Síndrome adrenogenital en niños

La disfunción congénita de la corteza suprarrenal (sinónimo: síndrome adrenogenital infantil) incluye un grupo de enzimopatías hereditarias. Cada enzimopatía se basa en un defecto genético de una enzima implicada en la esteroidogénesis.

Se describen defectos en cinco enzimas implicadas en la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides, lo que provoca la aparición de una u otra variante del síndrome adrenogenital en niños. Todas las formas de disfunción congénita de la corteza suprarrenal se heredan de forma autosómica recesiva.

Código CIE-10

• E25 Trastornos supragenitales.
• E25.0 Trastornos adrenogenitales congénitos asociados con deficiencia enzimática.
• E25.8 Otros trastornos adrenogenitales.
• E25.9 Trastorno adrenogenital, no especificado.

¿Qué causa el síndrome adrenogenital en los niños?

En el 90% de los casos, se observa un defecto de la 21-hidroxilasa, que puede ser causado por varias mutaciones del gen CYP21 que codifica esta enzima. Se han descrito docenas de mutaciones de CYP21 que conducen al defecto P450c21. También existe una mutación puntual con actividad parcial de la 21-hidroxilasa. Con una deficiencia parcial de esta enzima, se desarrolla una forma simple (viril) de la enfermedad. La 21-hidroxilasa participa en la síntesis de cortisol y aldosterona y no está involucrada en la síntesis de esteroides sexuales. La interrupción de la síntesis de cortisol estimula la producción de ACTH, lo que conduce a la hiperplasia de la corteza suprarrenal. En este caso, se acumula 17-OH-progesterona, un precursor del cortisol. El exceso de 17-OH-progesterona se convierte en andrógenos. Los andrógenos suprarrenales provocan la virilización de los genitales externos en el feto femenino, dando lugar a una niña con falso hermafroditismo femenino. En los niños, la hiperandrogenemia provoca la aparición prematura de caracteres sexuales secundarios (síndrome de desarrollo sexual prematuro).

Con una deficiencia significativa de 21-hidroxilasa, la corteza suprarrenal hiperplásica no sintetiza cortisol ni aldosterona en las cantidades necesarias. En este caso, en el contexto de la hiperandrogenemia, se desarrolla el síndrome de pérdida de sal o insuficiencia suprarrenal, una forma de la enfermedad que implica pérdida de sal.

La forma no clásica de la deficiencia de 21-hidroxilasa se manifiesta en la edad prepuberal y puberal con adrenarquia, hirsutismo moderado e irregularidades menstruales en niñas. La virilización moderada a leve es resultado de las mutaciones puntuales V281L y P30L.

Síntomas del síndrome adrenogenital en niños

En la forma viril clásica del síndrome adrenogenital infantil, los genitales externos de la niña se forman según el tipo heterosexual: el clítoris está hipertrofiado, los labios mayores se asemejan al escroto, y la vagina y la uretra están representadas por el seno urogenital. En los recién nacidos varones, no se detectan trastornos evidentes. Entre los 2 y los 4 años, los niños de ambos sexos comienzan a mostrar otros síntomas del síndrome adrenogenital, como la androgenización: se forma vello axilar y púbico, se desarrollan los músculos esqueléticos, la voz se vuelve más áspera, la figura se masculiniza y aparece acné en la cara y el cuerpo. En las niñas, las glándulas mamarias no crecen y no se presenta la menstruación. Al mismo tiempo, la diferenciación esquelética se acelera y las zonas de crecimiento se cierran prematuramente, lo que provoca baja estatura.

En el caso de la deficiencia de 21-hidroxilasa con pérdida de sal, además de los síntomas descritos anteriormente, se observan signos de insuficiencia suprarrenal en los niños desde los primeros días de vida. Primero aparece regurgitación, luego vómitos y es posible que presenten heces blandas. El niño pierde peso rápidamente, presenta síntomas de deshidratación y trastornos de la microcirculación, disminuye la presión arterial, aparece taquicardia y puede producirse un paro cardíaco debido a la hiperpotasemia.

La forma no clásica del síndrome adrenogenital infantil se caracteriza por la aparición temprana de crecimiento secundario de vello, crecimiento acelerado y diferenciación del esqueleto. En niñas púberes, es posible que se presenten signos moderados de hirsutismo, irregularidades menstruales y la formación de enfermedad de ovario poliquístico secundaria.

A diferencia de la deficiencia de 21-hidroxilasa, la deficiencia de 11-hidroxilasa, además de los síntomas de virilización y androgenización, se acompaña de un aumento temprano y persistente de la presión arterial causado por la acumulación del precursor de la aldosterona, la desoxicorticosterona, en la sangre.

Diagnóstico del síndrome adrenogenital en niños

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Diagnóstico de laboratorio del síndrome adrenogenital en niños

• Se recomienda que a todos los niños con una estructura anormal de los genitales externos, incluidos los niños con criptorquidia abdominal bilateral, se les realice una determinación de la cromatina sexual y un examen de cariotipo.
• Desde los primeros días de vida, se detecta un aumento de 17-OH-progesterona en el suero sanguíneo del paciente. Es posible realizar una prueba de detección en recién nacidos entre el segundo y el quinto día de vida: la 17-OH-progesterona se incrementa varias veces.
• El síndrome de pérdida de sal se caracteriza por hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia.
• Aumento de la excreción urinaria de 17-cetosteroides (metabolitos de los andrógenos).

Diagnóstico instrumental del síndrome adrenogenital en niños

• La edad ósea según la radiografía de las articulaciones de la muñeca es mayor que la edad del pasaporte.
• Durante el examen de ecografía se detectan el útero y los ovarios de las niñas.

Diagnóstico diferencial del síndrome adrenogenital en niños

En niños del primer año de vida, el diagnóstico diferencial del síndrome adrenogenital se realiza con diversas formas de hermafroditismo masculino falso y hermafroditismo verdadero. El punto de referencia para el diagnóstico es el cariotipo (cariotipo 46XX en caso de estructura bisexual de los genitales externos) y la determinación de 17-OH-progesterona en suero sanguíneo. La forma perdedora de sal de la disfunción suprarrenal congénita debe diferenciarse de la estenosis pilórica. Existen dificultades en el diagnóstico diferencial del síndrome adrenogenital en niños y la estenosis pilórica en varones; en este caso, la hiperpotasemia y los altos niveles de 17-OH-progesterona en la disfunción suprarrenal congénita son importantes.

En niños mayores, se deben considerar los síntomas de hiperandrogenemia como posible causa de tumores productores de andrógenos en las glándulas suprarrenales o las gónadas.

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Tratamiento del síndrome adrenogenital en niños

Tratamiento farmacológico del síndrome adrenogenital en niños

La forma viril del síndrome adrenogenital en niños requiere terapia de reemplazo constante con prednisolona. La dosis del fármaco se selecciona individualmente según la edad y el grado de virilización y se divide en 2-3 dosis. Las dosis se distribuyen uniformemente a lo largo del día. En promedio, la dosis diaria de prednisolona es de 4-10 mg. Esta cantidad del fármaco suprime la producción excesiva de andrógenos sin causar efectos secundarios.

El tratamiento del síndrome adrenogenital con pérdida de sal en niños con crisis de insuficiencia suprarrenal se realiza de la misma manera que el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda: mediante la administración por goteo de una solución isotónica de cloruro de sodio y glucosa, así como mediante la administración parenteral de preparados de hidrocortisona (10-15 mg/kg al día). La dosis diaria de hidrocortisona se distribuye uniformemente. El fármaco de elección es la hidrocortisona hidrosoluble (solucortef). Cuando la afección se estabiliza, las inyecciones de hidrocortisona se sustituyen gradualmente por comprimidos de hidrocortisona y, si es necesario, se añade un mineralocorticoide: fludrocortisona (2,5-10,0 mcg al día).

Tratamiento quirúrgico del síndrome adrenogenital en niños

Las niñas de 4 a 6 años se someten a una corrección quirúrgica de los genitales externos.

Criterios para la eficacia del tratamiento del síndrome adrenogenital en niños: normalización del ritmo de crecimiento, presión arterial y electrolitos séricos normales. La dosis óptima de glucocorticosteroides se determina por el nivel de 17-OH-progesterona en suero sanguíneo, y la de mineralocorticoides, por el contenido de renina en plasma.

Pronóstico del síndrome adrenogenital en niños

El pronóstico de vida con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado del síndrome adrenogenital en niños es favorable. Es importante tener en cuenta el riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda en casos de traumatismos, enfermedades intercurrentes, situaciones estresantes e intervenciones quirúrgicas. Para prevenir crisis de insuficiencia suprarrenal, la dosis de glucocorticosteroides debe aumentarse de 3 a 5 veces. En situaciones de emergencia, es importante la administración parenteral oportuna de hidrocortisona.