Signos ecográficos de patología de la vesícula biliar y las vías biliares

Vesícula biliar no visualizable

Existen varias razones por las cuales la vesícula biliar no se visualiza en la ecografía:

1. No se examina al paciente con el estómago vacío: es necesario repetir el examen después de 6 horas de abstinencia de alimentos y agua.
2. Ubicación anormal de la vesícula biliar.
   • Escanee el lado derecho de su abdomen hasta el área pélvica.
   • Escanee hacia la izquierda de la línea media con el paciente en posición de decúbito lateral derecho.
   • Escanear por encima del margen costal.
3. Hipoplasia congénita o agenesia de la vesícula biliar.
4. Retracción de la vesícula biliar con llenado completo de la cavidad por cálculos con sombra acústica acompañante.
5. Se ha extirpado quirúrgicamente la vesícula biliar: intente encontrar cicatrices en la piel o pregunte al paciente (o a sus familiares).
6. El examinador no está suficientemente formado o no tiene la experiencia adecuada: pida a un colega que examine al paciente.

Sólo hay unas pocas condiciones patológicas (además de la agenesia congénita o la extirpación quirúrgica) que provocan una falla reproducible en la visualización de la vesícula biliar en la ecografía.

No se puede realizar un diagnóstico clínico sin la visualización de la vesícula biliar, incluso cuando se examina en diferentes posiciones.

Vesícula biliar agrandada (estirada)

La vesícula biliar se considera agrandada si su ancho (diámetro transversal) supera los 4 cm.

La vesícula biliar normal se ve distendida cuando el paciente está deshidratado, con una dieta baja en grasas o nutrición parenteral, o cuando permanece inmovilizado durante un tiempo. Si no hay signos clínicos de colecistitis ni engrosamiento de la pared vesicular, se debe administrar al paciente una comida rica en grasas y repetir la exploración en 45 minutos o 1 hora.

Si no hay abreviatura, busque:

1. Un cálculo u otra causa de obstrucción del conducto cístico. En este caso, los conductos hepático y biliar estarán normales. Si no hay obstrucción interna, podría estar causada por la compresión del conducto desde el exterior por los ganglios linfáticos.
2. Cálculo u otra causa de obstrucción en el conducto biliar común. El conducto hepático común estará dilatado (>5 mm). Examine el conducto biliar común en busca de nematodos: los cortes transversales mostrarán una estructura tubular dentro de otra estructura tubular, el signo de la diana. Busque nematodos en el estómago o el intestino delgado. La obstrucción puede deberse a un tumor en la cabeza del páncreas (masa ecogénica) o, en zonas endémicas, a membranas quísticas en el conducto biliar común si hay equinococos. (Examine también el hígado y el abdomen en busca de quistes y realice una radiografía de tórax).
3. Si la vesícula biliar está distendida y llena de líquido, con paredes engrosadas en más de 5 mm, puede haber empiema: se sentirá dolor local al presionarla. Realice una exploración clínica del paciente.
4. Si tiene la vesícula biliar distendida, llena de líquido y con paredes delgadas, es posible que tenga un mucocele. El mucocele no suele causar dolor local al presionarlo.

colecistitis aguda

Clínicamente, la colecistitis aguda suele acompañarse de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, con sensibilidad localizada al mover con cuidado el transductor en la proyección de la vesícula biliar. Se pueden detectar uno o más cálculos, y es posible la presencia de uno en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico. Las paredes de la vesícula biliar suelen estar engrosadas y edematosas, aunque es posible que no esté distendida. Si la vesícula biliar está perforada, se detecta acumulación de líquido cerca de ella.

Los cálculos biliares no siempre dan síntomas clínicos: también es necesario excluir otras enfermedades, incluso si se encuentran cálculos en la vesícula biliar.

Estructuras de eco internas en la cavidad de la vesícula biliar

Estructuras de eco internas desplazables con sombra acústica

1. Los cálculos biliares se definen en la luz biliar como estructuras hiperecoicas brillantes con sombra acústica. Pueden ser únicos o múltiples, pequeños o grandes, calcificados o no. Las paredes de la vesícula biliar pueden estar engrosadas o no.
2. Si se sospecha la presencia de cálculos, pero no son claramente visibles en una ecografía de rutina, repita la ecografía con el paciente inclinado o en posición vertical. La mayoría de los cálculos cambian de posición al moverse el paciente.
3. Si aún existen dudas, coloque al paciente a gatas. Los cálculos deben desplazarse hacia adelante. Esta posición puede ser útil en caso de flatulencia intestinal intensa.

El examen ecográfico permite detectar cálculos biliares con alta confiabilidad.

El examen ecográfico no siempre revela claramente cálculos en los conductos biliares.

Los cálculos biliares no siempre producen síntomas clínicos: es necesario excluir otras enfermedades incluso si se detectan cálculos biliares.

Estructuras de eco internas móviles sin sombra

La exploración debe realizarse en diferentes posiciones. Con mayor frecuencia, estas ecoestructuras aparecen como resultado de la presencia de:

1. Cálculos biliares. Tenga en cuenta que si los cálculos son muy pequeños (menores que la longitud de onda del ultrasonido), no se detectará la sombra acústica.
2. Bilis hiperecogénica (sedimento). Se trata de bilis espesa que crea una ecoestructura bien definida que se mueve lentamente al cambiar la posición del paciente, a diferencia de los cálculos, que se mueven rápidamente.
3. Suspensión piógena.
4. Coágulos de sangre.
5. Células hijas del quiste parasitario. También es necesario realizar un examen hepático para detectar quistes.
6. Áscaris y otros parásitos. En raras ocasiones, los gusanos, como los nematodos, penetran en la vesícula biliar; con mayor frecuencia, se observan en los conductos biliares. En la clonorquiasis, los conductos hepáticos se dilatan y retuercen, y se observa una suspensión en su luz.

Estructuras de eco internas inmóviles con sombra acústica

La causa más común es un cálculo impactado: busque otros cálculos. También puede deberse a una calcificación de la pared de la vesícula biliar: si hay un engrosamiento de la pared, puede tratarse de colecistitis aguda o crónica, pero puede ser difícil descartar un cáncer concomitante.

Estructuras de eco internas inmóviles sin sombra

1. La causa más común de esta estructura es un pólipo. En ocasiones, el tallo del pólipo puede detectarse al escanear en diferentes proyecciones. No se determina la sombra acústica; un cambio en la posición corporal del paciente no desplaza el pólipo, pero su forma puede cambiar. Un tumor maligno puede parecer un pólipo, pero a menudo se asocia con un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y no presenta tallo. Un tumor maligno cambia de forma con mucha menos frecuencia cuando el paciente se mueve.
2. La torcedura o constricción de la vesícula biliar generalmente no tiene importancia clínica.
3. Tumor maligno.

Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar Engrosamiento general

El grosor normal de la pared vesicular es inferior a 3 mm y rara vez supera los 5 mm. Cuando el grosor de la pared es de 3 a 5 mm, es necesario correlacionar esta imagen ecográfica con el cuadro clínico. El engrosamiento general de la pared vesicular puede presentarse en los siguientes casos:

1. Colecistitis aguda. Puede estar asociada con la aparición de una estría anecoica en la pared o una acumulación localizada de líquido. Puede haber cálculos: examine cuidadosamente el cuello de la vesícula biliar.
2. Colecistitis crónica. También se pueden detectar cálculos.
3. Hipoalbuminemia en cirrosis hepática. Busque ascitis, dilatación de la vena porta y esplenomegalia.
4. Insuficiencia cardíaca congestiva. Busque ascitis, derrame pleural, vena cava inferior y vena hepática dilatadas. Examine al paciente.
5. Insuficiencia renal crónica. Examine sus riñones y realice análisis de orina.
6. Mieloma múltiple. Se requieren pruebas de laboratorio.
7. Colecistosis hiperplásica. Los senos de Aschoff-Rokitansky se detectan mejor mediante colecistografía oral, y rara vez mediante ecografía.
8. Hepatitis aguda.
9. Linfoma.

Engrosamiento local

El engrosamiento local de la pared de la vesícula biliar puede ocurrir como resultado de las siguientes razones:

1. Constricciones formadas a partir de la capa mucosa. Puede haber varias en una misma vejiga. Escaneo en diferentes posiciones: el engrosamiento patológico (más de 5 mm en todas las zonas) no desaparece al cambiar la posición del paciente, y las constricciones cambian de forma y grosor.
2. Pólipo. No se mueve cuando el paciente cambia de posición, pero puede cambiar su forma.
3. Cáncer de vesícula biliar primario o secundario. Se presenta como una formación intraluminal sólida, gruesa y de contorno irregular, fija y que no cambia de posición al cambiar la posición corporal del paciente.

Vesícula biliar pequeña

1. El paciente probablemente comió alimentos grasosos y la vesícula se contrajo.
2. Colecistitis crónica: comprobar si la pared de la vesícula está engrosada y si hay cálculos en la vesícula.

Si la vesícula biliar es pequeña, repita el examen en 6-8 horas (sin dar de comer ni beber al paciente) para diferenciar entre una vesícula biliar desconectada (vacía) y una vesícula biliar contraída. Una vesícula biliar normal se llenará en pocas horas y tendrá un tamaño normal.

Ictericia

Cuando un paciente presenta ictericia, la ecografía suele ayudar a diferenciar entre formas obstructivas y no obstructivas, al determinar la presencia o ausencia de obstrucción de las vías biliares. Sin embargo, en ocasiones es difícil determinar la causa exacta de la ictericia.

Si el paciente tiene ictericia, el examen de ultrasonido proporciona información sobre el estado de la vesícula biliar y los conductos biliares y generalmente ayuda a diferenciar entre ictericia obstructiva y no obstructiva, pero no siempre identifica con precisión la causa de la ictericia.

A todo paciente con ictericia se le debe examinar el hígado, los conductos biliares y ambas mitades del abdomen superior.

Técnica

El paciente debe estar acostado boca arriba con el lado derecho ligeramente elevado. Pídale que respire profundamente y contenga la respiración durante la exploración.

Para adultos, utilice el sensor de 3,5 MHz. Para niños y adultos delgados, utilice el sensor de 5 MHz.

Comience con proyecciones sagitales o ligeramente oblicuas: localice la vena cava inferior y el tronco principal de la vena porta en su posición anterior. Esto facilitará la identificación de los conductos hepático y biliar común, que se visualizarán descendiendo en ángulo con respecto al hígado en la posición anterior desde la vena porta hasta el páncreas.

En un tercio de los pacientes, el conducto biliar común se visualizará lateral a la vena porta y se verá mejor en cortes oblicuos-longitudinales.

Conductos biliares normales

1. Conductos biliares extrahepáticos. Puede resultar difícil visualizar los conductos biliares extrahepáticos, especialmente con un transductor lineal. Si es posible, utilice un transductor convexo o sectorial. En los casos en que sea necesario visualizar los conductos biliares extrahepáticos, intente variar la técnica de exploración al máximo realizando el examen en diferentes posiciones del paciente.
2. Conductos intrahepáticos. Los conductos biliares intrahepáticos se visualizan mejor en la mitad izquierda del hígado durante la inspiración profunda. Los conductos intrahepáticos normales son difíciles de visualizar mediante ecografía debido a su pequeño tamaño y paredes delgadas. Sin embargo, si los conductos están dilatados, se visualizan fácilmente y aparecen como múltiples estructuras tortuosas y ramificadas contra el fondo del parénquima hepático (se observa un efecto de "árbol ramificado") cerca de la vena porta y sus ramificaciones.

Vesícula biliar en la ictericia

1. Si la vesícula biliar está distendida, es más probable que haya una obstrucción del conducto biliar común (p. ej., por un cálculo, una lombriz intestinal, un tumor pancreático o una pancreatitis aguda). Los conductos hepáticos también estarán dilatados.
2. Si la vesícula biliar no está distendida o es pequeña, es poco probable que haya obstrucción o que ésta se produzca por encima del nivel del conducto cístico (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o un tumor cerca del porta hepatis).

Conductos biliares en la ictericia

Diámetro máximo del conducto biliar común normal: menos de 5 mm

Diámetro máximo del conducto biliar común normal: menos de 9 mm

Diámetro pequeño del conducto biliar común normal después de la colecistectomía: 10-12 mm

En ocasiones, después de la cirugía y en pacientes mayores de 70 años, el conducto biliar común puede ser unos milímetros más ancho (es decir, entre 12 y 14 mm). Añada 1 mm a todas las mediciones por cada década subsiguiente en pacientes mayores de 70 años.

1. Si los conductos intrahepáticos están moderadamente dilatados, se puede sospechar una obstrucción biliar antes de que aparezcan manifestaciones clínicas de ictericia.

Si no se detecta dilatación del conducto biliar en las primeras etapas de la ictericia, repita la prueba después de 24 horas.

2. Si los conductos extrahepáticos están dilatados, pero los intrahepáticos no, se debe realizar una ecografía hepática. Si hay ictericia, esta podría deberse a cirrosis. Sin embargo, también es necesario descartar una obstrucción de las porciones inferiores del conducto biliar común.

Los conductos intrahepáticos dilatados se visualizan mejor mediante una exploración bajo la apófisis xifoides en el lóbulo izquierdo del hígado. Se definen como estructuras tubulares paralelas a la vena porta, ubicadas centralmente y que se extienden hacia las partes periféricas del hígado.

Si durante la exploración se detectan dos vasos que discurren paralelos y se extienden a lo largo del hígado, y cuyo diámetro es aproximadamente igual al diámetro de la vena porta, lo más probable es que uno de ellos sea un conducto biliar dilatado.

Clonorquiasis

En la clonorquiasis, los conductos hepático y biliar común están dilatados, tortuosos y presentan estructuras saculares, mientras que en la ictericia obstructiva sin colangitis, estarán uniformemente dilatados sin formaciones saculares. En la clonorquiasis, se puede visualizar sedimento dentro de los conductos, pero el parásito es demasiado pequeño para visualizarse mediante ecografía.

Si los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos están dilatados y hay grandes formaciones quísticas en el parénquima hepático, lo más probable es la presencia de equinococosis en lugar de clonorquiasis.

La ecografía ayudará a detectar cálculos biliares, pero no siempre los del colédoco. Se debe realizar una evaluación clínica, especialmente en pacientes con ictericia.