Salmonellae - agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda grave que se caracteriza por una intoxicación generalizada profunda, bacteriemia y daño específico del aparato linfático del intestino delgado. La intoxicación se manifiesta con cefalea intensa, pérdida de la consciencia y delirio (tifoidea, del griego typhos, «niebla»). El médico ruso A. G. Pyatnitsky intentó identificar la fiebre tifoidea como entidad nosológica independiente en 1804, pero finalmente lo logró en 1822 R. Bretonneau, quien la diferenció de la tuberculosis intestinal y sugirió la naturaleza contagiosa de la fiebre tifoidea.

El agente causal de la fiebre tifoidea - Salmonella typhi - fue descubierto en 1880 por K. Ebert, y aislado en cultivo puro en 1884 por K. Gaffky. Pronto, los agentes causales de la fiebre paratifoidea A y B - S. paratyphi A y S. paratyphi B - fueron aislados y estudiados. El género Salmonella incluye un gran grupo de bacterias, pero solo tres de ellas - S. typhi, S. paratyphi A y S. paratyphi B - causan enfermedad en humanos con un cuadro clínico de fiebre tifoidea. Morfológicamente, son indistinguibles - bacilos gramnegativos cortos con extremos redondeados, 1-3,5 μm de largo, 0,5-0,8 μm de diámetro; no forman esporas o cápsulas, y tienen movilidad activa (perítricas). El contenido de G + C en el ADN es de 50-52 mol %.

Los agentes causales de la fiebre tifoidea y paratifoidea son anaerobios facultativos, la temperatura óptima para el crecimiento es de 37 °C (pero pueden crecer en el rango de 10 a 41 °C), pH 6,8-7,2; no son exigentes con los medios nutritivos. El crecimiento en caldo se acompaña de turbidez, en MPA se forman colonias delicadas, redondas, lisas y translúcidas de 2-4 mm de diámetro. Sin embargo, las colonias de S. typhi con antígeno Vi son turbias. Las colonias de S. paratyphi B son más gruesas, después de unos días se forman crestas peculiares a lo largo de su periferia. En medios Endo, las colonias de las tres salmonelas son incoloras, en agar sulfito de bismuto son negras. En caso de disociación en medios densos, crecen colonias de forma R. El entorno selectivo para los patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoidea es la bilis o el caldo biliar.

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Propiedades bioquímicas de los patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoidea

Los patógenos de la fiebre tifoidea y la paratifoidea reaccionan positivamente con MR, no forman indol, no licúan la gelatina, reducen los nitratos a nitritos y no forman acetoína. S. typhi no crece en agar de inanición con citrato. Las principales diferencias bioquímicas entre los patógenos de la fiebre tifoidea y la paratifoidea son que S. typhi fermenta la glucosa y otros carbohidratos, formando únicamente ácido, mientras que S. paratyphi A y S. paratyphi B, forman ácido y gas.

S. typhi se divide en cuatro tipos bioquímicos según su capacidad para fermentar xilosa y arabinosa: I, II, III, IV.

Xilosa + - + -

Arabinosa - - + +

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Estructura antigénica de los patógenos tifoideos y paratifoideos

La Salmonella tiene antígenos O y H. Se divide en numerosos serogrupos según los antígenos O y en serotipos según los antígenos H (para más información sobre la clasificación serológica de la Salmonella, véase la siguiente sección). S. typhi, S. paratyphi A y S. paratyphi B difieren entre sí tanto en los antígenos O (pertenecen a serogrupos diferentes) como en los antígenos H.

En 1934, A. Felix y R. Pitt establecieron que S. typhi, además de los antígenos O y H, posee otro antígeno de superficie, al que denominaron antígeno de virulencia (antígeno Vi). El antígeno Vi difiere de los antígenos O y H en su naturaleza química; consta de tres fracciones diferentes, pero su base es un polímero complejo de ácido N-acetilgalactosaminourónico con un peso molecular de 10 MD. El antígeno Vi se encuentra habitualmente en cultivos recién aislados, pero se pierde fácilmente bajo la influencia de diversos factores (en particular, cuando se cultiva a temperaturas superiores a 40 °C e inferiores a 20 °C, en medios con ácido carbólico, etc.), y durante el almacenamiento prolongado de cultivos, se destruye a una temperatura de 100 °C durante 10 min. Dado que se localiza más superficialmente que el antígeno O, su presencia impide la aglutinación del cultivo de S. typhi con suero específico para O, por lo que dicho cultivo debe analizarse mediante una reacción de aglutinación con suero Vi. Por el contrario, la pérdida del antígeno Vi provoca la liberación del antígeno O y la restauración de la aglutinación O, pero la aglutinación Vi se pierde. El contenido cuantitativo del antígeno Vi en S. typhi puede variar considerablemente, por lo que F. Kauffmann propuso clasificar S. typhi en tres grupos según el contenido de antígeno Vi:

• formas v puras (en alemán viel - muchas);
• formas w puras (en alemán wenig - pequeño);
• formas vw intermedias.

Se han descubierto tres mutantes inusuales de S. typhi: Vi-I, una forma R en la que las células carecen de antígenos H y O pero retienen persistentemente el antígeno Vi; O-901, carece de antígenos H y Vi; H-901, contiene antígenos O y H pero carece del antígeno Vi. Los tres antígenos: O, H y Vi, tienen propiedades inmunogénicas pronunciadas. La presencia de antígenos Vi permite que los cultivos de S. typhi se sometan a fagotipificación. Hay dos tipos de fagos que lisan solo aquellos cultivos que contienen el antígeno Vi: Vi-I, un fago universal que lisa la mayoría de los cultivos de S. typhi que contienen Vi; y un conjunto de fagos Vi-II que lisan selectivamente los cultivos de S. typhi. Esto fue demostrado por primera vez en 1938 por J. Craige y K. Ian. Usando fagos Vi tipo II, dividieron S. typhi en 11 tipos de fagos. Para 1987, se habían identificado 106 tipos diferentes de fagos Vi de S. typhi. Su sensibilidad a los fagos correspondientes es una característica estable, por lo que la fagotipificación reviste gran importancia epidemiológica.

También se han desarrollado esquemas de fagotipificación para S. paratyphi A y S. paratyphi B, según los cuales se dividen en docenas de fagotipos. Es importante destacar que los fagotipos de Salmonella pueden no diferir entre sí en ninguna otra característica.

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Resistencia de los patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoidea

Los patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoidea sobreviven en el ambiente externo (agua, tierra, polvo), dependiendo de las condiciones, desde varios días hasta varios meses. Pueden sobrevivir en agua corriente hasta 10 días, en agua estancada hasta 4 semanas, en verduras y frutas de 5 a 10 días, en platos hasta 2 semanas, en mantequilla y queso hasta 3 meses, en hielo hasta 3 meses o más. Calentarlos a 60 °C los mata en 30 minutos, y hervirlos, al instante. Los desinfectantes químicos convencionales los eliminan en pocos minutos. El contenido de cloro activo en el agua del grifo en una dosis de 0,5-1,0 mg/l o la ozonización del agua garantizan una desinfección fiable contra la salmonela y otras bacterias intestinales patógenas.

Factores de patogenicidad de los patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoidea

La característica biológica más importante de los agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea A y B es su capacidad de resistir la fagocitosis y multiplicarse en las células del sistema linfoide. No forman exotoxinas. El principal factor de su patogenicidad, además del antígeno Vi, es la endotoxina, que se caracteriza por una toxicidad inusualmente alta. Factores de patogenicidad como la fibrinolisina, la coagulasa plasmática, la hialuronidasa, la lecitinasa, etc., se encuentran muy raramente en los agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea. La ADNasa se encuentra con mayor frecuencia (en el 75-85% de los cultivos estudiados de S. typhi y S. paratyphi B). Se ha establecido que las cepas de S. typhi con un plásmido con MD mm 6 tienen mayor virulencia. Por lo tanto, la cuestión de los factores de patogenicidad de estas salmonelas sigue siendo poco conocida.

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Inmunidad postinfecciosa

Las fiebres tifoideas y paratifoideas persistentes, prolongadas y repetidas son poco frecuentes. La inmunidad se debe a la aparición de anticuerpos contra los antígenos Vi, O y H, células de memoria inmunitaria y una mayor actividad fagocítica. La inmunidad posvacunal, a diferencia de la posinfección, es de corta duración (unos 12 meses).

Epidemiología de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea

La fiebre tifoidea y paratifoidea A se origina únicamente en una persona, un paciente o un portador. La fiebre paratifoidea B, además de los humanos, también puede provenir de animales, incluyendo aves. El mecanismo de infección es fecal-oral. La dosis infecciosa de S. typhi es de 10⁻¹ células (causa la enfermedad en el 50% de los voluntarios), mientras que las dosis infecciosas de Salmonella paratifoidea A y B son significativamente mayores. La infección se produce principalmente por contacto directo o indirecto, así como a través del agua o los alimentos, especialmente la leche. Las epidemias más importantes fueron causadas por la infección con patógenos presentes en el agua del grifo (epidemias hídricas).

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Síntomas de la fiebre tifoidea y paratifoidea

El período de incubación de la fiebre tifoidea es de 15 días, pero puede variar entre 7 y 25 días. Esto depende de la dosis infectante, la virulencia del patógeno y el estado inmunitario del paciente. La patogénesis y el cuadro clínico de la fiebre tifoidea y las paratifoideas A y B son muy similares. Las siguientes etapas se identifican claramente en el desarrollo de la enfermedad:

• Etapa de invasión. El patógeno penetra en el intestino delgado a través de la boca;
• a través de las vías linfáticas, la salmonela penetra en las formaciones linfoides de la submucosa del intestino delgado (placas de Peyer y folículos solitarios) y, multiplicándose en ellas, provoca linfangitis y linfadenitis (una especie de gránulos tifoideos);
• Bacteriemia: liberación del patógeno en grandes cantidades a la sangre. La etapa de bacteriemia comienza al final del período de incubación y puede (en ausencia de un tratamiento eficaz) continuar durante toda la enfermedad.
• La etapa de intoxicación se produce como resultado de la descomposición de las bacterias bajo la influencia de las propiedades bactericidas de la sangre y la liberación de endotoxinas;
• Etapa de difusión parenquimatosa. La Salmonella es absorbida de la sangre por los macrófagos de la médula ósea, el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado y otros órganos. El patógeno de la fiebre tifoidea se acumula en grandes cantidades en los conductos biliares del hígado y la vesícula biliar, donde encuentra condiciones favorables para su reproducción y donde las propiedades bactericidas de la sangre se ven debilitadas por la influencia de la bilis.
• Etapa excretora-alérgica. A medida que se desarrolla la inmunidad, comienza el proceso de liberación del patógeno. Este proceso lo llevan a cabo todas las glándulas: salivales, intestinales, sudoríparas, mamarias (durante la lactancia), sistema urinario y, de forma especialmente activa, el hígado y la vesícula biliar. La Salmonella liberada desde la vesícula biliar vuelve al intestino delgado, desde donde una parte se excreta con las heces y otra invade de nuevo los ganglios linfáticos. La penetración secundaria en los ganglios ya sensibilizados provoca una reacción hiperérgica en ellos, que se manifiesta en forma de necrosis y ulceración. Esta etapa es peligrosa debido a la posibilidad de perforación de la pared intestinal (úlceras), hemorragia interna y desarrollo de peritonitis.
• Etapa de recuperación. El proceso de cicatrización de la úlcera ocurre sin la formación de cicatrices desfigurantes en áreas libres de depósitos necróticos.

A su vez, en el cuadro clínico de la enfermedad se distinguen los siguientes periodos:

• I Etapa inicial - estadio incremental (1ª semana): aumento gradual de la temperatura hasta 40-42 °C, aumento de la intoxicación y otras manifestaciones de la enfermedad.
• II - etapa de máximo desarrollo de todos los síntomas - estadio acme (2-3 semanas de enfermedad): la temperatura permanece alta;
• III - etapa de declive de la enfermedad - estadio de decremento (4ª semana de la enfermedad): disminución gradual de la temperatura y debilitamiento de la manifestación de otros síntomas;
• IV - etapa de recuperación.

Entre el octavo y noveno día de la enfermedad, y en ocasiones más tarde, muchos pacientes desarrollan una erupción cutánea de roséola en la piel del abdomen, el pecho y la espalda. La aparición de la erupción (pequeñas manchas rojas) es consecuencia de procesos inflamatorios locales de naturaleza alérgica en las capas superficiales de la piel cerca de los vasos linfáticos, que contienen el agente causal de la enfermedad en abundancia. La recuperación clínica no siempre coincide con la recuperación bacteriológica. Alrededor del 5% de los que se han recuperado se convierten en portadores crónicos de salmonela tifoidea o paratifoidea. Las razones subyacentes a la portación prolongada de salmonela (más de 3 meses, y en ocasiones muchos años) siguen sin estar claras. Los procesos inflamatorios locales en el tracto biliar (a veces en el urinario), que a menudo surgen en relación con infecciones tifoideas-paratifoideas o se exacerban como resultado de estas infecciones, desempeñan un papel determinado en la formación de la portación. Sin embargo, su transformación en L desempeña un papel igualmente importante en la formación de portadores a largo plazo de salmonelas tifoideas y paratifoideas A y B. Las formas L de salmonela pierden antígenos H, parcialmente O y Vi, se localizan, por regla general, intracelularmente (dentro de los macrófagos de la médula ósea), por lo que se vuelven inaccesibles tanto a los fármacos quimioterapéuticos como a los anticuerpos y pueden persistir en el cuerpo de una persona recuperada durante mucho tiempo. Al regresar a sus formas originales y restaurar completamente su estructura antigénica, las salmonelas se vuelven virulentas, penetran de nuevo en los conductos biliares, causan una exacerbación del proceso de portador, se excretan con las heces y dicho portador se convierte en una fuente de infección para otros. También es posible que la formación de portadores dependa de alguna deficiencia del sistema inmunitario.

Diagnóstico de laboratorio de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea

El método más temprano y principal para diagnosticar la fiebre tifoidea y paratifoidea es bacteriológico: se obtiene un hemocultivo o mielocultivo. Para ello, se examina la sangre o la médula ósea por punción. Es preferible inocular la sangre en medio Rapoport (caldo biliar con glucosa, indicador y flotador de vidrio) en una proporción de 1:10 (1 ml de sangre por cada 10 ml de medio). El cultivo debe incubarse a 37 °C durante al menos 8 días y, considerando la posible presencia de formas L, hasta 3-4 semanas. Para identificar el cultivo aislado de salmonela, se utilizan sueros adsorbidos de diagnóstico que contienen anticuerpos contra los antígenos 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) y 09 (S. typhi) (teniendo en cuenta sus propiedades bioquímicas). Si el cultivo aislado de S. typhi no se aglutina con el suero 09, debe analizarse con suero Vi.

Para aislar S. typhi, se puede utilizar el exudado obtenido por escarificación de la roséola (los cultivos de roséola crecen).

Se realiza un examen bacteriológico de heces, orina y bilis para confirmar el diagnóstico, monitorizar la recuperación bacteriológica tras el alta de los convalecientes y diagnosticar la portación bacteriana. En este caso, el material se inocula preliminarmente en medios de enriquecimiento (medios que contienen sustancias químicas, como el selenito, que inhiben el crecimiento de E. coli y otros representantes de la microflora intestinal, pero no inhiben el crecimiento de Salmonella), y posteriormente, desde el medio de enriquecimiento, en medios de diagnóstico diferencial (Endo, agar bismuto sulfito) para aislar colonias aisladas y obtener cultivos puros a partir de ellas, identificados según el esquema descrito. Para detectar los antígenos O y Vi en el suero sanguíneo y las heces de los pacientes, se pueden utilizar RSC, RPGA con diagnóstico de anticuerpos, reacciones de coaglutinación, hemaglutinación de agregados e IFM. Para acelerar la identificación de S. typhi, resulta prometedor utilizar un fragmento de ADN que contenga el gen del antígeno Vi como sonda (tiempo de identificación de 3 a 4 horas).

Desde el final de la primera semana de la enfermedad, aparecen anticuerpos en el suero de los pacientes; por lo tanto, en 1896, F. Widal propuso la reacción de aglutinación en tubo de ensayo expandido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea. La dinámica del contenido de anticuerpos contra S. typhi es peculiar: los anticuerpos contra el antígeno O aparecen primero, pero su concentración disminuye rápidamente tras la recuperación; los anticuerpos H aparecen más tarde, pero persisten durante años tras la enfermedad y las vacunaciones. Teniendo en cuenta esta circunstancia, la reacción de Widal se realiza simultáneamente con los diagnósticos O y H por separado (así como con los diagnósticos paratifoideos A y B) para descartar posibles errores asociados a vacunaciones o a una enfermedad previa. Sin embargo, la especificidad de la reacción de Widal no es lo suficientemente alta, por lo que el uso de RPGA, en el que el diagnóstico eritrocítico se sensibiliza con antígeno O (para detectar anticuerpos O) o antígeno Vi (para detectar anticuerpos Vi), resultó ser más preferible. La última reacción (hemaglutinación Vi) es la más fiable y específica.

Diagnóstico de la portación de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea

La única prueba de portación bacteriana es el aislamiento de cultivos de S. typhi, S. paratyphi A y S. paratyphi B del portador. El material para el estudio es el contenido duodenal, las heces y la orina. La complejidad del problema radica en que los portadores no siempre excretan el patógeno con estos sustratos; existen pausas, y estas son bastante prolongadas. Como métodos auxiliares que permiten reducir el círculo de personas a examinar, se utilizan reacciones serológicas (la detección simultánea de anticuerpos O, H, Vi u O, Vi indica la posible presencia del patógeno en el organismo) y una prueba cutánea alérgica con Vi-tifina. Esta última contiene antígeno Vi, que, al interactuar con anticuerpos Vi, produce una reacción alérgica local en forma de enrojecimiento e hinchazón durante 20-30 minutos. Una reacción positiva con Vi-tifina indica la presencia de anticuerpos Vi en el organismo y la posible presencia de S. typhi. Se han propuesto anticuerpos inmunofluorescentes especiales (contra los antígenos de las formas L del patógeno) para identificar las formas L de S. typhi. V. Moore propuso un método original para identificar portadores de la bacteria. Este método consiste en examinar tampones que se arrojan simultáneamente a pozos de registro a lo largo de toda la red de alcantarillado de una zona poblada.

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Tratamiento de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea

El tratamiento de la fiebre tifoidea se basa en el uso de diversos antibióticos a los que los patógenos son altamente sensibles (levomicetina, ampicilina, tetraciclinas, etc.). Los antibióticos reducen la gravedad de la enfermedad y acortan su duración. Sin embargo, la transferencia de plásmidos R a la salmonela desde E. coli u otras enterobacterias puede provocar la aparición de clones epidémicos peligrosos entre ellas.

Prevención específica de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea

En lugar de las siete vacunas diferentes contra la fiebre tifoidea utilizadas anteriormente, desde 1978 nuestro país produce solo una: una monovacuna antitifoidea de adsorción química. Sin embargo, debido a que la fiebre tifoidea ha pasado de ser una epidemia a una enfermedad esporádica (lo cual fue posible, en primer lugar, gracias a la mejora de los sistemas de abastecimiento de agua y alcantarillado, y al aumento de la cultura sanitaria de la población), la necesidad de la inmunización masiva ha desaparecido. Por lo tanto, la vacunación contra la fiebre tifoidea solo se realiza en caso de indicaciones epidémicas.