Hemorragia uterina disfuncional - Tratamiento

En el tratamiento del sangrado uterino disfuncional se plantean dos tareas:

1. detener el sangrado;
2. Prevenir su recurrencia.

Al resolver estos problemas, no se puede actuar según un estándar ni de forma estereotipada. El enfoque del tratamiento debe ser estrictamente individual, teniendo en cuenta la naturaleza de la hemorragia, la edad de la paciente y su estado de salud (grado de anemia, presencia de enfermedades somáticas concomitantes).

La gama de opciones de tratamiento disponibles para un médico general es muy diversa. Incluye métodos quirúrgicos y conservadores. Los métodos quirúrgicos para detener el sangrado incluyen el raspado de la mucosa uterina, la aspiración endometrial al vacío, la criodestrucción, la fotocoagulación láser de la mucosa y, finalmente, la extirpación uterina. La gama de métodos de tratamiento conservador también es bastante amplia. Incluye métodos de influencia no hormonales (medicamentos, factores físicos preformados, diversos tipos de reflexología) y hormonales.

La detención rápida del sangrado sólo se puede conseguir raspando la membrana mucosa.Útero. Además del efecto terapéutico, esta manipulación, como se mencionó anteriormente, tiene un gran valor diagnóstico. Por lo tanto, el sangrado uterino disfuncional que se presenta por primera vez en pacientes en período reproductivo y premenopáusico se detiene racionalmente recurriendo a este método. En caso de sangrado recurrente, el legrado solo se utiliza si el tratamiento conservador resulta ineficaz.

El sangrado juvenil requiere un enfoque terapéutico diferente. El raspado de la mucosa uterina en niñas se realiza solo por razones vitales: en caso de sangrado abundante en pacientes con anemia aguda. En niñas, es recomendable recurrir al legrado endometrial no solo por razones vitales. La vigilancia oncológica dicta la necesidad de un legrado diagnóstico y terapéutico del útero si el sangrado, incluso moderado, suele reaparecer durante dos años o más.

En mujeres en edad reproductiva tardía y premenopáusica con sangrado uterino disfuncional persistente, se utiliza con éxito el método de criodestrucción de la mucosa uterina. J. Lomano (1986) informa sobre la detención exitosa del sangrado en mujeres en edad reproductiva mediante la fotocoagulación del endometrio con láser de helio-neón.

La extirpación quirúrgica del útero por sangrado uterino disfuncional es poco frecuente. LG Tumilovich (1987) considera que una indicación relativa para el tratamiento quirúrgico es la hiperplasia glandular-quística recurrente del endometrio en mujeres con obesidad, diabetes e hipertensión, es decir, en pacientes con riesgo de cáncer de endometrio. El tratamiento quirúrgico incondicional está sujeto a mujeres con hiperplasia atípica del endometrio en combinación con mioma o adenomioma uterino, así como con un aumento del tamaño de los ovarios, lo que puede indicar su tecamatosis.

El sangrado puede detenerse de forma conservadora actuando sobre la zona reflexogénica del cuello uterino o el fórnix vaginal posterior. La electroestimulación de estas áreas mediante un reflejo neurohumoral complejo induce un aumento de la neurosecreción de Gn-RH en la zona hipofisiotrópica del hipotálamo, lo que resulta en la transformación secretora del endometrio y la detención del sangrado. Los procedimientos fisioterapéuticos que normalizan la función de la región hipotálamo-hipofisaria contribuyen a potenciar el efecto de la electroestimulación del cuello uterino: electroestimulación indirecta con corrientes pulsadas de baja frecuencia, inductotermia longitudinal cerebral, collar galvánico según Shcherbak y galvanización cervicofacial según Kellat.

La hemostasia se puede lograr utilizando varios métodos de reflexología, incluida la acupuntura tradicional, o exponiendo los puntos de acupuntura a la radiación láser de helio-neón.

La hemostasia hormonal es muy popular entre los médicos en ejercicio ; puede utilizarse en pacientes de diferentes edades. Sin embargo, cabe recordar que el alcance de la terapia hormonal en la adolescencia debe limitarse al máximo, ya que la administración de esteroides sexuales exógenos puede provocar la interrupción de las funciones de las glándulas endocrinas y los centros hipotalámicos del paciente. Solo si los métodos de tratamiento no hormonal no surten efecto en niñas y mujeres jóvenes en la pubertad, se recomienda el uso de fármacos sintéticos combinados de estrógenos y progestágenos (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Estos fármacos provocan rápidamente cambios secretores en el endometrio y, posteriormente, el desarrollo del llamado fenómeno de regresión glandular, por lo que la retirada del fármaco no se acompaña de una pérdida de sangre significativa. A diferencia de las mujeres adultas, se les prescribe un máximo de 3 comprimidos de cualquiera de los fármacos mencionados al día para la hemostasia. El sangrado se detiene en 1-2-3 días. La dosis del medicamento no se reduce hasta que cese el sangrado, y luego se reduce gradualmente a 1 comprimido al día. La duración del tratamiento hormonal suele ser de 21 días. Se presenta un sangrado similar al menstrual entre 2 y 4 días después de suspender el medicamento.

Se puede lograr una hemostasia rápida mediante la administración de fármacos estrogénicos: se administran intramuscularmente de 0,5 a 1 ml de una solución de sinestrol al 10 %, o de 5000 a 10 000 U de foliculina, cada 2 horas hasta que cese el sangrado, lo que suele ocurrir el primer día de tratamiento debido a la proliferación endometrial. En los días siguientes, la dosis diaria del fármaco se reduce gradualmente (en un tercio como máximo) a 1 ml de sinestrol con 10 000 U de foliculina, administrada primero en 2 dosis y luego en 1. Los fármacos estrogénicos se utilizan durante 2-3 semanas, logrando simultáneamente la eliminación de la anemia, y luego se cambia a gestágenos. Administrar diariamente, durante 6-8 días, 1 ml de solución de progesterona al 1% por vía intramuscular o, en días alternos, 3-4 inyecciones de 1 ml de solución de progesterona al 2,5% o una inyección única de 1 ml de solución de capronato de 17a-hidroxiprogesterona al 12,5%. El sangrado menstrual se presenta de 2 a 4 días después de la última administración de progesterona o de 8 a 10 días después de la inyección de 17a-OPC. Es conveniente usar comprimidos de Norcolut (10 mg al día), Turinal (en la misma dosis) o acetomepreginal (0,5 mg al día) como progestágeno durante 8-10 días.

En mujeres en edad reproductiva con resultados favorables en el examen histológico del endometrio realizado entre 1 y 3 meses antes, en caso de sangrado recurrente, puede ser necesaria una hemostasia hormonal si la paciente no ha recibido la terapia antirrecaída adecuada. Para ello, se pueden utilizar fármacos sintéticos con estrógenos y progestágenos (non-Ovlon, Rigevidon, Ovidon, Anovlar, etc.). El efecto hemostático suele producirse con dosis altas del fármaco (6 e incluso 8 comprimidos al día). Reducir gradualmente la dosis diaria a 1 comprimido. Continuar tomando el medicamento hasta 21 días. Al elegir este método de hemostasia, no se deben olvidar las posibles contraindicaciones: enfermedades hepáticas y de las vías biliares, tromboflebitis, hipertensión, diabetes mellitus, fibromas uterinos y mastopatía glandular-quística.

Si el sangrado recurrente ocurre en un contexto estrogénico alto y su duración es corta, se pueden usar gestágenos puros para la hemostasia hormonal: 1 ml de solución de progesterona al 1% por vía intramuscular durante 6-8 días. La solución de progesterona al 1 % se puede reemplazar por una solución al 2,5% y las inyecciones se pueden realizar en días alternos, o se puede usar un fármaco de liberación prolongada: solución de 17a-OPK al 12,5% una vez en la cantidad de 1-2 ml. También es posible la administración enteral de norcolut a 10 mg o acetomepregenol A a 0,5 mg durante 10 días. Al elegir estos métodos para detener el sangrado, es necesario descartar una posible anemia de la paciente, ya que al suspender el fármaco, se produce un sangrado menstrual significativo.

En caso de hipoestrogenismo confirmado, así como persistencia del cuerpo lúteo, se pueden utilizar estrógenos para detener el sangrado, seguido de una transición a gestágenos según el esquema dado para el tratamiento del sangrado juvenil.

Si la paciente recibió una terapia adecuada después del legrado de la mucosa uterina, entonces el sangrado recurrente requiere una aclaración del diagnóstico y no una hemostasia hormonal.

En la premenopausia, no se deben usar fármacos estrogénicos ni combinados. Se recomienda usar gestágenos puros según los esquemas descritos o iniciar inmediatamente el tratamiento de forma continua: 250 mg de 17a-OPK (2 ml de solución al 12,5 %) 2 veces por semana durante 3 meses.

Cualquier método para detener el sangrado debe ser integral y estar dirigido a aliviar las emociones negativas, la fatiga física y mental, eliminar infecciones o intoxicaciones, y tratar enfermedades concomitantes. La psicoterapia, los sedantes, las vitaminas (C, B1, B6, B12, K, E, ácido fólico) y los agentes para la contracción uterina son parte integral del tratamiento integral. Es necesario incluir hemoestimulantes (hemostimulina, ferrum Lek, ferroplex) y hemostáticos (dicinona, etamsilato de sodio, vikasol).

La primera etapa del tratamiento se completa con la detención del sangrado. La segunda etapa tiene como objetivo prevenir la recurrencia del sangrado. En mujeres menores de 48 años, esto se logra normalizando el ciclo menstrual; en pacientes mayores, suprimiendo la función menstrual.

A las niñas en la pubertad con niveles moderados o elevados de saturación de estrógenos, determinados mediante pruebas diagnósticas funcionales, se les prescriben gestágenos (turinal o norcolut 5-10 mg del día 16 al 25 del ciclo, acetomepregenol 0,5 mg en los mismos días) durante tres ciclos con un descanso de tres meses y una repetición de tres ciclos. Se pueden prescribir fármacos combinados de estrógenos y gestágenos en la misma pauta. A las niñas con niveles bajos de estrógenos se les deben prescribir hormonas sexuales en una pauta cíclica. Por ejemplo, etinilestradiol (microfodlin) 0,05 mg del día 3 al 15 del ciclo, y posteriormente gestágenos puros en la pauta indicada previamente. Paralelamente a la terapia hormonal, se recomienda tomar vitaminas en un ciclo (en la fase I - vitaminas B1 y B6, ácidos fólico y glutámico, en la fase II - vitaminas C, E, A), medicamentos desensibilizantes y hepatotrópicos.

En niñas y adolescentes, la terapia hormonal no es el método principal para prevenir el sangrado recurrente. Se deben preferir los métodos reflejos, como la electroestimulación de la mucosa del fórnix vaginal posterior los días 10, 11, 12, 14, 16 y 18 del ciclo o diversos métodos de acupuntura.

Las mujeres en edad reproductiva pueden someterse a tratamiento hormonal según los esquemas propuestos para niñas con sangrado juvenil. Algunos autores sugieren prescribir 2 ml de solución de capronato de 17α-oxiprogesterona al 12,5% por vía intramuscular el día 18 del ciclo como componente gestágeno. A las mujeres del grupo de riesgo de cáncer de endometrio se les administra este fármaco de forma continua durante 3 meses a dosis de 2 ml 2 veces por semana, y posteriormente se cambia a un régimen cíclico. Los fármacos combinados de estrógenos y gestágenos pueden utilizarse como anticonceptivos. EM Vikhlyaeva et al. (1987) sugieren que a las pacientes en la última etapa reproductiva que presenten una combinación de cambios hiperplásicos en el endometrio con mioma o endometriosis interna se les prescriba testosterona (25 mg los días 7, 14 y 21 del ciclo) y norcolut (10 mg del día 16 al 25 del ciclo).

Restauración del ciclo menstrual.

Después de excluir la naturaleza (clínica, instrumental, histológica) inflamatoria, anatómica (tumores del útero y ovarios) y oncológica del sangrado uterino, las tácticas para la génesis hormonal del sangrado uterino se determinan según la edad de la paciente y el mecanismo patogénico del trastorno.

En la adolescencia y la edad reproductiva, la prescripción de terapia hormonal debe ir precedida de la determinación obligatoria de los niveles de prolactina en suero sanguíneo, así como (si está indicado) de las hormonas de otras glándulas endocrinas. Las pruebas hormonales deben realizarse en centros especializados entre uno y dos meses después de suspender la terapia hormonal previa. La toma de muestras de sangre para prolactina se realiza con un ciclo menstrual conservado entre dos y tres días antes de la menstruación esperada, o en caso de anovulación debido a un retraso en su menstruación. La determinación de los niveles de hormonas de otras glándulas endocrinas no está relacionada con el ciclo.

El uso del tratamiento con hormonas sexuales está determinado por el nivel de estrógenos producidos por los ovarios.

En caso de niveles insuficientes de estrógenos: el endometrio corresponde a la fase folicular temprana - es aconsejable utilizar anticonceptivos orales con un componente estrogénico aumentado (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) según el esquema anticonceptivo; si el endometrio corresponde a la fase folicular media, solo se prescriben gestágenos (progesterona, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) o anticonceptivos orales.

Con niveles elevados de estrógeno (endometrio proliferante, especialmente en combinación con hiperplasia de diversos grados), la restauración convencional del ciclo menstrual (gestágenos, AOC, Parlodel, etc.) es efectiva solo en las etapas iniciales del proceso. El enfoque moderno para el tratamiento de procesos hiperplásicos en los órganos diana del sistema reproductivo (hiperplasia endometrial, endometriosis y adenomiosis, mioma uterino, fibromatosis mamaria) requiere una etapa obligatoria de desconexión de la función menstrual (el efecto de la menopausia temporal para el desarrollo inverso de la hiperplasia) durante un período de 6 a 8 meses. Para este propósito, se utilizan los siguientes de forma continua: gestágenos (norcolut, 17-OPK, depo-provera), análogos de testosterona (danazol) y luliberina (zoladex). Inmediatamente después de la etapa de supresión, a estas pacientes se les muestra la restauración patogénica de un ciclo menstrual completo para prevenir la recaída del proceso hiperplásico.

En pacientes en edad reproductiva con infertilidad, en ausencia del efecto de la terapia con hormonas sexuales, se utilizan adicionalmente estimulantes de la ovulación.

1. Durante el período climatérico (perimenopausia), la naturaleza de la terapia hormonal está determinada por la duración de ésta, el nivel de producción de estrógenos por los ovarios y la presencia de procesos hiperplásicos concomitantes.
2. En la premenopausia tardía y la postmenopausia, el tratamiento se realiza con agentes de terapia hormonal sustitutiva especiales para trastornos climatéricos y postmenopáusicos (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen, etc.).

Además del tratamiento hormonal para el sangrado uterino disfuncional, se utilizan terapia general de fortalecimiento y antianémica, inmunomoduladores y vitamínicos, sedantes y neurolépticos que normalizan la relación entre las estructuras corticales y subcorticales del cerebro, y fisioterapia (collar galvánico según Shcherbak). Se utilizan hepatoprotectores (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) para reducir el efecto de los fármacos hormonales sobre la función hepática.

El enfoque para la prevención del sangrado uterino disfuncional en mujeres premenopáusicas es doble: hasta los 48 años, el ciclo menstrual se restablece; después, es recomendable suprimir la función menstrual. Al iniciar la regulación del ciclo, debe recordarse que a esta edad no es recomendable tomar estrógenos ni fármacos combinados, y es recomendable administrar gestágenos puros en la segunda fase del ciclo durante ciclos más largos, de al menos 6 meses. En caso de supresión de la función menstrual en mujeres menores de 50 años y en mujeres mayores con hiperplasia endometrial pronunciada, se recomienda administrar gestágenos: 250 mg de 17a-OPK 2 veces por semana durante seis meses.

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