Síntomas de las lesiones del nervio peroneo

El nervio peroneo común (n. peroneus communis) está compuesto por fibras de los nervios raquídeos LIV-LV y SI-SIII y atraviesa el hueco poplíteo hacia el cuello del peroné. Aquí se divide en ramas superficial, profunda y recurrente. Por encima de estas ramas, directamente adyacentes al hueso, en el punto de división, se encuentra una banda fibrosa arqueada del músculo peroneo largo. Esta banda puede presionar estas ramas nerviosas contra el hueso cuando el músculo se estira durante un estiramiento excesivo de los ligamentos de la articulación del tobillo con una elevación forzada de su borde interno. En este caso, los nervios también se estiran. Este mecanismo se presenta en caso de lesión de tobillo con inversión del pie hacia adentro y flexión plantar simultánea.

El nervio cutáneo externo del músculo gastrocnemio, que inerva la superficie lateral y posterior de la pierna, parte del tronco del nervio peroneo común en el hueco poplíteo, por encima de su división. A la altura del tercio inferior de la pierna, este nervio se anastomosa con el nervio cutáneo medial de la pierna (una rama del nervio tibial) y juntos forman el nervio sural (n. suralis).

El nervio peroneo superficial recorre la superficie anterolateral de la pierna, ramificándose hacia los músculos peroneos largo y corto. Estos músculos abducen y elevan el borde externo del pie (pronando, a la vez que lo flexionan).

Prueba para determinar la fuerza de los músculos peroneo largo y corto: se pide al sujeto, acostado boca arriba, que abduzca y eleve el borde externo del pie, flexionando simultáneamente el pie; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

A nivel del tercio medio de la pierna, el nervio peroneo superficial, perforando la fascia del músculo peroneo corto, sale debajo de la piel y se divide en sus ramas terminales: los nervios cutáneos dorsales medial e intermedio.

El nervio cutáneo dorsal medial irriga el borde interno y parte del dorso del pie, el primer dedo y las superficies enfrentadas del segundo y tercer dedo.

El nervio cutáneo dorsal intermedio emite ramas para la piel del tercio inferior de la pierna y el dorso del pie, hasta el dorso entre los dedos III y IV, IV y V.

El nervio peroneo profundo, que atraviesa el espesor del músculo peroneo largo y el tabique intermuscular anterior, penetra en la región anterior de la pierna, donde puede sufrir compresión durante la necrosis muscular isquémica. En la parte superior de la pierna, el nervio discurre entre el extensor largo de los dedos y el músculo tibial anterior; en la parte inferior, entre este último y el extensor largo del dedo gordo del pie, ramificándose hacia estos músculos.

El músculo tibial anterior (inervado por el segmento LIV-SI) extiende el pie en la articulación del tobillo, aduce y eleva su borde interno (supinación).

Prueba para determinar la fuerza del músculo tibial anterior: se pide al paciente, acostado boca arriba, que enderece la extremidad a la altura del tobillo, aduzca y eleve el borde interno del pie; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

El extensor largo de los dedos extiende los dedos II - V y el pie en la articulación del tobillo, abduce y prona el pie (inervado por el segmento LIV - SI).

Prueba para determinar su fuerza: se pide al sujeto, acostado boca arriba, que enderece las falanges proximales de los dedos II - V; el examinador resiste este movimiento y palpa el tendón tenso del músculo.

El extensor largo del dedo gordo extiende el primer dedo y el pie a la altura del tobillo, supinándolo (inervado por el segmento LIV - SI).

Prueba para determinar su fuerza: se pide al sujeto que estire el primer dedo del pie; el examinador impide este movimiento y palpa el tendón tenso del músculo.

Al pasar al dorso del pie, el nervio peroneo profundo se localiza primero bajo el ligamento extensor superior y luego bajo el inferior, y el tendón del extensor largo del primer dedo. En este punto, es posible la compresión de este nervio. Al salir del pie, el nervio peroneo profundo se divide en dos ramas. La rama externa se dirige a los extensores cortos de los dedos, y la interna llega al primer espacio interóseo, donde, pasando bajo el tendón del extensor corto del primer dedo, se divide en ramas terminales que se ramifican en la piel de las superficies adyacentes: la superficie medial del primer dedo y la superficie lateral del segundo.

El extensor corto de los dedos extiende los dedos II - IV con una ligera abducción hacia afuera (inervado por el segmento LIV - SI); el extensor corto del dedo gordo extiende el primer dedo del pie y lo abduce ligeramente hacia un lado.

En aproximadamente 1/4 de los individuos, la parte lateral del extensor corto de los dedos (hasta los dedos IV-V) está inervada por el nervio peroneo profundo accesorio, una rama del nervio peroneo superficial.

Cuando se afecta el nervio peroneo común, se pierde la capacidad de extender el pie a nivel de la articulación del tobillo y los dedos, abducirlo y pronar su borde externo. El pie cuelga lentamente y rota hacia adentro. Los dedos se doblan en las falanges proximales. Con una lesión prolongada de este nervio, debido a la acción de los músculos antagonistas (gastrocnemio e interóseos), puede formarse una contractura que provoca una flexión plantar persistente del pie y de las falanges principales de los dedos. El pie adopta la forma de un "pie de caballo" (pie equinovaro). La marcha característica de estos pacientes: para evitar tocar el suelo con el dorso del pie, el paciente eleva el muslo; al bajarlo, el pie colgante primero se apoya en los dedos y luego baja al suelo con toda la planta. Esta marcha es similar a la de un caballo o un gallo (paso de caballo o de gallo). Los músculos de la cara anterior externa de la pierna se atrofian. La zona de alteración de la sensibilidad se extiende a la cara anterior externa de la pierna (nervio cutáneo lateral de la pierna) y a la parte posterior del pie, incluyendo el primer espacio interdigital.

El reflejo aquíleo se conserva, pero el reflejo del tendón del extensor largo del dedo gordo desaparece o disminuye.

Los trastornos vasomotores o tróficos se expresan mucho menos fuertemente en caso de daño del nervio peroneo que en el nervio tibial, ya que el nervio peroneo contiene pocas fibras autónomas.

La lesión del nervio peroneo profundo provoca paresia de la extensión y elevación del borde interno del pie (paresia del músculo tibial anterior). El pie cuelga y presenta una ligera abducción hacia afuera; el borde externo del pie no desciende debido a la preservación de las funciones de los músculos peroneos largo y corto (pie equino). Las falanges principales de los dedos se flexionan (acción antagónica de los músculos interóseos y lumbricales, con parálisis del extensor común de los dedos y del extensor largo del dedo gordo). Los trastornos de la sensibilidad se limitan a la zona del primer espacio interdigital.

La lesión del nervio peroneo superficial provoca un debilitamiento de la abducción y la elevación del borde externo del pie (músculos peroneos largo y corto). El pie se abduce ligeramente hacia adentro, con el borde externo descendido (pie varo), pero es posible la extensión del pie y los dedos. La sensibilidad se ve afectada en la zona del dorso del pie, con excepción del primer espacio interdigital y el borde externo.

Con mayor frecuencia, el nervio peroneo se daña por traumatismo a través del mecanismo del síndrome de túnel (compresión-isquémica). Existen dos variantes principales de localización de este daño: la neuropatía isquémica-compresión superior e inferior del nervio peroneo.

El síndrome del túnel carpiano superior se desarrolla cuando este se daña a la altura del cuello del peroné. El cuadro clínico se caracteriza por parálisis de la extensión del pie, paresia profunda de los extensores de los dedos, abducción del pie hacia afuera con elevación de su borde externo; dolor y parestesias en la parte anterolateral de la tibia, en la base del pie y los dedos, y anestesia en esta zona. Este síndrome suele desarrollarse tras permanecer en una posición prolongada y monótona de cuclillas, sentado con una pierna sobre la otra, o en personas de ciertas profesiones (trabajadores agrícolas, instaladores de tuberías y asfalto, modelos, costureras, etc.) y se denomina en la literatura médica «parálisis profesional del nervio peroneo» o síndrome de Guillain-de-Seza-Blondin-Walter. En posición de cuclillas, el nervio se comprime debido a la tensión del bíceps femoral y su proximidad a la cabeza del peroné. En la posición de piernas cruzadas, el nervio se comprime entre el fémur y la cabeza del peroné. Cabe destacar que el nervio peroneo es muy sensible a numerosos factores (traumatismos, isquemia, infecciones, intoxicaciones) en comparación con otros nervios de las extremidades inferiores. Este nervio contiene muchas fibras mielinizadas gruesas y pocas fibras amielínicas. Se sabe que las fibras mielinizadas gruesas son las primeras en sufrir daño al exponerse a la isquemia.

El síndrome del túnel peroneo inferior se desarrolla por daño al nervio peroneo profundo en la parte posterior de la articulación del tobillo, debajo del ligamento extensor inferior, así como en la parte posterior del pie, en la zona de la base del primer metatarsiano. El daño isquémico por compresión del nervio peroneo profundo, debajo del ligamento extensor inferior, se denomina síndrome del túnel tarsiano anterior, y el mismo daño al nervio tibial posterior se denomina síndrome del túnel tarsiano medial.

El cuadro clínico depende de si ambas ramas del nervio peroneo profundo están dañadas o si lo están las externa e interna por separado. Con daño aislado de la rama externa, las fibras que transmiten la sensibilidad profunda se irritan y se produce dolor poco localizado en el dorso del pie. Puede desarrollarse paresia y atrofia de los músculos pequeños del pie. No se observan alteraciones de la sensibilidad cutánea.

Si solo se comprime la rama interna, predominan los signos de daño en las fibras que conducen la sensibilidad superficial. El dolor y la parestesia solo se perciben en el primer y segundo dedo del pie, si no hay propagación retrógrada de las sensaciones dolorosas. Los trastornos de la sensibilidad corresponden a la zona de inervación de la piel del primer espacio interdigital y las superficies adyacentes del primer y segundo dedo del pie; no hay pérdida motora.

Bajo el ligamento extensor inferior, el tronco común del nervio peroneo profundo o ambas ramas se comprime con mayor frecuencia. En este caso, el cuadro clínico se manifiesta por la suma de los síntomas de daño a las ramas externa e interna. La irritación aguda de las fibras sensitivas del nervio debido a un traumatismo en el dorso del pie puede causar osteoporosis local.

La mayor intensidad del dolor en la parte posterior del tobillo, junto con paresia del extensor corto de los dedos e hipoestesia cutánea, indica daño en ambas ramas del nervio bajo el ligamento extensor. Si solo se comprime la rama externa en esta zona, la siguiente técnica ayudará a identificar la paresia del extensor corto de los dedos. Se le pide al paciente que estire los dedos con la máxima fuerza contra la dirección de la fuerza de resistencia y, simultáneamente, realice una dorsiflexión del pie con fuerza.

El estudio del período motor distal del nervio peroneo profundo tiene valor diagnóstico: el valor del período latente fluctúa entre 7 y 16,1 ms [el valor promedio en individuos sanos es de 4,02 (± 0,7) ms, con fluctuaciones de 2,8 a 5,4 ms]. La velocidad de conducción de la excitación a lo largo de las fibras motoras del nervio, en la zona comprendida entre la cabeza del peroné y el ligamento flexor inferior, se mantiene normal. En el electromiograma del extensor corto de los dedos se observa actividad espontánea patológica, en forma de potenciales de fibrilación y ondas de alta frecuencia. Los signos de denervación crónica del músculo aparecen tras 2-4 semanas.

Para determinar la ubicación de la lesión nerviosa, se utiliza la administración local de novocaína. Primero, se administran de 3 a 5 ml de solución de novocaína al 0,5-1% subfascialmente en el área de la parte proximal del primer espacio intermetatarsiano. Si la rama interna del nervio está afectada a este nivel, el dolor cesa después de la anestesia. Si el dolor no desaparece, se administra la misma cantidad de solución en la parte posterior de la articulación del tobillo debajo del ligamento extensor talofibular posterior. La desaparición del dolor confirma el diagnóstico de síndrome del túnel del tarso anterior. Naturalmente, a un nivel mayor de daño (tronco del nervio peroneo profundo o común, nervio ciático o raíces LV - SI), un bloqueo en el área del ligamento extensor no eliminará la aferenciación centrípeta del dolor ni detendrá el dolor.

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