Síntomas de hipotensión arterial

Los síntomas de hipotensión arterial primaria en niños son variables y variados. Los pacientes suelen presentar numerosas molestias que reflejan cambios concomitantes en el sistema nervioso central (cefalea, disminución del rendimiento físico y mental, mareos, labilidad emocional, alteraciones del sueño, paroxismos vegetativos), el sistema cardiovascular (dolor cardíaco, palpitaciones) y el tracto gastrointestinal (pérdida de apetito, dolor en la región epigástrica y a lo largo del intestino no asociado con la ingesta de alimentos, sensación de pesadez estomacal, aerofagia, vómitos, náuseas, flatulencia y estreñimiento). Otras molestias pueden incluir intolerancia a los viajes en transporte público, fiebre subfebril prolongada, episodios de disnea, artralgia y mialgia.

La prevalencia de diversas molestias en niños y adolescentes con hipotensión arterial varía ampliamente. Las más comunes son cefalea (90%), aumento de la fatiga y la debilidad (70%), labilidad emocional (72%). En la mitad de los casos, se observa aumento de la irritabilidad (47%), disminución del rendimiento físico (52%), mareos (44%) y cardialgia (37%). Con menor frecuencia, los pacientes se quejan de disminución del apetito, dolor abdominal, molestias asociadas con trastornos intestinales dispépticos y discinéticos (22%), paroxismos vegetativos (22%), aumento de la temperatura corporal (18%), hemorragia nasal (12%), desmayos (11%), mialgia (8%) y artralgia (7%).

A pesar de la notable variabilidad de las quejas, es posible establecer un patrón específico del cuadro clínico, en el que en cada caso individual (en proporciones variables) se distinguen dos complejos sintomáticos principales. El primero reúne diversos trastornos funcionales somatovegetativos, y el segundo, trastornos neuropsíquicos.

Entre los síndromes somatovegetativos se pueden distinguir el neurótico general, el cerebral, el cardiovascular y el gastroenterológico, que son causados por alteraciones en la regulación neurovegetativa.

Cefalea. La cefalea en pacientes con hipotensión arterial merece una descripción aparte, no solo por ser la queja más frecuente, sino también porque refleja con mayor precisión las alteraciones sensoriales. Una característica típica de la cefalea en niños con hipotensión arterial es su manifestación matutina, que suele aparecer poco después de despertarse, acompañada de debilidad y malestar general, lo que se denomina astenia matutina. El dolor es paroxístico, intenso y pulsátil, y se presenta con mayor frecuencia en la región frontoparietal y con menor frecuencia en la occipital. Se intensifica durante las primeras clases y puede presentarse en contextos de condiciones climáticas cambiantes o en situaciones de conflicto.

El dolor abdominal se observa en casi un tercio de los casos. Se presenta con mayor frecuencia en el epigastrio y el mesogastrio. Es vago, no se asocia con la ingesta de alimentos y no tiene una localización fija.

Cambios en el sistema nervioso central. Se manifiestan por aumento de la fatiga, debilidad, falta de energía incluso después de un sueño prolongado, fatiga constante que se intensifica al final de las clases, letargo y apatía. Son característicos los cambios diurnos en el bienestar. En la mayoría de los casos, los pacientes con hipotensión arterial se sienten letárgicos y cansados inmediatamente después de dormir. Después de 1-1,5 horas, su bienestar y estado de ánimo mejoran, y su capacidad de trabajo aumenta, pero entre las 2 y 3 de la tarde, la fatiga reaparece.

El agotamiento mental en niños se manifiesta por debilitamiento de la memoria, trastornos de la atención, pérdida de la capacidad para soportar estrés prolongado, distracción y disminución del rendimiento mental. Una disminución del rendimiento físico se asocia con una disminución de la capacidad de reserva del sistema nervioso simpático. Los cambios en el sistema nervioso central se deben principalmente a una alteración de la autorregulación de la circulación cerebral (arterial y venosa).

Variantes clínicas de la hipotensión arterial

Teniendo en cuenta el diverso cuadro clínico, la variabilidad en el número y las características de las molestias, en los niños con hipotensión arterial es aconsejable distinguir tres variantes del curso de la enfermedad: grave, moderada y leve.

Criterios de gravedad de las manifestaciones clínicas de la hipotensión arterial:

• el nivel de reducción de la presión arterial, su estabilidad o labilidad:
• intensidad y duración de los dolores de cabeza;
• presencia y frecuencia de paroxismos vegetativos;
• presencia de trastornos ortostáticos y desmayos;
• grado de inadaptación psicofísica.

Para determinar la evolución de la hipotensión arterial, es necesario determinar el grado de reducción de la presión arterial, así como la estabilidad o labilidad de estos cambios. Esto es importante no solo desde el punto de vista clínico, sino también para un enfoque diferenciado de las tácticas de tratamiento, lo cual reviste mayor importancia práctica.

Características de las variantes clínicas de la hipotensión arterial según su gravedad

Síntoma	Curso severo	Curso moderadamente severo	Flujo leve
Estabilidad de la hipotensión arterial	Puntuación de presión arterial semanal estable: 50-70 puntos	Puntuación de presión arterial semanal estable: 40-50 puntos	Presión arterial semanal lábil: 20-40 puntos
Cefalea	Intenso, reduce bruscamente la capacidad de trabajo; dura más de 2 horas, puede ocurrir diariamente o hasta 2-3 veces por semana, en la primera mitad del día, solo se puede aliviar con medicamentos; conduce a una mala adaptación:	Intensidad moderada, limita la capacidad de trabajo, dura hasta 2 horas, puede ocurrir 2-3 veces por semana o diariamente, por la tarde, se alivia con medicamentos.	Episódicos, de baja intensidad, con una duración de hasta 1 hora, pasan por sí solos.
Paroxismos vegetativos	Naturaleza vagoinsular o mixta con una frecuencia de 1 vez al mes	Naturaleza vagoinsular o mixta con una frecuencia de una vez al trimestre	Ninguno
Trastornos ortostáticos y síncope	Mareos, que se producen al cambiar la posición del cuerpo o permanecer en posición vertical durante mucho tiempo; desmayos ortostáticos o vasovagales debido al estrés emocional	Mareos ortostáticos breves; antecedentes de desmayos raros	Los mareos no son típicos, los desmayos están ausentes.
Mala adaptación	Disminución grave del rendimiento físico y mental, deterioro del rendimiento académico, disminución de los contactos sociales.	Desadaptación parcial con disminución moderada del rendimiento mental y físico, mejoría tras el descanso.	Disminución moderada del rendimiento físico Al final del día

La determinación objetiva de la naturaleza estable o lábil de la hipotensión arterial se realiza mediante la medición semanal de la presión arterial. La presión arterial se mide tres veces al día durante 7 días. En este caso, se evalúa la presión arterial sistólica, diastólica y del pulso. Los valores de presión arterial sistólica y diastólica por debajo del percentil 10 de la curva de distribución de este indicador se evalúan con 2 puntos, del percentil 10 al 25 con 1 punto, y por encima del percentil 25 con 0 puntos. La presión arterial del pulso por debajo de 30 mmHg se evalúa con 2 puntos, de 30 a 40 mmHg con 1 punto. Posteriormente, se calcula la suma de los puntos de la semana.

Un carácter estable de hipotensión arterial se indica con una puntuación de más de 40, y un carácter lábil se indica con una puntuación de menos de 40. En casos graves de la enfermedad, la puntuación es de 50-70, en casos moderados, de 40-50, y en casos leves, de 20-40.

Hipotensión arterial grave

Es habitual una marcada disminución de la calidad de vida, causada por el precario estado de salud de los pacientes. Los niños presentan numerosas molestias.

• Dolor de cabeza. Las cefaleas frecuentes e intensas ocupan un lugar destacado en el cuadro clínico, reduciendo drásticamente la capacidad adaptativa del niño. Suelen ser tan intensas que les impiden continuar con sus actividades habituales, jugar, asistir a la escuela y, por lo general, acostarse. El dolor aparece por la mañana, poco después de despertarse, y se intensifica significativamente durante las primeras clases. Puede presentarse a diario hasta dos o tres veces por semana. Suele remitir solo después de tomar analgésicos. La cefalea es difusa, a menudo de carácter opresivo constante, con menos frecuencia pulsátil y, en ocasiones, migrañosa.
• El mareo se produce al cambiar la posición corporal, al pasar de una posición horizontal a una vertical o al realizar ejercicios gimnásticos. Suele presentarse cuando el cuerpo permanece en posición vertical durante un tiempo prolongado o al permanecer en habitaciones con aire viciado. En algunos casos, el mareo se combina con manifestaciones vagotónicas vegetativas, como palidez intensa de la piel, sudor frío, visión borrosa (un velo ante los ojos, manchas parpadeantes), tinnitus, náuseas y una caída brusca de la presión arterial.
• Los estados sincopales o desmayos son un síntoma clínico común en casos graves de hipotensión arterial. La duración del desmayo varía de 30 segundos a 5-7 minutos. A menudo se produce una pérdida profunda de la conciencia, pero a diferencia de los desmayos neurogénicos, no se acompaña de convulsiones. El desmayo se produce en un contexto de estrés psicoemocional, al permanecer en posición vertical durante un tiempo prolongado. A menudo, el estrés psicoemocional se asocia con una reacción de miedo al extraer sangre, extraer piezas dentales y realizar otras manipulaciones dolorosas.
• Los paroxismos vegetativos son una manifestación clínica frecuente de la hipotensión arterial, especialmente en casos graves de la enfermedad. En la mayoría de los casos, son de naturaleza vago-insular. Se caracterizan por un deterioro agudo del bienestar, la aparición de debilidad repentina, letargo, náuseas, salivación excesiva, palidez de la piel con sudor frío y pegajoso, dolor abdominal tipo cólico y disminución de la presión arterial, en algunos casos acompañada de taquicardia.
• La disminución del rendimiento físico se manifiesta por fatiga rápida, necesidad de un descanso prolongado después de la escuela o de actividad física ligera. En algunos casos, debido al síndrome asténico grave, los niños se niegan a asistir a la escuela.
• La disminución del rendimiento mental se manifiesta en un deterioro de la memoria, de la capacidad de concentración, fácil distracción, distracción, enlentecimiento del pensamiento asociativo, lo que afecta negativamente al rendimiento escolar y requiere más tiempo para completar las tareas.

Así, en los casos graves de hipotensión arterial, la inadaptación social y los trastornos ortostáticos son más pronunciados y la presión arterial se reduce de forma constante.

Hipotensión arterial moderada

Las cefaleas también son frecuentes. Sin embargo, en comparación con los casos graves, son menos intensas, se presentan con mayor frecuencia por la tarde, duran de 1 a 2 horas, desaparecen tras el descanso y requieren analgésicos con menos frecuencia. Los síntomas típicos incluyen mareos y estados presincopales o sincopales de naturaleza vasodepresora.

Los niños suelen quejarse de molestias o dolor en la zona torácica (cardialgia). El dolor suele ser punzante, con menos frecuencia opresivo, dura de unos segundos a unos minutos y se presenta principalmente por la tarde debido al estrés emocional. Por lo general, estas sensaciones se presentan en niños con altos niveles de ansiedad y diversos temores.

Hipotensión arterial leve

En un cuadro leve de hipotensión arterial, son características las quejas de carácter psicoemocional: frecuentes cambios de humor, resentimiento, llanto, sueño intranquilo e irascibilidad. Frecuentemente se presenta cardialgia. La cefalea no es intensa y se presenta en un contexto de sobrecarga emocional. No se presentan mareos, desmayos ni paroxismos vegetativos.

Así, existe una clara relación entre la persistencia y el grado de reducción de la presión arterial y la gravedad de los trastornos ortostáticos, la intensidad de la cefalea y la inadaptación psicoemocional y física.

Salud cardiovascular

Los cambios en el sistema cardiovascular con hipotensión arterial son mínimos y presentan una naturaleza vagodependiente funcional. Por lo general, los límites de la matidez cardíaca relativa se encuentran dentro de la norma para la edad; solo en el 25% de los casos hay una tendencia a expandir los límites del corazón hacia la izquierda. La auscultación puede revelar ruidos cardíacos apagados; a menudo se escucha un tercer tono y hay tendencia a la bradicardia. Los cambios cardíacos mencionados se enmarcan en el concepto de "corazón vagotónico", propuesto por Zelenin.

En la hipotensión arterial, no se observan cambios estructurales en el corazón, lo cual se confirma mediante ecocardiografía. Simultáneamente, se observa una reestructuración compensatoria de la hemodinámica intracardíaca, cuyo objetivo es mantener la presión hemodinámica promedio. Esto se evidencia por un aumento del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo en el percentil 75-95, en combinación con un volumen telesistólico del ventrículo izquierdo normal, lo que refleja una mayor capacidad de relajación del miocardio. Estos cambios se combinan con un aumento de la función contráctil y de bombeo del miocardio (fracción de eyección elevada y velocidad de contracción de las fibras circulares elevadas).

La hemodinámica central en la hipotensión arterial puede estar representada por tipos de circulación sanguínea hipercinética, eu- e hipocinética. El tipo hipercinético, detectado con mayor frecuencia (69%), presenta valores elevados del volumen minuto circulatorio, especialmente en la hipotensión arterial grave. Estos cambios suelen ir acompañados de una marcada disminución de la resistencia vascular periférica total, junto con valores bajos de la presión hemodinámica media, lo que refleja alteraciones en los mecanismos intracardíacos y vasculares de compensación de la presión arterial baja. En pacientes con hipotensión arterial moderada, se detecta con mayor frecuencia el tipo hipocinético de circulación sanguínea. En niños con hipotensión arterial lábil, no existen diferencias en la prevalencia de los tipos hemodinámicos centrales en comparación con los niños sanos.

El ECG puede revelar bradicardia sinusal, migración del marcapasos, bloqueo auriculoventricular de primer grado y síndrome de repolarización precoz. La bradicardia desaparece en posición vertical. Una prueba de drogas con atropina descarta el bloqueo auriculoventricular de primer grado. Los cambios mencionados se deben a una influencia vagotónica excesiva.

La combinación de ensanchamiento de los bordes cardíacos, ruidos cardíacos moderadamente apagados, presencia de un tercer ruido en el ápex, bradicardia pronunciada y bloqueo auriculoventricular de primer grado suele provocar diagnósticos erróneos de reumatismo, miocarditis y síndrome del seno enfermo. Los resultados del electrocardiograma y la ecocardiografía permiten descartar la naturaleza orgánica del daño cardíaco e indicar un origen vagal-dependiente funcional de estos cambios.

Estado del sistema nervioso central

En niños con hipotensión arterial, las alteraciones del sistema nervioso central se manifiestan como insuficiencia cerebral leve. Por lo tanto, una exploración neurológica puede revelar una combinación de 5 a 7 síntomas leves que reflejan trastornos de la inervación craneoencefálica. Estos incluyen debilidad de la convergencia, asimetría de los pliegues cutáneos, nistagmo en la abducción extrema de los globos oculares, temblor palpebral, parestesias, sensación de hormigueo, inquietud de las manos en la postura de Romberg e hipotonía muscular generalizada. La ansiedad, la regurgitación frecuente, el temblor de las extremidades y el mentón son signos indirectos de encefalopatía perinatal previa, detectada a una edad temprana.

La presencia de un síndrome de hipertensión intracraneal característico se confirma mediante ecoencefaloscopia, craneografía y examen del fondo de ojo. La combinación de síntomas neurológicos leves y síndrome de hipertensión intracraneal en niños con hipotensión arterial primaria indica la presencia de insuficiencia cerebral orgánica residual, que es más pronunciada en la hipotensión arterial grave.

Para confirmar los cambios neurológicos se debe realizar un electroencefalograma.

Estado del sistema nervioso autónomo

Las manifestaciones vegetativas en niños con hipotensión arterial incluyen síntomas que reflejan el predominio de influencias parasimpáticas. El número promedio de síntomas vagotónicos es de 17, mientras que en niños sanos no supera los 6. Los más frecuentes son el jaspeado de la piel, la acrocianosis, el dermografismo rojo persistente, el aumento de la sudoración y el escalofrío, la tendencia a la pastosidad tisular, la bradicardia sinusal, el tercer ruido cardíaco en el ápice, la intolerancia a habitaciones con aire viciado, el sueño profundo y prolongado, la transición lenta a la vigilia y la alteración de la termorregulación.

La orientación vagotónica del tono vegetativo se confirma mediante datos de cardiointervalografía. El índice de estrés de Baevsky, por regla general, no supera las 30 unidades convencionales, lo que indica una influencia vagotónica excesiva en el sistema cardiovascular. La reactividad vegetativa en la hipotensión arterial grave también refleja una insuficiencia de influencias simpáticas. La reactividad asimpaticotónica se detecta en el 20% de los niños.

El método más sencillo e informativo para evaluar el soporte vegetativo de la actividad corporal es la prueba clinoortostática. Es imprescindible al examinar a niños con hipotensión arterial, ya que permite identificar trastornos ortostáticos. En la hipotensión arterial grave, en el 28 % de los casos, se detecta una variante simpatoasténica de la prueba clinoortostática con una caída brusca de la presión arterial sistólica y diastólica durante 4-5 minutos en posición vertical. En este caso, los niños experimentan mareos, a veces incluso pérdida breve del conocimiento.

Son posibles cambios agudos en la afección, en forma de cuadros paroxísticos que reflejan crisis vegetativas. Los paroxismos vegetativos (vagoinsulares, simpatoadrenales y mixtos) se consideran un síndrome de trastornos somatovegetativos o psicovegetativos. En los paroxismos vagoinsulares, se presenta una sensación de debilidad general, oscurecimiento repentino de los ojos que se intensifica, dificultad para respirar como si se sintiera un nudo en la garganta, tinnitus, extremidades frías y húmedas, palidez aguda, bradicardia, sudoración, disminución de la presión arterial, náuseas, dolor abdominal y poliuria.

Características psicoemocionales y personales

Según los conceptos modernos, la distonía vegetativo-vascular se considera un síndrome psicovegetativo, en cuyo origen el estrés psicoemocional y las características psicológicas del individuo son fundamentales. En este sentido, es de particular importancia la evaluación de las condiciones microsociales que contribuyen a la formación de circunstancias psicotraumáticas que, al afectar a un individuo con capacidades de adaptación psicológica limitadas, adquieren la naturaleza de un trauma psicológico crónico. Por ello, es fundamental recopilar información detallada que permita evaluar la actitud del niño ante la enfermedad y cómo afecta a su comportamiento, rendimiento académico y relaciones con amigos y profesores.

Es necesario recopilar datos sobre los eventos más difíciles en la vida del niño (enfermedad, pérdida de seres queridos, separación prolongada) y aclarar su reacción ante ellos. Para evaluar las condiciones psicológicas en las que se cría al niño, es necesario aclarar la composición de la familia, la relación entre los padres, así como entre cada padre y el niño, el número de peleas y conflictos en la familia, el grado de interacción emocional entre padres e hijos, y el estilo de crianza del niño. Es necesario averiguar si los padres tienen malos hábitos. En las familias con niños con hipotensión arterial, especialmente en casos graves, suelen existir numerosas circunstancias psicotraumáticas (familias monoparentales, enfermedades graves o fallecimiento de uno de los padres, alcoholismo, peleas familiares).

Los conflictos en la esfera microsocial y las dificultades de comunicación también son fuente de estrés psicoemocional. La prueba de frases incompletas ayuda a evaluar objetivamente estas dificultades. Los resultados de esta prueba indican que, en los niños con hipotensión arterial, las más importantes son las alteraciones en las relaciones con el padre, los adolescentes del sexo opuesto y los compañeros. Los niños desarrollan miedos, preocupaciones, falta de confianza en sí mismos, insatisfacción con el pasado, una evaluación negativa del futuro y un mayor sentimiento de culpa.

Un gran número de conflictos interpersonales indica un estado de desajuste psicológico y social en los niños con hipotensión arterial.

El test de Spielberger permite una evaluación objetiva del nivel de ansiedad, que determina en gran medida la gravedad de las manifestaciones psicovegetativas. En niños con hipotensión arterial, no solo aumenta el nivel de ansiedad reactiva (situacional), sino también la ansiedad personal. En este caso, la ansiedad es un rasgo psicológico característico de la personalidad, ya que los niños tienden a percibir diversas circunstancias como una amenaza directa a su bienestar y responden a ellas con estrés, experimentando subjetivamente tensión emocional, preocupación y ansiedad.

Así, los niños con hipotensión arterial presentan ciertos rasgos de personalidad constitucionales y adquiridos: introversión, variabilidad emocional, temperamento melancólico, alta ansiedad personal y reactiva, respuesta asténica, mayor preocupación por la salud, baja motivación para alcanzar metas y disminución de los recursos energéticos. Estos rasgos son más característicos de los niños con hipotensión arterial estable y pronunciada.

Los niños con un desajuste psicológico pronunciado deben ser examinados por un psiquiatra para identificar trastornos psicopatológicos. El complejo de síntomas psicopatológicos se presenta principalmente por trastornos funcionales de la sensibilidad: trastornos sensoriales, que se manifiestan por numerosas quejas subjetivas. Predominan las cefaleas, con mayor frecuencia en la región frontoparietal y con menor frecuencia en la región occipital. Con menor frecuencia, se presenta un dolor opresivo o fulminante en la frente, cuya peculiaridad consiste en una especie de irradiación a las cuencas oculares, que puede ir acompañada de una sensación dolorosa de opresión en los globos oculares. A menudo, se presenta un dolor punzante repentino en el hemicuerpo izquierdo del pecho, que se intensifica al inhalar. La aparición de estas sensaciones se acompaña de una reacción psicológicamente comprensible de tensión y alerta. Los niños intentan contener la respiración, adoptar una postura de descanso y, ante un dolor más intenso, expresan activamente sus quejas, intentan llamar la atención de los adultos y piden ayuda. El dolor puede ir acompañado de palpitaciones, paro cardíaco, susto, miedo a la muerte, dificultad para respirar, palidez o enrojecimiento facial, sudoración e hipercinesia similar a un escalofrío (es decir, ataques de pánico). En algunos casos, estos cambios se acompañan de malestar físico general y decaimiento. Las sensaciones desagradables en el abdomen no tienen una ubicación específica, son fugaces y no están relacionadas con la ingesta de alimentos.

Con frecuencia se presentan dolores sordos o sordos fugaces en las extremidades, sensación de compresión en las articulaciones grandes de las piernas, la cintura escapular y los músculos de la pantorrilla. Es característico el síntoma de "piernas inquietas", que en la psiquiatría moderna se considera un equivalente sensorial de la ansiedad. Se presenta por la noche, antes de dormir.

Los síntomas de los trastornos de sensibilidad generalizados incluyen quejas de debilidad general, fatiga, letargo, pesadez vaga en todo el cuerpo, deseo de acostarse, aumento de la somnolencia, sensación vaga de malestar general y malestar físico. Simultáneamente, puede presentarse una ligera sensación de pesadez en la cabeza, como si se sintiera como un velo ante los ojos, combinada con una sensación de balanceo y rotación interna, que los pacientes interpretan como mareo. En ocasiones, en estos casos, se desarrollan cuadros complejos de despersonalización y desrealización: sensación de volar, de perder el propio cuerpo, de un cambio inusual e incomprensible en el entorno, fenómenos de "ya vistos" y "ya experimentados". En este caso, puede surgir una sensación de "pérdida" del pensamiento, una ruptura y un caos de pensamientos. Los síntomas mencionados son inestables y cambiantes, y su aparición está claramente asociada a influencias externas e internas. En la inmensa mayoría de los casos, persiste una dependencia diaria y estacional más o menos pronunciada del curso de la enfermedad.

Los trastornos psicoemocionales también son variables y diversos. Los trastornos afectivos se manifiestan con mayor intensidad. Se encuentran enmascarados, lo que dificulta su correcta identificación y evaluación. Simultáneamente, surgen formas específicas de defensa psicológica con una marcada capacidad de represión mediante mecanismos histéricos primitivos y un deseo de transferir los propios problemas y conflictos a otros y seres queridos. Normalmente, la esfera personal está subdesarrollada (en particular, existe una gama relativamente limitada de formas expresivas de afecto). Todo esto contribuye a la formación de formas atípicas, reducidas y enmascaradas de trastornos afectivos.

Los trastornos emocionales suelen presentar características de distimia, en los que predomina el sentimiento de descontento, con pérdida de vivacidad, frescura y alegría, y una opresión personal débilmente expresada, acompañada de un malestar mental vago. En casos raros, se presentan estados depresivos similares a la depresión clásica.

Todos los pacientes experimentan trastornos neuróticos más o menos pronunciados durante el desarrollo de la enfermedad, que representan cambios de personalidad en respuesta a los trastornos emergentes del bienestar, las características y el grado de expresión de la alteración de las conexiones microsociales que la enfermedad provoca. Dichos trastornos incluyen insatisfacción consigo mismo y con los demás, con manifestaciones de capricho, negativismo, a veces agresividad, reducción de la carga de trabajo con limitación de intereses, disminución de la actividad lúdica, evitación de las actividades escolares e incluso la aparición de fobia escolar. Es posible desarrollar ensimismamiento somático, alerta sobre la propia salud, miedo a la enfermedad, sus recaídas, preocupación por la propia vida y la salud mental. En los casos más pronunciados, las experiencias hipocondríacas se convierten en el principal componente de la inadaptación social, agravan el curso de la enfermedad y requieren un trabajo psico- y socio-correccional específico.

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