Fiebre reumática

La fiebre reumática (FR) es una complicación postinfecciosa de la amigdalitis o faringitis por estreptococos A en individuos predispuestos con el desarrollo de una respuesta autoinmune a epítopos del estreptococo del grupo A y reactividad cruzada con epítopos similares de tejidos humanos (corazón, articulaciones, SNC).

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Epidemiología de la fiebre reumática

La epidemiología de la fiebre reumática está estrechamente relacionada con la epidemiología de las infecciones de las vías respiratorias superiores por estreptococos A. La alta incidencia de fiebre reumática comenzó a disminuir incluso antes del uso de antibióticos en la práctica clínica, y su uso desde 1950 ha acelerado rápidamente este proceso. Así, en los países desarrollados, la incidencia de fiebre reumática ha disminuido de 100-250 a 0,23-1,88 por 100.000 habitantes. Sin embargo, alrededor de 12 millones de personas en el mundo padecen actualmente fiebre reumática y cardiopatía reumática. La mayoría de ellos vive en países en desarrollo, donde la incidencia de fiebre reumática varía de 1,0 por 100.000 habitantes en Costa Rica, 72,2 por 100.000 en la Polinesia Francesa, 100 por 100.000 en Sudán a 150 por 100.000 en China. En algunas áreas, como La Habana (Cuba), Costa Rica, El Cairo (Egipto), Martinica y Guadalupe, donde se han introducido programas preventivos, se ha observado una marcada reducción en la mortalidad, la prevalencia y la gravedad de la fiebre reumática y la EHC. Los indicadores socioeconómicos y los factores ambientales juegan un papel indirecto pero importante en la prevalencia y la gravedad de la fiebre reumática y la EHC. Factores como la falta de recursos para garantizar una atención médica de calidad, el bajo nivel de conciencia de la enfermedad en la comunidad y las poblaciones hacinadas pueden afectar significativamente la incidencia de la enfermedad en la población. Al mismo tiempo, la fiebre reumática no es un problema exclusivo de las poblaciones social y económicamente desfavorecidas. Así lo demostraron los brotes locales de fiebre reumática registrados en los años 80 y 90 del siglo XX en algunas zonas de los EE.UU., Japón y varios otros países desarrollados.

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Causas de la fiebre reumática aguda

La relación etiológica entre las infecciones por EBHGA y el desarrollo posterior de fiebre reumática aguda (IRA) está bien establecida. Si bien no hay evidencia de una implicación directa de los estreptococos del grupo A en el daño tisular en pacientes con fiebre reumática aguda, existe considerable evidencia epidemiológica inmunológica de una implicación indirecta del EBHGA en el inicio de la enfermedad:

• Los brotes de fiebre reumática siguen de cerca a cada epidemia de dolor de garganta o escarlatina;
• El tratamiento adecuado de la faringitis estreptocócica documentada reduce significativamente la incidencia de ataques posteriores de fiebre reumática;
• Una profilaxis antimicrobiana adecuada previene las recaídas de la enfermedad en pacientes que han tenido IRA;
• la presencia en la mayoría de los pacientes con IRA de títulos elevados de al menos uno de los anticuerpos antiestreptocócicos.

La fiebre reumática y la cardiopatía reumática se observan únicamente tras infecciones de las vías respiratorias superiores causadas por estreptococos del grupo A. Si bien los estreptococos betahemolíticos de los serogrupos B, C, O y P pueden causar faringitis y desencadenar la respuesta inmunitaria del huésped, no se asocian con la etiología de la LR.

La faringitis/amigdalitis estreptocócica es la única infección asociada con la IRA. Por ejemplo, existen numerosas descripciones de brotes de infecciones cutáneas estreptocócicas (impétigo, erisipela) que fueron causa de glomerulonefritis postestreptocócica, pero nunca de fiebre reumática.

Las cepas de estreptococos del grupo A que colonizan la piel difieren de las que causan fiebre reumática. Los factores genéticos bacterianos pueden ser un determinante importante del lugar de inicio de la infección por estreptococos del grupo A. La estructura del antígeno que codifica las proteínas de superficie estreptocócicas M y similares a M se reconoce y se etiqueta de la A a la E. Las cepas faríngeas presentan la estructura AC, mientras que todas las cepas cutáneas presentan la estructura D y E.

Otro factor que influye en la localización faríngea podría ser el receptor CD44, una proteína asociada al ácido hialurónico que actúa como receptor faríngeo para los estreptococos del grupo A. En un experimento, se demostró que los estreptococos del grupo A colonizaban la orofaringe de ratones normales tras la administración intranasal, pero no en ratones transgénicos que no expresan CD44.

Se han propuesto muchas teorías para explicar por qué la fiebre reumática aguda se asocia únicamente con la faringitis estreptocócica, pero aún no se ha encontrado una explicación definitiva. Los estreptococos del grupo A se dividen en dos clases principales, según las diferencias en las secuencias C de la proteína M. Una clase se asocia con la infección faríngea estreptocócica, la otra (con algunas excepciones) con las cepas que causan impétigo con mayor frecuencia. Por lo tanto, las características de las cepas estreptocócicas pueden ser decisivas en el inicio de la enfermedad. La infección faríngea, con su afectación de grandes cantidades de tejido linfoide, puede ser en sí misma importante en el inicio de una respuesta humoral anormal a los antígenos microbianos, con reactividad cruzada con los tejidos del huésped. Las cepas cutáneas pueden colonizar la faringe, pero no pueden provocar una respuesta inmunológica a la proteína M tan fuerte como las cepas faríngeas.

La fiebre reumática es consecuencia de una respuesta inmunitaria anormal a la faringitis causada por estreptococos del grupo A. Las manifestaciones clínicas de esta respuesta y su gravedad en cada individuo dependen de la virulencia del microbio, la susceptibilidad genética del huésped y las condiciones ambientales adecuadas.

Uno de los determinantes mejor estudiados de la virulencia bacteriana es la proteína M. Esta proteína se encuentra en la superficie de la célula estreptocócica y presenta homología estructural con la miosina de los cardiomiocitos, así como con otras moléculas: tropomiosina, queratina y laminina. Se supone que esta homología es responsable de los cambios histológicos en la carditis reumática aguda. Por ejemplo, la laminina, una proteína de la matriz extracelular secretada por las células endoteliales que recubren las válvulas cardíacas, es un componente esencial de la estructura valvular. También sirve como diana para anticuerpos polirreactivos que reconocen la proteína M, la miosina y la laminina.

De los más de 130 tipos de proteína M identificados, los tipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24 se asocian con la fiebre reumática. Se postula que estos tipos M de estreptococos del grupo A tienen potencial reumatógeno. Estos serotipos suelen estar poco encapsulados y forman grandes colonias mucoides ricas en proteína M. Estas características mejoran la adhesión tisular y la resistencia a la fagocitosis del huésped.

Otro factor de virulencia son los superantígenos estreptocócicos. Se trata de un grupo único de glicoproteínas que pueden unir moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a los receptores V de los linfocitos T, simulando la unión al antígeno. Por lo tanto, los linfocitos T se vuelven susceptibles a la estimulación inespecífica y autorreactiva del antígeno. En la patogénesis de la fiebre reumática, algunos fragmentos de la proteína M y la exotoxina eritrogénica estreptocócica se consideran superantígenos. La toxina eritrogénica estreptocócica también puede actuar como superantígeno para los linfocitos B, lo que induce la producción de anticuerpos autorreactivos.

La predisposición genética del macroorganismo también es necesaria para el desarrollo de la fiebre reumática. Esta es actualmente la única explicación para el hecho de que la fiebre reumática se presente en solo el 0,3-3% de las personas con faringitis aguda por estreptococo A. El concepto de predisposición genética a la FR ha intrigado a los investigadores durante más de 100 años. Durante todo este tiempo, se creyó que el gen de la enfermedad tiene una vía de transmisión autosómica dominante, una autosómica recesiva con penetrancia limitada, o que la transmisión se lleva a cabo por un gen asociado con el estado secretor del grupo sanguíneo. El interés en la genética de la FRA ha aumentado de nuevo con el descubrimiento del complejo de histocompatibilidad en humanos. Los resultados de la investigación sugieren que la respuesta inmunitaria está controlada genéticamente, con alta reactividad al antígeno de la pared celular estreptocócica expresado a través de un gen recesivo separado y baja reactividad expresada a través de un gen dominante separado. Los datos actuales confirman que el control genético de la baja respuesta al antígeno estreptocócico está estrechamente relacionado con los antígenos de histocompatibilidad de clase II. Sin embargo, la relación entre la susceptibilidad a la fiebre reumática y los antígenos HLA de clase II varía considerablemente según factores étnicos. Por ejemplo, DR4 se presenta con mayor frecuencia en pacientes caucásicos con RL; DR2 en pacientes negroides; DR1 y DRw6 en pacientes sudafricanos; DR3 se encuentra con mayor frecuencia en pacientes indios con RL (que también tienen una baja frecuencia de DR2); DR7 y DW53 en pacientes brasileños; DQW2 en pacientes asiáticos. Lo más probable es que estos genes se encuentren cerca del gen de susceptibilidad a la fiebre reumática, posiblemente en el mismo locus, pero no sean idénticos a él.

Un poco más tarde, se identificaron aloantígenos de superficie de linfocitos B en pacientes con fiebre reumática; se denominaron aloantígenos D8/17 por el clon de anticuerpos monoclonales con el que se aislaron. Según datos mundiales, el aloantígeno D8/17 de linfocitos B se identifica en el 80-100% de los pacientes con IRA y solo en el 6-17% de los individuos sanos. La implicación del aloantígeno de linfocitos B de pacientes en la patogénesis de la fiebre reumática continúa estudiándose. Lo más probable es que la predisposición a la IRA sea poligénica, y que el antígeno D8/17 pueda estar asociado a uno de los genes responsables de la predisposición; el otro puede ser el complejo de histocompatibilidad que codifica los antígenos DR. Aunque no hay una explicación exacta, un mayor número de células B positivas para D8/17 es un signo de un riesgo especial de desarrollar fiebre reumática aguda.

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Patogenia de la fiebre reumática

La infección estreptocócica comienza con la unión de ligandos de superficie bacterianos a receptores específicos en las células huésped, lo que da lugar al inicio de procesos específicos de adhesión, colonización e invasión. Esta unión es un evento clave en la colonización del huésped y se inicia por la fibronectina y las proteínas estreptocócicas de unión a la fibronectina. El ácido lipoteicoico y la proteína M estreptocócicos también desempeñan un papel importante en la adhesión bacteriana. El huésped responde a la infección estreptocócica mediante opsonización y fagocitosis. La infección estreptocócica en un organismo genéticamente susceptible, en condiciones ambientales adecuadas, induce la activación de los linfocitos T y B por antígenos y superantígenos estreptocócicos, lo que a su vez promueve la producción de citocinas y anticuerpos dirigidos contra la N-acetil-beta-D-glucosa (carbohidrato) y la miosina estreptocócicas.

Se cree que el daño al endotelio valvular por anticuerpos anticarbohidratos resulta en una mayor producción de moléculas de adhesión y una afluencia de células T CD4+ y CD8+ activadas. La interrupción de la integridad del endotelio valvular resulta en la exposición de estructuras subendoteliales (vimentina, laminina y células intersticiales valvulares), lo que contribuye al desarrollo de una "reacción en cadena" de destrucción valvular. Después de la participación de las valvas de la válvula en el proceso inflamatorio, los microvasos recién formados infiltran el endotelio valvular con células T, manteniendo el proceso de destrucción valvular. La presencia de infiltración de células T incluso en lesiones mineralizadas antiguas es un indicador de persistencia de la enfermedad y progresión del daño valvular. Bajo la influencia de citocinas proinflamatorias, las células intersticiales valvulares y otros componentes valvulares conducen a una "restauración anormal" de la válvula.

El mecanismo patogénico descrito anteriormente es el más probable, pero hasta la fecha no hay evidencia directa y convincente del papel patogénico de los anticuerpos de reacción cruzada in vivo y no existe un modelo animal adecuado para estudiar la fiebre reumática.

En 2000-2002, la Sociedad Europea de Cardiología publicó datos sobre el posible papel desencadenante de los virus y las proteínas de estrés térmico en la formación de recaídas de fiebre reumática y carditis reumática, pero esta teoría aún requiere más estudios.

Así, la base de los conceptos modernos sobre la fiebre reumática es el reconocimiento del papel etiológico del GABHS y la predisposición hereditaria a la enfermedad, que se materializa por una anomalía de la respuesta inmune del organismo.

Síntomas de la fiebre reumática

La fiebre reumática se presenta en episodios. En el 70% de los pacientes, el episodio reumático remite, según datos clínicos y de laboratorio, en un plazo de 8 a 12 semanas; en el 90-95%, en un plazo de 12 a 16 semanas; y solo en el 5% de los pacientes, el episodio persiste durante más de 6 meses, es decir, presenta una evolución prolongada o crónica. En otras palabras, en la mayoría de los casos, el proceso reumático tiene una evolución cíclica y el episodio finaliza, en promedio, en un plazo de 16 semanas.

En más de la mitad de los casos, los pacientes se quejan de disnea, latidos cardíacos irregulares y palpitaciones, que se presentan en el contexto de los síntomas generales de la fiebre reumática: fatiga rápida, letargo, sudoración y fiebre. Los adultos pueden experimentar dolor en la zona del corazón de naturaleza no especificada.

La enfermedad cardíaca reumática, la artritis reumatoide, la corea, el eritema anular y los nódulos subcutáneos son las principales características diagnósticas de la fiebre reumática aguda.

Nódulos subcutáneos y eritema anular

Los nódulos subcutáneos y el eritema anular son manifestaciones raras de la fiebre reumática y ocurren en menos del 10% de los casos.

Los nódulos subcutáneos son formaciones redondas, densas, fácilmente desplazables e indoloras que miden entre 0,5 y 2 cm. Se localizan con mayor frecuencia en las superficies extensoras del codo, la rodilla y otras articulaciones, en la región occipital y a lo largo de las vainas tendinosas. Son extremadamente raros durante el primer ataque de fiebre reumática. El número de nódulos varía de uno a varias docenas, pero por lo general hay de 3 a 4. Se cree que son más fáciles de palpar que de ver. Persisten desde varios días hasta una o dos semanas, y con menos frecuencia, más de un mes. Los nódulos subcutáneos casi siempre se asocian con afectación cardíaca y son más frecuentes en pacientes con carditis grave.

El eritema anular es una mácula anular transitoria con un centro pálido, que suele aparecer en el tronco, el cuello y la parte proximal de las extremidades. Nunca se localiza en la cara. Debido a la naturaleza fugaz de los cambios y a la ausencia de síntomas asociados, puede pasar desapercibido a menos que se busque específicamente, especialmente en pacientes de piel oscura. Las lesiones individuales pueden aparecer y desaparecer en cuestión de minutos u horas, a veces cambiando de forma ante la vista del examinador, fusionándose con lesiones adyacentes para formar estructuras complejas (de ahí que en algunas fuentes se describan como "anillos de humo de cigarrillo"). El eritema anular suele aparecer al inicio de la fiebre reumática, pero puede persistir o reaparecer durante meses o incluso años, persistiendo después de que hayan remitido otras manifestaciones de la enfermedad; no se ve afectado por el tratamiento antiinflamatorio. Este fenómeno cutáneo se asocia con carditis, pero, a diferencia de los nódulos subcutáneos, no es necesariamente grave. Los nódulos y el eritema anular a menudo se combinan.

El eritema anular no es exclusivo de la fiebre reumática y también se ha descrito en casos de sepsis, alergias medicamentosas, glomerulonefritis y en niños sin enfermedad conocida. Debe distinguirse del eritema tóxico en pacientes febriles y del exantema de la artritis idiopática juvenil. El eritema anular de la enfermedad de Lyme (eritema crónico migratorio) también puede parecerse al eritema anular de la fiebre reumática.

Criterios clínicos menores para la fiebre reumática

La artralgia y la fiebre se consideran manifestaciones clínicas "menores" de la fiebre reumática en los criterios diagnósticos de T. Jones, no porque sean menos frecuentes que los cinco criterios principales, sino porque presentan una menor especificidad diagnóstica. La fiebre se observa al inicio de casi todos los ataques reumáticos y suele ser de 38,4-40 °C. Por lo general, hay fluctuaciones a lo largo del día, pero no existe una curva de temperatura característica. Los niños con carditis leve sin artritis pueden presentar fiebre subfebril, mientras que los pacientes con corea "pura" son afebriles. La fiebre rara vez persiste más de unas pocas semanas. La artralgia sin cambios objetivos es frecuente en la fiebre reumática. El dolor suele presentarse en las articulaciones grandes y puede ser leve o muy intenso (hasta la imposibilidad de movimiento). Puede persistir de varios días a semanas, variando en intensidad.

Aunque se observan dolor abdominal y hemorragia nasal en aproximadamente el 5% de los pacientes con CL, no se consideran parte de los criterios de T. Jones debido a la falta de especificidad de estos síntomas. Sin embargo, pueden ser clínicamente significativos, ya que aparecen varias horas o días antes del desarrollo de las manifestaciones principales de la CL. El dolor abdominal suele localizarse en el epigastrio o la región periumbilical, puede acompañarse de síntomas de defensa muscular y, a menudo, simula diversas enfermedades agudas de los órganos abdominales.

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Observación clínica

La paciente S., de 43 años, fue consultada en el Centro de Reumatología de la ciudad de Moscú el 20 de enero de 2008, donde fue derivada desde la clínica de la ciudad para aclarar el diagnóstico.

Durante el examen, se quejó de debilidad general, sudoración, fatiga rápida y dificultad para respirar durante el esfuerzo físico. En diciembre de 2007, sufrió una faringitis aguda, para la cual no recibió tratamiento antibacteriano. Después de 3-4 semanas, presentó dificultad para respirar y palpitaciones durante el esfuerzo físico leve, dolor en la región precordial de diversa índole, aumento de la temperatura corporal a 37,2 °C y un aumento de la VSG a 30 mm/h.

También se sabe, por su anamnesis, que desde la infancia estuvo bajo supervisión cardiológica por prolapso primario de la válvula mitral; durante la auscultación cardíaca se escuchaban constantemente un clic mesodiástol y un soplo telesistólico sobre el ápex. Durante el último mes, el cardiólogo observó un aumento del soplo sistólico con la adquisición de un sonido pansistólico, lo que motivó la sospecha de IRA y la derivación a consulta de reumatología.

Objetivamente: la piel presenta un color normal, la nutrición es normal. No se observa edema periférico. Las amígdalas están hipertrofiadas y distendidas. Se observa respiración vesicular en los pulmones, sin sibilancias. No se observan alteraciones de la matidez cardíaca relativa. Se ausculta un debilitamiento del primer ruido cardíaco por encima del ápex, un soplo pansistólico que irradia a la región axilar izquierda y la región interescapular de quinto grado, así como un soplo sistólico por encima de la válvula tricúspide y la válvula de la arteria pulmonar de tercer grado. Se observa extrasístole. La frecuencia cardíaca es de 92 latidos por minuto y la presión arterial es de 130/70 mmHg. El abdomen es blando e indoloro a la palpación. La percusión revela que el hígado y el bazo no están agrandados.

Análisis de sangre clínico del 16/01/08: Hb ~ 118 g/l, leucocitos - 9,4x10 ⁹ /l, VSG - 30 mm/h

Análisis general de orina del 16/01/08 sin alteraciones patológicas. Análisis inmunológico de sangre del 16/01/08: proteína C reactiva: 24 mg/l, antiestreptolisina-O: 600 U.

El ECG muestra una posición normal del eje eléctrico del corazón, ritmo sinusal, frecuencia cardíaca - 70 por minuto, extrasístoles auriculares aisladas, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

La ecocardiografía Doppler del 20/01/08 mostró prolapso de ambas valvas mitrales hacia la aurícula izquierda, engrosamiento marginal de la valva anterior y movimientos antifásicos. Anillo fibroso: 30 mm, orificio: 39 x 27 mm, gradiente máximo: 5,8 mmHg, insuficiencia mitral de grado 3. Aurícula izquierda: 44 mm, dilatación ventricular izquierda: dimensión telediastólica (DTD): 59 mm, dimensión telesistólica (DTS): 38 mm, volumen telediastólico (VTD): 173 ml, volumen telesistólico (VTS): 62 ml, volumen sistólico: 11 ml, fracción de eyección (FE): 64 %. Aorta: 28 mm, sin cambios. La válvula aórtica es tricúspide, con ligero engrosamiento marginal de las cúspides, el anillo fibroso es de 24 mm y el gradiente de presión pico es de 4 mm Hg. La aurícula derecha es de 48 mm, el ventrículo derecho está ligeramente dilatado (igual al izquierdo en volumen), la presión calculada es de 22 mm Hg. La arteria pulmonar está moderadamente dilatada, la válvula pulmonar no presenta cambios, el anillo fibroso es de 29 mm, el gradiente de presión sistólica en la válvula de la arteria pulmonar es de 3 mm Hg, no hay regurgitación. La válvula tricúspide está prolapsada, el anillo fibroso es de 30 mm y el primer grado de regurgitación. Conclusión: prolapso de ambas cúspides de la válvula mitral, engrosamiento marginal de las cúspides de la válvula mitral y aórtica, regurgitación mitral de grado 3, regurgitación tricúspide de grado 1 y dilatación de las cavidades cardíacas.

Teniendo en cuenta la relación entre el deterioro del estado del paciente y la faringitis aguda previa, así como la evidencia de infección previa por estreptococo A (detección de un título elevado de antiestreptolisina O), un aumento del soplo sistólico existente por encima del ápex cardíaco, así como cardiomegalia detectada por ecocardiografía, un aumento de la proteína C reactiva y un aumento de la VSG, se realizó el siguiente diagnóstico: «Fiebre reumática aguda: carditis moderada (valvulitis mitral y aórtica). Insuficiencia mitral grado 3. Insuficiencia tricuspídea grado 1. Extrasístole supraventricular. IC estadio 1, CF II».

La paciente fue hospitalizada en el City Clinical Hospital #52, donde recibió tratamiento para infección estreptocócica con amoxicilina a una dosis de 1500 mg/día durante 10 días, diclofenaco a una dosis de 100 mg/día durante 14 días y reposo estricto en cama durante 2 semanas con posterior expansión del régimen de ejercicios. La condición de la paciente mejoró, el tamaño del corazón disminuyó. Al momento del alta del hospital para atención ambulatoria de seguimiento, la paciente no tenía quejas. Los análisis de sangre mostraron ESR de 7 mm/h, proteína C reactiva de 5 mg/l y antiestreptolisina-O de menos de 250 U. Se inició profilaxis secundaria de fiebre reumática con bencilpenicilina benzatínica a una dosis de 2,4 millones de U por vía intramuscular una vez cada 4 semanas, que se recomendó realizar durante los siguientes 10 años.

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Clasificación de la fiebre reumática

Actualmente, la Federación de Rusia ha adoptado una clasificación nacional de la fiebre reumática.

Clasificación de la fiebre reumática (APR, 2003)

Variantes clínicas	Síntomas clínicos		éxodo	Etapas de la insuficiencia circulatoria (FQ)
	Principal	Adicional		ROE*	NYHA**
Fiebre reumática aguda Fiebre reumática recurrente	Carditis Artritis Corea Eritema anular	Fiebre Artralgia Síndrome abdominal Serositis	Recuperación Enfermedad cardíaca reumática sin defecto cardíaco*** defecto cardíaco****	0	0
				I	I
				IIA	II
				IIB	III
				III	IV

• *Según la clasificación de ND Strazhesko y V.Kh. Vasilenko.
• **Clase funcional de insuficiencia cardíaca según la clasificación de Nueva York.
• ***Es posible presentar fibrosis marginal postinflamatoria de los velos valvulares sin regurgitación, lo que se aclara mediante ecocardiografía.
• **** En presencia de un “primer defecto cardíaco detectado”, es necesario, si es posible, excluir otras causas de su formación (endocarditis infecciosa, síndrome antifosfolípido primario, calcificación de válvulas de génesis degenerativa, etc.).

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Diagnóstico de la fiebre reumática

En la anamnesis de pacientes con sospecha de carditis reumática, es necesario describir detalladamente la anamnesis familiar y sexual para detectar la presencia de fiebre reumática en familiares cercanos y la confirmación documentada de este diagnóstico, así como establecer la presencia o ausencia de faringoamigdalitis, escarlatina, otitis, rinitis y linfadenitis de los ganglios linfáticos cervicales anteriores documentadas en las últimas 2-3 semanas. También debe considerarse la presencia de factores de riesgo:

• predisposición hereditaria (detección del antígeno específico del linfocito B D8/17, así como una alta prevalencia de antígenos de clase II del sistema HLA);
• edad "vulnerable";
• superpoblación;
• condiciones de vivienda y de vida sanitarias e higiénicas insatisfactorias (espacios habitables reducidos, familias numerosas);
• bajo nivel de atención médica,

Actualmente, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, se utilizan como criterios internacionales los criterios diagnósticos de fiebre reumática de T. Jones, revisados en 2004.

Criterios diagnósticos de la fiebre reumática

Grandes criterios		Criterios menores				Evidencia de infección previa por estreptococo A
Carditis Poliartritis migratoria Corea de Sydenham (corea menor) Eritema anular Nódulos reumáticos subcutáneos		Clínica: artralgia, fiebre Laboratorio: aumento de los niveles de reactantes de fase aguda - VSG, proteína C reactiva Prolongación del intervalo PQ en el ECG				Cultivo de garganta positivo para estreptococos de tipo A o prueba rápida de antígenos estreptocócicos de tipo A positiva Títulos de anticuerpos estreptocócicos elevados o en aumento

La confirmación de un episodio primario de la enfermedad requiere los criterios mayores y menores de fiebre reumática, anomalías de laboratorio y evidencia de una infección estreptocócica previa, según las recomendaciones de la OMS de 2004. En el contexto de una infección estreptocócica previa, dos criterios mayores o una combinación de uno mayor y dos menores son suficientes para diagnosticar IRA. El diagnóstico de fiebre reumática recurrente en un paciente con enfermedad renal crónica (ERC) establecida puede realizarse basándose en los criterios menores en combinación con evidencia de una infección estreptocócica reciente.

Criterios diagnósticos de la fiebre reumática y la cardiopatía reumática (OMS, 2004, basados en los criterios revisados de T. Jones)

Categorías de diagnóstico

Criterios

0RL (a) Ataques recurrentes de fiebre reumática en pacientes sin enfermedad reumática crónica establecida (i) Ataques recurrentes de fiebre reumática en pacientes con enfermedad reumática crónica establecida Corea reumática; carditis reumática latente (i)

Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores + evidencia de infección previa por estreptococos del grupo A Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores + evidencia de infección previa por estreptococos del grupo A Dos criterios menores + evidencia de infección previa por estreptococos del grupo A (c) No se requieren otros criterios mayores ni evidencia de infección previa por estreptococos del grupo A

(a) - Los pacientes pueden presentar poliartritis (o solo poliartralgia o monoartritis) y varias (3 o más) manifestaciones menores, así como evidencia de infección reciente por EBHGA. Algunos de estos casos pueden progresar posteriormente a CL. Pueden considerarse casos de "posible CL" (si se descartan otros diagnósticos). En estos casos, se recomienda profilaxis secundaria regular. Estos pacientes deben ser observados y someterse a exámenes cardíacos regulares. Esta precaución es especialmente importante en pacientes de edad vulnerable.

(b) - Debe excluirse la endocarditis infecciosa.

(c) - Algunos pacientes con ataques recurrentes pueden no cumplir completamente estos criterios.

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Diagnóstico de laboratorio de la fiebre reumática

En presencia de fiebre reumática en fase activa, un análisis de sangre revela un aumento de los “indicadores de fase aguda” no específicos, que incluyen:

• leucocitosis neutrofílica (no más de 12.000-15.000);
• disproteinemia con niveles elevados de a-2 y gammaglobulinas;
• aumento de la VSG (ya en los primeros días de la enfermedad);
• aumento de los niveles de proteína C reactiva (desde los primeros días de la enfermedad).

El examen bacteriológico de un hisopo de garganta permite detectar GABHS, pero no diferencia entre infección activa y estado de portador estreptocócico.

La evidencia de una infección estreptocócica reciente es un aumento en los títulos de anticuerpos estreptocócicos determinados en sueros pareados, que se observa durante el primer mes desde el inicio de la enfermedad, generalmente persiste durante 3 meses y se normaliza después de 4-6 meses.

Niveles normales, limítrofes y altos de anticuerpos estreptocócicos

Anticuerpos	Títulos, U/ml
	Normal	Borde	Alto
Lengua de señas americana-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
PREGUNTAR	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Diagnóstico instrumental de la fiebre reumática

Un electrocardiograma (ECG) puede revelar alteraciones del ritmo y la conducción: bloqueo auriculoventricular transitorio (prolongación de la PQ) de primer grado, con menos frecuencia de segundo, extrasístole, cambios en la onda T en forma de disminución de su amplitud hasta la aparición de ondas negativas. Estos cambios en el ECG se caracterizan por inestabilidad y desaparecen rápidamente durante el tratamiento.

El examen fonocardiográfico ayuda a aclarar los datos de la auscultación cardíaca y puede utilizarse para objetivar cambios en los tonos y ruidos durante la observación dinámica.

Se realiza una radiografía de tórax para determinar cardiomegalia y signos de congestión en la circulación pulmonar.

Los criterios de EchoCG para la endocarditis de la válvula mitral son:

• engrosamiento marginal en forma de maza de la válvula mitral;
• hipocinesia de la válvula mitral posterior;
• regurgitación mitral;
• Domo transitorio de la valva mitral anterior durante la flexión diastólica.

La endocarditis reumática de la válvula aórtica se caracteriza por:

• engrosamiento marginal de las valvas de la válvula;
• prolapso valvular transitorio;
• insuficiencia aórtica.

Debe recordarse que el daño aislado de la válvula aórtica sin ruidos de regurgitación mitral no es característico de la carditis reumática aguda, pero no excluye su presencia.

Ejemplo de formulación de diagnóstico

• Fiebre reumática aguda: carditis moderada (valvulitis mitral), IM grado I, poliartritis migratoria. NC 0, 0 FC.
• Fiebre reumática aguda: carditis leve, corea. NC 0, 0 FC.
• Fiebre reumática recurrente: carditis, cardiopatía reumática severa; cardiopatía mitral combinada: insuficiencia valvular mitral leve, estenosis auriculoventricular izquierda leve. NC IIA, FC II.

Tratamiento de la fiebre reumática

El objetivo principal del tratamiento de la fiebre reumática es la erradicación del estreptococo beta-hemolítico de la nasofaringe, así como la supresión de la actividad del proceso reumático y la prevención de las complicaciones incapacitantes graves de la fiebre reumática (RHD con enfermedad cardíaca).

Todos los pacientes con sospecha de fiebre reumática aguda deben ser hospitalizados para diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento farmacológico de la fiebre reumática

Desde el momento en que se establece la fiebre reumática, se prescribe tratamiento con penicilinas para asegurar la eliminación de la bilis de la nasofaringe. De estas penicilinas, la bencilpenicilina benzatínica o la fenoximetilpenicilina son las más utilizadas. Las dosis diarias recomendadas de bencilpenicilina benzatínica son: para niños: 400.000-600.000 UI; para adultos: 1,2-2,4 millones de UI por vía intramuscular una vez. La fenoximetilpenicilina se recomienda para adultos en dosis de 500 mg por vía oral, 3 veces al día, durante 10 días.

Algoritmo de tratamiento de la faringitis estreptocócica:

• Fenoximetilpenicilina (Ospen 750) 1,5 g/día, 10 días: 500 mg (comprimidos) 3 veces al día por vía oral o 750.000 UI/5 ml (jarabe) 2 veces al día.
• Amoxicilina 1,5 g/día, 10 días: - 500 mil (comprimidos) 2-3 veces al día por vía oral, independientemente de la ingesta de alimentos.
• Bencilpenicilina benzatínica, 1,2-2,4 millones de unidades, por vía intramuscular, una sola vez. Se recomienda su prescripción en:
  • cumplimiento cuestionable del paciente con respecto a la toma de antibióticos orales;
  • la presencia de fiebre reumática en la historia clínica del paciente o en familiares cercanos;
  • condiciones sociales y de vida desfavorables;
  • Brotes de infección por estreptococos A en instituciones preescolares, escuelas, internados, colegios, unidades militares, etc.
• Cefalexina - 10 días: - 500 mg 2 veces al día por vía oral.
• En caso de intolerancia a los antibióticos ß-lactámicos – macrólidos – 10 días (incluida azitromicina – 5 días).
• En caso de intolerancia a los antibióticos ß-lactámicos y macrólidos: clindamicina 300 mg 2 veces al día por vía oral, con abundante agua, durante 10 días.

Las penicilinas siempre deben considerarse los fármacos de elección en el tratamiento de la IRA, excepto en casos de intolerancia individual, en cuyo caso se prescriben macrólidos o lincosamidas. De los macrólidos, la eritromicina se utiliza con mayor frecuencia en dosis de 250 mg por vía oral, 4 veces al día.

A los pacientes con intolerancia tanto a las ß-lactáminas como a los macrólidos se les prescriben lincosánidas, en particular lipcomicina 0,5 g por vía oral 3 veces al día (10 días).

Al estudiar el pronóstico a largo plazo de la fiebre reumática y analizar la frecuencia de cardiopatías durante el año posterior al ataque, según la revisión Cochrane, no se encontró un efecto fiable del tratamiento antiinflamatorio. Sin embargo, la conclusión sobre la ineficacia de este efecto no está suficientemente fundamentada, ya que en el metaanálisis de ocho estudios citados por los autores, la mayoría correspondían a los años 50-60. Estos trabajos carecían de los principios más importantes de la práctica clínica de alta calidad, como el principio de aleatorización. En este sentido, los autores del metaanálisis consideran necesario realizar estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados con placebo para estudiar la eficacia de los efectos antiinflamatorios en la carditis reumática.

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Prevención de la fiebre reumática

El objetivo de la prevención es evitar las recaídas de la fiebre reumática. Las recaídas son más frecuentes dentro de los 5 años posteriores al primer episodio. Aunque el número de recaídas disminuye con la edad del paciente, pueden aparecer en cualquier momento.

La prevención primaria de la fiebre reumática incluye una serie de aspectos estratégicos:

• diagnóstico de la infección estreptocócica;
• tratamiento de la infección estreptocócica;
• inmunización estreptocócica;
• actividades socioeconómicas;
• desarrollo de métodos para predecir la enfermedad.

La prevención secundaria es un conjunto de medidas encaminadas a prevenir la infección respiratoria aguda por estreptococos en pacientes que han sufrido una crisis reumática.

La prevención de la recaída de la fiebre reumática debe prescribirse inmediatamente en el hospital tras completar un tratamiento de 10 días con penicilinas (macrólidos, lincosamidas). El régimen parenteral clásico consiste en 1,2-2,4 millones de unidades de bencilpenicilina benzatínica por vía intramuscular una vez cada 3-4 semanas. En caso de alergia a las penicilinas, se puede administrar 250 mg de eritromicina dos veces al día.

Prevención secundaria de la fiebre reumática

Preparación		Dosificación
Benzagina benzilpenicillium		1,2-2,4 millones de UI cada 3-4 semanas por vía intramuscular
Para alergias a las penicilinas - eritromicina		250 mg 2 veces al día

Los pacientes que se han sometido a una cirugía cardíaca por enfermedad cardíaca reumática reciben prevención secundaria de por vida.

Duración de la prevención secundaria de la fiebre reumática

Categoría de pacientes	Duración
RL con carditis y enfermedad valvular	Al menos 10 años después del último episodio y al menos hasta los 40 años. En ocasiones, profilaxis de por vida.
RL con carditis pero sin lesiones valvulares	10 años o hasta 21 años
RL sin carditis	5 años o hasta 21 años

La prevención de la endocarditis infecciosa está indicada en todos los pacientes que hayan presentado fiebre reumática con formación de un defecto cardíaco, en las siguientes situaciones:

• procedimientos dentales que causan sangrado;
• operaciones sobre órganos otorrinolaringológicos (amigdalectomía, adenoidectomía);
• procedimientos sobre el tracto respiratorio (broncoscopia, biopsia de la mucosa);
• Intervenciones quirúrgicas en la cavidad abdominal, tracto genitourinario, esfera ginecológica.

Pronóstico de la fiebre reumática

Las recaídas de fiebre reumática son más frecuentes en la infancia, la adolescencia y la edad adulta joven y se producen principalmente en individuos que han tenido carditis moderada a grave, especialmente en casos de desarrollo de enfermedad cardíaca reumática.

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Fiebre reumática: historia del problema

La fiebre reumática es una de las enfermedades humanas más antiguas: se menciona en la literatura primitiva de China, India y Egipto. El Libro de las Enfermedades de Hipócrates (460-377 a. C.) describió por primera vez la artritis reumática típica: inflamación intermitente de numerosas articulaciones, con hinchazón y enrojecimiento, dolor intenso, sin riesgo vital para los pacientes y observada principalmente en jóvenes. El primer uso del término «reumatismo» para describir la artritis se atribuye a Galeno, médico romano del siglo II. El término «reumatismo» proviene del griego «rheumatismos» y significa «que se extiende por todo el cuerpo». Siendo un activo representante del concepto humoral sobre el origen de diversas enfermedades, incluida la artritis, Galeno consideraba estas enfermedades un tipo de catarro. La gran autoridad de Galeno y el lento progreso del conocimiento en esta área contribuyeron a que su comprensión de la esencia del cuadro clínico de la enfermedad perdurara hasta el siglo XVII, cuando apareció la obra de Baillou (Bayou), quien se hacía llamar Ballonius. El estudio «Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal» fue publicado póstumamente por su sobrino en 1642. Contenía una descripción de la enfermedad. «El reumatismo se presenta en todo el cuerpo y se acompaña de dolor, tensión, calor, sudor... en la artritis, los dolores se repiten a intervalos y períodos determinados».

El destacado médico del siglo XVII Sydenham, algo después que Baililou, describió claramente la artritis reumática: "La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en otoño y afecta a personas jóvenes y de mediana edad, en la flor de la vida... los pacientes experimentan un dolor intenso en las articulaciones; este dolor se desplaza de un lugar a otro, a su vez por todas las articulaciones, y finalmente afecta a una articulación con enrojecimiento e hinchazón", a Sydenham se le atribuye la primera descripción y reconocimiento de la corea como enfermedad reumática.

Los primeros informes de daño cardíaco en enfermedades articulares reumáticas aparecieron a finales del siglo XVIII, pero estos hechos fueron considerados como una combinación común de dos enfermedades diferentes, y no como una sola enfermedad.

El médico inglés Pitcairn (1788) fue uno de los primeros en reconocer la conexión entre la fiebre reumática y las enfermedades cardíacas. Pitcairn fue el primero en observar la frecuencia de enfermedades cardíacas en el reumatismo. Supuso una causa común de enfermedades cardíacas y articulares e introdujo el término "reumatismo cardíaco".

NI. Sokolsky y J. Bouillaud, simultánea pero independientemente, establecieron una conexión orgánica directa entre la poliartritis reumática y la carditis reumática. La mayoría de los científicos de la época otorgaban gran importancia al desarrollo de la endocarditis y la pericarditis en el reumatismo. El profesor de la Universidad de Moscú, G. I. Sokolsky, en su obra "Sobre el reumatismo del tejido muscular del corazón" (1836), identificó las formas clínicas y anatómicas de la cardiopatía reumática: miocarditis, endocarditis y pericarditis, prestando especial atención a la miocarditis reumática. ßouillaud en su “Guía clínica de las enfermedades del corazón” (París, 1835) y “Guía clínica del reumatismo articular y la ley de coincidencia de la inflamación del corazón con esta enfermedad” (París, 1840) señaló la alta prevalencia de la enfermedad cardíaca reumática en forma de valvulitis y pericarditis y formuló su famosa ley de coincidencia de la poliartritis reumática y la enfermedad cardíaca.

Los trabajos de Bouillaud y G. I. Sokolsky en la historia del desarrollo de la teoría de la fiebre reumática tuvieron la trascendencia de un logro científico y marcaron un punto de inflexión en la comprensión de esta enfermedad. Desde un punto de vista histórico y científico, la definición de fiebre reumática como enfermedad de Sokolsky-Buillot está plenamente justificada.

En 1894, Romberg halló infiltrados significativos en el punto de inserción valvular de dos pacientes fallecidos, así como numerosos callos pequeños de tejido conectivo en el miocardio, lo que confirmó el daño miocárdico reumático. Esto se demostró posteriormente en las obras clásicas de Aschoff, quien describió los granulomas reumáticos en el miocardio en 1904. VT Talalaev (1929) merece un reconocimiento excepcional por estudiar las etapas de desarrollo del proceso reumático. «La importancia de los criterios morfológicos de la carditis reumática desarrollados por Aschoff y VT Talalaev», escribió AI Nesterov, «es tan grande que los granulomas reumáticos se denominan, con razón, granulomas de Aschoff-Talalaev».

Muchos clínicos destacados del siglo XX se dedicaron al estudio de la fiebre reumática y la cardiopatía reumática (CCR) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, etc.). Los estudios de MA Skvortsov son de gran importancia para las características clínicas y anatómicas de la carditis reumática en niños. En 1944, T. Jones presentó la primera clasificación de la RL, que se utiliza de forma mejorada hasta la actualidad. Sin embargo, al estudiar la literatura nacional, se pudo establecer que cinco años antes de la publicación del trabajo de T. Jones, el destacado pediatra soviético AA Kisel describió los cinco criterios principales de T. Jones, denominándolos "signos absolutos de reumatismo". Afirmó que «en el reumatismo, los signos absolutos son nódulos reumáticos, eritema circular, corea y una forma especial de artritis que se propaga rápidamente de una articulación a otra. La presencia de uno solo de estos signos resuelve definitivamente la cuestión de la presencia de reumatismo en un niño. Quizás, los signos absolutos también deberían incluir una lesión cardíaca completamente única en el reumatismo, ya que no observamos un cuadro clínico similar en niños con lesiones cardíacas de otras causas. La lesión cardíaca de origen reumático se caracteriza por la progresión constante del defecto cardíaco, y a menudo el paciente no se queja de nada. Esta característica casi nunca se presenta en lesiones cardíacas de otros orígenes».

El descubrimiento del sistema mayor de histocompatibilidad por el científico francés J. Dass en 1958 y el desarrollo clínico del tema "Asociación del HLA con diversas enfermedades", iniciado en 1967, se convirtieron en requisitos previos para el estudio de la conexión del HLA con la fiebre reumática. En 1976, el académico A. I. Nesterov escribió que "los conceptos modernos del reumatismo carecen de algo muy importante, íntimo, probablemente arraigado en las características individuales de la estructura molecular de los linfocitos o en las características del acervo genético individual". Esta afirmación del científico ruso más destacado, un reumatólogo de renombre mundial, resultó profética. Desde 1978, ha surgido una nueva dirección en el estudio de los mecanismos de predisposición a la fiebre reumática, tanto en el extranjero como en nuestro país.

Gracias al trabajo del destacado científico y nuestro profesor, el académico A. I. Nesterov, se desarrollaron nuevas adiciones a los criterios diagnósticos de la fiebre reumática, aumentando su importancia para el diagnóstico diferencial. Un estudio exhaustivo de la etiología, el cuadro clínico y el diagnóstico de la fiebre reumática permitió a A. I. Nesterov plantear el problema de un proceso patológico activo y desarrollar una clasificación de los grados de actividad del proceso reumático, aprobada en un simposio de países socialistas en 1964 y que sirvió de base para la creación de clasificaciones similares para otras enfermedades reumáticas. Escribió: «Cada nueva clasificación no constituye un sistema completo de conocimiento y experiencia, sino solo una etapa clave del progreso científico, que, a medida que se acumula el conocimiento, será reemplazada por una nueva etapa que revelará y explicará nuevos hechos y nuevos horizontes científicos y prácticos». Teniendo en cuenta el papel etiológico del estreptococo en el desarrollo de la fiebre reumática, en el Instituto de Reumatismo de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS (Institución Estatal “Instituto de Reumatología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas”), fundado por el académico A. I. Nesterov, se desarrolló un método original de prevención de las recaídas de la enfermedad con bicilina y aspirina.

Las ideas sobre la naturaleza de la fiebre reumática y sus formas clínicas y anatómicas, desarrolladas en diferentes países, han dado lugar a diversas denominaciones históricas para la enfermedad: «fiebre reumática» (rheumatic fever) por autores anglosajones, «reumatismo articular agudo» (rhumatisme areiculaire aigu) o, con menos frecuencia, «enfermedad de Bouillaud» (maladie de Bouillaud) por autores franceses, y «poliartritis reumática» o «fiebre reumática aguda» por autores alemanes. Actualmente, se acepta generalmente el nombre de fiebre reumática.

Hoy en día, la fiebre reumática aguda es una de las pocas enfermedades reumáticas cuya etiología está comprobada. Sin duda, esta enfermedad es causada por el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA). Según la expresión figurada del académico A. I. Nesterov, «sin estreptococo no hay reumatismo ni recaídas».