Síntomas de la pleuresía tuberculosa

Se distingue entre pleuresía seca (fibrinosa) y pleuresía exudativa.

La pleuresía seca en niños y adolescentes puede ser una manifestación de tuberculosis pulmonar activa, generalmente primaria o diseminada, como resultado de la propagación linfohematógena de la infección. El cuadro clínico de la pleuresía seca se caracteriza por la aparición de dolor torácico, fiebre o fiebre baja, y síntomas de intoxicación (debilidad general, malestar general, falta de apetito, pérdida de peso). Si se presentan signos de daño pulmonar o ganglio linfático intratorácico, no siempre es posible reconocer el inicio de la pleuresía. El dolor es el síntoma principal de la pleuresía seca, se intensifica con la respiración profunda, la tos y los movimientos bruscos, suele localizarse en las partes laterales inferiores del tórax y puede irradiarse tanto hacia arriba (cuello y hombro) como hacia abajo (cavidad abdominal), simulando un abdomen agudo. Para distinguir el dolor en la pleuresía seca del dolor en la neuralgia intercostal, recuerde el siguiente signo: en la pleuresía seca, el niño intenta acostarse sobre el lado afectado; el dolor se intensifica al inclinarse hacia el lado sano, y en la neuralgia intercostal, hacia el lado afectado. La percusión revela cierta limitación de la movilidad del borde pulmonar inferior del lado afectado. La auscultación revela un ruido de fricción pleural característico en una zona limitada, generalmente detectado en ambas fases de la respiración. La pleuresía seca no suele detectarse mediante radiografía, pero la fluoroscopia puede revelar una movilidad limitada de la cúpula diafragmática. Posteriormente, si los depósitos fibrinosos fueron significativos, pueden aparecer adherencias y sobrecrecimiento del seno costofrénico. No suelen observarse alteraciones sanguíneas; la VSG puede aumentar moderadamente. Las pruebas de tuberculina son positivas o hiperérgicas. Si no se determinan cambios específicos en los pulmones, la anamnesis, el ruido de fricción pleural característico, la sensibilidad a la tuberculina y la duración de la enfermedad adquieren una importancia decisiva.

El cuadro clínico de la pleuresía exudativa depende en gran medida de su localización. El derrame puede ser libre o encapsulado. Topográficamente, existen panpleuresías apical, costal, interlobar, mediastínica y diafragmática. Las manifestaciones clínicas de la pleuresía exudativa pueden ser de inicio agudo con un aumento rápido de la temperatura corporal, disnea, tos seca, dolor torácico (la variante más común) o de curso asintomático, cuando la pleuresía se detecta accidentalmente durante la exploración por daño a las vías respiratorias superiores y otras enfermedades (esta variante más rara de pleuresía específica es más común en adolescentes). El cuadro clínico de la pleuresía exudativa apical, costal y diafragmática se caracteriza por dolor en el lado correspondiente, temperatura corporal alta (38-39 °C), debilidad y tos constante. Con la acumulación de exudado, el dolor puede desaparecer por completo; el paciente solo se siente molesto por la pesadez en el lado. La cantidad de exudado puede variar de 300 ml a 2 litros o más. El niño presenta palidez, letargo, disnea, cianosis, respiración más frecuente, pulso acelerado y postura forzada, sobre el lado doloroso. En la pleuresía costofrénica, puede presentarse dolor intenso en el hipocondrio, a veces vómitos, dificultad para tragar y síndrome frénico. Esto se debe a que la pleura diafragmática recibe irrigación de dos ramas sensitivas: el nervio frénico y los seis nervios intercostales inferiores.

La exploración torácica revela un alisamiento de los espacios intercostales del lado afectado y un retraso respiratorio. La percusión revela matidez (en ocasiones, matidez femoral) por encima del líquido, la línea de Ellis-Damoiseau-Sokolov, y la auscultación revela debilitamiento o ausencia de ruidos respiratorios. Se puede auscultar un ruido de fricción pleural a lo largo del límite superior del líquido. En ocasiones, se auscultan respiración bronquial y estertores húmedos y silenciosos por encima del nivel del líquido debido al colapso pulmonar. Un signo importante de acumulación de líquido en la cavidad pleural es el debilitamiento o ausencia del frémito vocal. En caso de encapsulación de líquido, los datos físicos dependen de la localización del proceso. Por lo tanto, en caso de derrames interlobulares, mediastínicos y diafragmáticos encapsulados, es posible que no se detecten desviaciones de la norma. En sangre periférica, el signo más constante es un aumento de la VSG, a menudo significativo. El número de leucocitos está moderadamente aumentado; es posible un desplazamiento de la banda en la fórmula leucocitaria. La linfopenia absoluta es típica. Al examinar el esputo (cuando el niño lo secreta), se detecta su naturaleza mucosa y la cantidad de leucocitos en el esputo es baja. La prueba de Mantoux con 2 TE suele ser hiperérgica.

El exudado en la pleuresía tuberculosa, macroscópicamente hablando, en la mayoría de los casos es un líquido seroso transparente de diversos tonos de amarillo. Su densidad relativa es de 10⁻¹ o superior, su contenido proteico es de 30 g/l o superior y la reacción de Rivalta es positiva. El exudado es linfocítico (90 % o más de linfocitos). En ocasiones, es eosinófilo (20 % o más de eosinófilos).

La radiografía de la pleuresía costal libre se caracteriza por un borde superior arqueado del derrame pleural, cuya proyección se extiende desde las secciones laterales de la pared torácica de arriba a abajo y medialmente. En posición de pie, se observa una sombra triangular homogénea en la parte inferior externa del campo pulmonar, con un borde medial oblicuo. El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, y el diafragma del lado del derrame se encuentra por debajo del nivel habitual. El grado de acumulación de líquido puede variar, hasta el llenado total de la cavidad pleural y la sombra completa del pulmón.

La pleuresía interlobar en niños suele complicar la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos. Si el cuadro clínico de estas pleuresías suele ser asintomático y depende del tamaño del derrame, el diagnóstico radiológico puede ser decisivo y presenta características propias. En las proyecciones anterior y lateral a lo largo de la fisura interlobar, se observa una sombra lenticular, fusiforme o encintada, que en la posición lordótica conserva una forma ovalada. De esta manera, la sombra de la pleuresía interlobar encapsulada, ubicada en la sección inferior de la fisura interlobar, difiere de la sombra de la atelectasia del lóbulo medio, que en la posición lordótica adquiere una forma triangular típica con la base en el mediastino. Cuando se absorbe el exudado, se pueden observar delgadas sombras lineales de láminas pleurales compactadas en el sitio de la fisura interlobar.

La pleuresía mediastínica suele presentarse como una complicación del complejo tuberculoso primario y daño a los ganglios linfáticos traqueobronquiales y broncopulmonares. En este caso, el exudado se acumula entre la pleura pulmonar y mediastínica. Con mayor frecuencia, se presenta como una complicación del complejo tuberculoso primario o broncoadenitis en niños pequeños. La pleuresía tiene una evolución prolongada, acompañada de dolor detrás del esternón, tos paroxística y síntomas de intoxicación tuberculosa. Sin embargo, el diagnóstico oportuno y un tratamiento de alta calidad permiten la reabsorción del exudado en un plazo de 2 a 8 semanas. Los médicos deben tener en cuenta que, a pesar de la rápida evolución, es posible el desarrollo o un nuevo brote de tuberculosis pulmonar, lo que exige un tratamiento y seguimiento a largo plazo de estos niños.