Terapia hormonal para el cáncer de próstata

La terapia hormonal para el cáncer de próstata se prescribe en las primeras fases de la enfermedad, en caso de recaídas y también a pacientes jóvenes, tanto como parte de un tratamiento combinado como como método independiente.

Ya en 1941 se estableció la naturaleza hormonal del cáncer de próstata (CaP), ya que la castración y la introducción de estrógenos ralentizaron la progresión de los tumores metastásicos. Desde entonces, la terapia antiandrogénica se ha considerado la base para el tratamiento de las etapas avanzadas del CaP. Sin embargo, los regímenes y esquemas de tratamiento no están claramente definidos.

Aunque la terapia hormonal para el cáncer de próstata tiene buenos efectos sintomáticos, no se ha demostrado que afecte la supervivencia.

El crecimiento y funcionamiento de la glándula prostática requiere la estimulación de los andrógenos. La testosterona, al no ser carcinógena, potencia la proliferación de células tumorales. La mayoría de los andrógenos son producidos por los testículos y solo entre el 5% y el 10% de los andrógenos (androstenediona, dehidroepiandrosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona) son producidos por las glándulas suprarrenales. La secreción de andrógenos está regulada por el sistema hipotálamo-hipofisario-gonadal. La hormona liberadora de gonadotropina, secretada por el hipotálamo, estimula la liberación de la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante por la hipófisis anterior. Bajo la influencia de la hormona luteinizante, las células de Leydig de los testículos sintetizan testosterona. En las células de la glándula prostática, bajo la influencia de la 5α-reductasa, esta se transforma en dihidrotestosterona, cuya actividad androgénica es diez veces superior a la de la testosterona. En los tejidos periféricos, la aromatasa cataliza la conversión de testosterona en estradiol, y ambas proporcionan retroalimentación negativa, inhibiendo la secreción de la hormona luteinizante. En ausencia de andrógenos, las células prostáticas experimentan apoptosis (muerte programada). La terapia antiandrogénica se refiere a cualquier tratamiento que interfiera con la acción de los andrógenos.

La acción de los andrógenos puede interrumpirse suprimiendo su secreción en los testículos (mediante castración quirúrgica o farmacológica) o bloqueando los receptores de andrógenos en la próstata (mediante antiandrógenos). Es posible combinar estos métodos.

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Indicaciones de la terapia hormonal para el cáncer de próstata

Indicación	Justificación
Castración
Metástasis a distancia; hay síntomas.	Reducción de los síntomas y reducción del riesgo de complicaciones graves (compresión de la médula espinal, fracturas patológicas, obstrucción del tracto urinario, metástasis extraóseas)
Metástasis a distancia; sin síntomas	Retrasar la progresión y prevenir los síntomas y complicaciones asociados
Metástasis en los ganglios linfáticos	Prolongación de la supervivencia y del período libre de recaídas
Tumores localmente avanzados	Ralentizar la progresión
Antiandrógenos
Curso corto	Reducción del riesgo de exacerbación al inicio del tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina
Monoterapia (para antiandrógenos no esteroides)	Una alternativa a la castración para tumores localmente avanzados

Con metástasis a distancia, la mediana de supervivencia es de 28 a 53 meses; solo el 7 % de los pacientes sobrevive 10 años. El pronóstico depende del nivel inicial de PSA, el índice de Gleason, el número de metástasis y la presencia de dolor óseo. En tumores T _3-4 M ₀ M ₀, la mediana de supervivencia suele superar los 10 años.

En la terapia hormonal a largo plazo para el cáncer de próstata, especialmente en pacientes relativamente jóvenes y sexualmente activos, la tolerabilidad del tratamiento es crucial. En este sentido, se está prestando cada vez más atención a la monoterapia con andrógenos no esteroideos (bicalutamida), que permite mantener niveles normales de testosterona y presenta efectos secundarios moderados.

Los efectos secundarios de la terapia antiandrogénica a largo plazo se conocen desde hace mucho tiempo. Algunos de ellos reducen la calidad de vida (especialmente en pacientes jóvenes) y agravan la evolución de enfermedades concomitantes en la vejez.

Orquiectomía

La castración quirúrgica aún se considera el método de referencia con el que se comparan otros tipos de terapia hormonal para el cáncer de próstata. La orquiectomía bilateral reduce los niveles de testosterona en un 95%, pero no a cero. La orquiectomía, ya sea regular o subcapsular (con preservación de la túnica albugínea y el epidídimo), es una operación sencilla, prácticamente sin complicaciones y fácil de realizar con anestesia local. La principal desventaja de la orquiectomía es el trauma psicológico, que hace que algunos hombres no estén dispuestos a someterse a dicha operación. En los últimos años, la orquiectomía se ha utilizado con menos frecuencia, debido al diagnóstico precoz y al desarrollo de una castración farmacológica igualmente eficaz.

Los estrógenos en el cáncer de próstata

Los estrógenos suprimen la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina, aceleran la inactivación de los andrógenos y, según datos experimentales, tienen un efecto citotóxico directo sobre el epitelio prostático. El dietilestilbestrol se utiliza habitualmente. Anteriormente, se recomendaba su prescripción oral a dosis de 5 mg/día, pero debido a la formación de metabolitos durante el primer paso hepático, que causaban trombosis, a menudo se producían complicaciones cardiovasculares (la principal causa de alta mortalidad). Hubo intentos de prescribir dietilestilbestrol a dosis de 3 y 1 mg/día. En términos de eficacia, fue comparable a la orquiectomía, pero el riesgo de complicaciones seguía siendo significativamente mayor. En este sentido, tras el descubrimiento de los antiandrógenos y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, el dietilestilbestrol perdió popularidad.

Tres factores han influido en el renovado interés en los estrógenos:

• los estrógenos no causan osteoporosis ni deterioro cognitivo (a diferencia de los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina);
• La frecuencia de remisiones (disminución del nivel de PSL) en el contexto del uso de dietilestilbestrol y difosfato de dietilestilbestrol alcanza el 86%;
• Se han descubierto receptores de estrógeno implicados en la patogénesis de los tumores.

Para reducir los efectos secundarios de los estrógenos en el sistema cardiovascular, se recomienda administrarlos por vía parenteral (sin pasar por el hígado) y combinarlos con cardioprotectores. En un ensayo escandinavo que incluyó a 917 pacientes y comparó la eficacia de la administración intramuscular de fosfato de poliestradiol y flutamida con la orquiectomía o el tratamiento con triptorelina, la supervivencia y el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares fueron iguales, aunque el fosfato de poliestradiol causó complicaciones cardiovasculares con mucha mayor frecuencia. Al añadir dosis bajas de warfarina (1 mg/día) o ácido acetilsalicílico (75-100 mg/día) al dietilestilbestrol (1-3 mg/día), el riesgo de enfermedades cardiovasculares y embolia pulmonar se mantuvo alto.

Un metanálisis confirmó la eficacia equivalente del dietilestilbestrol y la orquiectomía, pero los efectos secundarios, incluso al prescribir dosis bajas del fármaco, impiden su uso generalizado. En conclusión, se necesita más investigación para continuar utilizando los estrógenos como terapia hormonal de primera línea para el cáncer de próstata.

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Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina en el cáncer de próstata

Los análogos de GnRH de acción prolongada (buserelina, goserelina, leuprorelina y triptorelina) se han utilizado durante aproximadamente 25 años y actualmente son la principal forma de terapia hormonal para el cáncer de próstata.

Estos medicamentos se administran cada 1, 2 o 3 meses. Estimulan los receptores hipofisarios de la hormona liberadora de gonadotropina y provocan una breve secreción de hormona luteinizante, hormona folículo estimulante y testosterona (2-3 días después de la primera inyección; duración de la acción: hasta el final de la primera semana). El tratamiento a largo plazo reduce el número de receptores de la hormona liberadora de gonadotropina y, en última instancia, suprime la producción de dichas hormonas. Los niveles de testosterona descienden a los niveles poscastración después de 2-4 semanas, pero este efecto no se observa en el 10 % de los pacientes.

Según el metanálisis, los análogos de GnRH tienen una eficacia equivalente a la orquiectomía y el dietilestilbestrol. Las comparaciones indirectas muestran que todos los fármacos de este grupo son equivalentes.

Actualmente, los análogos de GnRH son el tipo estándar de terapia hormonal para el cáncer de próstata, ya que no presentan las desventajas de la orquiectomía (cirugía, trauma psicológico) ni del dietil esterol (cardiotoxicidad). Su principal desventaja es el riesgo de exacerbación debido a una liberación corta de testosterona: aumento del dolor óseo, compresión de la médula espinal, obstrucción uretral (incluso insuficiencia renal), infarto, embolia pulmonar (debido al aumento de la coagulación sanguínea). Sin embargo, la gran mayoría de las exacerbaciones ocurren en un pequeño grupo de pacientes (4-10%) con tumores M1 _que presentan metástasis óseas masivas clínicamente expresadas. Con mucha mayor frecuencia, solo se observa un aumento asintomático en los niveles de PSA o patología en la gammagrafía ósea. La administración simultánea de antiandrógenos reduce significativamente el riesgo de exacerbación, pero no lo excluye por completo. Los antiandrógenos se prescriben desde el día de la administración del análogo de la hormona liberadora de gonadotropina y se suspenden después de 2 semanas. Si existe riesgo de compresión de la médula espinal, se realiza una reducción inmediata de testosterona mediante orquiectomía o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.

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Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en el cáncer de próstata

Estos fármacos compiten con la hormona liberadora de gonadotropina por sus receptores en la hipófisis y reducen inmediatamente los niveles de hormona luteinizante, hormona folículo estimulante y testosterona. Además de esta importante ventaja, los antagonistas también presentan inconvenientes; muchos de ellos causan reacciones alérgicas potencialmente mortales, y no se han desarrollado fármacos de acción prolongada.

La comparación del antagonista de la GnRH, abarelix, con leuprorelina y una combinación de leuprorelina y bicalutamida mostró disminuciones similares en los niveles de testosterona y PSA (sin un aumento transitorio). Los efectos secundarios (incluidas las reacciones alérgicas) son comparables con todos los fármacos. Aún no se han obtenido resultados a largo plazo de su uso. Abarelix ha sido aprobado recientemente para su uso en Estados Unidos, pero solo en casos en los que las enfermedades metastásicas imposibilitan otros tratamientos.

Antiandrógenos para el cáncer de próstata

Los antiandrógenos compiten con la testosterona y la dihidrotestosterona por unirse a los receptores androgénicos, lo que provoca la apoptosis de las células tumorales. Existen antiandrógenos no esteroideos o puros (nilutamida, flutamida, bicalutamida) y esteroideos (diproterona, megestrol, medroxiprogesterona). Si bien los primeros solo bloquean los receptores androgénicos y no reducen los niveles de testosterona (a veces incluso los aumentan ligeramente), los segundos también tienen un efecto progestágeno, suprimiendo la actividad secretora de la hipófisis.

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Antiandrógenos esteroides

Los antiandrógenos esteroides son análogos sintéticos de la hidroxiprogestina, bloqueadores de los receptores de andrógenos. Además, al tener un efecto progestágeno, suprimen la liberación de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante e inhiben la función suprarrenal. El megestrol en dosis altas tiene un efecto citotóxico.

La disminución de los niveles de testosterona que se produce al tomar antiandrógenos esteroides provoca impotencia, disminución de la libido y, en ocasiones, ginecomastia. Además, pueden producirse disfunciones hepáticas y cardiovasculares (el riesgo de que esto ocurra llega al 40 % al tomar ciproterona).

La ciproterona es el primer fármaco ampliamente utilizado en este grupo. En el único ensayo que la comparó con la castración médica, la supervivencia fue significativamente menor con ciproterona que con goserelina.

Un estudio que comparó la monoterapia con diferentes antiandrógenos (EOCTC-30892) incluyó 310 pacientes y mostró una supervivencia similar con ciproterona y flutamida con una mediana de seguimiento de 8,6 años.

Antiandrógenos no esteroides

La terapia antiandrogénica es posible en monoterapia, ya que los pacientes la toleran mejor que la castración. Los angioandrógenos no reducen los niveles de testosterona, lo que previene la debilidad, la osteoporosis y la pérdida del deseo sexual en los pacientes.

La ginecomastia, el dolor en el pezón y los sofocos ocurren con la misma frecuencia con bicalutamida y flutamida, pero otros efectos secundarios son menos comunes con bicalutamida que con flutamida.

La monoterapia con flutamida se ha estudiado durante más de veinte años, pero no se han realizado estudios para determinar la dosis más eficaz del fármaco. Los metabolitos activos de la flutamida tienen una vida media de 5 a 6 horas y, para mantener las concentraciones terapéuticas, el fármaco se prescribe 3 veces al día (dosis diaria: 750 mg).

La principal ventaja de la flutamida es la preservación de la erección en el 80% de los pacientes. Sin embargo, después de 7 años de tratamiento, solo el 20% de los pacientes pueden mantener una vida sexual plena.

La supervivencia con flutamida en monoterapia es similar a la de la orquiectomía o la terapia hormonal combinada para el cáncer de próstata. Los efectos secundarios específicos de la flutamida incluyen diarrea y aumento de las enzimas hepáticas; se han reportado muertes por insuficiencia hepática.

La bicalutamida se administró inicialmente en monoterapia a dosis de 50 mg/día (a menudo en combinación con análogos de la GnRH), lo que redujo la supervivencia en 3 meses en comparación con la castración. A una dosis de 150 mg/día, la bicalutamida produce una disminución de los niveles de PSA en la misma medida que la castración, sin empeorar la tolerabilidad. La monoterapia con bicalutamida (150 mg/día) se comparó con la castración quirúrgica y médica en dos amplios estudios con 1435 pacientes.

En tumores metastásicos, la bicalutamida fue inferior a la castración, pero la mediana de supervivencia difirió solo en 6 semanas. Un análisis adicional mostró que la castración fue más eficaz únicamente en pacientes con niveles basales de PSA muy elevados (superiores a 400 ng/ml). En tumores localmente avanzados, la supervivencia no se modificó significativamente.

Según un amplio ensayo clínico (Programa de Cáncer de Próstata Temprano), que incluyó a 8113 pacientes sin metástasis a distancia, la adición de bicalugamida en dosis de 150 mg/día al tratamiento estándar (prostatectomía, radioterapia u observación dinámica) redujo el riesgo de progresión o recaída en un 42 % (mediana de seguimiento: 3 años). Cuando la mediana alcanzó los 5,4 años, el efecto de la bicalugamida en tumores localmente avanzados se hizo aún más pronunciado, pero en pacientes con tumores localizados, la supervivencia con bicalugamida fue menor que con placebo.

Así, la bicalutamida en dosis altas sirve como alternativa a la castración en tumores localmente avanzados y en algunos casos en tumores metastásicos, pero no se prescribe en procesos localizados.

Terapia hormonal combinada para el cáncer de próstata

La castración reduce los niveles de testosterona en un 95 %, pero existen andrógenos suprarrenales que se convierten en dihidrotestosterona en la próstata. La adición de antiandrógenos (terapia hormonal combinada o bloqueo androgénico máximo) puede eliminar este efecto.

En comparación con la castración, la terapia hormonal combinada para el cáncer de próstata aumenta la supervivencia a 5 años en menos del 5%.

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Combinación de antiandrógenos con finasterida

La finasterida (inhibidor de la 5α-reductasa) reduce el nivel de dihidrotestosterona en la próstata, y los antiandrógenos bloquean su unión a los receptores. El nivel de testosterona en sangre se mantiene normal, lo que mejora la tolerabilidad del tratamiento (se mantiene la potencia). La combinación de finasterida y andrógenos es especialmente adecuada para pacientes que priorizan la calidad de vida. Sin embargo, aún no existen resultados a largo plazo ni datos de ensayos aleatorizados, por lo que este tratamiento es experimental.

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Terapia hormonal intermitente para el cáncer de próstata

La terapia antiandrogénica no puede eliminar todas las células tumorales y, tarde o temprano (después de aproximadamente dos años), el tumor desarrolla resistencia a la terapia hormonal. Según datos experimentales, la resistencia puede desarrollarse muy tempranamente debido a la adaptación de las células madre tumorales. En teoría, si se interrumpe la terapia hormonal antes del desarrollo de células resistentes, el crecimiento posterior del tumor se verá respaldado únicamente por células madre hormonodependientes, y la reanudación de la terapia hormonal provocará nuevamente la remisión; por lo tanto, las interrupciones en la terapia hormonal pueden ralentizar el desarrollo de resistencia. Además, dicho tratamiento será mejor tolerado por los pacientes. En ensayos preliminares, la terapia hormonal intermitente para el cáncer de próstata tuvo un efecto sintomático y redujo los niveles de PSA en la misma medida que la terapia hormonal combinada continua, pero aún no se han completado ensayos aleatorizados. Por lo tanto, aunque este método se usa ampliamente en diferentes grupos de pacientes, aún debe considerarse experimental.

Terapia hormonal retardada para el cáncer de próstata

Hasta la fecha, no se ha establecido el momento óptimo para iniciar la terapia hormonal, así como el impacto de retrasarla (hasta que aparezcan síntomas de progresión) sobre la calidad de vida y la supervivencia en tumores inoperables.

Según el informe de la Oficina para la Mejora de la Calidad de la Atención Médica (EE. UU.), la terapia hormonal temprana aumenta la supervivencia solo en algunos casos en los que fue el método de tratamiento principal, pero en general no existen diferencias fiables. La terapia hormonal inmediata para el cáncer de próstata redujo significativamente el riesgo de progresión y las complicaciones asociadas, pero tuvo poco efecto en la supervivencia. La supervivencia a 5 años y el riesgo de muerte por el tumor no difirieron significativamente, y la supervivencia a 10 años fue solo un 5,5 % superior. Ante estos datos, la Sociedad Americana de Oncología Clínica no emite recomendaciones sobre el momento de inicio de la terapia hormonal. Según varios ensayos, la terapia hormonal simultánea y adyuvante con radioterapia de fondo prolonga significativamente el tiempo hasta la progresión y la supervivencia, en comparación con la radioterapia y la terapia hormonal diferida en caso de progresión de la enfermedad.

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Efectos secundarios de la terapia antiandrogénica

Descripción	Prevención y tratamiento
Castración
Pérdida del deseo sexual, disfunción eréctil	Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo), inyecciones intracavernosas, dispositivos de vacío
Sofocos (en el 55-80% de los pacientes)	Dietilestilbestrol, ciproterona, venlafaxina, clonidina
Ginecomastia y dolor en el pezón (estilbestrol digestivo - 49-80% de los pacientes; castración - 10-20% de los pacientes; castración + antiandrógenos - 50% de los pacientes)	Radiación profiláctica, mastectomía, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa
Obesidad	Actividad física
Atrofia muscular	Actividad física
Anemia (grave - en el 13% de los pacientes con terapia hormonal combinada)	Epoetina-ß
Osteoporosis (excepto dietilestilbestrol)	Actividad física calcio, vitamina D, difosfonatos
Disminución de la inteligencia (excepto dietilestilbestrol)	Actividad física, calcio, vitamina D, difosfonatos
Estrógenos
Trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar)	Administración parenteral de anticoagulantes
Antiandrógenos
Los esteroides disminuyen la libido, disfunción eréctil, ginecomastia (poco frecuente)	Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo), inyecciones intracavernosas, dispositivos de vacío Mastectomía con radiación profiláctica, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa
No esteroides: ginecomastia (49-66% de los pacientes), dolor en el pezón (40-72%), sofocos (9-13%)	Radioterapia profiláctica, mastectomía, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, dietilestilbestrol, ciproterona, venlafaxina, clonidina.

La calidad de vida durante la terapia hormonal para el cáncer de próstata no se ha estudiado lo suficiente. El primer intento de obtener una evaluación subjetiva del estado físico del paciente fue realizado por DA Karnovsky (1947), quien propuso un índice para evaluar la calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata. Este índice es un indicador resumido de la función de los órganos y sistemas del paciente, que permite una evaluación objetiva de la eficacia y seguridad del tratamiento, y también sirve como criterio pronóstico para la evolución del cáncer de próstata. El rango de gradación va del 100% (estado normal, sin signos ni síntomas de la enfermedad) a 0 (fallecimiento).

La combinación de orquiectomía y flutamida empeora la calidad de vida en comparación con la orquiectomía y placebo, lo que se asocia con la aparición de trastornos emocionales y diarrea.

La terapia hormonal inmediata para el cáncer de próstata (orquiectomía, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina o terapia combinada) empeora la calidad de vida en comparación con la terapia retrasada debido al desarrollo de debilidad, trastornos emocionales y disminución del rendimiento.

Cuando se trata con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (independientemente del estadio), los pacientes refieren con mayor frecuencia mala salud, ansiedad y tienen menos probabilidades de experimentar un efecto positivo del tratamiento que después de la orquiectomía.

Al comparar la terapia hormonal para el cáncer de próstata (leuprorelina, goserelina o ciproterona) y la observación dinámica en las últimas etapas de la enfermedad, el tratamiento causó con mayor frecuencia impotencia y disminución de la inteligencia, pero generalmente se observaron trastornos emocionales en el contexto de la toma de ciprogeron®.

En un ensayo aleatorizado que comparó la eficacia de la bicalutamida y la castración, se evaluó la calidad de vida. Se evaluaron diez parámetros: deseo sexual, erección, rendimiento, estado de ánimo, energía, comunicación, limitación de la actividad, dolor, duración del reposo en cama y bienestar general. El período de observación fue de un año. Tanto en metástasis distantes como en tumores localmente avanzados, la bicalutamida redujo el rendimiento y el deseo sexual menos que la castración. Un análisis adicional mostró que las pacientes que eran sexualmente activas antes del estudio mantuvieron con mayor frecuencia el deseo sexual y la sensación de atractivo mientras tomaban bicalutamida. Se sabe que la terapia motora con bicalutamida (a diferencia de la castración farmacológica) ayuda a prevenir el desarrollo de osteoporosis. Los efectos secundarios más comunes de los antiandrógenos son la ginecomastia y el dolor en el pezón (en el 66% y el 73% de las pacientes mientras tomaban bicalutamida). Su aparición se asocia con una alteración del equilibrio entre andrógenos y estrógenos en las glándulas mamarias. Las pacientes toleran estos síntomas con bastante facilidad y rara vez requieren la interrupción del tratamiento. Generalmente se detienen mediante radioterapia en la zona de la glándula mamaria, a veces se realiza inmediatamente antes de la designación de antiandrógenos.

En términos de costo-efectividad, la orquiectomía es superior a otros métodos (especialmente si se realiza cuando aparecen síntomas asociados con metástasis). Proporciona el período más largo de vida relativamente plena. El método menos ventajoso es la terapia hormonal combinada, que aumenta la supervivencia cuando se prescribe y es muy costosa económicamente.

En las etapas avanzadas de la enfermedad, la terapia hormonal para el cáncer de próstata ralentiza su progresión, previene complicaciones y tiene un efecto sintomático; no se ha demostrado un aumento de la supervivencia. La orquiectomía y diversos tipos de castración farmacológica (análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, dietilestilbestrol) son igualmente eficaces en este caso.

En los tumores localmente avanzados, los antiandrógenos no esteroides como monoterapia son tan eficaces como la castración.

La combinación de castración y antiandrógenos no esteroides (terapia hormonal combinada para el cáncer de próstata) aumenta ligeramente la supervivencia, pero es difícil de tolerar para los pacientes.

No se ha demostrado la eficacia de la terapia hormonal intermitente para el cáncer de próstata y el uso combinado de antiandrógenos con finasterida.

En etapas posteriores, el inicio inmediato de la terapia hormonal reduce el riesgo de progresión y las complicaciones asociadas (en comparación con la terapia hormonal retrasada).

Monitoreo durante la terapia hormonal

Las principales indicaciones de la terapia hormonal son los tumores localmente avanzados y metastásicos.

La observación se realiza para evaluar la eficacia del tratamiento, el correcto cumplimiento de las prescripciones, la detección de efectos secundarios y la prescripción de tratamiento sintomático en caso de progresión del proceso. Es necesario definir claramente las indicaciones para estudios adicionales, ya que en muchos casos su realización no está justificada. Es necesario realizar exámenes regulares en caso de continuación del tratamiento en caso de progresión de la enfermedad. El esquema de observación para la terapia hormonal del cáncer de próstata no está regulado.

El nivel de PSA es un marcador práctico para evaluar la evolución de los tumores metastásicos, más fiable que la actividad de la fosfatasa ácida. Numerosos estudios se centran en el valor pronóstico del nivel inicial y la tasa de disminución del PSA. El nivel inicial refleja la prevalencia del proceso, pero con baja diferenciación, el tumor a veces no produce PSA. La duración de la remisión no debe evaluarse con base en este indicador.

El seguimiento de la dinámica de los cambios en el nivel de PSA (valores absolutos a los 3 y 6 meses, tasa de disminución y nivel mínimo) permite evaluar la eficacia de la terapia hormonal para el cáncer de próstata. El nivel de PSA a los 3 y 6 meses refleja el pronóstico, aunque no se considera un criterio absoluto. Los pacientes con un nivel de PSA cero tienen la mayor probabilidad de una remisión estable con terapia hormonal.

Tras alcanzar la remisión, se recomienda un seguimiento regular para detectar síntomas de progresión: en el caso de metástasis a distancia, estas aparecen en promedio entre 12 y 18 meses después. La determinación sistemática de la concentración de PSA permite detectar signos tempranos de progresión del proceso: el nivel de PSA suele aumentar varios meses antes de la aparición de los síntomas. Sin embargo, el contenido de PSA no refleja completamente el estado del tumor. En el 15-34 % de los pacientes, se observa una progresión evidente con un nivel de PSA normal. Esto se debe a que la disminución de los niveles de PSA durante el tratamiento no siempre es proporcional a la disminución de la masa tumoral. Además, la terapia hormonal para el cáncer de próstata aumenta la proporción de células poco diferenciadas que producen menos PSA.

La determinación del nivel de creatinina permite detectar una obstrucción de las vías urinarias, que requiere una nefrostomía o la colocación de un stent. Una disminución de la concentración de hemoglobina y un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas pueden indicar la progresión del proceso o la aparición de efectos secundarios, que requerirán una interrupción del tratamiento (los fármacos antiandrógenos no esteroideos causan daño hepático).

Hay que tener en cuenta que la terapia hormonal para el cáncer de próstata produce una disminución de los niveles de hemoglobina de una media del 20%.

El estudio de la actividad de la fosfatasa alcalina y su isoenzima ósea puede utilizarse para detectar metástasis óseas, ya que la terapia hormonal no afecta estos indicadores. Debe tenerse en cuenta que un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina puede estar asociado con osteoporosis en un contexto de deficiencia de andrógenos. En estos casos, es necesario determinar la actividad de la fosfatasa alcalina ósea.

La gammagrafía ósea no está indicada si el nivel de PSA no varía y no hay síntomas de daño óseo, ya que un aumento del PSA es un signo más fiable de progresión. Además, la interpretación de los resultados de la gammagrafía puede ser difícil, y la aparición de nuevos focos o el aumento de los antiguos en ausencia de síntomas no justifica un cambio de tratamiento.

Si los datos clínicos o de laboratorio indican progresión de la enfermedad, se recomiendan radiografías de tórax, ecografía hepática y renal, y ecografía transrectal. En ausencia de síntomas, estos estudios no se realizan. En caso de resistencia a la terapia hormonal para el cáncer de próstata, el esquema de exámenes se selecciona individualmente.

El examen se realiza 3 y 6 meses después del inicio de la terapia hormonal:

• en ausencia o presencia de metástasis a distancia;
• Resistencia a la terapia hormonal para el cáncer de próstata.

Si el tratamiento es eficaz (reducción de los síntomas, estado emocional satisfactorio, buena tolerabilidad del tratamiento y descenso de los niveles de PSA a menos de 4 ng/md) se realizan controles cada 3-6 meses.

En el caso de la monoterapia con fármacos antiandrógenos, se justifica una revisión más frecuente, ya que con la progresión del proceso su cancelación puede mejorar el estado del paciente.

Si la enfermedad progresa y el tratamiento no produce ningún efecto, es necesario elaborar un plan de tratamiento individualizado.

Guías clínicas para el seguimiento durante la terapia hormonal

Se realiza un examen de seguimiento a los 3 y 6 meses del inicio de la terapia hormonal para el cáncer de próstata. Este incluye la medición del nivel de PSA, el tacto rectal y un análisis exhaustivo de los síntomas para determinar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento. El examen puede complementarse con la determinación de los niveles de hemoglobina, creatinina y actividad de la fosfatasa alcalina.

El plan de examen se especifica individualmente (teniendo en cuenta los síntomas, el pronóstico y el tipo de tratamiento).

Si no hay metástasis y el tratamiento es efectivo, se realiza un examen cada 6 meses.

La progresión de la enfermedad y la falta de efectos requieren un plan de examen individualizado.

El examen radiológico no está indicado en ausencia de síntomas de progresión del proceso.

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