Selección de donantes y cirugía de trasplante hepático

El proceso de selección de donantes para trasplantes de hígado está estandarizado. Sin embargo, los criterios para determinar si un hígado es "bueno" o "malo" varían según la clínica. La creciente necesidad de trasplantes de hígado ha llevado al uso de órganos de donantes que anteriormente se consideraban inadecuados. Sin embargo, no se ha observado un aumento significativo de fracasos debido a una función deficiente del injerto.

El consentimiento informado lo otorgan los familiares del donante. La edad del donante puede ser de entre 2 meses y 55 años. Un donante de hígado es una persona que ha sufrido una lesión cerebral traumática que le ha provocado muerte cerebral.

Mantener una función cardiovascular adecuada y administrar ventilación artificial pulmonar para la función respiratoria. El trasplante de hígado y otros órganos vitales de donantes con contracción cardíaca minimiza la isquemia, que se produce a temperatura corporal normal y afecta significativamente el resultado del trasplante.

El donante no debe padecer otras enfermedades, como diabetes u obesidad. El examen histológico debe descartar cambios grasos en el hígado. El donante no debe presentar periodos prolongados de hipotensión arterial, hipoxia ni paro cardíaco.

El trasplante de hígado sin considerar el grupo sanguíneo ABO puede provocar un rechazo grave. Este tipo de hígado puede utilizarse en casos de extrema necesidad en situaciones de emergencia.

La selección de un donante según el sistema HLA es más difícil. Se ha demostrado que la incompatibilidad de antígenos HLA de clase II individuales ofrece ventajas, especialmente para prevenir el desarrollo del síndrome de la vía biliar evanescente.

Al donante se le realizan pruebas para detectar marcadores de hepatitis virales B y C, anticuerpos contra CMV y VIH.

Los detalles de la cirugía del donante y del receptor se analizan en numerosos artículos. Tras aislar el hígado, se enfría inyectando solución de Ringer a través de la vena esplénica y, además, 1000 ml de la solución de la Universidad de Wisconsin a través de la aorta y la vena porta. Una cánula insertada en el extremo distal de la vena cava inferior proporciona drenaje venoso. Tras la escisión, el hígado enfriado se lava adicionalmente a través de la arteria hepática y la vena porta con 1000 ml de la solución de la Universidad de Wisconsin y se almacena en esta solución en una bolsa de plástico con hielo en un refrigerador portátil. Este procedimiento estándar ha aumentado el tiempo de almacenamiento del hígado del donante a 11-20 horas, lo que ha hecho que la cirugía del receptor sea "semi planificada" y factible en un momento más conveniente. El mismo cirujano puede realizar las operaciones del donante y del receptor. Otras mejoras en la preservación de órganos incluyen el uso de un dispositivo de perfusión automático tras la entrega del hígado al centro de trasplantes. La viabilidad del injerto puede evaluarse mediante resonancia magnética nuclear.

Al seleccionar un hígado de donante, es fundamental que, de ser posible, coincida con las características anatómicas del receptor en cuanto a tamaño y forma. El hígado del donante no debe ser mayor ni, de ser posible, menor que el del receptor. En ocasiones, se implanta un hígado pequeño en un receptor grande. El hígado del donante aumenta de volumen a un ritmo de aproximadamente 70 ml al día hasta alcanzar un tamaño que coincida con el peso corporal, la edad y el sexo del receptor.

Cirugía en el receptor

La duración promedio de un trasplante de hígado es de 7,6 horas (4-15 horas). Se transfunden un promedio de 17 (2-220) unidades de masa de glóbulos rojos. El aparato utilizado para el retorno de glóbulos rojos permite conservar aproximadamente un tercio del volumen de sangre que fluye hacia la cavidad abdominal. La sangre se aspira y los glóbulos rojos se inyectan en el paciente tras repetidos lavados y resuspensiones.

Se aíslan las estructuras anatómicas de las compuertas hepáticas, la vena cava superior e inferior del hígado. Los vasos aislados se pinzan, se cruzan y, a continuación, se extirpa el hígado.

Durante la implantación del hígado del donante, debe interrumpirse el flujo sanguíneo en los sistemas esplénico y cava. En el período no invasivo, la derivación venovenosa con bomba previene el depósito de sangre en la mitad inferior del cuerpo y el edema abdominal. Se insertan cánulas en la vena cava inferior (a través de la vena femoral) y la vena porta, y la sangre fluye hacia la vena subclavia.

El bypass venovenoso reduce el sangrado, aumenta el tiempo operatorio permisible y facilita su realización.

Todas las anastomosis vasculares se completan antes de restablecer el flujo sanguíneo en el hígado implantado. Debe descartarse la trombosis de la vena porta. Las anomalías de la arteria hepática son frecuentes, por lo que se deben utilizar injertos vasculares de donantes para su reconstrucción.

Las anastomosis se realizan generalmente en el siguiente orden: vena cava suprahepática, vena cava infrahepática, vena porta, arteria hepática y conductos biliares. La reconstrucción biliar se realiza generalmente mediante una coledococoledocoastomosis con un drenaje en forma de T. Si el receptor presenta una vía biliar enferma o ausente, se realiza una coledocoyeyunostomía terminolateral con un asa de yeyuno en Y de Roux. Antes de suturar la cavidad abdominal, el cirujano suele esperar aproximadamente una hora para identificar y eliminar cualquier fuente de sangrado restante.

Trasplante de hígado (hígado reducido o dividido)

Debido a la dificultad para obtener órganos de donantes pequeños, se ha comenzado a utilizar un hígado de donante adulto parcial para trasplantes pediátricos. Este método produce dos injertos viables a partir de un solo órgano de donante, aunque generalmente solo se utiliza el lóbulo izquierdo o el segmento lateral izquierdo. La proporción de peso corporal entre el receptor y el donante debe ser de aproximadamente 3:4. En el 75 % de los trasplantes de hígado pediátricos, se utiliza un órgano de donante adulto de tamaño reducido.

Los resultados no son tan satisfactorios como los del trasplante de órgano completo (las tasas de supervivencia a un año son del 75 % y el 85 %, respectivamente). Existen numerosas complicaciones, como una mayor pérdida de sangre durante la cirugía y un aporte sanguíneo inadecuado al injerto debido a la hipoplasia de la vena porta. La pérdida del injerto y las complicaciones biliares son más frecuentes en niños que en adultos.

Trasplante de hígado de un donante vivo emparentado

En circunstancias especiales, generalmente en niños, se puede utilizar como trasplante el segmento lateral izquierdo del hígado de un donante vivo emparentado. Los donantes vivos son familiares consanguíneos del paciente que deben dar su consentimiento informado voluntario para la operación. Esto permite obtener un trasplante en ausencia de un órgano de donante cadavérico. Esta operación se realiza en receptores con enfermedad hepática terminal o en países donde el trasplante de órganos cadavéricos está prohibido. Con un alto nivel de técnica quirúrgica y atención anestésica, así como cuidados intensivos, el riesgo para el donante es inferior al 1%. El período de hospitalización dura en promedio 11 días y la pérdida de sangre es de solo 200-300 ml. En raras ocasiones, el donante puede desarrollar complicaciones durante y después de la operación, como daño a las vías biliares y al bazo o formación de abscesos.

Esta operación se realiza principalmente en niños. Se utilizaba para la cirrosis biliar primaria, así como para la nefropatía primaria primaria (NPF), cuando no era posible obtener urgentemente un hígado de cadáver. Otra desventaja de la operación es la falta de tiempo para la preparación preoperatoria del donante, incluyendo la preparación psicológica y la recolección de sangre autóloga.

Trasplante hepático accesorio heterotópico

En el trasplante heterotópico, se trasplanta tejido sano del hígado de un donante al receptor, dejando su propio hígado. Esta operación puede realizarse en casos de NFP, cuando existe la esperanza de regeneración del hígado del receptor, así como para el tratamiento de ciertos defectos metabólicos.

Generalmente se utiliza un injerto reducido. Se extirpa el lóbulo izquierdo del hígado del donante y los vasos del lóbulo derecho se anastomosan con la vena porta y la aorta del receptor. El hígado del donante se hipertrofia y el del receptor se atrofia.

Una vez restaurada la función hepática del paciente, se suspende el tratamiento inmunosupresor. Para entonces, el hígado adicional se ha atrofiado y puede extirparse.

Xenotrasplante

Se realizó un trasplante de hígado de babuino a un paciente con VHB y VIH positivo y cirrosis terminal. Los resultados iniciales fueron positivos, pero el paciente falleció 70 días después por una combinación de infecciones bacterianas, virales y fúngicas. No se han realizado operaciones similares en el futuro debido a diversas cuestiones pendientes, como las relacionadas con el aspecto ético del problema y la protección de los derechos de los animales.

Trasplante de hígado en la práctica pediátrica

La edad promedio de los niños afectados es de aproximadamente 3 años; se han realizado trasplantes con éxito en niños menores de un año. La principal dificultad radica en la selección de un donante para niños, lo que requiere el uso de fragmentos de trasplante obtenidos mediante la reducción o división del hígado de un donante adulto.

El crecimiento y la calidad de vida de los niños no se ven afectados después del trasplante de hígado.

El pequeño tamaño de los vasos y conductos biliares ocasiona dificultades técnicas. Antes de la cirugía, es necesario examinar las características anatómicas del paciente mediante tomografía computarizada (TC) o, preferiblemente, resonancia magnética. La trombosis de la arteria hepática se presenta en al menos el 17 % de los casos. Con frecuencia, son necesarios retrasplantes. La incidencia de complicaciones biliares también es alta.

En niños menores de 3 años, la tasa de supervivencia a un año es del 75,5 %. La función renal puede deteriorarse después del trasplante, lo cual no se debe únicamente al uso de ciclosporina. Con frecuencia se presentan complicaciones infecciosas, especialmente varicela, así como enfermedades causadas por el virus de Epstein-Barr (VEB), micobacterias, hongos Candida y CMV.

Inmunosupresión

Generalmente se utiliza una terapia multicomponente, y la elección del protocolo depende del centro de trasplante específico. La mayoría de las clínicas utilizan una combinación de ciclosporina y corticosteroides.

La ciclosporina puede prescribirse por vía oral en el preoperatorio. Si no es posible administrar el fármaco por vía oral, se administra por vía intravenosa. La administración de ciclosporina se combina con la administración intravenosa de metilprednisolona.

Tras el trasplante, se administra ciclosporina por vía intravenosa en dosis divididas si la administración oral es insuficiente. Se administra metilprednisolona por vía intravenosa simultáneamente, reduciéndose gradualmente a 0,3 mg/kg/día al final de la primera semana. Si es posible, se continúa el tratamiento por vía oral. Otros centros de trasplante no utilizan ciclosporina antes del trasplante, sino azatioprina con metilprednisolona; la ciclosporina se inicia una vez que la función renal es adecuada. El tratamiento de mantenimiento a largo plazo suele consistir en ciclosporina en dosis de 5 a 10 mg/kg/día.

Los efectos secundarios de la ciclosporina incluyen nefrotoxicidad, pero la filtración glomerular suele estabilizarse después de varios meses. La nefrotoxicidad aumenta con fármacos como los aminoglucósidos. Las alteraciones electrolíticas incluyen hiperpotasemia, hiperuricemia y disminución de los niveles séricos de magnesio. También pueden presentarse hipertensión, pérdida de peso, hirsutismo, hipertrofia gingival y diabetes mellitus. A largo plazo, pueden presentarse trastornos linfoproliferativos. Puede desarrollarse colestasis. La neurotoxicidad incluye trastornos mentales, convulsiones, temblores y cefalea.

La concentración de ciclosporina y tacrolimus en la sangre puede cambiar cuando se toman simultáneamente con otros medicamentos.

La ciclosporina es un fármaco costoso; su estrecho margen terapéutico requiere una monitorización cuidadosa del tratamiento. Su concentración sanguínea real debe determinarse, inicialmente con frecuencia y posteriormente con regularidad a intervalos determinados. La dosis se selecciona en función de la nefrotoxicidad del fármaco. Los efectos secundarios pueden requerir una reducción de la dosis, incluso hasta el punto de sustituir la ciclosporina por azatioprina.

El tacrolimus (FK506) es un antibiótico macrólido, con una estructura similar a la de la eritromicina. Este fármaco inhibe con mayor intensidad la síntesis de interleucina-2 (IL-2) y la expresión del receptor de IL-2 que la ciclosporina. Se utilizó para salvar a pacientes con crisis repetidas de rechazo del hígado trasplantado. Su efecto sobre la supervivencia de los receptores y la viabilidad de los injertos es comparable al de la ciclosporina. El tacrolimus tiene menos probabilidades de causar episodios de rechazo agudo y refractario, así como la necesidad de corticosteroides. Sin embargo, la cantidad de efectos secundarios que requieren la interrupción del tratamiento es mayor que con la ciclosporina. Estos incluyen nefrotoxicidad, diabetes mellitus, diarrea, náuseas y vómitos. Las complicaciones neurológicas (temblor y cefalea) son más frecuentes con el tratamiento con tacrolimus que con ciclosporina. El rechazo refractario sigue siendo la principal indicación para la prescripción de tacrolimus.

Interacciones entre ciclosporina (y tacrolimus) y otros fármacos

Aumenta la concentración de ciclosporina.

• Eritromicina
• Ketoconazol
• Corticosteroides
• Metoclopramida
• Verapamilo
• Diltiazem
• Tacrolimús

Reduce la concentración de ciclosporina.

• Octreotida
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Rifampicina
• Septrina (bactrim)
• Omeprazol

Los efectos secundarios de la azatioprina incluyen supresión de la médula ósea, colestasis, peliosis, fibrosis perisinusoidal y enfermedad venooclusiva.

Migración celular y quimerismo

Se han identificado células donantes en receptores de hígado de donantes. Este quimerismo puede afectar el sistema inmunitario del huésped, provocando tolerancia a los tejidos del donante. Después de 5 años, el tratamiento inmunosupresor puede suspenderse sin temor al rechazo del injerto. Desafortunadamente, la suspensión completa solo es posible en aproximadamente el 20 % de los casos, y una reducción significativa de la dosis del fármaco es posible en el 55 % de los receptores. En pacientes sometidos a trasplante de hígado debido a hepatitis autoinmune, puede producirse una recaída de la enfermedad al reducir la dosis del inmunosupresor.

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