Síntomas de la enfermedad granulomatosa crónica

Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica sufren infecciones bacterianas y fúngicas recurrentes graves que afectan principalmente a los órganos en contacto con el medio externo (pulmones, tracto gastrointestinal, piel y ganglios linfáticos que drenan estos órganos). Otros órganos pueden verse afectados por la propagación hematógena de la infección, con mayor frecuencia el hígado, los huesos, los riñones y el cerebro.

Español Los primeros síntomas en 2/3 de los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica aparecen en el primer año de vida (linfadenitis, neumonía, abscesos rectales y osteomielitis), lesiones cutáneas purulentas (a veces desde el nacimiento) y complicaciones del tracto gastrointestinal (vómitos debido a la obstrucción de la parte antral del estómago por granuloma, sangrado repetido en el contexto de colitis crónica), aunque también se han descrito casos posteriores de aparición de manifestaciones clínicas de la enfermedad. A. Lun et al. observaron a una mujer de 43 años con un cuadro clínico típico de enfermedad granulomatosa crónica, incluyendo aspergilosis y la formación de granuloma intestinal, en quien los primeros signos de la enfermedad se desarrollaron a la edad de 17 años. El examen genético de la paciente reveló una mutación en el gen gp91-phox con lionización no aleatorizada del cromosoma X.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables; algunos niños con enfermedad granulomatosa crónica pueden sufrir varias de las complicaciones mencionadas anteriormente, mientras que otros pueden presentar manifestaciones mínimas. En algunos casos, las primeras manifestaciones de la enfermedad granulomatosa crónica pueden confundirse con otras afecciones, como estenosis pilórica, alergia a la proteína de la leche de vaca y anemia ferropénica. Al examinar a niños con enfermedad granulomatosa crónica, a menudo se observa un retraso en el desarrollo físico y anemia, especialmente en la forma ligada al cromosoma X. Por lo general, los niños con la forma ligada al cromosoma X de la enfermedad granulomatosa crónica se enferman antes y de forma mucho más grave que los niños con herencia autosómica recesiva, especialmente con deficiencia de p47-phox.

Staphylococcus aureus, hongos Aspergillus, flora intestinal gramnegativa y Burkholderia cepacia (anteriormente llamada Pseudomonas cepacia) son los patógenos más comunes que causan complicaciones infecciosas en la EGC. La mayoría de estos microbios producen catalasa. Esta catalasa destruye el peróxido de hidrógeno formado durante su propia actividad vital, impidiendo así que los neutrófilos tomen prestados radicales libres para su destrucción. Al mismo tiempo, los microorganismos catalasa negativos, como los estreptococos, mueren en los neutrófilos de pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, destruidos por sus propios productos metabólicos: el peróxido de hidrógeno.

Las infecciones fúngicas se detectan en el 20% de los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, principalmente aspergilosis.

El daño pulmonar es la complicación infecciosa más común en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica de todos los grupos de edad. Estas incluyen neumonías recurrentes, daño a los ganglios linfáticos hiliares, pleuresía, empiema pleural y abscesos pulmonares causados por Staphylococcus aureus, Aspergillus sp. y bacterias gramnegativas intestinales (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens y Burkholderia cepacia).

El patógeno responsable del desarrollo de la inflamación no siempre se puede identificar en el esputo; por lo tanto, al detectarse cambios radiográficos pulmonares, se prescribe un tratamiento antibacteriano empírico que abarca el espectro de microorganismos descrito anteriormente. Generalmente, se trata de una combinación de aminoglucósidos con ceftazidima. En caso de no haber respuesta al tratamiento empírico, se utilizan métodos diagnósticos más invasivos (broncoscopia, biopsia pulmonar con aguja fina, biopsia pulmonar abierta), ya que al detectar microorganismos como, por ejemplo, Nokardia, se requiere un tratamiento antibacteriano específico. Uno de los patógenos más importantes de las complicaciones pulmonares en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica es Burkholderia cepacia y bacterias relacionadas, como B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei y B. pickettii. Estas bacterias son inusualmente virulentas en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica y son una de las principales causas de neumonía mortal en ellos. La mayoría de las bacterias Burkholderia son resistentes a los aminoglucósidos y a la ceftazidima. Además, los cultivos de esputo de pacientes infectados con Burkholderia suelen crecer muy lentamente, lo que permite que el patógeno prolifere en el organismo del paciente hasta que se desarrolle un shock endotóxico. En los casos en que se puede identificar el patógeno antes de la diseminación del proceso, las dosis altas de trimetoprima-sulfametoxazol intravenoso son eficaces.

Los abscesos cutáneos y la linfadenitis son las siguientes complicaciones infecciosas más comunes de la enfermedad granulomatosa crónica, causadas con mayor frecuencia por S. aureus y microorganismos gramnegativos, como B. cepatia y Serratia morcescens. Estas infecciones requieren tratamiento antibiótico prolongado y, a menudo, drenaje para su curación completa.

Los abscesos hepáticos y subdiafragmáticos también son una complicación frecuente de la enfermedad granulomatosa crónica, causada con mayor frecuencia por S. aureus. Los pacientes suelen presentar fiebre, malestar general, pérdida de peso y pérdida de apetito. No suele haber dolor, ni siquiera a la palpación del órgano afectado, y a menudo no se observan anomalías de laboratorio en la función hepática. Estas afecciones también responden al tratamiento antibiótico intensivo a largo plazo; en casos excepcionales, se indica cirugía.

La complicación infecciosa más grave de la enfermedad granulomatosa crónica es la aspergilosis. Los protocolos para el tratamiento de la aspergilosis en la enfermedad granulomatosa crónica incluyen el uso prolongado de anfotericina B y, de ser posible, la extirpación del aspergiloma. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico no siempre se utiliza, ya que la localización de la lesión en el pulmón, el cuerpo vertebral, las costillas y el cerebro lo excluye. Por lo tanto, el principal método para tratar la aspergilosis en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica es la terapia conservadora a largo plazo (4-6 meses) con anfotericina B a una dosis de 1,5 mg/kg de peso del paciente y su combinación con antifúngicos del grupo de los griazoles (itraconazol, voriconazol). Además, es importante identificar y, de ser posible, eliminar el foco de aspergilosis en el entorno del paciente, ya que es posible reducir el riesgo de reinfección.

La osteomielitis y los abscesos pararrectales también son típicos de pacientes con enfermedad granulomatosa crónica y, al igual que otras complicaciones infecciosas, requieren una terapia antibacteriana y antifúngica intensiva a largo plazo.

Las lesiones mucosas incluyen estomatitis ulcerosa, gingivitis, rinitis persistente y conjuntivitis. La enteritis y la colitis, frecuentes en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, pueden ser difíciles de diferenciar de la enfermedad de Crohn. Ament y Ochs (1973) también describieron fístulas perianales, malabsorción de vitamina B12 y esteatorrea. Se encontraron histiocitos en biopsias de la mucosa rectal y yeyunal en la mayoría de estos pacientes.

Además de las complicaciones infecciosas, se han descrito enfermedades autoinmunes en algunos pacientes con enfermedad granulomatosa crónica. Se ha descrito lupus sistémico y discoide en pacientes con formas de la enfermedad, tanto ligadas al cromosoma X como autosómicas recesivas. Se ha descrito artritis reumatoide juvenil con factor reumatoide positivo en una niña con deficiencia de p47.

Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica suelen ser de menor estatura que sus padres o hermanos normales. El retraso en el desarrollo físico en estos pacientes puede deberse a infecciones crónicas graves (con un aumento de la tasa de crecimiento durante el período asintomático de la enfermedad), a la afectación del tracto gastrointestinal debido a deficiencias nutricionales, y también puede ser una característica genética de la enfermedad, reflejando un defecto de membrana no solo en las células hematopoyéticas, sino también en otras células en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica.

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