Síntomas de alteración de la consciencia

Variantes de alteración de la conciencia

A continuación se presentan algunos conceptos utilizados para denotar trastornos de la conciencia. Las definiciones de estos conceptos pueden no coincidir completamente entre diferentes autores.

Alteraciones agudas y subagudas de la conciencia

Enturbiamiento de la consciencia: con una ligera disminución del nivel de vigilia, la percepción y la evaluación del entorno se reducen y distorsionan. Es posible que se presenten excitación, delirio, alucinaciones y diversos afectos, lo que puede llevar al paciente a realizar acciones inapropiadas. Es típico de intoxicaciones y psicosis. Puede preceder al desarrollo de un estado comatoso.

La confusión de conciencia se caracteriza por una alteración de la secuencia y una ralentización de todos los procesos de pensamiento, memoria y atención. Es típica la desorientación espacial, temporal y personal. El nivel de vigilia se reduce ligeramente. Puede ser consecuencia de intoxicación, hipertensión intracraneal, trastornos circulatorios agudos y crónicos, y otras afecciones.

La conciencia crepuscular es un estado peculiar en el que la percepción y la consciencia de la realidad circundante están muy limitadas o completamente ausentes, pero el paciente es capaz de realizar una serie de acciones habituales secuenciales inconscientes. El ejemplo más típico es una crisis epiléptica en forma de automatismos complejos. También pueden presentarse estados similares en trastornos circulatorios transitorios agudos (estados como la amnesia global).

El delirio es un trastorno agudo de la consciencia, que se manifiesta principalmente por agitación, desorientación en el entorno y alteración de la percepción de estímulos sensoriales, así como alucinaciones oníricas, durante las cuales el paciente es absolutamente inaccesible al contacto. Un paciente en estado de delirio puede ser agresivo, verboso y desconfiado. El curso del estado delirante puede ser ondulatorio, con intervalos relativamente claros, durante los cuales aparecen elementos de contacto y crítica. La duración del estado delirante no suele superar los 4-7 días. Se presenta con intoxicaciones exógenas y endógenas, incluido el alcohol, así como con traumatismos craneoencefálicos graves en la fase de recuperación de un estado comatoso.

El estupor es un estado en el que el nivel de vigilia se reduce significativamente en ausencia de síntomas productivos. El contacto verbal con el paciente es posible, pero está significativamente limitado. El paciente se encuentra letárgico, somnoliento y sus procesos mentales se ralentizan. Son característicos los trastornos de la orientación y la memoria. Al mismo tiempo, el paciente realiza diversas tareas motoras, mantiene la posición fisiológica en la cama y realiza actos motores habituales complejos. El agotamiento rápido es típico.

Se distingue entre aturdimiento moderado y profundo. El límite entre estos estados es bastante arbitrario.

• En el aturdimiento moderado, la actividad del habla del paciente se conserva en forma de respuestas a preguntas, aunque el discurso es monosilábico, no hay coloración emocional, las respuestas son lentas y, a menudo, solo se pueden obtener después de múltiples repeticiones de la pregunta.
• En el estupor profundo, la disminución del estado de vigilia aumenta; la actividad verbal del paciente es prácticamente nula, pero la comprensión del habla dirigida se conserva, lo que se manifiesta en la realización de diversas tareas motoras. Al diferenciar el estado de estupor, cabe recordar que la causa del deterioro del habla puede ser una lesión focal en el lóbulo temporal del hemisferio dominante.

El sopor es un estado que se traduce como "sueño profundo". Un estado soporoso suele entenderse como una profunda depresión de la conciencia con desarrollo de sueño patológico. No se siguen instrucciones. Sin embargo, el paciente puede "despertarse", es decir, abrir los ojos al oír un sonido o sentir dolor. Las funciones vitales, por lo general, no se ven significativamente afectadas. Se conservan las reacciones motoras coordinadas, tanto faciales como intencionales, ante la irritación intensa correspondiente, por ejemplo, ante un estímulo doloroso. Son posibles diversos movimientos estereotipados e inquietud motora en respuesta a la irritación. Tras el cese del estímulo, el paciente vuelve a sumergirse en un estado de arreactividad.

Estupor: en la literatura inglesa, un concepto prácticamente análogo al sopor. También se utiliza para denotar la arreactividad psicógena, que se presenta como parte de un complejo de síntomas en la catatonia (estupor catatónico).

Coma (estado comatoso). La principal manifestación del coma es la ausencia casi total de percepción y contacto con el entorno, así como de actividad mental (areactividad). El paciente permanece acostado con los ojos cerrados; es imposible despertarlo; no hay reacción de abrir los ojos ante sonidos o dolor. En todos los demás aspectos (posición en la cama, actividad motora espontánea, reacción a diversos estímulos, grado de conservación de las funciones madre, incluidas las vitales, estado de la esfera refleja, etc.), los estados comatosos son extremadamente diversos. El complejo sintomático neurológico de un paciente comatoso consta de diversos síntomas de irritación y pérdida, según la etiología de la lesión, su localización y gravedad.

No todas las lesiones cerebrales, ni siquiera las más extensas, causan coma. Una condición necesaria para el desarrollo de esta condición es el daño a las estructuras que aseguran la vigilia. En este sentido, los estados comatosos en procesos patológicos supratentoriales solo son posibles con un daño bilateral significativo que afecta a los sistemas de conducción activadores que van desde la formación reticular y el tálamo hasta la corteza cerebral. El coma se desarrolla con mayor rapidez cuando el factor dañino afecta las secciones medial y mediobasal del diencéfalo. Cuando se dañan las estructuras subtentoriales, los estados comatosos se desarrollan como resultado de una disfunción primaria o secundaria del tronco encefálico y se deben principalmente al efecto sobre las secciones orales de la formación reticular. La estrecha conexión funcional de la formación reticular con los núcleos de los nervios craneales que aseguran las funciones vitales (centros respiratorio y vasomotor) provoca una rápida interrupción de la respiración y la circulación sanguínea, típica de las lesiones del tronco encefálico. El desarrollo de estados comatosos es típico de procesos patológicos agudos en el tronco encefálico (trastornos circulatorios, traumatismo craneoencefálico, encefalitis). En enfermedades de progresión lenta es posible una compensación a largo plazo (tumores y otros procesos volumétricos de la fosa craneal posterior, incluido el tronco encefálico, esclerosis múltiple, siringobulbia).

Trastornos crónicos de la conciencia

Los trastornos crónicos de la conciencia suelen denominarse afecciones que se desarrollan como resultado de trastornos agudos. No existe una línea temporal clara entre los trastornos agudos, subagudos y crónicos de la conciencia. Una afección que se desarrolla aproximadamente un mes después de la aparición de la alteración de la conciencia se considera crónica. El criterio para un trastorno crónico también debe considerarse la estabilización de la afección a un cierto nivel y la ausencia de cambios en una u otra dirección durante un período bastante prolongado (al menos varios días).

Estado vegetativo (estado vegetativo, coma despierto, síndrome apálico). Estos términos describen una condición caracterizada por la relativa preservación de las funciones del tronco encefálico con ausencia total de signos de funcionamiento de los hemisferios cerebrales. El estado vegetativo, por regla general, se desarrolla como resultado del coma. A diferencia de este último, se caracteriza por la restauración parcial, estable o inestable de la reacción al despertar, en forma de apertura espontánea o inducida de los ojos y la aparición de una alternancia de sueño y vigilia. La respiración espontánea se conserva y el funcionamiento del sistema cardiovascular es relativamente estable. Al mismo tiempo, no hay signos de contacto con el mundo exterior. Otros síntomas pueden ser muy variables. Así, la actividad motora puede estar completamente ausente o manifestarse como una reacción motora facial o no intencionada al dolor; pueden conservarse la masticación, el bostezo, la fonación involuntaria (gemidos, gritos), los reflejos de automatismo oral y el reflejo de prensión. Son posibles diversos cambios en el tono muscular de tipo piramidal o plástico. El cuadro clínico corresponde a cambios morfológicos en el cerebro, caracterizados por la ausencia de cambios microfocales en el tronco encefálico con cambios bilaterales extensos y pronunciados en el telencéfalo, especialmente sus partes anteromediales, o estos cambios son insignificantes.

El estado vegetativo puede ser una etapa de la recuperación del paciente tras un coma. En estos casos, suele ser breve, y el contacto con el paciente se hace posible pronto (los primeros signos son la fijación de la mirada, el seguimiento y la reacción al habla dirigida). Sin embargo, la recuperación completa de las funciones mentales en un paciente que ha experimentado un estado vegetativo casi nunca se produce.

En ausencia de una dinámica positiva, el estado vegetativo puede persistir durante muchos años. Su duración depende principalmente de la buena atención del paciente. La muerte del paciente suele producirse como consecuencia de una infección.

El mutismo acinético es una afección en la que un paciente con todos los signos de un nivel de vigilia relativamente alto, funciones del tronco encefálico intactas y elementos de contacto con el mundo exterior (reacción al despertar, alternancia de sueño y vigilia, fijación de la mirada, seguimiento de un objeto) no muestra signos de actividad motora ni del habla, ni espontánea ni en respuesta a un estímulo. Al mismo tiempo, no se observan signos de daño en las vías motoras ni en las zonas del habla, como lo demuestran los casos de restauración completa de la actividad motora y del habla con una evolución favorable de la enfermedad. El síndrome se desarrolla, por regla general, con daño bilateral en las partes mediales de los hemisferios, con afectación de las vías reticulocorticales y límbico-corticales.

La demencia es una afección en la que, con un alto nivel de vigilia conservado, se manifiestan trastornos graves, persistentes o de progresión constante de la actividad mental (el contenido, el componente cognitivo de la conciencia). La demencia puede ser consecuencia de numerosas lesiones orgánicas extensas y difusas de la corteza cerebral (resultados de traumatismo craneoencefálico, trastornos circulatorios agudos y crónicos, hipoxia prolongada, enfermedad de Alzheimer, etc.).

El síndrome de enclaustramiento fue descrito por F. Plum y J. Posner en 1966. Se presenta con infartos extensos del tronco encefálico en la base de la protuberancia. Se caracteriza por una ausencia total de actividad motora voluntaria, con excepción de los movimientos oculares verticales y el parpadeo. Estos movimientos aseguran el contacto con el paciente. El síndrome no se considera estrictamente un trastorno de la consciencia, pero es importante conocerlo, ya que el estado de aislamiento a menudo se confunde con un coma o un estado de mutismo acinético.

La muerte encefálica es una afección en la que se pierden todas las funciones cerebrales. Se caracteriza por pérdida total de la consciencia, ausencia de respiración espontánea, tendencia a la hipotensión arterial, atonía muscular difusa, arreflexia (pueden persistir los reflejos espinales individuales) y midriasis fija bilateral. En condiciones de función cardíaca preservada y ventilación artificial, con la atención adecuada, la vida del paciente puede prolongarse considerablemente. Los problemas asociados con la definición de los criterios de muerte encefálica son extremadamente complejos, especialmente desde un punto de vista ético. En muchos países, estos criterios se resumen en protocolos específicos. Determinar la muerte encefálica es de gran importancia para la transplantología.

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