Hemorragia uterina disfuncional - Causas y patogénesis

Las causas de los trastornos del ciclo menstrual (funcionamiento cíclico correcto del sistema reproductivo) pueden ser muy diversas, a veces combinadas entre sí. El efecto perjudicial puede localizarse en cualquier nivel de regulación del ciclo menstrual, pero generalmente, debido a la estrecha interconexión de todos los eslabones del sistema reproductivo, toda la cadena está involucrada en el proceso patológico. A menudo, un mismo factor causal provoca la disfunción de varios niveles del sistema neuroendocrino.

Entre los factores etiológicos que causan trastornos del ciclo menstrual, como el sangrado uterino disfuncional, un gran lugar lo ocupan las infecciones agudas y crónicas, las intoxicaciones, los riesgos laborales, las deficiencias vitamínicas, las situaciones estresantes, la fatiga física y mental, las enfermedades somáticas graves, los trastornos de las glándulas endocrinas periféricas (tiroides, glándulas suprarrenales), las lesiones inflamatorias del sistema reproductivo, etc. Los trastornos del ciclo menstrual en mujeres jóvenes a menudo se asocian con la inferioridad de las glándulas sexuales y la inestabilidad de los enlaces centrales del sistema reproductivo debido a efectos desfavorables en el período prenatal de su existencia.

La patogénesis del sangrado uterino disfuncional es compleja y multifacética. El momento más vulnerable en el complejo mecanismo del sistema neuroendocrino que regula el ciclo menstrual es la ovulación. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el sangrado uterino ocurre en el contexto de la anovulación. En algunas pacientes, el folículo dominante alcanza un grado suficiente de madurez, pero sin ovular, continúa existiendo (persiste) y produce estrógenos en grandes cantidades. El hiperestrogenismo conduce a la hiperplasia endometrial. En otra categoría de pacientes, se desarrollan varios folículos, pero sin alcanzar la madurez, sufren atresia; nuevos folículos crecen para reemplazarlos, nuevamente sufriendo atresia. La acción ondulatoria a largo plazo de cantidades moderadas de estrógenos también conduce a la proliferación o hiperplasia del endometrio. El sangrado uterino disfuncional en ambos casos de anovulación puede explicarse por dos mecanismos: la retirada de estrógenos o la irrupción de estrógenos.

En algunas pacientes, se observa sangrado uterino disfuncional en el contexto de una ovulación preservada. El sangrado puede ocurrir a mitad del ciclo menstrual debido al rechazo del endometrio debido a una disminución breve en la producción de estrógenos. Un pequeño flujo de sangre antes de la menstruación puede indicar un funcionamiento insuficiente del cuerpo lúteo, y un sangrado menstrual prolongado puede indicar un folículo defectuoso. La persistencia prolongada del cuerpo lúteo, que produce progesterona y estrógenos en cantidades suficientes, retrasa temporalmente el rechazo del endometrio y, posteriormente, provoca sangrado intermenstrual.

Según las características de la patogénesis, el sangrado uterino disfuncional se clasifica de la siguiente manera (tabla)

Clasificación del sangrado uterino disfuncional

Naturaleza del sangrado	Sangrado ovulatorio	Sangrado anovulatorio
Cíclico Acíclico	Falla folicular Insuficiencia del cuerpo lúteo Intermenstrual Persistencia del cuerpo lúteo	Persistencia rítmica a corto plazo del folículo Persistencia del folículo Atresia folicular

Sangrado uterino disfuncional anovulatorio. Los ciclos menstruales anovulatorios se caracterizan por la producción continua de 17β-estradiol sin formación del cuerpo lúteo ni de progesterona. La proliferación excesiva del endometrio, como resultado de la exposición continua a estrógenos, eventualmente supera el crecimiento de los vasos sanguíneos, lo que provoca un desprendimiento endometrial impredecible y acíclico.

El ciclo es monofásico, sin formación de un cuerpo lúteo funcionalmente activo, o no hay ciclicidad.

Durante la pubertad, la lactancia y la premenopausia, los ciclos anovulatorios que ocurren con frecuencia pueden no estar acompañados de sangrado patológico y no requieren terapia patogénica.

Dependiendo del nivel de estrógenos producidos por los ovarios se distinguen los ciclos anovulatorios:

1. Con una maduración insuficiente del folículo, que posteriormente experimenta un desarrollo inverso (atresia). Se caracteriza por un ciclo prolongado seguido de un sangrado escaso y prolongado; suele presentarse en jóvenes.
2. Persistencia prolongada del folículo (metropatía hemorrágica de Schröder). El folículo maduro no ovula y continúa produciendo estrógenos en mayor cantidad; el cuerpo lúteo no se forma.

La enfermedad suele caracterizarse por sangrado abundante y prolongado de hasta tres meses, que puede ir precedido de retrasos en la menstruación de hasta dos o tres meses. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 30 años con procesos hiperplásicos concomitantes de los órganos diana del aparato reproductor o en la premenopausia temprana. Se acompaña de anemia, hipotensión y disfunción de los sistemas nervioso y cardiovascular.

Sangrado uterino disfuncional ovulatorio. La aparición de secreción sanguinolenta del tracto genital a mitad del ciclo menstrual, que se produce tras el aumento de la concentración de la hormona luteinizante, suele ser fisiológica. La polimenorrea se produce con mayor frecuencia debido al acortamiento de la fase folicular del ciclo menstrual. Por otro lado, la polimenorrea puede deberse a un alargamiento de la fase lútea con persistencia del cuerpo lúteo.

El sangrado ovulatorio se caracteriza por la conservación del ciclo bifásico, pero con una alteración de la producción rítmica de hormonas ováricas del tipo:

• Acortamiento de la fase folicular. Ocurre con mayor frecuencia durante la pubertad y la menopausia. Durante el período reproductivo, puede ser causado por enfermedades inflamatorias, trastornos endocrinos secundarios y neurosis vegetativa. En este caso, el intervalo entre menstruaciones se reduce a 2-3 semanas y las menstruaciones se presentan como hiperpolimenorrea.

Al estudiar la TFD de los ovarios, el aumento de la temperatura rectal por encima de 37° C comienza en el 8º-10º día del ciclo, los frotis citológicos indican un acortamiento de la 1ª fase, el examen histológico del endometrio da una imagen de las transformaciones secretoras de su tipo de insuficiencia de la 2ª fase.

El tratamiento se centra principalmente en eliminar la enfermedad subyacente. Tratamiento sintomático: hemostáticos (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, preparados de calcio, rutina, ácido ascórbico). En caso de sangrado abundante, anticonceptivos orales (Non-Ovlon, Ovidon) según el esquema anticonceptivo (o hemostático inicial: hasta 3-5 comprimidos al día), 2-3 ciclos.

• El acortamiento de la fase lútea se caracteriza a menudo por la aparición de un flujo sanguinolento, generalmente en pequeñas cantidades, antes y después de la menstruación.

Según el TFD de los ovarios, se observa un aumento de la temperatura rectal después de la ovulación solo durante 2-7 días; citológica e histológicamente, se revela una insuficiencia de las transformaciones secretoras del endometrio.

El tratamiento consiste en prescribir medicamentos para el cuerpo lúteo: gestágenos (progesterona, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisterona, norcolut).

• Prolongación de la fase lútea (persistencia del cuerpo lúteo). Se produce cuando la hipófisis presenta disfunción, a menudo asociada a hiperprolactinemia. Clínicamente, puede manifestarse como un ligero retraso en la menstruación seguido de hiperpolimenorrea (meno-, menometrorragia).

TFD: prolongación del aumento de la temperatura rectal después de la ovulación hasta 14 días o más; examen histológico del raspado uterino: transformación secretora insuficiente del endometrio, el raspado suele ser moderado.

Sangrado uterino disfuncional en enfermedades sistémicas. La patología del ciclo menstrual puede ser la primera manifestación de enfermedades como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. Las enfermedades hematológicas (enfermedad de von Willebrand) suelen manifestarse con sangrado uterino profuso en la adolescencia. El daño grave a diversos órganos (insuficiencia renal o hepática) a veces puede ir acompañado de sangrado irregular grave.

Sangrado uterino disfuncional iatrogénico. Los anticonceptivos orales (ACO) suelen causar sangrado irregular durante los primeros 3 meses de uso si la dosis es insuficiente o si la mujer fuma. El sangrado irregular también suele ser causado por anticonceptivos de acción prolongada que contienen solo progestágenos (Depo-Provera) y levonorgestrel (Nornlant). En algunos casos, el sangrado uterino disfuncional puede deberse al consumo de remedios herbales que afectan el endometrio.

Cada etapa de la vida de una mujer marca la evolución del sangrado uterino disfuncional, lo que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico específico. Por lo tanto, en la práctica clínica se suele distinguir:

1. sangrado uterino disfuncional durante la pubertad (sangrado juvenil) en niñas menores de 18 años de edad;
2. sangrado uterino disfuncional durante el período reproductivo;
3. sangrado uterino disfuncional durante el período premenopáusico (sangrado climatérico) en mujeres mayores de 40 años.

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