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Síntomas de la neuropatía óptica glaucomatosa
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
El nervio óptico contiene más de un millón de axones de células ganglionares de la retina, cuyos cuerpos se localizan en las capas superficiales de la retina. A pesar de cierta variabilidad en el tamaño y la forma del disco del nervio óptico, con mayor frecuencia presenta una forma ovalada vertical. En el centro del disco se encuentra una zona de excavación, que suele tener la forma de un óvalo horizontal. La parte central del disco suele ser más pálida, ya que no hay axones allí; la lámina cribosa, ubicada a mayor profundidad, brilla a través de ella. El tejido entre la excavación fisiológica y los bordes del disco es el cinturón neurorretiniano (NRP), sobre el cual se proyecta la mayor parte de los axones de las células ganglionares de la retina. Este tejido suele ser de color rojo anaranjado debido a la abundancia de capilares; en las enfermedades, adquiere un color pálido.
Determinar el tamaño del disco óptico es esencial para evaluar la neuropatía óptica glaucomatosa. Su tamaño se correlaciona con el tamaño de la excavación fisiológica y del reborde neurorretiniano: a mayor tamaño del disco, mayor tamaño de la excavación y del anillo. Una excavación grande en un disco grande puede ser normal, mientras que una excavación pequeña en un disco más pequeño puede indicar patología. Además, la profundidad de la excavación se relaciona con su área e indirectamente con el tamaño de la excavación normal.
El área de la zónula neurorretiniana se correlaciona positivamente con el área del disco óptico: los discos más grandes tienen zónulas neurorretinianas más grandes y viceversa. La determinación del ancho de la zónula generalmente sigue la regla ISNT: la parte más ancha es la parte inferior del anillo (inferior), luego la parte superior (superior), la parte nasal (nasalis) y la parte más estrecha es la parte temporal (temporalis). Una reducción predominante en el ancho de la zónula neurorretiniana, especialmente en las partes inferior y superior del disco, ocurre en las etapas tempranas o intermedias del glaucoma. El daño no glaucomatoso del disco óptico rara vez se asocia con la pérdida de la zónula neurorretiniana.
[ Evaluación del disco óptico glaucomatoso
Pérdida de la zónula neurorretiniana
La degeneración de los axones de las células ganglionares de la retina en el glaucoma provoca un agrandamiento de la excavación y la pérdida del tejido zonular neurorretiniano. Su área media suele estar reducida en los discos glaucomatosos en comparación con los normales, lo que constituye un mejor indicador que la relación excavación/disco para diferenciar el glaucoma temprano de la variante normal. La pérdida de la zónula neurorretiniana puede ser focal o concéntrica.
La pérdida focal del borde neurorretiniano a menudo comienza con un pequeño defecto localizado en el contorno del borde interno de la escisión, lo que resulta en un estrechamiento del borde neurorretiniano.
Esta condición se llama cambios de muesca focal o picaduras.
Este defecto puede aumentar y provocar una excavación marginal. Cuando el disco óptico se estrecha hacia el borde y no hay tejido neurorretiniano en el anillo, se produce una excavación marginal. Los vasos que cruzan el anillo adelgazado se curvan bruscamente. Este fenómeno se denomina curvatura forzada y es importante para evaluar la anchura del anillo.
La atrofia glaucomatosa concéntrica con aumento de la excavación en forma de círculos concéntricos a veces es más difícil de distinguir de la excavación fisiológica. En esta situación, es importante recordar la regla ISNT y que la excavación normalmente tiene la forma de un óvalo horizontal, no vertical.
Signo de puntos de celosía
En la superficie de la papila del nervio óptico, los axones están fuertemente curvados y salen del ojo a través de láminas fenestradas de tejido conectivo o la placa cribiforme.
La profundización de la excavación del disco óptico en el glaucoma puede provocar que se vean las aberturas de la lámina cribiforme, lo que indica la presencia de puntos cribiformes. No está claro si la profundización de la excavación en sí misma tiene alguna relevancia clínica.
Hemorragias discales
Las hemorragias astilladas o en forma de llama en el borde del disco óptico se denominan hemorragias de Drance. Estas hemorragias se consideran un signo de pronóstico desfavorable para el desarrollo de neuropatía óptica glaucomatosa. Las hemorragias de Drance se observan con frecuencia en el glaucoma de baja presión. Se asocian con defectos en la capa de fibras nerviosas, muescas en el reborde pseudorretiniano y escotomas anulares del campo visual.
Defectos de la capa de fibras nerviosas
Normalmente, las estrías de la capa de fibras nerviosas retinianas son visibles mediante oftalmoscopia como reflejos de luz de los haces de fibras nerviosas. La pérdida de axones de las células ganglionares de la retina en el glaucoma conlleva la pérdida del tejido zonular neurorretiniano y defectos visibles de la capa de fibras nerviosas (VNFL). La depleción de la capa de fibras nerviosas retinianas es visible mediante oftalmoscopia como defectos oscuros en forma de cuña dirigidos hacia el borde del disco óptico o que lo afectan. Los defectos de la capa de fibras nerviosas se visualizan mejor con luz verde o sin luz roja. Su detección se utiliza para el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso. Sin embargo, no es patognomónico del daño glaucomatoso, ya que los defectos también se presentan en ojos con neuropatía óptica de otros orígenes.
Atrofia coriorretiniana parapapilar
La atrofia parapapilar, especialmente en la zona beta, es más frecuente en ojos con daño glaucomatoso. Se correlaciona con la pérdida de la zónula neurorretiniana. El sector con mayor pérdida presenta la mayor área de atrofia. Dado que la atrofia parapapilar es menos frecuente en ojos con daño no glaucomatoso del disco óptico, su detección ayuda a diferenciar la neuropatía óptica glaucomatosa de la no glaucomatosa.
Tipos de buques
La presencia de vasos sanguíneos en el disco óptico puede ayudar a evaluar el daño glaucomatoso del nervio. Además de la curvatura forzada, algunos investigadores consideran el fenómeno del caballete como un signo de daño glaucomatoso. El signo del caballete consiste en vasos que cruzan la excavación más profunda en forma de puente. Con la pérdida progresiva del tejido subyacente, los vasos pierden soporte y parecen colgar sobre el espacio vacío de la excavación.
Muchos otros cambios son inespecíficos. El estrechamiento focal de las arteriolas retinianas y el estrechamiento difuso de sus vasos, más pronunciado en la zona de mayor pérdida del reborde neurorretiniano, pueden observarse en neuropatías ópticas de diversos orígenes.
Neuropatía óptica no glaucomatosa
Distinguir la neuropatía óptica glaucomatosa de la no glaucomatosa puede ser difícil. La palidez desproporcionada con respecto a la excavación o la palidez con un reborde neurorretiniano intacto son características de la neuropatía óptica no glaucomatosa. Ejemplos de neuropatía óptica no glaucomatosa incluyen la arteritis de células gigantes y las lesiones por compresión del nervio óptico. Las lesiones no glaucomatosas de la papila óptica no siempre se asocian con la pérdida del reborde neurorretiniano, por lo que su forma se altera poco. Por el contrario, la neuropatía óptica glaucomatosa implica la pérdida de tejido del reborde neurorretiniano con un aumento de la palidez debido al aumento del tamaño de la excavación.
Estereofotografías
Las estereofotografías a color permiten evaluar los cambios en el nervio óptico a lo largo del tiempo. Se pueden obtener tomando dos fotografías consecutivas, moviendo la cámara manualmente o con un adaptador deslizante (separador Allen). Otra forma de obtener estereofotografías es tomar dos fotografías sincronizadas con dos cámaras, utilizando el principio de oftalmoscopia indirecta (cámara estereoscópica de fondo de ojo Donaldson) o un separador de dos prismas. En general, las imágenes simultáneas del disco óptico son más reproducibles.
Otras técnicas que pueden generar imágenes y medir el disco óptico para compararlo a lo largo del tiempo incluyen la terapia de reemplazo hormonal (TRH), la polarimetría láser GDx y la tomografía de coherencia óptica (OCT).