Signos radiográficos de quistes maxilares

Diagnóstico radiográfico de quistes mandibulares

Según la Clasificación Histológica Internacional de Tumores Odontogénicos, Quistes Mandibulares y Enfermedades Relacionadas (OMS, 1971), se distingue entre los quistes mandibulares que se forman como resultado de trastornos del desarrollo y los quistes de naturaleza inflamatoria (radiculares).

El grupo de quistes asociados a trastornos del desarrollo incluye quistes odontogénicos (quiste primario - queratoquiste, quiste folicular que contiene dientes, quiste gingival y quiste de erupción) y no odontogénicos (quiste del conducto nasopalatino y quistes de fisura esférico-maxilar) y quiste nasolabial.

Los quistes foliculares y radiculares predominan. Se forman en el maxilar superior con una frecuencia tres veces mayor.

Un quiste folicular (que contiene dientes) es un defecto del desarrollo del epitelio formador de dientes, que se presenta principalmente en la segunda o tercera década de la vida. La radiografía muestra un único foco de destrucción tisular de forma redonda u ovalada, de 2 cm o más de diámetro, con contornos bien definidos, a veces ondulados. Todo el rudimento, la corona o parte de ella, a veces dos rudimentos, se encuentran inmersos en la cavidad del quiste. Las raíces de los dientes en diferentes etapas de formación pueden estar fuera del quiste. Aunque no hay ningún diente en la dentición, un quiste folicular también puede desarrollarse a partir del rudimento de un diente supernumerario. Un quiste de crecimiento expansivo provoca el desplazamiento de los rudimentos de los dientes adyacentes. Así, el desplazamiento ascendente del rudimento del tercer molar inferior puede ser un signo indirecto de la presencia de un quiste folicular. Los quistes causan una deformación pronunciada de la cara debido a la hinchazón de la mandíbula; las placas corticales se desplazan y adelgazan, pero su destrucción es poco frecuente.

Los quistes foliculares suelen ser indoloros y su detección en una radiografía puede ser un hallazgo accidental. El retraso en la erupción dental es, en ocasiones, el único signo clínico que permite sospechar una patología. El dolor se presenta cuando el quiste se infecta y existe presión sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. Una excepción son los quistes foliculares ubicados en la zona de los molares temporales, que a veces se acompañan de dolor, posiblemente causado por la presión del quiste sobre la pulpa desprotegida de la raíz reabsorbida del diente temporal.

Las importantes dificultades que surgen en el diagnóstico de los quistes foliculares del maxilar superior en los niños se deben a que la interpretación de la imagen radiográfica se complica por los rudimentos de los dientes permanentes situados por encima de los dientes de leche.

Un quiste radicular, que constituye la etapa final del desarrollo de un cistogranuloma, se forma como resultado de la proliferación del epitelio metaplásico y la transformación del tejido granulomatoso en una sustancia similar a la mucina. También puede formarse como complicación de procedimientos endodóncicos al empujar la pulpa necrótica hacia el periodonto periapicalmente, especialmente durante manipulaciones realizadas bajo anestesia.

En los niños de 7 a 12 años, los quistes radiculares se desarrollan con mayor frecuencia en la zona de las muelas inferiores (2-3 veces más a menudo que en la mandíbula superior); en los adultos, la mandíbula superior se ve afectada principalmente en la sección frontal.

El crecimiento del quiste se produce no tanto por la proliferación del epitelio, sino como resultado del aumento de la presión intracavitaria. Se observa un aumento del volumen del quiste con la reabsorción y reestructuración del tejido óseo circundante. La presión dentro del quiste fluctúa entre 30 y 95 cm de agua. Con el paso de los años, el diámetro del quiste alcanza los 3-4 cm.

Un quiste radicular es una cavidad revestida por una membrana que contiene un líquido rico en colesterol. La capa externa de la membrana está compuesta por tejido conectivo fibroso denso, mientras que la capa interna está compuesta por epitelio plano multicapa no queratinizante.

En una radiografía, un quiste se define como un foco de destrucción de tejido óseo de forma redonda u ovalada con contornos claros, uniformes y, en ocasiones, escleróticos. A diferencia de un granuloma, un quiste radicular se caracteriza por la presencia de un borde esclerótico a lo largo del contorno.

Al mismo tiempo, es imposible distinguir con precisión un quiste radicular de un granuloma basándose en datos radiográficos. Cuando se agrega un proceso inflamatorio secundario (quiste supurante), se altera la claridad de los contornos y pueden aparecer trayectos fistulosos.

El ápice de la raíz dental, generalmente afectado por caries o tratado por pulpitis o periodontitis, se encuentra inmerso en la cavidad del quiste. A medida que el quiste crece, provoca el desplazamiento de las placas corticales; en el maxilar inferior, principalmente en dirección bucolingual, y en el maxilar superior, en dirección palatovestibular. En ocasiones, el quiste crece a lo largo de la capa esponjosa del maxilar inferior, sin causar deformación.

La dirección del crecimiento del quiste está determinada en cierta medida por las características anatómicas del maxilar inferior. En los quistes ubicados hasta el tercer molar inferior, la deformación se produce predominantemente en dirección vestibular, ya que la placa cortical de este lado es más delgada que la del lado lingual. Cuando el quiste se extiende más allá del tercer molar, la inflamación suele aparecer en dirección lingual, donde la placa es más delgada.

Como resultado de la inflamación ósea, se produce asimetría facial. Dependiendo del estado de la placa cortical desplazada, se observa un crujido de pergamino (con un adelgazamiento pronunciado de la placa) o fluctuación (con su interrupción) al palpar esta zona. El quiste provoca el desplazamiento y la separación de las raíces de los dientes adyacentes (divergencia de raíces y convergencia de coronas). La posición del diente causante no suele cambiar. Si existe un defecto en la arcada dentaria en esta zona, las coronas se abren en abanico.

En pacientes con granulomas tras la extracción del diente causante, puede desarrollarse un quiste residual. Este quiste, ubicado en el alvéolo del diente extraído, suele tener forma elíptica y su diámetro no supera los 0,5 cm. Posteriormente, causa deformación mandibular y asimetría facial. En los hombres, los quistes residuales se forman con mayor frecuencia en el maxilar superior.

Debido a la presencia de signos de inflamación crónica en las paredes de los quistes ubicados en las raíces de los premolares y molares superiores, estos pueden causar una reacción inespecífica en la mucosa adyacente del seno maxilar. El grado de expresión de la reacción en la mucosa depende del grosor de la capa ósea entre esta y el foco patológico en el ápice radicular.

Dependiendo de la relación entre el quiste y el seno maxilar se distingue entre quistes adyacentes, desplazantes y penetrantes.

En quistes adyacentes, la placa cortical del compartimento alveolar y la estructura ósea del proceso alveolar son visibles entre la mucosa y el quiste. En quistes con desplazamiento, la placa cortical del compartimento alveolar del seno se desplaza hacia arriba, pero su integridad no se ve comprometida. En la radiografía, los quistes penetrantes se ven como una sombra hemisférica con un contorno superior definido contra el fondo del aire del seno maxilar; la placa cortical del compartimento alveolar se interrumpe en algunos lugares o está ausente. Las ortopantomografías, las radiografías panorámicas laterales y las imágenes extraorales de contacto en proyección oblicua son de gran ayuda para determinar la relación entre el quiste y el seno maxilar.

El reconocimiento distintivo de los quistes radiculares del maxilar y de los quistes de retención de la mucosa del seno maxilar presenta ciertas dificultades. En las zonogramas y tomografías en proyección frontonasal, el quiste presenta una sombra ovalada y esférica, que a veces se estrecha hacia la base, con un contorno nítido sobre el fondo del seno aéreo. Los quistes de retención pueden aumentar de tamaño, permanecer inalterados o involucionar.

Para identificar la relación de los quistes radiculares con el suelo de la cavidad nasal, es aconsejable realizar radiografías panorámicas directas.

En el caso de quistes grandes de la mandíbula superior que crecen hacia los tejidos blandos de la mejilla, las radiografías más informativas son aquellas en proyecciones tangenciales oblicuas.

El queratoquiste se presenta como un defecto en la formación del germen dental y se caracteriza por la queratinización del epitelio escamoso queratinizante multicapa que recubre la cavidad. Se localiza con mayor frecuencia detrás de los terceros molares inferiores, en la zona del ángulo y la rama, y tiende a extenderse a lo largo del cuerpo dental hasta los tabiques interalveolares, desplazando las raíces de los dientes, pero sin causar su reabsorción. Los contornos de la cavidad son lisos, claros y escleróticos.

A veces, el quiste se desarrolla cerca del folículo en formación, separado únicamente por una cápsula de tejido conectivo y, según la radiografía, se asemeja a un quiste folicular. El diagnóstico definitivo se establece únicamente tras el examen histológico. Las recaídas tras la cirugía se presentan en el 13-45 % de los casos.

El quiste del conducto nasopalatino es un quiste no odontogénico de fisura. Se desarrolla a partir de restos embrionarios de epitelio proliferante, a veces conservado en el conducto incisivo. Radiográficamente, el quiste se presenta como un foco de rarefacción ósea de forma redonda u ovalada, con contornos lisos y definidos. Se localiza a lo largo de la línea media en las secciones anteriores del paladar duro, por encima de las raíces de los incisivos centrales. Las placas corticales de cierre de los alvéolos y las fisuras periodontales son visibles sobre el fondo del quiste.