Signos ecográficos de lesiones y enfermedades del hombro

Lesiones del manguito rotador.

Como se mencionó anteriormente, la ecografía es un método altamente sensible para evaluar el estado del manguito rotador. En primer lugar, esto se refiere a la detección de lesiones traumáticas, que se caracterizan por diferencias significativas tanto en la morfología como en la gravedad del proceso. Los desgarros del manguito rotador pueden ser completos y parciales, longitudinales y transversales. Los desgarros agudos tienen una configuración transversal, mientras que los desgarros crónicos son más típicamente longitudinales y adoptan una forma ovalada o triangular. Los desgarros crónicos del manguito rotador suelen presentarse en personas mayores con procesos degenerativos-distróficos pronunciados en la articulación (véase el síndrome de pinzamiento a continuación). Dichos desgarros pueden incluso ser asintomáticos.

Los tendones de los músculos supraespinoso e infraespinoso son los más frecuentemente dañados, y con menor frecuencia, el del músculo subescapular. En caso de rotura del músculo subescapular, suele observarse una dislocación del tendón de la cabeza larga del bíceps.

Existen diversas clasificaciones de desgarros del manguito rotador. La principal clasificación consiste en dividirlos, según la extensión del daño, en parciales y completos. Los desgarros completos, a su vez, se dividen en varios grupos. La primera clasificación se basa en la mayor distancia entre los extremos desgarrados de los tendones. En los desgarros pequeños, la diástasis es menor de 1 cm, con una longitud promedio de 1 a 3 cm, en los grandes, mayor de 3 cm, y en los masivos, mayor de 5 cm. La clasificación basada en el grado de afectación de los tendones de los músculos que componen el manguito rotador también distingue varios grupos de lesiones. El primer grupo de desgarros incluye todos los desgarros parciales (intratronco, intraarticulares, extraarticulares) o completos menores de 1 cm. El segundo grupo incluye las roturas completas del músculo supraespinoso. El tercero incluye las roturas completas del tendón de más de un músculo. El cuarto grupo incluye las roturas masivas con osteoartritis.

La clasificación también proporciona información sobre la duración de la lesión. Existen lesiones agudas (menos de 6 semanas), subagudas (de 6 semanas a 6 meses), crónicas (de 6 meses a un año) y antiguas (más de un año).

Clasificación de los desgarros del manguito rotador

Dependiendo de cuánto tiempo haya pasado desde que ocurrió el daño		Longitud de la ruptura (por diástasis máxima)		Localización anatómica
Naturaleza de la brecha	Tiempo transcurrido desdela ruptura	Tipo de rotura	Ancho del espacio	Grupos	Longitud
Picante	Menos de 6 semanas	Pequeño	Menos de 1 cm	1	Parcial o completo menos de 1 cm
Subaguda	De 6 semanas a 6 meses	Promedio	1-3 centímetros	2	Roturas completas del músculo supraespinoso
Crónico	De 6 meses a 1 año	Grande	3-5 centímetros	3	Roturas completas de tendones de más de un grupo muscular
Obsoleto	Más de 1 año	Masivo	Más de 5 cm	4	Roturas masivas con osteoartritis

Desgarro completo del manguito rotador.

En caso de rotura completa del músculo supraespinoso, tanto la ecografía longitudinal como la transversal revelan una alteración de la integridad de sus contornos. En el lugar de la rotura del músculo supraespinoso, se observa una hendidura hipoecoica o anecoica con contornos irregulares y borrosos. Como resultado de la lesión, la articulación del hombro se comunica directamente con la bursa subacromial-subdeltoidea a través del espacio tendinoso resultante. La comunicación de la capa cortical del húmero con la bursa subacromial-subdeltoidea a través del espacio tendinoso es el principal signo de una rotura completa.

Durante la exploración, se visualiza un aumento de volumen en la bursa subacromial-subdeltoidea y se expone la tuberosidad del húmero en la inserción del músculo deltoides. La atrofia del músculo deltoides se desarrolla gradualmente, presentando una disminución de su grosor, heterogeneidad estructural y contornos irregulares. Puede formarse una hernia del músculo deltoides, que se asemeja a una formación tumoral de consistencia elástica, cuyo volumen disminuye durante la tensión muscular.

Desgarro parcial del manguito rotador.

En estas roturas, solo se daña una parte de las fibras tendinosas del manguito rotador. Existen varios tipos de roturas parciales del manguito rotador: intraarticulares, extraarticulares e intratroncales. Su representación esquemática se muestra en las figuras. En una rotura parcial del músculo supraespinoso, se observa una pequeña zona hipoecoica o anecoica con contornos irregulares y definidos en la zona del manguito. Las roturas parciales intratroncales son las más frecuentes.

Son más fáciles de visualizar en una proyección ortogonal. Las roturas extraarticulares más raras son aquellas en las que la zona de rotura se orienta hacia el músculo deltoides y se comunica con la bursa subdeltoidea-subacromial.

En las roturas intraarticulares, la cavidad de la rotura se encuentra frente a la cavidad articular y no suele observarse derrame. Otro tipo de rotura es la llamada rotura por avulsión, en la que se observa una rotura de la capa cartilaginosa o cortical del húmero.

En este caso, se visualiza un fragmento lineal hiperecoico rodeado por un área hipoecoica. Con daño repetido del músculo supraespinoso, aparece derrame en las bursas subdeltoidea y subacromial, en la articulación acromioclavicular. Es necesario tener en cuenta que una capa muscular densa puede ocultar la presencia de derrame en la articulación. La fluctuación del líquido se determina mejor a lo largo del borde posterior del músculo deltoides o desde el lado de la fosa axilar.

Criterios ecográficos de rotura del manguito rotador.

1. Ausencia de visualización del manguito rotador. Se observa en desgarros extensos, cuando el manguito se desgarra del tubérculo mayor y se retrae bajo la apófisis acromial. En estos casos, el músculo deltoides se encuentra adyacente a la cabeza del húmero y no hay ecoseñal del manguito rotador entre el músculo deltoides y la cabeza.
2. Discontinuidad de sus contornos. Se produce cuando el defecto en el lugar de la rotura del manguito rotador se llena de líquido. Presenta una asimetría pronunciada en comparación con un hombro sano.
3. Aparición de zonas hiperecoicas en la proyección del manguito rotador. Este signo no es tan fiable como los anteriores. Las zonas hiperecoicas suelen aparecer en casos de sustitución de zonas de rotura por tejido de granulación. Este síntoma debe considerarse un signo de rotura del manguito rotador solo en caso de asimetría pronunciada en comparación con el hombro opuesto.
4. La presencia de una pequeña banda hipoecoica en la zona del manguito rotador sugiere una rotura del músculo supraespinoso. Estos cambios suelen ir acompañados de bursitis subacromial y subdeltoidea.

Síndrome de pinzamiento y lesiones del manguito rotador.

Es importante recordar que las roturas del manguito rotador en personas mayores no son resultado de lesiones, sino que a menudo ocurren como resultado de cambios degenerativos en la articulación y sus elementos constituyentes. Como resultado de estos cambios degenerativos, se produce tendinitis protrusiva, que puede llegar hasta una rotura degenerativa completa del manguito rotador del hombro. Esto puede ir acompañado de bursitis no solo en la bursa subacromial, sino también en la subdeltoidea. Las localizaciones predilectas de estos cambios son la base del tendón del supraespinoso, el músculo infraespinoso y el tubérculo mayor del húmero. Todos estos cambios pueden conducir al desarrollo del llamado síndrome de pinzamiento. Esta enfermedad se caracteriza por cambios degenerativos persistentes en los tejidos paracapsulares de la articulación del hombro y se acompaña de diversas manifestaciones clínicas. A menudo se presenta con síndrome de dolor intenso y se acompaña de diversos grados de limitación del rango de movimiento en la articulación.

Las causas del desarrollo del síndrome de pinzamiento son: daño microtraumático a la cápsula, traumatismo en la articulación del hombro complicado con una ruptura del manguito rotador, así como enfermedades como la artritis reumatoide y la artropatía diabética.

Hay tres etapas de la enfermedad, que generalmente se suceden una tras otra.

Etapa 1 (hinchazón y hemorragia). El dolor se presenta tras el esfuerzo físico; el dolor nocturno es típico. Suele presentarse a una edad temprana. En esta etapa, se identifica el síntoma de "arco" o "arco de abducción doloroso", cuando el dolor aparece entre 60 y 120 grados de abducción activa, al abducir el brazo dolorido. Esto indica una colisión entre el tubérculo mayor del húmero, el borde anteroexterno del acromion y el ligamento coracoacromial. Entre estas estructuras, en el punto de inserción del manguito rotador, se produce su infracción.

La ecografía revela un engrosamiento desigual del tendón del supraespinoso con áreas hiperecoicas de fibrosis en la cápsula articular. En la proyección del vértice de la apófisis acromial de la escápula, en el punto de inserción del tendón del supraespinoso en la tuberosidad mayor del húmero, se observa su engrosamiento y bursitis subacromial.

Etapa dos (fibrosis y tendinitis). Se observan fenómenos dolorosos en la articulación del hombro con ausencia total de movimientos activos. Se presenta entre los 25 y los 40 años. Se producen cambios degenerativos en el complejo tendinoso-muscular y ligamentoso de la articulación del hombro. Como resultado, disminuye la función estabilizadora del aparato tendinoso.

La ecografía revela heterogeneidad estructural del tendón del supraespinoso y la aparición de múltiples inclusiones hiperecoicas pequeñas. En la fosa intertubercular se visualizan contornos engrosados e irregulares de la porción larga del bíceps braquial, con calcificaciones puntuales y derrame.

Etapa 3 (desgarro del manguito rotador). Los pacientes experimentan dolor persistente, contractura con movimientos pasivos y pérdida casi total de la movilidad en la articulación del hombro. Se observa en personas mayores de 40 años. Como resultado, la cavidad articular del hombro disminuye significativamente de volumen y la cápsula articular se vuelve rígida y dolorosa. Se desarrolla capsulitis adhesiva en los tejidos periarticulares y la membrana sinovial.

Roturas del tendón del bíceps.

Las roturas del tendón del bíceps se producen al levantar objetos pesados o al estirar bruscamente el brazo flexionado por el codo. Con mayor frecuencia, las roturas se producen a partir de los 40 años. Los factores predisponentes son los cambios degenerativos en el tendón. Los principales síntomas son: dolor agudo, crujido en el momento de la lesión y disminución de la fuerza de flexión del brazo. En la parte superior del hombro se presenta una depresión. La parte desgarrada se contrae distalmente y sobresale bajo la piel. Es fundamental evaluar el estado de la cabeza larga del tendón del bíceps, ya que esta información ayuda a detectar una posible rotura del manguito rotador.

Roturas parciales. En las roturas parciales del tendón del bíceps, se observa derrame en la membrana sinovial y se pueden rastrear las fibras tendinosas, pero se observa discontinuidad y deshilachado en el lugar de la rotura. En la ecografía transversal, el tendón hiperecoico estará rodeado por un borde hipoecoico.

Roturas completas. En caso de una rotura completa, no se visualiza el tendón del bíceps. En los ecogramas, se identifica una zona hipoecoica de estructura irregular con contornos irregulares poco claros en el lugar de la rotura. Se forma una pequeña depresión (surco) debido a la depresión del tejido muscular. Durante la exploración longitudinal, se puede observar la parte desgarrada del tendón y el músculo contraído. En el modo de mapeo de energía, se observa un aumento del flujo sanguíneo en esta zona.

Como norma, en la práctica, en las lesiones traumáticas se trata de patologías combinadas. Con frecuencia, en las roturas combinadas de los tendones de los músculos supraespinoso y subescapular, se observa dislocación y subluxación del tendón del bíceps. En estos casos, es necesario buscar el lugar de su desplazamiento, ya que el surco intertubercular estará vacío. Con mayor frecuencia, el tendón del bíceps se desplaza hacia el músculo subescapular.

Fracturas del húmero.

Clínicamente, es bastante difícil diferenciar las lesiones agudas del manguito rotador de las lesiones del manguito rotador en las fracturas de la cabeza humeral. La ecografía en la zona de la fractura muestra una superficie ósea irregular y fragmentada. A menudo, las fracturas de la cabeza humeral se combinan con lesiones del manguito rotador. La angiografía ecográfica en una etapa temprana en la zona de consolidación de la fractura suele mostrar una hipervascularización pronunciada. En ocasiones, la ecografía permite visualizar el trayecto fistuloso, así como las cavidades tras la osteosíntesis del húmero con una placa metálica.

Tendinitis y tenosinovitis del músculo bíceps.

La tenosinovitis del músculo bíceps es una patología bastante común en el síndrome de pinzamiento. Sin embargo, también puede presentarse con tendinitis del manguito rotador. Se observa derrame en la membrana sinovial del tendón del bíceps y se observan completamente las fibras tendinosas. En la ecografía transversal, el tendón hiperecoico estará rodeado por un borde hipoecoico. En la tenosinovitis crónica, la membrana sinovial estará engrosada. La angiografía ecográfica suele mostrar un aumento de la vascularización.

Tendinitis y tendinopatías del manguito rotador.

Como resultado de frecuentes hematomas en la articulación del hombro, infecciones y trastornos metabólicos en los tendones del manguito rotador, pueden ocurrir cambios patológicos, manifestados por tendinitis, calcificación distrófica y degeneración mucoide.

Tendinitis. La tendinitis es típica en pacientes jóvenes, generalmente menores de 30 años. La ecografía revela la aparición de áreas hipoecoicas de forma irregular y contornos desiguales. El tendón está engrosado y aumenta de volumen, generalmente de forma localizada. Un aumento de 2 mm en el grosor del tendón del lado afectado, en comparación con el lado contralateral, puede indicar tendinitis. La angiografía ecográfica puede mostrar un aumento de la vascularización, lo que refleja hiperemia de los tejidos blandos.

Tendinitis calcificada. La tendinitis calcificada se manifiesta con dolor intenso. Durante la ecografía, se detectan numerosas calcificaciones pequeñas en los tendones.

Degeneración mucoide. Esta degeneración parece ser la causa de la apariencia hipoecoica de los desgarros del manguito rotador, que se producen con la progresión de los procesos degenerativos en el tendón.

Inicialmente, la degeneración mucoide aparece en el examen ecográfico como pequeñas áreas puntuales hipoecoicas, que luego adquieren naturaleza difusa.

Parece bastante difícil diferenciar la presencia de procesos degenerativos en los tendones causados por la progresión de cambios inflamatorios, cambios relacionados con la edad o enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide.

Bursitis subacromial-subdeltoidea.

La bursa subacromial es la bursa más grande de la articulación del hombro. Normalmente imperceptible, aumenta de tamaño con los cambios patológicos en la articulación del hombro y se ubica a lo largo del contorno del manguito rotador, debajo del músculo deltoides.

Puede producirse derrame en las bolsas articulares del hombro en casos de rotura del manguito rotador, enfermedades inflamatorias de la articulación del hombro, sinovitis y lesiones metastásicas. En caso de bursitis traumática o hemorrágica, el contenido presenta una ecoestructura heterogénea.

Con la hipertrofia de la membrana sinovial que recubre la bursa, se pueden determinar diversos crecimientos y espesores desiguales de las paredes de la bursa.

En la fase aguda, la angiografía ecográfica revela un aumento de la vascularización. Posteriormente, pueden formarse calcificaciones dentro de la bursa.

Roturas de la articulación acromioclavicular.

Las lesiones de la articulación acromioclavicular pueden simular desgarros del manguito rotador, ya que el tendón del supraespinoso pasa directamente por debajo de esta articulación. Los pacientes experimentan un dolor agudo al levantar el brazo lateralmente. Se distingue entre roturas completas e incompletas de la articulación acromioclavicular. La rotura de un ligamento acromioclavicular produce una luxación incompleta del extremo acromial de la clavícula, mientras que la rotura del ligamento coracoclavicular también produce una luxación completa. En una rotura completa, la clavícula sobresale hacia arriba y su extremo exterior se palpa claramente bajo la piel. La clavícula permanece inmóvil al mover el hombro. En una luxación incompleta, la clavícula mantiene su conexión con el acromion y su extremo exterior no se palpa. Al presionar la clavícula, la luxación se corrige con bastante facilidad, pero al cesar la presión, reaparece. Éste es el llamado síntoma "clave", que sirve como signo fiable de una rotura del ligamento acromioclavicular.

Ecográficamente, las roturas de la articulación acromioclavicular se manifiestan por un aumento de la distancia entre la clavícula y el acromion de la escápula, en comparación con el lado contralateral. Si bien la clavícula y el acromion se encuentran normalmente al mismo nivel, en caso de rotura, la clavícula se desplaza hacia arriba, alterando los límites de los niveles. En el lugar de la rotura, se visualiza una zona hipoecoica: un hematoma, y se observan los extremos desgarrados del ligamento engrosado. La rotura de las fibras de la bursa subacromial subyacente se acompaña de la aparición del síntoma de "géiser".

Otra patología muy común en esta articulación es la osteoartrosis. En esta patología, la cápsula articular se estira debido a la sinovitis, apareciendo fragmentos individuales y "ratones articulares". Se puede observar osteólisis en el extremo distal de la clavícula. Estos cambios son más frecuentes en deportistas de contacto y levantadores de pesas. Con frecuencia, los especialistas que realizan ecografías pasan por alto los cambios patológicos en esta articulación, ya que toda la atención se centra en la articulación del hombro.

Lesiones del labrum anterior.

En las lesiones traumáticas de la articulación del hombro, acompañadas de una rotura de la cápsula articular en la articulación escapulohumeral, se observa el llamado síndrome de Bankart, que se caracteriza por la rotura del labrum glenoideo anterior. La presencia de derrame en la articulación escapulohumeral y el estiramiento de la cápsula permiten que una ecografía con un sensor convexo detecte la rotura del tejido cartilaginoso. Una ecografía que detecta una rotura de Bankart se acompaña de una alteración de la integridad de los contornos del labrum glenoideo anterior y la aparición de líquido en la cavidad articular, lo que provoca el engrosamiento y abultamiento de la cápsula.

Lesiones del labrum posterior.

Si la lesión afecta el labrum posterior de la articulación glenohumeral, la presencia de una rotura del tejido cartilaginoso y la presencia de fragmentos óseos desgarrados de la cabeza humeral se denomina síndrome de Hill-Sachs. Por analogía con las roturas del labrum anterior, la ecografía también muestra una alteración de la integridad de los contornos del labrum posterior, la aparición de líquido, abultamiento y engrosamiento de la cápsula.

Artritis reumatoide.

Los cambios degenerativos y las rupturas de tendones en las enfermedades reumáticas inflamatorias no se distinguen ecográficamente de los cambios de otros orígenes.

La artritis reumatoide afecta principalmente la cavidad articular y la bursa, así como la superficie articular del hueso, en forma de erosiones. Las erosiones se visualizan como pequeños defectos de tejido óseo, de forma irregular y bordes afilados. La bursa subdeltoidea suele estar llena de líquido. Con frecuencia, se detecta atrofia muscular en esta enfermedad. Los tabiques intermusculares se vuelven isoecoicos y resulta difícil diferenciar los grupos musculares.

En la fase aguda de la enfermedad es claramente visible la hipervascularización en los tejidos blandos, lo que habitualmente no se observa en la fase de remisión.

Mediante la angiografía ultrasónica es posible realizar un seguimiento dinámico del tratamiento de la artritis reumatoide.

Por tanto, podemos concluir que la ecografía es un método importante para visualizar los cambios en la articulación del hombro.

Las modernas capacidades de ultrasonido nos permiten utilizarlo tanto para el diagnóstico primario de cambios patológicos en la articulación como para la monitorización del tratamiento. La simplicidad y fiabilidad de los métodos de ultrasonido le otorgan una indudable prioridad sobre otros métodos instrumentales.