Diabetes Mellitus - Información general

La diabetes mellitus es un síndrome de hiperglucemia crónica que se desarrolla como resultado de factores genéticos y exógenos. La enfermedad se debe a una secreción deficiente de insulina y a diversos grados de resistencia periférica a la insulina, lo que provoca hiperglucemia. Los primeros síntomas están relacionados con la hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia y poliuria.

Otras complicaciones incluyen angiopatía, neuropatía periférica y susceptibilidad a infecciones. El diagnóstico se basa en los niveles de glucosa. El tratamiento incluye dieta, ejercicio y medicamentos hipoglucemiantes, como insulina y antihiperglucémicos orales. El pronóstico varía según el grado de control de la glucosa.

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Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad en la población de diversos países y grupos étnicos es del 1 al 3 %. La incidencia de diabetes en niños y adolescentes oscila entre el 0,1 y el 0,3 %. Si se consideran las formas no diagnosticadas, su prevalencia en algunos países supera el 6 %.

Actualmente, más de 120 millones de personas en todo el mundo padecen diabetes. Cada año, el número de nuevos casos diagnosticados representa entre el 6 % y el 10 % del total de pacientes, lo que implica que la diabetes se duplica cada 10 a 15 años. En los países económicamente desarrollados, la diabetes se ha convertido no solo en un problema médico, sino también en un problema social.

La incidencia de la enfermedad depende en gran medida de la edad. El número de pacientes con diabetes menores de 15 años representa el 5% de la población total. Los mayores de 40 años representan aproximadamente el 80%, y los mayores de 65 años, el 40% del total de pacientes.

La influencia del género tiene poco efecto en la frecuencia de diabetes juvenil, y con el aumento de la edad, se observa un predominio de mujeres enfermas en países europeos, Estados Unidos y África. En Japón, India y Malasia, la diabetes mellitus se presenta con algo más de frecuencia en hombres, y en México y entre los indígenas americanos, es igualmente común en ambos sexos. La obesidad, la hiperlipidemia, la hiperinsulinemia y la hipertensión arterial tienen un efecto significativo en la prevalencia de diabetes en adultos. La combinación de varios factores de riesgo aumenta significativamente (28.9 veces) la probabilidad de desarrollar diabetes clínica.

Los factores nacionales y geográficos también influyen en la prevalencia de la enfermedad. Así, en algunos países del Sudeste Asiático, Oceanía, el Norte de África y entre los esquimales, la diabetes es mucho menos común que en la población de Europa y Estados Unidos.

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Causas diabetes mellitus

Los primeros indicios de la naturaleza hereditaria de la diabetes se remontan al siglo XVII. La primera hipótesis sobre la naturaleza hereditaria de la enfermedad fue formulada por Wegeli (1896). Sin embargo, el estudio intensivo de la naturaleza hereditaria de la diabetes mellitus no comenzó hasta las décadas de 1920 y 1930, y para la década de 1960 se demostró que el principal factor etiológico de esta enfermedad es genético. La evidencia de su determinación hereditaria consistió en la prevalencia de formas familiares sobre la prevalencia de diabetes mellitus en la población y la prevalencia de concordancia entre gemelos monocigóticos en comparación con los dicigóticos.

En 1974, J. Nerup et al., AG Gudworth y JC Woodrow descubrieron una asociación del locus B de los antígenos de histocompatibilidad leucocítica con la diabetes mellitus tipo I - insulinodependiente (IDD) y su ausencia en pacientes con diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente. Los datos de los autores indicaron que la prevalencia del antígeno HLA B8 fue del 49% en pacientes con diabetes tipo I y del 31% en individuos sanos, y la del HLA B15 fue del 21% y el 10%, respectivamente. Estudios posteriores confirmaron estos datos y establecieron la prevalencia de otros antígenos HLA relacionados con los loci D, DR y DQ en pacientes con diabetes tipo I. Por lo tanto, en pacientes con IDD, los antígenos H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - se detectaron con mayor frecuencia en comparación con el grupo control de individuos sanos. La presencia de los haplotipos B8 o B15 en los individuos examinados multiplicó por dos o tres el riesgo de diabetes, y la de B8 y B15 simultáneamente, por aproximadamente diez veces. La presencia de los haplotipos Dw3/DRw3 multiplicó por 3,7 el riesgo relativo, Dw4/DRw4 por 4,9 y Dw3/DRw4 por 9,4.

Estudios de gemelos monocigóticos según el tipo de diabetes mellitus han demostrado que la frecuencia de concordancia en la diabetes tipo II es significativamente mayor (48 de 55) que entre los gemelos con diabetes tipo I (80 de 147). Los resultados de observaciones posteriores indican que la concordancia de gemelos monocigóticos con diabetes tipo II alcanza el 100% (con el aumento de la edad), y con diabetes tipo I, entre el 10% y el 50%. El porcentaje de concordancia entre gemelos con IDD es significativamente mayor que entre gemelos dicigóticos o hermanos, lo que confirma la génesis genética de la enfermedad. Sin embargo, un porcentaje bastante alto de discordancia es un sólido argumento a favor de otros factores.

Los resultados del estudio revelaron la heterogeneidad genética de la diabetes mellitus y un marcador de diabetes tipo 1. Sin embargo, la cuestión del marcador genético (antígenos HLA) aún no puede considerarse completamente resuelta, ya que debería detectarse en el 90-100% de los pacientes con predisposición a la diabetes y estar ausente en individuos sanos. La dificultad para interpretar los fenotipos HLA "diabetogénicos" radica en que, junto con los antígenos HLA de los loci B y D, presentes con frecuencia en la diabetes tipo 1, se encontraron antígenos HLA con un efecto protector que previene el desarrollo de la diabetes. Así, el HLA B7 se detectó solo en el 13% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en el 27% de los individuos sanos. El riesgo relativo de desarrollar diabetes en los portadores del HLA B7 fue 14,5 veces menor en comparación con los individuos sin HLA B7. Otros antígenos HLA también tienen un efecto protector: A3, DW2 y DRw2. Estudios en curso sobre la relación entre los antígenos HLA y la diabetes mellitus han demostrado que HLA A2, B18 y Cw3 se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo I que en la población general.

Todo lo anterior dificulta considerablemente la predicción del riesgo relativo de desarrollar diabetes mellitus en diversas variantes del fenotipo HLA, incluyendo tanto las variantes diabetogénicas como las protectoras de los loci del antígeno HLA. Los antígenos de histocompatibilidad leucocítica determinan la respuesta inmunológica individual del organismo a diversos antígenos y no están directamente relacionados con el metabolismo de los carbohidratos.

El perfil de antígenos HLA en cada individuo está controlado por un complejo de genes ubicado en el brazo corto del cromosoma 6, así como por un tipo raro de properdina (BfF-1), presente en el 23 % de los pacientes con diabetes tipo 1, en comparación con el 2 % en la población general. Se cree que el fenotipo HLA en la diabetes es un determinante genético de la sensibilidad de las células beta pancreáticas a antígenos virales o de otro tipo, y refleja la naturaleza de la respuesta inmunológica del organismo.

Al estudiar las características de los fenotipos HLA en pacientes con diabetes tipo 1, se descubrió su heterogeneidad genética. Así, en portadores de HLA B8, se observó con frecuencia una conexión con Dw3, lo que se correlacionó con la concordancia en gemelos monocigóticos. Esta se caracterizó por la ausencia de anticuerpos contra la insulina exógena, un aumento en la frecuencia de microangiopatías, la combinación con otras enfermedades autoinmunes, la presencia de anticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos y una menor frecuencia de aparición del antígeno B7. El HLA B15 se combina a menudo con Cw3. Asimismo, se observó la presencia de anticuerpos contra la insulina exógena, la frecuencia habitual de microangiopatías, la ausencia de enfermedades autoinmunes concomitantes, la frecuencia normal de aparición de HLA B7 y la detección de antígenos en gemelos monocigóticos con y sin concordancia para la diabetes.

Los principales factores que provocan el desarrollo de la diabetes tipo I en casos de predisposición genética a ella son las infecciones virales.

La diabetes mellitus tipo II también se basa en una predisposición genética, confirmada por una concordancia del 100 % en gemelos monocigóticos. Sin embargo, aún no se ha descubierto su marcador genético, aunque existen datos sobre la localización de los genes de la diabetes tipo II en el cromosoma 11. El principal factor desencadenante en este caso es la obesidad.

La naturaleza de la herencia de la diabetes mellitus tipos I y II no está del todo clara. Se discute la herencia poligénica, donde los factores genéticos (poligenia) y exógenos (exogenia) están interconectados y participan en la manifestación de la enfermedad. Ciertos factores ambientales (factores desencadenantes de la enfermedad) deben unirse a los genéticos para que se manifiesten los rasgos poligénicamente determinados o la predisposición a la enfermedad.

Se pueden extraer conclusiones más precisas sobre las vías de herencia de la diabetes mellitus tipo I tras estudiar la naturaleza de los fenotipos HLA en familiares de probandos (en un gran número de genealogías). Considerando los datos disponibles obtenidos a partir de la identificación de formas clínicas de diabetes, es posible concluir que la vía de herencia es recesiva a lo largo de una generación en presencia de dos o más genes mutantes con penetrancia incompleta.

Los resultados de los exámenes familiares sistemáticos concuerdan en mayor medida con la determinación multifactorial de la diabetes mellitus tipo II. Los valores que caracterizan la frecuencia de la enfermedad entre los padres de los probandos y sus hermanos son significativamente inferiores a los esperados para las vías de herencia recesiva o dominante. La diabetes tipo II se caracteriza por la detección de la enfermedad de generación en generación, lo cual es típico de la vía de herencia dominante. Sin embargo, la frecuencia de las formas clínicas y latentes de la enfermedad es significativamente menor (incluso en hijos de dos padres diabéticos) que en la vía de herencia autosómica dominante monogénica. Esto confirma una vez más la hipótesis de un sistema de herencia multifactorial. Se ha encontrado heterogeneidad genética de la diabetes en animales con diabetes espontánea. Así, se han descrito varios tipos de intolerancia a la glucosa con diferentes modos de herencia en ratones domésticos. Goldstein y Motulsky (1975) proponen una tabla del riesgo real de desarrollar la enfermedad, calculada a partir del procesamiento estadístico informático de diversas fuentes literarias que contienen información sobre la frecuencia de aparición de diabetes en familiares de probandos diabéticos.

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Riesgo absoluto de desarrollar diabetes clínica

Temas	Familiares con diabetes				Riesgo absoluto, %
	Padres		Hermanos
	Uno	Ambos	Uno	Más de uno
Niño	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Hermanos	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

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Factores de riesgo

La diabetes mellitus tipo 1 se correlaciona con diversas enfermedades virales, factores estacionales y en parte con la edad, ya que la incidencia máxima en niños ocurre a los 10-12 años de edad.

Un factor de riesgo común, especialmente cuando la diabetes tipo II es hereditaria, es el factor genético.

Hay evidencia de que la ingesta excesiva de cianuro en los alimentos (en forma de yuca), así como la falta de proteínas en ellos, pueden contribuir al desarrollo de un tipo especial de diabetes en los países tropicales.

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Patogenesia

La alteración de la regulación de la glucosa (tolerancia a la glucosa alterada o glucemia en ayunas alterada) es una afección intermedia, posiblemente transitoria, entre el metabolismo normal de la glucosa y la diabetes mellitus. Esta a menudo se desarrolla con la edad, constituye un factor de riesgo significativo para la diabetes mellitus y puede presentarse muchos años antes de su aparición. También se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pero no suele presentar las complicaciones microvasculares típicas de la diabetes.

Actualmente, se ha demostrado plenamente la heterogeneidad tanto genética como fisiopatológica de la diabetes mellitus. Según la clasificación de la enfermedad propuesta por el Comité de Expertos de la OMS (1981), se distinguen dos formas patogénicas principales: diabetes tipo I (insulinodependiente) y diabetes tipo II (insulinoindependiente). Las diferencias fisiopatológicas, clínicas y genéticas entre los tipos de diabetes especificados se presentan en la Tabla 8.

Características de la diabetes mellitus tipos I y II

Indicadores	Tipo 1	Tipo II
Edad en la que se presenta la enfermedad	Niños, jóvenes	Senior, medio
Formas familiares de la enfermedad	No a menudo	A menudo
La influencia de los factores estacionales en la detección de la enfermedad	Período otoño-invierno	No
Fenotipo	Flaco	Obesidad
Haplotipos (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	No se encontró conexión
El inicio de la enfermedad	Rápido	Lento
Síntomas de la enfermedad	Pesado	Débil o ausente
Orina	Azúcar y acetona	Azúcar
Cetoacidosis	Propenso a	Resistente
Insulina sérica (IRI)	Bajo o ausente	Normal o elevado
Anticuerpos anti-células de los islotes	Presente	Ninguno
Tratamiento (básico)	Insulina	Dieta
Concordancia de gemelos monocigóticos, %	50	100

Además de otros signos, también se observan diferencias significativas en el grado de concordancia (morbilidad mutua) de gemelos idénticos. Por supuesto, la tasa de concordancia del 50% en gemelos monocigóticos en grupos de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es significativamente mayor que entre gemelos dicigóticos o hermanos, lo que indica que el factor genético desempeña un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. La discordancia en este grupo de gemelos, que es del 50%, también indica un papel importante de otros factores (además de los genéticos), por ejemplo, las enfermedades virales. Se asume que el sistema HLA es un determinante genético que determina la sensibilidad de las células beta pancreáticas a los antígenos virales o refleja el grado de expresión de la inmunidad antiviral.

Así, la diabetes tipo 1 se debe a la presencia de genes diabéticos mutantes en el cromosoma 6, relacionados con el sistema HLA, que determina la respuesta individual, genéticamente determinada, del organismo a diversos antígenos. Los genes mutantes están aparentemente asociados con el segmento HLAD. Además de los haplotipos HLA diabetogénicos, también se han encontrado antígenos leucocitarios protectores, por ejemplo, HLA B7, A3 y DR2, que pueden prevenir el desarrollo de diabetes a pesar de la presencia de genes mutantes. El riesgo de desarrollar diabetes es significativamente mayor en pacientes con dos HLA (B8 y B15) que en aquellos con uno solo.

A pesar de que la diabetes tipo I se caracteriza por la asociación con antígenos HLA y ciertos parámetros clínicos y fisiopatológicos, es heterogénea. Según sus características patogénicas, la diabetes tipo I se divide en dos subtipos: 1a y Ib. El subtipo 1a se asocia a un defecto de la inmunidad antiviral, por lo que el factor patogénico es una infección viral que causa la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos. Se cree que los virus de la viruela, Coxsackie B y el adenovirus tienen tropismo por el tejido de los islotes pancreáticos. La destrucción de los islotes pancreáticos tras una infección viral se confirma por cambios específicos en el páncreas en forma de "insulitis", que se manifiestan mediante la infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Cuando se presenta diabetes "viral", se encuentran en la sangre autoanticuerpos circulantes contra el tejido de los islotes. Por lo general, los anticuerpos desaparecen después de uno a tres años.

La diabetes tipo 1b representa entre el 1 % y el 2 % de todos los pacientes con diabetes. Este subtipo de diabetes se considera una manifestación de una enfermedad autoinmune, lo que se confirma por la frecuente combinación de diabetes tipo 1b con otras enfermedades autoinmunes endocrinas y no endocrinas: hipocorticismo crónico primario, hipogonadismo, tiroiditis autoinmune, bocio tóxico, hipoparatiroidismo, vitíligo, anemia perniciosa, alopecia areata y artritis reumatoide. Además, los autoanticuerpos que circulan en el tejido de los islotes se detectan antes de que se detecte la diabetes clínica y están presentes en la sangre de los pacientes durante casi todo el período de la enfermedad. La patogénesis de la diabetes tipo 1b se asocia con un defecto parcial, determinado genéticamente, en el sistema de vigilancia inmunitaria, es decir, con la inferioridad de los linfocitos T supresores, que normalmente impiden el desarrollo de clones fórbidos de linfocitos T dirigidos contra las proteínas tisulares del propio cuerpo.

Las diferencias entre los subtipos 1a y 1b _de diabetes se confirman por la prevalencia de HLA B15, DR4 en el subtipo 1a y de HLA B8, DR3 en el subtipo 1b. Por lo tanto, el subtipo 1a de diabetes se debe a una alteración de la respuesta inmunitaria del organismo a ciertos antígenos exógenos (víricos), mientras que el subtipo Ib es una enfermedad autoinmune órgano-específica.

La diabetes tipo II (insulino-independiente) se caracteriza por una alta concentración de formas familiares de la enfermedad, con una influencia significativa en su manifestación de factores ambientales, siendo la obesidad la principal. Dado que este tipo de diabetes se asocia con hiperinsulinemia, los pacientes presentan predominantemente procesos de lipogénesis que contribuyen a la obesidad. Por lo tanto, por un lado, es un factor de riesgo y, por otro, una de las primeras manifestaciones de la diabetes. La diabetes insulino-independiente también presenta heterogeneidad patogénica. Por ejemplo, el síndrome clínico de hiperglucemia crónica, hiperinsulinemia y obesidad puede presentarse con secreción excesiva de cortisol ( enfermedad de Itsenko-Cushing ), hormona del crecimiento (acromegalia), glucagón (glucagonoma), producción excesiva de anticuerpos contra la insulina endógena, con algunos tipos de hiperlipidemia, etc. Las manifestaciones clínicas de la diabetes tipo II se manifiestan con hiperglucemia crónica, que responde bien al tratamiento con una dieta que promueve la pérdida de peso. Por lo general, no se observan cetoacidosis ni coma diabético en los pacientes. Dado que la diabetes tipo II se presenta en personas mayores de 40 años, el estado general de los pacientes y su capacidad laboral suelen depender de enfermedades concomitantes: hipertensión y complicaciones de la aterosclerosis, que se presentan en pacientes con diabetes con una frecuencia mucho mayor que en la población general del mismo grupo de edad. La proporción de pacientes con diabetes tipo II es de aproximadamente el 80-90%.

Algunas de las manifestaciones más graves de la diabetes mellitus, independientemente de su tipo, son la microangiopatía y la neuropatía diabéticas. Los trastornos metabólicos, principalmente la hiperglucemia, característica de la diabetes mellitus, desempeñan un papel significativo en su patogénesis. Los procesos determinantes que se desarrollan en los pacientes y que subyacen a la patogénesis de la microangiopatía son la glicosilación de las proteínas corporales, la interrupción de la función celular en los tejidos independientes de la insulina, los cambios en las propiedades reológicas de la sangre y la hemodinámica. En los años 70 de nuestro siglo, se descubrió que en pacientes con diabetes descompensada, el contenido de hemoglobina glucosilada aumenta en comparación con las personas sanas. La glucosa, mediante un proceso no enzimático, reacciona con el grupo amino N-terminal de la cadena B de la molécula de hemoglobina A para formar cetoamina. Este complejo se encuentra en los eritrocitos durante 2-3 meses (la vida útil de un eritrocito) en forma de pequeñas fracciones de hemoglobina A _1c o A _1abc. En la actualidad, se ha demostrado la posibilidad de adición de glucosa con la formación de cetoamina y a la cadena A de la molécula de hemoglobina. Se ha encontrado un proceso similar de aumento de la inclusión de glucosa en las proteínas del suero sanguíneo (con la formación de fructosamina), membranas celulares, lipoproteínas de baja densidad, proteínas de nervios periféricos, colágeno, elastina y cristalino en la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus y animales diabéticos experimentales. Los cambios en las proteínas de la membrana basal, su mayor contenido en células endoteliales, colágeno aórtico y la membrana basal de los glomérulos renales no solo pueden alterar la función celular, sino que también contribuyen a la formación de anticuerpos contra las proteínas alteradas de la pared vascular (complejos inmunes), que pueden participar en la patogénesis de la microangiopatía diabética.

En la patogénesis del trastorno de la función celular de los tejidos insulinodependientes, influye la mayor estimulación (en el contexto de la hiperglucemia) de la vía enzimática de los polioles en el metabolismo de la glucosa. La glucosa, en proporción a su concentración sanguínea, penetra en las células de los tejidos insulinodependientes, donde, sin ser fosforilada, se convierte, bajo la influencia de la enzima aldosa reductasa, en un alcohol cíclico: el sorbitol. Este último, con la ayuda de otra enzima, la sorbitol deshidrogenasa, se convierte en fructosa, que se utiliza sin la participación de la insulina. La formación de sorbitol intracelular se produce en las células del sistema nervioso, los pericitos de la retina, el páncreas, los riñones, el cristalino y las paredes vasculares que contienen aldosa reductasa. La acumulación excesiva de sorbitol en las células aumenta la presión osmótica, causando edema celular y creando las condiciones para la disfunción de las células de diversos órganos y tejidos, contribuyendo a los trastornos de la microcirculación.

La hiperglucemia puede alterar el metabolismo en el tejido nervioso de diversas maneras: disminuyendo la absorción de mioinositol dependiente de sodio y/o aumentando la vía poliólica de la oxidación de la glucosa (el contenido de mioinositol en el tejido nervioso disminuye) o alterando el metabolismo de los fosfoinosítidos y la actividad de la ATPasa de sodio-potasio. Debido a la expansión de la glicosilación de la tubulina, la función microtubular de los axones y el transporte de mioinositol, su unión intracelular, pueden verse alterados. Estos fenómenos contribuyen a una disminución de la conducción nerviosa, el transporte axonal, el equilibrio hídrico celular y causan cambios estructurales en el tejido nervioso. La variabilidad clínica de la neuropatía diabética, independientemente de la gravedad y la duración de la diabetes, nos permite pensar en la posible influencia de factores patogénicos como los genéticos y externos (compresión nerviosa, alcohol, etc.).

En la patogénesis de la microangiopatía diabética, además de los factores mencionados previamente, también puede influir la hemostasia alterada. En pacientes con diabetes mellitus, se observa un aumento de la agregación plaquetaria con un aumento de la producción de tromboxano A2 _, un aumento del metabolismo del ácido araquidónico en las plaquetas y una disminución de su vida media, una alteración de la síntesis de prostaciclina en las células endoteliales, una disminución de la actividad fibrinolítica y un aumento del factor de von Willebrand, que puede contribuir a la formación de microtrombos en los vasos. Además, un aumento de la viscosidad sanguínea, una ralentización del flujo sanguíneo en los capilares retinianos, así como la hipoxia tisular y una disminución de la liberación de oxígeno de la hemoglobina A1, evidenciada por una disminución del 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos, pueden participar en la patogénesis de la enfermedad.

Además de los factores iatogénicos mencionados, los cambios hemodinámicos en forma de trastornos de la microcirculación también pueden influir en la patogénesis de la microangiopatía y la nefropatía diabéticas. Se observa que, en la etapa inicial de la diabetes, el flujo sanguíneo capilar aumenta en muchos órganos y tejidos (riñón, retina, piel, músculo y tejido adiposo). Esto, por ejemplo, se acompaña de un aumento de la filtración glomerular renal con un aumento del gradiente de presión transglomerular. Se ha sugerido que este proceso puede provocar la entrada de proteínas a través de la membrana capilar, su acumulación en el mesangio con su posterior proliferación y conducir a la glomeruloesclerosis intercapilar. Clínicamente, los pacientes desarrollan proteinuria transitoria y luego permanente. Los autores creen que esta hipótesis se confirma por el desarrollo de glomeruloesclerosis en animales diabéticos de experimentación tras una nefrectomía parcial. TN Hostetter et al. propuso el siguiente esquema de la secuencia de desarrollo del daño renal: hiperglucemia - aumento del flujo sanguíneo renal - aumento de la presión hidrostática transglomerular (con posterior depósito de proteínas en la pared vascular y la membrana basal) - filtración de proteínas (albuminuria) - engrosamiento del mesangio - glomeruloesclerosis - aumento compensatorio de la filtración en los glomérulos restantes - insuficiencia renal.

Microangiopatía diabética y antígenos de histocompatibilidad (HLA). En el 20-40% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de 40 años de evolución, no se observa retinopatía diabética, lo que permite asumir un papel significativo en el desarrollo de la microangiopatía, no solo por trastornos metabólicos, sino también por un factor genético. Como resultado del estudio de la asociación de los antígenos HLA y la presencia o ausencia de retinopatía o nefropatía proliferativa diabética, se obtuvieron datos contradictorios. La mayoría de los estudios no observaron una relación entre la neuropatía y la naturaleza de los antígenos HLA detectados. Dada la heterogeneidad detectada en la diabetes mellitus tipo 1, se cree que el fenotipo HLA DR3-B8 se caracteriza por el predominio de anticuerpos circulantes constantes contra los islotes pancreáticos, un aumento en la formación de inmunocomplejos circulantes, una respuesta inmunitaria débil a la insulina heteróloga y manifestaciones leves de retinopatía. Otra forma de diabetes tipo 1 con el fenotipo HLA B15-Cw3-DR4 no se asocia con enfermedades autoinmunes ni con anticuerpos circulantes persistentes contra las células de los islotes y se presenta a una edad más temprana, a menudo acompañada de retinopatía proliferativa. Un análisis de estudios publicados que examinaron la posible asociación de antígenos HLA con retinopatía diabética en más de 1000 pacientes con diabetes tipo 1 mostró que se observa un mayor riesgo de desarrollar retinopatía proliferativa en pacientes con el fenotipo HLA B15-DR4, mientras que el fenotipo HLA B18 desempeña un papel protector en relación con el riesgo de retinopatía grave. Esto se explica por una secreción más prolongada de insulina endógena (por péptido C) en pacientes con fenotipos HLA B18 y B7, así como una asociación frecuente con el alelo Bf de properdina, que se localiza en el brazo corto del cromosoma 6 y puede estar relacionado con la retinopatía.

Anatomía patológica

Los cambios en el aparato de los islotes pancreáticos experimentan una evolución peculiar según la duración de la diabetes mellitus. A medida que aumenta la duración de la enfermedad, los pacientes con diabetes tipo I experimentan una disminución en el número y la degeneración de las células B, con un contenido constante o incluso creciente de células A y D. Este proceso es consecuencia de la infiltración de linfocitos en los islotes, es decir, un proceso denominado insulitis, relacionado con daño autoinmune primario o secundario (en el contexto de infecciones virales) al páncreas. La diabetes por deficiencia de insulina también se caracteriza por fibrosis difusa del aparato de los islotes (en aproximadamente el 25% de los casos), especialmente a menudo en la combinación de diabetes con otras enfermedades autoinmunes. En la mayoría de los casos, la diabetes mellitus tipo I se caracteriza por hialinosis de los islotes y la acumulación de masas hialinas entre las células y alrededor de los vasos sanguíneos. En las primeras etapas de la enfermedad, se observan focos de regeneración de células B, que desaparecen por completo con el aumento de la duración de la enfermedad. En un número significativo de casos, se observa secreción residual de insulina debido a la preservación parcial de linfocitos B. La diabetes tipo II se caracteriza por una ligera disminución del número de linfocitos B. En la microcirculación, se detecta un engrosamiento de la membrana basal debido a la acumulación de material PAS positivo, representado por glicoproteínas.

Los vasos retinianos sufren diversos cambios dependiendo del estadio de la retinopatía: desde la aparición de microaneurismas, microtrombosis, hemorragias y aparición de exudados amarillentos hasta la formación de nuevos vasos (neovascularización), fibrosis y desprendimiento de retina tras hemorragia en el cuerpo vítreo con posterior formación de tejido fibroso.

En la neuropatía periférica diabética, se observa desmielinización segmentaria, degeneración de axones y nervios conectivos. En los ganglios simpáticos se encuentran grandes vacuolas, neuronas gigantes con degeneración e hinchazón de dendritas. En las neuronas simpáticas y parasimpáticas, se observa engrosamiento, fragmentación e hiperargentofilia.

La nefropatía diabética (glomeruloesclerosis nodular y nefrosis tubular) es la más característica de la diabetes mellitus. Otras enfermedades, como la glomeruloesclerosis difusa y exudativa, la arteriosclerosis, la pielonefritis y la papilitis necrótica, no son específicas de la diabetes mellitus, pero se presentan con mayor frecuencia que con otras enfermedades.

La glomeruloesclerosis nodular (glomeruloesclerosis intercapilar, síndrome de Kimmelstiel-Wilson) se caracteriza por la acumulación de material PAS positivo en el mesangio en forma de nódulos a lo largo de la periferia de las ramas de las asas capilares glomerulares y el engrosamiento de la membrana basal capilar. Este tipo de glomeruloesclerosis es específico de la diabetes mellitus y se correlaciona con su duración. La glomeruloesclerosis difusa se caracteriza por el engrosamiento de la membrana basal capilar de todas las partes de los glomérulos, una disminución del lumen de los capilares y su oclusión. Se cree que la glomeruloesclerosis difusa puede preceder a la nodular. El examen de biopsias renales en pacientes con diabetes mellitus, por regla general, permite detectar una combinación de cambios característicos de las lesiones nodulares y difusas.

La glomeruloesclerosis exudativa se manifiesta por la acumulación de material eosinófilo homogéneo, similar al fibrinoide, entre el endotelio y la membrana basal de la cápsula de Bowman, en forma de cálices lipohialinos. Este material contiene triglicéridos, colesterol y polisacáridos PAS-positivos.

Un síntoma típico de la nefrosis tubular es la acumulación de vacuolas que contienen glucógeno en las células epiteliales, principalmente en los túbulos proximales, y el depósito de material PAS positivo en sus membranas citoplasmáticas. El grado de expresión de estos cambios se correlaciona con la hiperglucemia y no se corresponde con la naturaleza de la disfunción tubular.

La nefroesclerosis es el resultado de lesiones ateroscleróticas y arterioloscleróticas de las pequeñas arterias y arteriolas renales y se detecta, según datos de autopsias, en el 55-80% de los casos en el contexto de diabetes mellitus. Se observa hialinosis en las arteriolas eferentes y aferentes del aparato yuxtaglomerular. La naturaleza del proceso patológico no difiere de los cambios correspondientes en otros órganos.

La papilitis necrótica es una forma aguda de pielonefritis relativamente rara, caracterizada por necrosis isquémica de las papilas renales y trombosis venosa en el contexto de una infección de rápida progresión. Los pacientes presentan fiebre, hematuria, cólico renal y azoemia transitoria. Es frecuente encontrar restos de papilas renales en la orina debido a su destrucción. La papilitis necrótica se desarrolla con mucha mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus.

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Síntomas diabetes mellitus

Los síntomas más comunes de la diabetes mellitus son: diuresis osmótica causada por glucosuria, que provoca micción frecuente, poliuria y polidipsia, que puede progresar a hipotensión ortostática y deshidratación. La deshidratación grave causa debilidad, fatiga y alteraciones del estado mental. La diabetes mellitus presenta síntomas que pueden aparecer y desaparecer con las fluctuaciones en los niveles de glucosa. La polifagia puede acompañar a los síntomas de la diabetes, pero no suele ser la principal queja de los pacientes. La hiperglucemia también puede causar pérdida de peso, náuseas, vómitos, visión borrosa y predisposición a infecciones bacterianas o fúngicas.

La diabetes mellitus tipo 1 suele presentarse con hiperglucemia sintomática y, en ocasiones, cetoacidosis diabética. Algunos pacientes experimentan una fase prolongada, pero transitoria, de niveles de glucosa casi normales (el "período de luna de miel") tras el inicio agudo de la enfermedad, debido a la restauración parcial de la secreción de insulina.

La diabetes mellitus tipo 2 puede presentarse con hiperglucemia sintomática, pero con mayor frecuencia la enfermedad es asintomática y solo se detecta durante pruebas de rutina. Algunos pacientes presentan síntomas iniciales de complicaciones diabéticas, lo que sugiere una larga historia de la enfermedad antes del diagnóstico. Algunos pacientes desarrollan inicialmente coma hiperosmolar, especialmente en momentos de estrés o con un deterioro adicional del metabolismo de la glucosa causado por medicamentos como los glucocorticoides.

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Formas

Clasificación de la diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa

A. Clases clínicas

1. Diabetes mellitus:
   1. dependiente de insulina - tipo I;
   2. independiente de la insulina - tipo II:
      • en individuos con peso corporal normal;
      • con obesidad.
2. Otros tipos, incluida la diabetes mellitus asociada a ciertas afecciones o síndromes:
   • enfermedades del páncreas;
   • enfermedades de etiología hormonal;
   • afecciones causadas por drogas o productos químicos;
   • cambios en los receptores de insulina;
   • ciertos síndromes genéticos;
   • estados mixtos.
3. Desnutrición Diabetes (Tropical):
   • pancreático;
   • pancreatogénico.
4. Intolerancia a la glucosa (IGT):
   • en individuos con peso corporal normal;
   • con obesidad;
   • intolerancia a la glucosa debido a otras afecciones y síndromes específicos.
5. Diabetes gestacional.

B. Clases de riesgo creíbles (individuos con tolerancia normal a la glucosa pero con un riesgo significativamente mayor de desarrollar diabetes)

1. antecedentes de intolerancia a la glucosa;
2. posible deterioro de la tolerancia a la glucosa.

A su vez, este tipo de diabetes se divide en dos subtipos: pancreática y pancreatogénica. La patogénesis de las variantes tropicales de la enfermedad difiere significativamente de la de los demás tipos. Se basa en una deficiencia nutricional en la infancia.

La diabetes pancreática se subdivide en fibrocalculosa y deficiente en proteínas. La primera es común en India e Indonesia, principalmente entre los hombres (3:1) y se caracteriza por la ausencia de cetosis en presencia de diabetes tipo I. Se encuentran calcificaciones y fibrosis difusa de la glándula sin inflamación en los conductos pancreáticos de los pacientes. Este tipo de enfermedad se caracteriza por baja secreción de insulina y glucagón y síndrome de malabsorción. El curso de la diabetes a menudo se complica por una polineuropatía somática periférica grave. La enfermedad se compensa mediante la administración de insulina. La patogénesis de esta forma está asociada con el consumo excesivo de alimentos que contienen cianuros (yuca, sorgo, mijo, frijoles) en el contexto de una deficiencia de alimentos proteicos. La segunda variante de diabetes pancreática se llama deficiente en proteínas (jamaicana). Es causada por una dieta baja en proteínas y grasas saturadas, ocurre entre los 20 y 35 años y se caracteriza por deficiencia absoluta de insulina, resistencia a la insulina (el requerimiento de insulina es de 2 U/kg) y falta de cetosis.

La diabetes pancreatogénica es causada por la ingesta excesiva de hierro y su depósito en el páncreas, como ocurre durante el tratamiento de la talasemia (transfusiones de sangre frecuentes), el consumo de alcohol almacenado en recipientes de hierro (común entre los bantúes de Sudáfrica) y otros factores que causan hemacromatosis secundaria.

Resumiendo lo anterior, cabe destacar una vez más que la diabetes mellitus (por analogía con la hipertensión ) es un síndrome heterogéneo desde el punto de vista genético, fisiopatológico y clínico. Esto exige un enfoque diferencial no solo en el estudio de la patogénesis, sino también en el análisis de las manifestaciones clínicas, la elección de los métodos de tratamiento, la evaluación de la capacidad laboral de los pacientes y la prevención de los diversos tipos de diabetes.

Existen dos tipos principales de diabetes mellitus (DM): tipo 1 y tipo 2, que difieren en varias características. La edad de inicio de la DM (diabetes mellitus juvenil o adulta) y el tipo de tratamiento (diabetes mellitus insulinodependiente o insulinoindependiente) no son adecuados, debido a la superposición de grupos de edad y métodos de tratamiento para ambos tipos de enfermedad.

Diabetes tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente denominada diabetes juvenil o insulinodependiente) se caracteriza por la ausencia de producción de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células pancreáticas, probablemente causada por factores ambientales y con una predisposición genética. La diabetes mellitus tipo 1 se desarrolla con mayor frecuencia en la infancia o la adolescencia y, hasta hace poco, era la forma más común diagnosticada antes de los 30 años; sin embargo, también puede desarrollarse en adultos (diabetes autoinmune latente del adulto). La diabetes mellitus tipo 1 representa menos del 10 % de todos los casos de diabetes.

La patogénesis de la destrucción autoinmune de las células pancreáticas implica interacciones poco conocidas entre genes predisponentes, autoantígenos y factores ambientales. Entre los genes predisponentes se incluyen los pertenecientes al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), especialmente HLADR3, DQB1*0201 y HLADR4, DQB 1*0302, presentes en más del 90 % de los pacientes con diabetes tipo 1. Los genes predisponentes son más comunes en algunas poblaciones que en otras, lo que explica la prevalencia de la diabetes tipo 1 en algunos grupos étnicos (escandinavos, sardos).

Los autoantígenos incluyen la descarboxilasa del ácido glutámico y otras proteínas celulares. Se cree que estas proteínas se liberan durante el recambio celular normal o cuando las células sufren daño (p. ej., por una infección), activando una respuesta inmunitaria a través de las células mediadoras, lo que provoca la destrucción celular (insulitis). Las células alfa secretoras de glucagón permanecen intactas. Los anticuerpos contra autoantígenos detectados en sangre probablemente sean una respuesta a la destrucción celular (no una causa de la misma).

Varios virus (incluidos el virus Coxsackie, el virus de la rubéola, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y los retrovirus) se han asociado con la aparición de diabetes mellitus tipo 1. Los virus pueden infectar y destruir células directamente, y también pueden causar destrucción celular indirecta al desenmascarar autoantígenos, activar linfocitos autorreactivos, imitar secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan la respuesta inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos.

La dieta también puede ser un factor. La alimentación infantil con productos lácteos (especialmente leche de vaca y caseína, proteína láctea), los altos niveles de nitrato en el agua potable y la ingesta inadecuada de vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. La exposición temprana (<4 meses) o tardía (>7 meses) a proteínas vegetales y cereales aumenta la producción de anticuerpos contra las células de los islotes. Se desconocen los mecanismos por los que ocurren estos procesos.

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Clasificación de la diabetes mellitus tipo I

Criterios	Característica
Manifestaciones clínicas	Tipo juvenil, se presenta principalmente en niños y adolescentes; dependiente de insulina.
Factores etiológicos	Asociación con el sistema HLA, respuesta inmune deteriorada a virus con tropismo por células beta
Patogenesia	Destrucción de células beta, falta de regeneración.
	Tipo 1a	Tipo lb
Causa	Virus	Inmunidad específica de órganos deteriorada
Prevalencia general de diabetes, %	10	1
Dependencia de la insulina	Disponible	Disponible
Piso	La proporción es igual	Las mujeres predominan
Edad	Hasta 30 años	Cualquier
Combinación con enfermedades autoinmunes	No disponible	Frecuente
Frecuencia de detección de anticuerpos contra el tejido de los islotes	Al inicio - 85%, después de 1 año - 20%, a medida que aumenta la duración de la enfermedad - tendencia a desaparecer.	En el momento de aparición: desconocido, después de 1 año: 38%, el título de anticuerpos es constante
Título de anticuerpos	1/250	1/250
Momento de la primera detección de anticuerpos contra islotes	Infección viral	Varios años antes de que se desarrollara la diabetes

Se ha descrito una forma clínica de diabetes tipo II causada por la formación de autoanticuerpos contra los receptores de insulina en el cuerpo (diabetes combinada con acantosis o lupus eritematoso). Sin embargo, la patogénesis de la diabetes tipo II esencial aún no está clara. Se asumió que existía una patología de los receptores tisulares dependientes de la insulina, que podría explicar la disminución en el efecto biológico de la insulina con niveles normales o elevados en la sangre. Sin embargo, como resultado de un estudio detallado de este problema en la década de 1970, se reveló que no había cambios cuantitativos significativos en los receptores tisulares ni transformaciones en los procesos de su unión a la insulina en pacientes con diabetes. En la actualidad, se cree que el efecto hipoglucemiante insuficiente de la insulina endógena biológicamente activa en la diabetes tipo II aparentemente se debe a un defecto genético en el aparato posreceptor de los tejidos dependientes de la insulina.

En 1985, por recomendación de la OMS, además de los tipos de diabetes previamente identificados, se incluyó en la clasificación otra forma clínica. Esta diabetes es causada por la desnutrición, principalmente en países tropicales, en pacientes de 10 a 50 años.

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Diabetes tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (anteriormente denominada diabetes del adulto o no insulinodependiente) se caracteriza por una secreción de insulina que no satisface las necesidades del paciente. Los niveles de insulina suelen ser muy elevados, especialmente al inicio de la enfermedad, pero la resistencia periférica a la insulina y el aumento de la producción hepática de glucosa hacen que sea insuficiente para normalizar los niveles de glucosa. La enfermedad suele desarrollarse en adultos y su incidencia aumenta con la edad. Los niveles de glucosa posprandiales son más altos en personas mayores que en jóvenes, especialmente después de comidas ricas en carbohidratos, y los niveles de glucosa tardan más en normalizarse, en parte debido a la mayor acumulación de grasa visceral/abdominal y la disminución de la masa muscular.

La diabetes tipo 2 se observa cada vez con más frecuencia en la infancia debido al aumento epidémico de la obesidad infantil: entre el 40 % y el 50 % de los casos de diabetes recién diagnosticada en niños son actualmente de tipo 2. Más del 90 % de los pacientes adultos con diabetes presentan el tipo 2 de la enfermedad. Existen claros determinantes genéticos, como lo demuestra la amplia prevalencia de la enfermedad en grupos étnicos (especialmente indígenas estadounidenses, hispanos y asiáticos) y en familiares de pacientes con diabetes. No se han identificado genes responsables del desarrollo de las formas más comunes de diabetes tipo 2.

La patogénesis es compleja y no se comprende completamente. La hiperglucemia se desarrolla cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Si bien la resistencia a la insulina es característica de los pacientes con diabetes tipo 2, también existe evidencia de disfunción celular, incluyendo alteración de la secreción de fase 1 en respuesta a la estimulación intravenosa con glucosa, aumento de la secreción de proinsulina y acumulación de polipéptido amiloide de los islotes. En presencia de resistencia a la insulina, estos cambios suelen desarrollarse con el paso de los años.

La obesidad y el aumento de peso son determinantes importantes de la resistencia a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2. Si bien presentan cierta predisposición genética, también reflejan la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. El tejido adiposo aumenta los niveles de ácidos grasos libres, lo que puede afectar el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa muscular. El tejido adiposo también funciona como un órgano endocrino, produciendo numerosos factores (adipocitocinas) con efectos beneficiosos (adiponectina) y desfavorables (factor de necrosis tumoral-α, IL-6, leptina, resistina) sobre el metabolismo de la glucosa.

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Diagnostico diabetes mellitus

La diabetes mellitus se manifiesta por síntomas y signos típicos, y el diagnóstico se confirma midiendo los niveles de glucosa. Las mediciones más efectivas se realizan tras 8-12 horas de ayuno (glucemia en ayunas [GA]) o 2 horas después de tomar una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]). La PTO es más sensible para diagnosticar la diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa, pero también es más cara, menos práctica y menos reproducible que la PTO. Por lo tanto, se utiliza con menos frecuencia para fines rutinarios, salvo para el diagnóstico de diabetes gestacional y para la investigación.

En la práctica, la diabetes mellitus o la glucemia en ayunas alterada a menudo se diagnostican mediante mediciones aleatorias de glucosa o hemoglobina glucosilada (HbA1c). Un nivel aleatorio de glucosa de más de 200 mg/dL (>11,1 mmol/L) puede ser diagnóstico, pero los valores pueden verse afectados por la ingesta reciente de alimentos, por lo que es necesario repetir la prueba; la repetición de la prueba puede no ser necesaria si hay síntomas de diabetes. La medición de HbA1c refleja los niveles de glucosa durante los 2-3 meses anteriores. Los valores superiores a 6,5 mg/dL indican niveles de glucosa anormalmente altos. Sin embargo, los ensayos y el rango de referencia no están estandarizados, por lo que los valores pueden ser falsamente altos o bajos. Por estas razones, la HbA1c aún no se considera tan confiable como TBT o GL para diagnosticar la diabetes mellitus y debe usarse principalmente para el monitoreo y control de la diabetes.

La determinación de glucosa en orina, un método anteriormente ampliamente utilizado, ya no se emplea para diagnóstico o seguimiento porque no es ni sensible ni específico.

En personas con alto riesgo de diabetes tipo 1 (p. ej., familiares o hijos de personas con diabetes tipo 1), se pueden realizar pruebas de anticuerpos contra las células de los islotes o contra la descarboxilasa del ácido glutámico, que preceden a la aparición de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Sin embargo, no existen medidas preventivas comprobadas para el grupo de alto riesgo, por lo que estas pruebas suelen utilizarse con fines de investigación.

Los factores de riesgo para la diabetes mellitus tipo 2 incluyen edad mayor de 45 años; sobrepeso; estilo de vida sedentario; antecedentes familiares de diabetes mellitus; antecedentes de regulación alterada de la glucosa; diabetes mellitus gestacional o nacimiento de un niño mayor de 4.1 kg; antecedentes de hipertensión o dislipidemia; síndrome de ovario poliquístico; y etnia negra, hispana o india americana. El riesgo de resistencia a la insulina entre pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal 25 kg/m²) aumenta con triglicéridos séricos 130 mg/dL (1.47 mmol/L); cociente triglicéridos/lipoproteínas de alta densidad 3.0. A estos pacientes se les debe realizar una prueba de detección de diabetes mellitus con niveles de glucosa en ayunas al menos cada 3 años si son normales y al menos anualmente si se detecta glucosa en ayunas alterada.

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de complicaciones diabéticas 5 años después del diagnóstico; en el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, la detección de complicaciones comienza en el momento del diagnóstico. Los pies de los pacientes deben examinarse anualmente para detectar anomalías en la sensibilidad a la presión, la vibración, el dolor o la temperatura, compatibles con neuropatía periférica. La sensibilidad a la presión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento. Se debe examinar todo el pie, y especialmente la piel bajo las cabezas de los metatarsianos, para detectar fisuras y signos de isquemia, como ulceración, gangrena, infección micótica de las uñas, ausencia de pulsos y caída del cabello. La exploración oftalmoscópica debe ser realizada por un oftalmólogo; el intervalo entre las exploraciones es controvertido, pero varía desde una vez al año para pacientes con retinopatía conocida hasta cada tres años para pacientes sin retinopatía en al menos una exploración. Se indica un frotis de orina o una prueba de orina de 24 horas anualmente para detectar proteinuria o microalbuminuria, y se debe medir la creatinina para evaluar la función renal. Muchos consideran que la electrocardiografía es importante en la evaluación del riesgo cardiovascular. Los perfiles lipídicos deben realizarse al menos una vez al año y con mayor frecuencia si se detectan cambios.

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Tratamiento diabetes mellitus

La diabetes mellitus se trata con base en el control de la glucosa para mejorar el estado del paciente y prevenir complicaciones, a la vez que se minimizan los episodios de hipoglucemia. Los objetivos del tratamiento son mantener niveles de glucosa de 80 a 120 mg/dL (4,4 a 6,7 mmol/L) durante el día y de 100 a 140 mg/dL (5,6 a 7,8 mmol/L con monitorización de glucosa en casa) por la noche, y mantener los niveles de HbA1c por debajo del 7 %. Estos objetivos pueden modificarse para pacientes en quienes el control estricto de la glucemia no es adecuado: ancianos, pacientes con corta esperanza de vida, pacientes que experimentan episodios de hipoglucemia recurrentes, especialmente aquellos con hipoglucemia asintomática, y pacientes que no pueden comunicar síntomas de hipoglucemia (p. ej., niños pequeños).

Los elementos clave para todos los pacientes son la educación, las recomendaciones dietéticas y de ejercicio, y el monitoreo de la glucosa. Todos los pacientes con diabetes tipo 1 requieren insulina. Los pacientes con diabetes tipo 2 con niveles moderadamente elevados de glucosa deben ser tratados con dieta y ejercicio, seguidos de un agente hipoglucemiante oral, un segundo agente oral si la modificación del estilo de vida es insuficiente (terapia combinada) si es necesario, e insulina si dos o más agentes no logran los objetivos recomendados. Los pacientes con diabetes tipo 2 con una elevación más significativa de la glucosa generalmente son tratados con modificación del estilo de vida y agentes hipoglucemiantes orales simultáneamente. Los pacientes con alteración de la regulación de la glucosa deben ser asesorados sobre el riesgo de desarrollar diabetes y la importancia de la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes. Deben ser monitoreados para el desarrollo de síntomas de diabetes o niveles elevados de glucosa; los intervalos óptimos de prueba no se han definido, pero una o dos veces al año es razonable.

La educación del paciente sobre las causas de la diabetes, la terapia dietética, la actividad física, los medicamentos, el autocontrol con un glucómetro, los síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y las complicaciones diabéticas es esencial para optimizar el tratamiento. A la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 se les puede enseñar a calcular sus propias dosis de medicamentos. La educación debe complementarse en cada visita médica y en cada hospitalización. Los programas formales de educación diabética, generalmente impartidos por enfermeras con formación en diabetología y nutricionistas, suelen ser muy eficaces.

Una dieta personalizada puede ayudar a los pacientes a controlar las fluctuaciones de glucosa y a los pacientes con diabetes tipo 2 a perder el exceso de peso. En general, todos los pacientes con diabetes deben seguir una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, moderada en carbohidratos y, preferiblemente, rica en cereales integrales con alto contenido de fibra. Si bien las proteínas y las grasas contribuyen al contenido calórico de los alimentos (y, por lo tanto, causan aumento o pérdida de peso), solo los carbohidratos tienen un efecto directo sobre los niveles de glucosa. Una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas mejora el control de la glucosa en algunos pacientes, pero su seguridad a largo plazo es cuestionable. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben utilizar el conteo de carbohidratos o el sistema de sustitución de equivalentes de alimentos para ajustar su dosis de insulina. El conteo de la cantidad de carbohidratos en los alimentos se utiliza para calcular la dosis de insulina antes de las comidas. En general, se necesita 1 unidad de insulina de acción rápida por cada 15 g de carbohidratos en la comida. Este enfoque requiere una educación detallada del paciente y es más eficaz bajo la supervisión de un dietista especializado en diabetes. Algunos expertos recomiendan utilizar el índice glucémico para diferenciar entre carbohidratos de digestión lenta y rápida, aunque otros creen que el índice tiene poco beneficio. Los pacientes con diabetes tipo 2 deben limitar las calorías, comer con regularidad, aumentar la ingesta de fibra y limitar los carbohidratos refinados y las grasas saturadas. Algunos expertos también recomiendan limitar la ingesta de proteínas a menos de 0,8 g/(kg/día) para prevenir la progresión a una nefropatía temprana. Las consultas con un dietista deben complementar la atención médica; el paciente y la persona que prepara los alimentos deben estar presentes.

El ejercicio debe caracterizarse por un aumento gradual de la actividad física hasta alcanzar el nivel máximo que el paciente pueda alcanzar. Algunos expertos creen que el ejercicio aeróbico es mejor que el ejercicio isométrico para reducir el peso corporal y prevenir el desarrollo de angiopatía, pero el entrenamiento de resistencia también puede mejorar el control de la glucosa, por lo que todos los tipos de ejercicio son beneficiosos. La hipoglucemia durante el ejercicio intenso puede requerir la ingesta de carbohidratos durante el ejercicio, generalmente de 5 a 15 g de sacarosa u otros azúcares simples. Se recomienda a los pacientes con enfermedad cardiovascular confirmada o sospechada y diabetes mellitus que se sometan a una prueba de esfuerzo antes de comenzar a hacer ejercicio, y a los pacientes con complicaciones diabéticas, como neuropatía y retinopatía, que reduzcan la intensidad del ejercicio.

Observación

La diabetes mellitus se puede controlar mediante la evaluación de los niveles de glucosa, HbA1c y fructosamina. El autocontrol de la glucemia total mediante sangre capilar del dedo, tiras reactivas o un glucómetro es lo más importante. El autocontrol se utiliza para ajustar la dieta y asesorar al terapeuta sobre el ajuste de las dosis y la frecuencia de administración de los medicamentos. Existen muchos dispositivos de control diferentes. Casi todos requieren una tira reactiva y un dispositivo para puncionar la piel y obtener una muestra; la mayoría incluye soluciones de control que deben utilizarse periódicamente para confirmar la calibración correcta. La elección del dispositivo suele depender de las preferencias del paciente, parámetros y características como el tiempo de obtención del resultado (normalmente de 5 a 30 s), el tamaño de la pantalla (las pantallas grandes son convenientes para pacientes con problemas de visión) y la necesidad de calibración. También existen glucómetros que permiten realizar la prueba en zonas menos dolorosas que las yemas de los dedos (palma, hombro, abdomen, muslo). Los dispositivos más nuevos pueden medir la glucosa por vía transcutánea, pero su uso está limitado por la irritación cutánea y la interpretación errónea; las nuevas tecnologías podrían pronto hacer que los resultados sean fiables.

A los pacientes con un control deficiente de la glucosa, o al iniciar un nuevo medicamento o una dosis de uno existente, se les puede recomendar que se automediquen la glucosa una vez (generalmente por la mañana en ayunas) hasta cinco o más veces al día, según sus necesidades y capacidades, y la complejidad del tratamiento. Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, la realización de pruebas al menos cuatro veces al día es más eficaz.

Los niveles de HbA1c reflejan el control de la glucosa durante los 2-3 meses previos y permiten el monitoreo entre las visitas al médico. La HbA1c se debe medir trimestralmente en pacientes con diabetes tipo 1 y al menos anualmente en pacientes con diabetes tipo 2 cuyos niveles de glucosa son razonablemente estables (con mayor frecuencia cuando el control es cuestionable). Los kits de prueba caseros son útiles para pacientes que pueden seguir estrictamente las instrucciones. El control sugerido por los valores de HbA1c a veces difiere de los valores diarios de glucosa determinados debido a valores falsamente elevados o normales. Pueden ocurrir aumentos falsos con insuficiencia renal (la urea interfiere con la prueba), bajo recambio de glóbulos rojos (en anemia por deficiencia de hierro, folato, B12), altas dosis de aspirina y altas concentraciones de alcohol en sangre. Se observan resultados falsamente normales con un aumento del recambio de glóbulos rojos, particularmente en anemias hemolíticas, hemoglobinopatías (p. ej., HbS, HbC) o durante el tratamiento de anemias por deficiencia.

La fructosamina, que es principalmente albúmina glicosilada, pero también otras proteínas glicosiladas, refleja el control de la glucosa durante las 1-2 semanas previas. La monitorización de la fructosamina puede utilizarse en el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus y en pacientes con anomalías de la hemoglobina o alto recambio eritrocítico (que causan resultados falsos de HbA1c), pero se utiliza con mayor frecuencia en entornos de investigación.

La monitorización de la glucosuria es un indicador relativo de hiperglucemia y solo se puede utilizar cuando el control de la glucemia es imposible. Por otro lado, se recomienda la automonitorización de cuerpos cetónicos urinarios en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presenten síntomas de cetoacidosis, como náuseas o vómitos, dolor abdominal, fiebre, síntomas gripales o resfriados, o hiperglucemia excesivamente prolongada (250 a 300 mg/dl) durante la automonitorización de los niveles de glucosa.

Prevención

No existe tratamiento para prevenir la diabetes mellitus y su progresión. En algunos pacientes, la azatioprina, los glucocorticoides y la ciclosporina pueden inducir la remisión de la diabetes mellitus tipo 1, probablemente al suprimir la destrucción autoinmune de las células β. Sin embargo, la toxicidad y la necesidad de tratamiento de por vida limitan su uso. En algunos pacientes, el tratamiento a corto plazo con anticuerpos monoclonales anti-POP reduce los requerimientos de insulina durante al menos un año en la enfermedad de inicio reciente al suprimir la respuesta autoinmune de las células T.

La diabetes tipo 2 se puede prevenir con cambios en el estilo de vida. Una pérdida de peso del 7 % del peso corporal inicial, combinada con actividad física moderada (p. ej., caminar 30 minutos al día), puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes en personas con alto riesgo en más de un 50 %. La metformina también reduce el riesgo de diabetes en pacientes con alteración de la regulación de la glucosa. El consumo moderado de alcohol (5-6 bebidas por semana), el tratamiento con inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas, metformina y acarbosa también pueden tener un efecto preventivo, pero se requieren más estudios antes de recomendar su uso preventivo.

La diabetes mellitus y el riesgo de complicaciones se pueden reducir mediante un control estricto de la glucosa, es decir, un nivel de HbA1c < 7,0%, el control de la hipertensión y de los niveles de lípidos.

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Pronóstico

La opinión experta sobre la capacidad laboral de los pacientes con diabetes mellitus y la correcta evaluación de su pronóstico clínico y laboral se basan en una combinación de factores médicos, sociales y psicológicos, cuya combinación determina la práctica de la exploración médica y laboral. Los factores médicos incluyen el tipo de diabetes, la gravedad (presencia y naturaleza de las complicaciones) y las enfermedades concomitantes; los factores sociales incluyen la profesión principal del paciente, la naturaleza y las condiciones de trabajo, la capacidad para seguir una dieta, la experiencia laboral, el nivel de estudios, las condiciones de vida y los malos hábitos; los factores psicológicos incluyen la actitud hacia el trabajo, las relaciones laborales, la actitud hacia el paciente en la familia, la capacidad para encontrar un trabajo de forma independiente según su estado de salud, etc.

La formulación del diagnóstico clínico pericial debe reflejar las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las siguientes formulaciones pueden servir como ejemplo.

• Diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente), forma grave, curso lábil; retinopatía estadio II, nefropatía estadio IV, neuropatía (polineuropatía distal moderada).
• Diabetes mellitus tipo II moderada (no insulinodependiente); retinopatía en estadio I, neuropatía (polineuropatía distal leve).

La capacidad de trabajar de los pacientes con diabetes mellitus tipos I y II se ve afectada por la gravedad de la enfermedad, el tipo de terapia hipoglucemiante y las disfunciones del órgano visual, los riñones y el sistema nervioso causadas por microangiopatías.

Indicaciones de derivación al VTEK

Las siguientes indicaciones se consideran suficientes para la derivación al VTEK:

• forma grave de diabetes mellitus, tanto insulinodependiente como insulinoindependiente, caracterizada por manifestaciones de microangiopatía con deterioro significativo de las funciones del órgano visual, riñones, sistema nervioso o evolución lábil (frecuentes cuadros hipoglucémicos y cetoacidosis);
• la presencia de factores negativos en el trabajo (estrés físico o neuropsíquico significativo; trabajos asociados a la conducción de transporte, en altura, cerca de una cinta transportadora; contacto con venenos vasculares, vibraciones, ruido);
• la imposibilidad de encontrar empleo sin reducir las cualificaciones o el volumen de las actividades productivas.

Los pacientes son remitidos al VTEK después de un examen hospitalario en los departamentos terapéuticos o especializados de los hospitales, en los consultorios de endocrinología de los dispensarios, teniendo consigo un extracto detallado de la historia clínica y el formulario nº 88 completo.

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Criterios para determinar el estado de capacidad de trabajo

El grupo de discapacidad I se establece para pacientes con diabetes mellitus grave que presentan manifestaciones pronunciadas de microangiopatía con deterioro funcional significativo: retinopatía en estadio III (ceguera en ambos ojos), neuropatía con trastornos del movimiento significativamente pronunciados (paresia aguda), ataxia, trastornos sensoriales y vegetativos, así como encefalopatía diabética y alteraciones orgánicas en la psique; nefropatía en estadio V, con tendencia a la hipoglucemia y coma diabético. Estos pacientes requieren atención constante.

El grupo de discapacidad II se define para pacientes con diabetes mellitus grave, que se presenta con manifestaciones pronunciadas de microangiopatía y trastornos funcionales menos pronunciados: retinopatía estadio II, neuropatía en forma de trastornos pronunciados del movimiento (paresia pronunciada), ataxia, trastornos sensoriales, así como cambios orgánicos persistentes en la psique, nefropatía estadio IV. Estos pacientes no requieren atención constante. En algunos casos, el grupo II se prescribe a pacientes con diabetes mellitus grave con manifestaciones moderadas o incluso iniciales de microangiopatía en el órgano visual (estadios de retinopatía 0, I, II), sistema nervioso (en forma de trastornos motores, sensoriales y vegetativos moderadamente expresados), cuando la forma grave es causada por un curso lábil (verdaderamente lábil o un defecto del tratamiento - dosis inadecuada de insulina) con alternancia caótica de comas hipoglucémicos e hiperglucémicos o cetoacidosis, durante el período de corrección de la terapia con insulina y la observación adecuada a largo plazo.

El grupo de discapacidad III se define para pacientes con diabetes mellitus tipo I moderada en presencia de manifestaciones moderadas o incluso iniciales de microangiopatía en el órgano visual (estadio I de retinopatía), sistema nervioso (neuropatía en forma de trastornos motores sensoriales, vegetativos y cambios orgánicos en la psique moderadamente expresados), riñones (estadios I-III de nefropatía), incluso sin sus manifestaciones clínicas, siempre que existan factores contraindicados en el trabajo del paciente en su profesión principal (trabajo relacionado con la conducción de transporte, permanecer cerca de mecanismos en movimiento, con electrodomésticos, etc.), y el empleo racional implique una disminución en las cualificaciones o una disminución significativa en el volumen de la actividad productiva. Al mismo tiempo, para los jóvenes, el grupo de discapacidad III se establece para el período de reciclaje profesional, adquisición de una nueva profesión; para las personas que rechazan las medidas de rehabilitación (mayores de 46 años), el grupo de discapacidad III se establece con una recomendación para el empleo racional, transferencia a otro trabajo.

En la diabetes mellitus tipo I grave con un curso lábil sin tendencia a comas frecuentes, las personas que realizan un trabajo intelectual (médico, ingeniero, contable) que tienen una actitud positiva hacia el trabajo, con manifestaciones iniciales o incluso moderadas de microangiopatía en ausencia de factores contraindicados en su trabajo, en algunos casos, se puede determinar un grupo de discapacidad III con una recomendación para reducir la cantidad de trabajo y crear las condiciones para el régimen de tratamiento correcto.

Los pacientes con diabetes mellitus leve a moderada tipos I y II, en ausencia de trastornos funcionales de cualquier órgano, sistema y factores contraindicados en el trabajo, se reconocen como aptos para el trabajo. El VKK de las instituciones médicas y preventivas puede proporcionar algunas restricciones en el trabajo (exención de turnos nocturnos, viajes de negocios, cargas adicionales). Las razones más comunes de la discrepancia entre las decisiones periciales del VTEK y las opiniones consultivas y periciales del CIETIN son diagnósticos inexactos debido al examen incompleto de los pacientes en instituciones médicas y preventivas; subestimación de los trastornos patomorfológicos y funcionales; subestimación de la naturaleza del trabajo realizado y las condiciones laborales. Los errores de diagnóstico y pericia mencionados a menudo conducen a una orientación profesional incorrecta de los pacientes y a recomendaciones sobre tipos y condiciones de trabajo contraindicados.

En relación con los pacientes jóvenes con diabetes mellitus, se debe brindar orientación vocacional desde la escuela. Las personas con discapacidad del grupo III tienen acceso a profesiones de trabajo mental asociadas con estrés neuropsíquico moderado, así como a profesiones de trabajo físico con estrés leve o moderado.

Las personas con discapacidad del grupo I pueden realizar trabajos en condiciones especialmente creadas (talleres especiales, secciones especiales), en las empresas en las que trabajaban antes de quedar discapacitadas, teniendo en cuenta sus capacidades profesionales, o en su domicilio.

El empleo de pacientes con diabetes mellitus de acuerdo con la clasificación médica y fisiológica del trabajo por gravedad debe realizarse teniendo en cuenta factores médicos, sociales y psicológicos, así como la capacidad de los pacientes para adherirse a un régimen dietético y tomar medicamentos hipoglucemiantes.

El diagnóstico moderno, el tratamiento adecuado de la diabetes, la observación en el dispensario y el empleo racional mantienen la capacidad laboral de los pacientes, previenen posibles complicaciones y contribuyen a la prevención de discapacidades y a la retención del personal en la producción. Cabe destacar que la oferta laboral para pacientes con diabetes tipo II es mucho más amplia que para pacientes con diabetes tipo I.

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