Síntomas de la tuberculosis

Los síntomas clínicos de la tuberculosis pulmonar son variados, pero la enfermedad no presenta signos específicos. Esto es especialmente importante en las condiciones actuales, caracterizadas por un entorno ambiental desfavorable, el uso frecuente de diversas vacunas, sueros y antibióticos, así como por cambios en las propiedades del patógeno de la tuberculosis.

En este caso es necesario tener en cuenta tres circunstancias:

• Cuando aparecen los síntomas de la enfermedad, los pacientes con tuberculosis consultan a un médico general, un terapeuta, un neumólogo, un especialista en enfermedades infecciosas, un neurólogo y, con menos frecuencia, a otros profesionales de la salud, en lugar de a un especialista en tuberculosis.
• La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y los pacientes pueden representar un grave peligro para los demás;
• El tratamiento de pacientes con tuberculosis requiere el uso de medicamentos antituberculosos específicos y debe realizarse bajo la supervisión de un especialista en tuberculosis que tenga los conocimientos y las habilidades necesarias.

El interrogatorio y la exploración física solo permiten sospechar tuberculosis. Para un diagnóstico oportuno, se requieren métodos de investigación específicos: inmunológicos, microbiológicos, radiológicos, endoscópicos y morfológicos. Estos métodos son decisivos para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la tuberculosis, la evaluación de la evolución de la enfermedad y los resultados del tratamiento.

Estudio de quejas y anamnesis

Al revisar la anamnesis, es necesario determinar cuándo y cómo se detectó la tuberculosis: al acudir al médico por alguna molestia o durante un examen (preventivo o por otra enfermedad). Se pregunta al paciente sobre el momento de aparición de los síntomas y su evolución, así como sobre enfermedades, lesiones y operaciones previas. Se presta atención a posibles síntomas de tuberculosis como pleuresía y linfadenitis. Se identifican enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, silicosis, úlcera gástrica y duodenal, alcoholismo, drogadicción, infección por VIH, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma bronquial. Se aclara si recibió fármacos que suprimen la inmunidad celular (glucocorticosteroides, citostáticos, anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral).

Es importante obtener información sobre la estancia en regiones con alta incidencia de tuberculosis, en instituciones penitenciarias, la participación en operaciones militares, el lugar y las condiciones de vida del paciente, y la presencia de niños en la familia. También son importantes la profesión y el tipo de trabajo, las condiciones materiales y de vida, el estilo de vida y la presencia de malos hábitos (tabaco, alcohol, drogas). Se evalúa el nivel cultural del paciente. Se pregunta a los padres de niños y adolescentes enfermos sobre la vacunación antituberculosa y los resultados de la prueba de la tuberculina. También es necesario obtener información sobre la salud de los familiares, el posible contacto con pacientes con tuberculosis y su duración, y la presencia de animales con tuberculosis.

Cuando se detecta contacto con un paciente con tuberculosis, es importante aclarar (solicitar a otra institución médica y preventiva) la forma de la enfermedad, la excreción bacteriana, la presencia de resistencia micobacteriana a los medicamentos antituberculosos, el tratamiento realizado y su éxito.

Síntomas típicos de la tuberculosis respiratoria: debilidad, aumento de la fatiga, pérdida de apetito, pérdida de peso, aumento de la temperatura corporal, sudoración, tos, dificultad para respirar, dolor torácico y hemoptisis. La gravedad de los síntomas de la tuberculosis varía y se presentan en diversas combinaciones.

Las manifestaciones tempranas de la intoxicación tuberculosa pueden incluir síntomas como debilidad, aumento de la fatiga, pérdida de apetito, pérdida de peso, irritabilidad y disminución del rendimiento. Los pacientes a menudo no asocian estos síntomas con la enfermedad, creyendo que se deben a un estrés físico o mental excesivo. Los síntomas de tuberculosis y la intoxicación requieren mayor atención, especialmente en personas con riesgo de tuberculosis. Un examen exhaustivo de estos pacientes puede revelar formas tempranas de tuberculosis.

El aumento de la temperatura corporal (fiebre) es un síntoma clínico típico de las enfermedades infecciosas y de muchas enfermedades no infecciosas.

En la tuberculosis, la temperatura corporal puede ser normal, subfebril o febril. A menudo se caracteriza por una labilidad significativa y puede aumentar tras estrés físico o mental. Los pacientes suelen tolerar el aumento de la temperatura corporal con bastante facilidad y, a menudo, apenas lo notan.

En niños con intoxicación tuberculosa, la temperatura corporal aumenta brevemente por la tarde hasta 37,3-37,5 °C. Estos aumentos se observan periódicamente, a veces no más de dos veces por semana, y se alternan con largos períodos de temperatura normal. Con menor frecuencia, la temperatura corporal se mantiene dentro de los 37,0 °C, con una diferencia entre la temperatura matutina y la vespertina de aproximadamente un grado.

Una temperatura subfebril persistente con fluctuaciones leves a lo largo del día no es típica de la tuberculosis y es más común en la inflamación crónica inespecífica de la nasofaringe, los senos paranasales, las vías biliares o los genitales. Un aumento de la temperatura corporal hasta niveles subfebriles también puede deberse a trastornos endocrinos, reumatismo, sarcoidosis, linfogranulomatosis y cáncer de riñón.

La fiebre héctica es característica de las lesiones tuberculosas agudas y graves (tuberculosis miliar, neumonía caseosa, empiema pleural). La fiebre héctica intermitente es uno de los signos diagnósticos que permiten distinguir la forma tifoidea de la tuberculosis miliar de la fiebre tifoidea. A diferencia de la tuberculosis, en la fiebre tifoidea la temperatura corporal tiende a aumentar de forma constante y luego se mantiene estable durante un tiempo prolongado.

En casos raros, los pacientes con tuberculosis pulmonar presentan fiebre de tipo pervertido, cuando la temperatura matutina supera la vespertina. Esta fiebre indica una intoxicación grave.

La sudoración excesiva es un síntoma común de la tuberculosis. Los pacientes con tuberculosis en las primeras etapas de la enfermedad suelen notar un aumento de la sudoración en la cabeza y el pecho por la noche o por la mañana. La sudoración intensa (síndrome de la "almohada mojada"), en forma de sudor profuso, se presenta en casos de neumonía caseosa, tuberculosis miliar, otras formas graves y complicadas de tuberculosis, así como en enfermedades infecciosas agudas inespecíficas y exacerbaciones de procesos inflamatorios crónicos.

La tos acompaña muy a menudo a enfermedades inflamatorias, tumorales y otras de los pulmones, vías respiratorias, pleura y mediastino.

En las primeras etapas de la tuberculosis, puede no haber tos; a veces, los pacientes refieren tos periódica. A medida que la tuberculosis progresa, la tos se intensifica. Puede ser seca (improductiva) o con producción de esputo (productiva). La tos seca paroxística aparece cuando el bronquio está comprimido por ganglios linfáticos agrandados o por órganos mediastínicos desplazados, por ejemplo, en un paciente con pleuresía exudativa. La tos seca paroxística ocurre especialmente a menudo en la tuberculosis bronquial. La tos productiva aparece en pacientes con tuberculosis pulmonar con destrucción del tejido pulmonar, formación de una fístula linfobronquial o irrupción de líquido de la cavidad pleural al árbol bronquial. La tos en la tuberculosis también puede ser causada por bronquitis crónica inespecífica o bronquiectasias que acompañan a la tuberculosis.

El esputo en pacientes con tuberculosis en etapas tempranas suele estar ausente o su secreción se asocia con bronquitis crónica concomitante. Tras la desintegración del tejido pulmonar, la cantidad de esputo aumenta. En la tuberculosis pulmonar sin complicaciones, el esputo suele ser incoloro, homogéneo e inodoro. La adición de inflamación inespecífica provoca un aumento de la tos y un aumento significativo de la cantidad de esputo, que puede volverse purulento.

La disnea es un síntoma clínico de insuficiencia respiratoria o cardiovascular. En las enfermedades pulmonares, se debe a una disminución de la superficie respiratoria, alteración de la permeabilidad bronquial, limitación del movimiento torácico y alteración del intercambio gaseoso en los alvéolos. Es de particular importancia el efecto sobre el centro respiratorio de los productos de desecho tóxicos de microorganismos patógenos y de las sustancias formadas durante la degradación tisular.

Disnea grave: en la tuberculosis pulmonar aguda, así como en la tuberculosis pulmonar crónica diseminada, fibrocavernosa y cirrótica.

La progresión de la tuberculosis puede provocar cardiopatía pulmonar crónica (CPHD) e insuficiencia cardíaca pulmonar. En estos casos, la disnea aumenta significativamente.

La elevada proporción de fumadores entre los pacientes con tuberculosis determina la prevalencia de EPOC concomitante, que puede afectar la frecuencia y gravedad de la disnea espiratoria y requiere diagnóstico diferencial.

La disnea suele ser el primer y principal síntoma de las complicaciones de la tuberculosis pulmonar, como el neumotórax espontáneo, la atelectasia de un lóbulo o de todo el pulmón y la embolia pulmonar. Con la rápida acumulación de una cantidad significativa de exudado en la cavidad pleural, puede presentarse repentinamente una disnea inspiratoria grave.

El dolor en el pecho es un síntoma de enfermedades de varios órganos: tráquea, pulmones, pleura, corazón, aorta, pericardio, pared torácica, columna vertebral, esófago y, a veces, órganos abdominales.

En la tuberculosis pulmonar, el dolor torácico suele presentarse debido a la propagación del proceso inflamatorio a la pleura parietal y a la aparición de pleuresía adhesiva perifocal. El dolor se presenta e intensifica con la respiración, la tos y los movimientos bruscos. La localización del dolor suele corresponder a la proyección de la parte afectada del pulmón en la pared torácica. Sin embargo, con la inflamación de la pleura diafragmática y mediastínica, el dolor se irradia a la región epigástrica, el cuello, los hombros y la región cardíaca. El dolor en la tuberculosis puede disminuir y desaparecer incluso sin regresión de la enfermedad subyacente.

En la pleuresía tuberculosa seca, el dolor se presenta de forma gradual y persiste durante un tiempo prolongado. Se intensifica con la tos y la respiración profunda, presionando la pared torácica y, según la localización de la inflamación, puede irradiarse a la región epigástrica o lumbar. Esto dificulta el diagnóstico. En pacientes con pleuresía tuberculosa exudativa, el dolor torácico es agudo, pero disminuye con la acumulación de exudado y permanece sordo hasta su absorción.

En casos de pericarditis aguda, que a veces se presenta con tuberculosis, el dolor suele ser sordo e intermitente. Se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante. Tras la aparición del derrame pericárdico, el dolor cede, pero puede reaparecer al desaparecer.

El dolor torácico agudo y repentino ocurre cuando la tuberculosis se complica con un neumotórax espontáneo. A diferencia del dolor de la angina y el infarto de miocardio, el dolor del neumotórax aumenta al hablar y toser, y no se irradia al brazo izquierdo.

En la neuralgia intercostal, el dolor se limita a la zona del nervio intercostal y aumenta con la presión sobre el espacio intercostal. A diferencia del dolor de la pleuresía tuberculosa, aumenta al inclinar el cuerpo hacia el lado afectado.

En los tumores pulmonares, el dolor en el pecho es constante y puede aumentar gradualmente.

La hemoptisis (hemorragia pulmonar) se observa con mayor frecuencia en la tuberculosis pulmonar infiltrativa, fibrocavernosa y cirrótica. Suele remitir gradualmente y, tras la expulsión de sangre fresca, el paciente continúa expectorando coágulos oscuros durante varios días más. En casos de aspiración de sangre y desarrollo de neumonía por aspiración tras la hemoptisis, es posible un aumento de la temperatura corporal.

La hemoptisis también se observa en la bronquitis crónica, enfermedades inflamatorias inespecíficas, tumores y otras enfermedades de los órganos torácicos. A diferencia de la tuberculosis, los pacientes con neumonía suelen experimentar primero escalofríos y fiebre, seguidos de hemoptisis y dolor punzante en el pecho. En el infarto pulmonar, suele aparecer primero el dolor torácico, seguido de fiebre y hemoptisis. La hemoptisis prolongada es típica en pacientes con cáncer de pulmón.

Las hemorragias pulmonares masivas ocurren con mayor frecuencia en pacientes con tuberculosis fibrocavernosa, cirrótica y gangrena pulmonar.

En general, debe tenerse en cuenta que la tuberculosis respiratoria suele comenzar como una enfermedad infecciosa generalizada con síntomas de intoxicación y a menudo se presenta bajo la apariencia de una gripe o neumonía. El tratamiento con antibióticos de amplio espectro (especialmente fluoroquinolonas, aminoglucósidos y rifampicinas) puede mejorar. La evolución posterior de la tuberculosis en estos pacientes suele ser ondulada: los períodos de exacerbación de la enfermedad se sustituyen por períodos de relativo bienestar. En las formas extrapulmonares de tuberculosis, junto con los síntomas causados por la intoxicación tuberculosa, los pacientes experimentan manifestaciones locales de la enfermedad. Así, la cefalea es típica de la meningitis tuberculosa, el dolor de garganta y la ronquera se observan en la tuberculosis laríngea, el dolor de espalda o articular, los cambios y la rigidez de la marcha se observan en la tuberculosis ósea y articular, el dolor abdominal bajo y la disfunción menstrual se observan en la tuberculosis de los órganos genitales femeninos, el dolor en la región lumbar, los trastornos disúricos se observan en la tuberculosis de los riñones, los uréteres y la vejiga, el dolor en la región lumbar, los trastornos disúricos y el dolor abdominal y la disfunción gastrointestinal se observan en la tuberculosis de los ganglios linfáticos mesentéricos e intestinales. Sin embargo, los pacientes con formas extrapulmonares de tuberculosis, especialmente en las etapas iniciales, no presentan ninguna molestia, y la enfermedad se detecta solo mediante métodos de investigación especiales.

Métodos de exploración física para pacientes con tuberculosis

Inspección

La apariencia de los pacientes con tuberculosis pulmonar progresiva, conocida como habitus phtisicus, se describe no solo en la literatura médica, sino también en la ficción. Los pacientes se caracterizan por pérdida de peso, rubor en el rostro pálido, ojos brillantes y pupilas dilatadas, cambios distróficos en la piel, tórax largo y estrecho, espacios intercostales ensanchados, ángulo epigástrico agudo y escápulas rezagadas (aladas). Estos signos externos suelen observarse en pacientes en etapas avanzadas del proceso tuberculoso. Al examinar a pacientes con manifestaciones iniciales de tuberculosis, a veces no se detecta ningún cambio patológico. Sin embargo, la exploración siempre es necesaria. Esta suele permitir identificar diversos síntomas importantes de tuberculosis y debe realizarse en su totalidad.

Preste atención al desarrollo físico del paciente, el color de la piel y las mucosas. Compare la severidad de las fosas supraclavicular y subclavia, la simetría de las mitades derecha e izquierda del tórax, evalúe su movilidad durante la respiración profunda y la participación de los músculos accesorios en el acto respiratorio. Observe el estrechamiento o ensanchamiento de los espacios intercostales, las cicatrices postoperatorias, las fístulas o las cicatrices tras su cicatrización. En los dedos de las manos y de los pies, preste atención a la deformación de las falanges terminales en forma de baquetas y a los cambios en la forma de las uñas (en forma de vidrios de reloj). En niños, adolescentes y jóvenes, examine las cicatrices del hombro después de la vacunación con BCG.

Palpación

La palpación permite determinar el grado de humedad de la piel, su turgencia y la severidad de la capa de grasa subcutánea. Se palpan cuidadosamente los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales. En procesos inflamatorios pulmonares que afectan la pleura, a menudo se observa un retraso en la mitad afectada del tórax durante la respiración y dolor en los músculos pectorales. En pacientes con tuberculosis crónica, puede detectarse atrofia de los músculos de la cintura escapular y el tórax. El desplazamiento significativo de los órganos mediastínicos puede determinarse mediante la palpación de la posición de la tráquea.

El frémito vocal en pacientes con tuberculosis pulmonar puede ser normal, estar aumentado o disminuido. Se realiza mejor en áreas de pulmón compactado en casos de tuberculosis infiltrativa y cirrótica, sobre una cavidad extensa con un bronquio de drenaje amplio. Se observa un debilitamiento del frémito vocal hasta su desaparición en presencia de aire o líquido en la cavidad pleural, atelectasia y neumonía masiva con obstrucción bronquial.

Percusión

La percusión permite detectar alteraciones relativamente macroscópicas en los pulmones y el tórax en caso de lesiones infiltrativas o cirróticas de naturaleza lobar, como fibrosis pleural. La percusión desempeña un papel importante en el diagnóstico de emergencias como neumotórax espontáneo, pleuresía exudativa aguda y atelectasia pulmonar. La presencia de un cuadro o un ruido pulmonar acortado permite evaluar rápidamente la situación clínica y realizar los estudios necesarios.

Auscultación

La tuberculosis puede no estar acompañada de cambios en la respiración ni de la aparición de ruidos pulmonares adicionales. Una de las razones es la obstrucción de los bronquios que drenan la zona afectada por densas masas caseosas-necróticas.

El debilitamiento de la respiración es un signo característico de pleuresía, adherencias pleurales y neumotórax. Se puede auscultar una respiración áspera o bronquial sobre tejido pulmonar infiltrado, y una respiración anfórica sobre una cavidad enorme con un bronquio de drenaje amplio.

Las sibilancias pulmonares y el roce pleural a menudo permiten diagnosticar una patología que no siempre se detecta mediante radiografías y exámenes endoscópicos. Los estertores húmedos de burbujas pequeñas en un área limitada son un signo del predominio del componente exudativo en la zona de inflamación, y los estertores de burbujas medianas y grandes son un signo de una cavidad o caverna. Para escuchar los estertores húmedos, pida al paciente que tosa después de una respiración profunda, exhalación, una breve pausa y luego otra respiración profunda. En este caso, las sibilancias aparecen o aumentan en número en el punto álgido de una respiración profunda. Las sibilancias secas ocurren en la bronquitis, los silbidos en la bronquitis con broncoespasmo. En la pleuresía seca, se ausculta el roce pleural, en la pericarditis, el roce pericárdico.

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