Diagnóstico radiológico de la artrosis

A pesar del rápido desarrollo en los últimos años de métodos modernos de imagenología médica como la resonancia magnética y la tomografía computarizada por rayos X, y la expansión de las capacidades de diagnóstico por ultrasonido, el diagnóstico por rayos X de la osteoartrosis sigue siendo el método objetivo más común para diagnosticar y monitorear la eficacia del tratamiento. Esto se debe a su disponibilidad, la simplicidad de la investigación, su rentabilidad y la amplia información disponible.

En general, el diagnóstico radiográfico de la osteoartrosis se basa en la detección del estrechamiento del espacio articular, la osteosclerosis subcondral y los osteofitos (FO), siendo el grado de estrechamiento del espacio articular radiográfico de suma importancia diagnóstica. Las radiografías articulares pueden mostrar áreas de osificación de la cápsula articular (osteoartrosis tardía). En la forma nodular de la osteoartrosis, la mayor importancia diagnóstica reside en la detección de osteofitos, a veces acompañados de una destrucción grave de las superficies articulares (la denominada artrosis erosiva).

El espacio articular radiográfico, al estar lleno de cartílago y una capa de líquido sinovial, que no producen imagen en las radiografías, tiene el aspecto de una franja más transparente entre las superficies articulares.

El grosor total del cartílago articular en las radiografías se determina midiendo la anchura del espacio articular radiográfico entre las superficies articulares de las epífisis óseas. Cabe destacar que la anchura del espacio articular radiográfico se sigue utilizando como indicador principal en el diagnóstico de la osteoartritis, y la OMS y la ILAR recomiendan la radiografía estándar de las articulaciones de la rodilla en proyecciones directas y laterales como método de elección para evaluar la dinámica de los cambios en el cartílago articular durante los ensayos clínicos de fármacos. El estrechamiento del espacio articular radiográfico corresponde a una disminución del volumen del cartílago articular, y la mayoría de los investigadores consideran que la osteosclerosis subcondral y los osteofitos en los bordes de las superficies articulares son una respuesta del tejido óseo a un aumento de la carga mecánica sobre la articulación, que a su vez es resultado de cambios degenerativos y una disminución del volumen del cartílago articular. Lo anterior es importante no solo para el diagnóstico de la osteoartritis, sino también para evaluar la progresión de la enfermedad y su tratamiento.

Los síntomas radiológicos señalados se consideran específicos de la osteoartritis y se incluyen en la lista de criterios radiológicos para el diagnóstico de esta enfermedad junto con los clínicos.

Métodos para optimizar el diagnóstico radiológico de la osteoartritis

Como ya se mencionó, los métodos para evaluar la progresión de la osteoartritis se basan en la identificación de la dinámica radiográfica articular. Cabe destacar que la dinámica de los cambios radiográficos en la osteoartritis se caracteriza por una tasa lenta: la tasa de estrechamiento del espacio articular radiográfico en pacientes con gonartrosis es de aproximadamente 0,3 mm por año. Los resultados de estudios a largo plazo sobre cambios radiográficos en pacientes con osteoartritis de rodilla que recibieron tratamiento antiinflamatorio no hormonal mostraron la ausencia de progresión radiográfica de la enfermedad tras dos años de observación y diferencias mínimas entre los grupos de pacientes tratados y el grupo control. La ausencia de cambios fiables en estudios a largo plazo permite suponer que los síntomas radiográficos de la osteoartritis en la radiografía convencional de articulaciones se mantienen relativamente estables a largo plazo. Por lo tanto, para evaluar la dinámica de los cambios, es preferible utilizar tecnologías de rayos X más sensibles, como la radiografía articular de microfoco.

Los equipos de rayos X de microenfoque utilizan tubos de rayos X especiales con una fuente de radiación puntual. La radiografía cuantitativa de microenfoque con magnificación directa de la imagen muestra suficiente sensibilidad para detectar pequeños cambios en la estructura ósea. Con este método, es posible registrar y medir con precisión la progresión de la osteoartritis y el efecto del tratamiento en un intervalo relativamente corto entre exámenes. Esto se logra estandarizando el examen y utilizando un procedimiento de medición radiográfica, mejorando la calidad de las radiografías de articulaciones obtenidas con magnificación directa de la imagen, lo que permite registrar detalles estructurales óseos invisibles en las radiografías estándar. La OMS/ILAR recomienda medir manualmente la anchura del espacio articular radiográfico mediante el método de Lequesne, utilizando una lupa y calculando la anchura del espacio articular radiográfico en diferentes puntos. Estas mediciones muestran que el coeficiente de variación con mediciones repetidas es del 3,8 %. El desarrollo de la tecnología de microcomputadoras y análisis de imágenes proporciona una evaluación más precisa de los cambios en la anatomía articular que los métodos manuales. El procesamiento digital de la radiografía articular permite la medición automática de la anchura del espacio articular mediante un ordenador. El error del investigador está prácticamente excluido, porque la precisión de las mediciones repetidas la establece el propio sistema.

Desde el punto de vista de la eficiencia diagnóstica, la simplicidad y la facilidad de uso, los dispositivos móviles de diagnóstico por rayos X con soporte de arco en C multiposición, ampliamente utilizados en la práctica médica mundial, son de especial interés. Estos dispositivos permiten examinar al paciente en cualquier proyección sin cambiar su posición.

Merece la pena destacar el método de radiografía funcional de las articulaciones de la rodilla, que consiste en realizar 2 imágenes radiográficas consecutivas de la articulación de la rodilla con el paciente de pie en una proyección anterior directa con apoyo predominante en la extremidad examinada (la 1.ª imagen, con la articulación de la rodilla completamente extendida, la 2.ª, con flexión en un ángulo de 30°). Los contornos de los elementos óseos que forman el espacio articular de rayos X de la 1.ª y la 2.ª radiografía se transfirieron al papel y se ingresaron secuencialmente en una computadora usando un escáner, después de lo cual se determinó el grado de daño al cartílago hialino de la articulación de la rodilla por la diferencia en la proporción de las áreas lateral y medial entre la 1.ª y la 2.ª radiografía (el estadio de la osteoartrosis se evaluó según Hellgen). Normalmente, fue de 0,05 ± 0,007; para el estadio I, de 0,13 ± 0,006; para el estadio II, de 0,18 ± 0,011; Para el estadio III: 0,3 ± 0,03. Existe una diferencia significativa entre los valores normales y los del estadio I (p < 0,001): entre los estadios I y II, la diferencia es fiable (p < 0,05); entre los estadios II y III de osteoartritis, una diferencia significativa (p < 0,001).

Los datos obtenidos indican que la planimetría de rayos X de la articulación de la rodilla durante la radiografía funcional muestra objetivamente el estadio de la osteoartrosis de la articulación de la rodilla.

El método de radiografía funcional con carga permitió establecer que en 8 pacientes, en quienes no se detectaron cambios patológicos mediante radiografía tradicional, se observó una disminución inicial de la altura del espacio articular radiográfico. En 7 pacientes, se observó un grado de daño más grave. Por lo tanto, se modificó el diagnóstico en 15 (12,9...

Junto con el método tradicional de examen radiográfico de la articulación de la rodilla (examen de la articulación de la rodilla en proyecciones estándar con el paciente en posición horizontal), existe un método para examinar esta articulación en posición vertical. Según VA Popov (1986), una imagen de la articulación de la rodilla tomada en posición horizontal no refleja las condiciones mecánicas reales de la articulación bajo la carga del peso corporal. Propuso realizar un examen de la articulación de la rodilla en una posición ortostática con apoyo predominante en la extremidad a examinar. SS Messich et al. (1990) sugirieron que la mejor posición para diagnosticar la osteoartritis es la flexión de la rodilla a 28° con el paciente en posición vertical, también con apoyo predominante en la extremidad a examinar, ya que los estudios biomecánicos han demostrado que la lesión inicial del cartílago hialino de la articulación de la rodilla se observa en las partes posteriores de los cóndilos femorales, ubicados en un ángulo de 28° en el plano sagital, ya que es en esta posición que actúa la principal carga mecánica sobre el cartílago (la posición fisiológica de la articulación de la rodilla). H. Petterson et al. (1995) propusieron una técnica para la radiografía de la articulación de la rodilla con carga, en la que la parte inferior de la pierna se encuentra en un ángulo de 5-10° con respecto al plano de la placa y la articulación se flexiona adicionalmente en un ángulo de 10-15°. Según los autores, en esta posición, el rayo central se dirige tangente al plano del cóndilo tibial y el espacio articular se representa correctamente en la imagen.

Así, el uso selectivo de las posibilidades de la radiografía clásica, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, permite en muchos casos confirmar o al menos sospechar la presencia de daño en una determinada estructura del complejo ligamento-menisco de la articulación de la rodilla y decidir sobre la necesidad de un examen adicional del paciente utilizando otros medios de imágenes médicas.

Síntomas radiográficos necesarios para establecer un diagnóstico de osteoartritis primaria

El estrechamiento del espacio articular radiográfico es uno de los síntomas radiográficos más importantes, directamente relacionado con los cambios patológicos del cartílago articular. El espacio articular radiográfico varía en las diferentes partes de la articulación, debido a la disminución desigual del volumen del cartílago articular en las distintas áreas de la superficie articular. Según las recomendaciones de la OMS/ILAR, la anchura del espacio articular radiográfico debe medirse en la zona más estrecha. Se cree que, en una articulación con alteraciones patológicas, esta zona experimenta la máxima carga mecánica (en la articulación de la rodilla, estas suelen ser las secciones mediales; en la articulación de la cadera, las superomediales; y, con menor frecuencia, las superolaterales). Los puntos de referencia anatómicos utilizados para medir el espacio articular en radiografías de articulaciones grandes incluyen:

• para superficies convexas (cabeza y cóndilos del fémur): la capa cortical de la placa terminal de la superficie articular del hueso;
• para superficies cóncavas (borde del acetábulo, cóndilos proximales de la tibia): el borde de la superficie articular en la base de la cavidad glenoidea.

La osteosclerosis subcondral es una compactación del tejido óseo localizado directamente debajo del cartílago articular. Generalmente, este síntoma radiográfico es consecuencia de la fricción de las superficies óseas articulares desiguales expuestas entre sí. Se detecta en las etapas tardías de la osteoartrosis, cuando el espacio articular se estrecha bruscamente. Este síntoma indica un profundo proceso degenerativo-destructivo en el cartílago articular o incluso su desaparición. La violación de la integridad del cartílago articular, que precede a su reducción cuantitativa, puede ser el resultado de la compactación del tejido óseo cortical y trabecular ubicado directamente debajo del cartílago. La compactación del tejido óseo subcondral en el área de las superficies articulares de los huesos se mide en tres puntos equidistantes a lo largo del borde articular; los resultados de la medición pueden promediarse.

Los osteofitos son crecimientos óseos patológicos limitados de diversas formas y tamaños que se producen con la inflamación productiva del periostio en los bordes de las superficies articulares, un síntoma radiográfico característico de la osteoartritis. En las etapas iniciales de la osteoartritis, se presentan como afilamientos o pequeñas formaciones óseas (de hasta 1-2 mm) en los bordes de las superficies articulares y en los puntos de inserción de los ligamentos propios de las articulaciones (en las articulaciones de la rodilla, a lo largo de los bordes de los tubérculos intercondíleos de la tibia, en los puntos de inserción de los ligamentos cruzados; en las articulaciones de la cadera, a lo largo de los bordes de la fosa de la cabeza femoral, en su superficie medial, en el punto de inserción del ligamento propio de la cabeza femoral).

A medida que aumenta la gravedad de la osteoartritis y progresa el estrechamiento del espacio articular, los osteofitos aumentan de tamaño y adquieren diversas formas, como "labios" o "crestas", crecimientos óseos rectilíneos o "exuberantes" sobre una base ancha o estrecha. En este caso, la cabeza y la cavidad articular pueden aumentar significativamente de diámetro, volverse más grandes y aplanarse. El número de osteofitos puede contabilizarse por separado o en total en ambas articulaciones, y su tamaño puede determinarse por la anchura de la base y la longitud. Los cambios en el número y el tamaño de los osteofitos son un indicador sensible de la progresión de la osteoartritis y permiten monitorizar la eficacia de su tratamiento.

Hallazgos radiográficos no necesarios para el diagnóstico de osteoartritis primaria

Defecto óseo marginal periarticular. Si bien este hallazgo radiográfico, que puede observarse en la osteoartritis, fue definido por RD Altman et al. (1990) como "erosión de la superficie articular", se prefiere el término "defecto óseo marginal periarticular" debido a la falta de una caracterización histológica precisa de estos cambios radiográficamente detectables. Los defectos óseos marginales también pueden observarse en las primeras etapas de la osteoartritis, y su aparición puede deberse a cambios inflamatorios en la membrana sinovial. Se han descrito cambios similares en articulaciones grandes y en las articulaciones de las manos. Típicamente, en la osteoartritis, estos defectos son pequeños, con un área de osteosclerosis en la base. A diferencia de las erosiones verdaderas detectadas en la artritis reumatoide, que no presentan cambios escleróticos en la base y a menudo se detectan en el contexto de osteoporosis periarticular, el tejido óseo que rodea el defecto marginal periarticular no está enrarecido en la osteoartrosis.

Los quistes subcondrales se forman como resultado de la reabsorción del tejido óseo en zonas con alta presión intraarticular (donde la superficie articular soporta la mayor carga). En las radiografías, se observan como defectos anulares del tejido óseo trabecular en el hueso subcondral, con un borde esclerótico claramente definido. Con mayor frecuencia, los quistes subcondrales se localizan en la parte más estrecha del espacio articular y aparecen durante una exacerbación de la enfermedad. Son característicos de la osteoartritis de la cadera y pueden encontrarse tanto en la cabeza del fémur como en el techo del acetábulo. La dinámica de los cambios en los quistes subcondrales se evalúa por su número y tamaño.

Los condromas calcificados intraarticulares se forman a partir de áreas de cartílago articular necrótico y también pueden ser fragmentos de tejido óseo (osteofitos) o estar producidos por la membrana sinovial. Suelen ser pequeños, se localizan entre las superficies articulares de los huesos o en los laterales de las epífisis óseas, presentan diferentes formas (redondas, ovaladas, alargadas) y una estructura moteada irregular, debida al depósito de sustancias que contienen calcio en el tejido cartilaginoso. Por lo general, no se encuentran más de uno o dos condromas en una articulación.

En la articulación de la rodilla, el hueso sesamoideo (fabela) en el hueco poplíteo puede confundirse con un condroma calcificado, que también cambia de forma, posición y tamaño en la artrosis de rodilla. La deformidad de la fabela es uno de los síntomas de la artrosis de rodilla.