Síntomas del lupus eritematoso sistémico

Los síntomas del lupus eritematoso sistémico se caracterizan por un polimorfismo pronunciado, pero casi el 20 % de los niños presentan variantes monoorgánicas de inicio de la enfermedad. La evolución del lupus eritematoso sistémico suele ser ondulada, con períodos alternados de exacerbaciones y remisiones. En general, el lupus eritematoso sistémico en niños se caracteriza por un inicio y una evolución más agudos, una generalización más temprana y violenta, y un pronóstico menos favorable que en adultos.

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Síntomas generales del lupus eritematoso sistémico

Los primeros síntomas del inicio del lupus eritematoso sistémico o su exacerbación en la mayoría de los niños son fiebre (generalmente intermitente), debilidad creciente, malestar, disminución del apetito, pérdida de peso y aumento de la pérdida de cabello.

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Lesiones de la piel y sus anejos en el lupus eritematoso sistémico

El síndrome cutáneo observado en niños con lupus eritematoso sistémico es muy variable.

El lupus en mariposa es la manifestación más común del lupus eritematoso sistémico y se observa en el 80% de los pacientes, el 40% de los cuales al inicio de la enfermedad. El lupus en mariposa es una erupción eritematosa simétrica en la piel del rostro, localizada en la región malar y el puente de la nariz, con forma de mariposa con las alas extendidas. La erupción puede extenderse más allá de la región malar hasta la piel de la frente, el mentón, el borde libre del pabellón auricular y su lóbulo.

El lupus "mariposa" puede presentarse en forma de:

• eritema, que se manifiesta por hiperemia de la piel con límites bien definidos, infiltración, hiperqueratosis folicular con posterior atrofia cicatricial;
• erisipela brillante con infiltración, hiperemia, pequeñas necrosis cubiertas de costras e hinchazón de la cara;
• eritema centrífugo: manchas eritematoedematosas persistentes con hiperqueratosis folicular leve localizadas en el centro de la cara;
• "Mariposa" vasculítica: enrojecimiento difuso inestable con un tinte cianótico en la zona media de la cara, que se intensifica con la excitación, la exposición a la insolación, etc.

También se pueden observar erupciones eritematosas en zonas expuestas de la piel: el tercio superior del pecho y la espalda (zona del escote), por encima de las articulaciones del codo y la rodilla.

Las lesiones discoides son erupciones eritematosas con bordes hiperémicos y despigmentación central, infiltración, hiperqueratosis folicular y posterior atrofia cicatricial. Se localizan principalmente en la piel del cuero cabelludo, la cara, el cuello y las extremidades superiores. En niños, estas erupciones suelen observarse en la evolución crónica del lupus eritematoso sistémico.

Fotosensibilidad: aumento de la sensibilidad de la piel a la radiación solar, típica de pacientes con lupus eritematoso sistémico. Las erupciones cutáneas eritematosas características suelen aparecer en niños en primavera y verano, y su intensidad aumenta tras la exposición al sol o el tratamiento con UFO.

La capilaritis es un eritema edematoso con telangiectasias y atrofia en las puntas de los dedos, palmas y superficies plantares de los pies, que se observa en la mayoría de los niños en el período agudo de la enfermedad.

En los niños con lupus eritematoso sistémico se observan a menudo erupciones hemorrágicas en forma de elementos petequiales o purpúricos, habitualmente localizados simétricamente en la piel de las partes distales de las extremidades, principalmente las inferiores, como vasculitis cutánea.

Livedo reticularis (manchas de color violeta azulado que forman una malla en la piel de las extremidades inferiores, con menor frecuencia superiores y del tronco) y microinfartos subungueales (trombovasculitis de los capilares del lecho ungueal).

En pacientes con alta actividad de lupus eritematoso sistémico se observan a menudo erupciones cutáneas inespecíficas y pueden estar representadas por todos los tipos morfológicos principales de elementos cutáneos: desde maculopapulares hasta ampollosos.

El síndrome de Raynaud (isquemia periódica de los dedos causada por vasoespasmo y lesiones vasculares estructurales) se observa en niños con mucha menos frecuencia que en adultos.

La alopecia es muy común en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Durante el período activo de la enfermedad, los pacientes experimentan adelgazamiento y mayor caída del cabello, lo que provoca alopecia en parches o difusa.

Lesiones mucosas en el lupus eritematoso sistémico

Las lesiones de las membranas mucosas de la cavidad oral, observadas en más del 30% de los niños, principalmente en el período activo de la enfermedad, incluyen:

• enantema lúpico (manchas eritematoedematosas con límites bien definidos y a veces con centro erosivo, localizadas en la zona del paladar duro);
• estomatitis aftosa (lesiones erosivas indoloras o, con menor frecuencia, ulcerativas más profundas con un borde queratósico y eritema intenso);
• queilitis: una lesión del borde rojo de los labios, más a menudo el inferior (énfasis del borde a lo largo del borde del labio, hinchazón, hiperemia, formación de grietas, en algunos casos erosión y úlceras con posterior desarrollo de atrofia cicatricial).

Daño articular en el lupus eritematoso sistémico

El síndrome articular se observa en casi todos los niños con lupus eritematoso sistémico, y en el 80% de ellos ya en la etapa inicial de la enfermedad. Este síndrome presenta una naturaleza migratoria de la lesión y rara vez conduce a la formación de deformaciones persistentes, con la excepción de deformaciones fusiformes simétricas de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos II-IV de las manos, sin deterioro funcional.

La artralgia es típica del período activo de la enfermedad. Se localiza en las articulaciones grandes y pequeñas de las extremidades, con mayor frecuencia en la rodilla, el tobillo, el codo y las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos, con menor frecuencia en el hombro, el codo, la muñeca y, a veces, en las articulaciones de la cadera y la columna cervical.

Artritis. La artritis aguda en el lupus eritematoso sistémico suele presentarse con lesiones articulares múltiples, a menudo simétricas (principalmente en las interfalángicas proximales de los dedos, rodillas, tobillos y codos), acompañadas de reacciones periarticulares pronunciadas y contracturas dolorosas, pero desaparece rápidamente tras el inicio del tratamiento con glucocorticosteroides. La poliartritis subaguda y crónica se caracteriza por una evolución más prolongada, ondulada y a menudo progresiva, dolor, exudación moderada y se acompaña de limitación funcional de las articulaciones afectadas y rigidez matutina de corta duración. La radiografía revela cambios moderados en forma de osteoporosis epifisaria (estadio I según Steinbrocker).

Cambios óseos en el lupus eritematoso sistémico

La necrosis aséptica, caracterizada por secuestro osteocondral con osteosclerosis secundaria, es mucho menos frecuente en niños que en adultos. Suele localizarse en la epífisis de la cabeza femoral (raramente en otros huesos), lo que provoca disfunción de la extremidad afectada y discapacidad en el paciente.

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Daño muscular en el lupus eritematoso sistémico

Se observa daño muscular en el 30-40% de los niños durante el período activo del lupus eritematoso sistémico. Se manifiesta por mialgia o polimiositis, con afectación de músculos simétricos, con mayor frecuencia proximales, de las extremidades.

En la polimiositis, además del dolor muscular, se presenta sensibilidad a la palpación, cierta disminución de la fuerza muscular y un aumento moderado de la actividad de las enzimas de degradación muscular (creatinfosfoquinasa - CPK, aldolasa). La polimiositis puede resultar en una hipotrofia moderada. La polimiositis lúpica debe diferenciarse de la miopatía esteroidea, que se desarrolla en pacientes durante el tratamiento con glucocorticosteroides.

Daños a las membranas serosas

La lesión de las membranas serosas (poliserositis) es una manifestación característica del lupus eritematoso sistémico y se observa en el 30-50% de los niños.

La pleuresía suele ser simétrica, seca, con menos frecuencia exudativa y rara vez presenta una manifestación clínica brillante. Clínicamente, el desarrollo de la pleuresía puede manifestarse con tos, dolor torácico que se intensifica con la respiración profunda y ruido de fricción pleural durante la auscultación. Las radiografías muestran engrosamiento de la pleura costal, interlobar o mediastínica, así como adherencias pleuropericárdicas. En algunos casos, se observa una acumulación masiva de exudado en las cavidades pleurales.

La pericarditis se observa con mayor frecuencia en niños que en adultos. Los síntomas clínicos típicos incluyen taquicardia, disnea y roce. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la pericarditis es asintomática y solo se detecta mediante ecocardiografía: el engrosamiento y la separación de las capas epicardial y pericárdica son visibles en la imagen. Con alta actividad de la enfermedad, la pericarditis suele ir acompañada de acumulación de exudado. En raras ocasiones, con la aparición de un derrame masivo, puede existir el riesgo de taponamiento cardíaco. En casos raros de pericarditis constrictiva, se forman adherencias en la cavidad pericárdica hasta su obliteración.

En algunos casos los pacientes presentan peritonitis aséptica.

Afectación del sistema respiratorio en el lupus eritematoso sistémico

Se observa en el 10-30% de los niños con lupus eritematoso sistémico en diferentes etapas de la enfermedad.

La neumonitis lúpica aguda se observa ocasionalmente con alta actividad de la enfermedad, manifestándose con un complejo sintomático característico de la neumonía (tos, disnea, acrocianosis, respiración debilitada y sibilancias pulmonares durante la auscultación, etc.). En estos casos, la radiografía suele revelar sombras infiltrativas simétricas en los pulmones y atelectasia discoide.

La enfermedad pulmonar intersticial difusa crónica puede desarrollarse con una evolución relativamente prolongada del lupus eritematoso sistémico. Los signos físicos de daño pulmonar son escasos o inexistentes. Los métodos de diagnóstico funcional revelan una disminución de la función pulmonar y trastornos del flujo sanguíneo pulmonar, y las radiografías muestran un aumento y una deformación del patrón vascular-intersticial con pérdida de claridad de sus contornos y expansión de la luz vascular.

Las hemorragias pulmonares (alveolares), muy poco frecuentes en niños, pueden ser mortales. Los pacientes presentan signos de síndrome de dificultad respiratoria aguda, con una rápida disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito, y el desarrollo de hipoxemia grave.

La hipertensión pulmonar en niños se observa muy raramente y generalmente se desarrolla con síndrome antifosfolípido (SAF).

Un rasgo característico es la posición elevada del diafragma debido a la diafragmatitis, adherencias y crecimientos pleurodiafragmáticos y disminución del tono de los músculos del diafragma.

Daño cardíaco en el lupus eritematoso sistémico

El daño cardíaco en niños con lupus eritematoso sistémico se observa en el 50% de los casos.

La miocarditis en casos graves se caracteriza por dilatación de los bordes cardíacos, cambios en la sonoridad de los tonos, alteraciones del ritmo cardíaco y la conductividad, disminución de la contractilidad del miocardio y aparición de signos de insuficiencia cardíaca. Con alta actividad de la enfermedad, la miocarditis suele asociarse con pericarditis. En la mayoría de los casos, la miocarditis presenta escasos signos clínicos y se diagnostica únicamente mediante una exploración instrumental completa.

Es probable que los pacientes desarrollen distrofia miocárdica.

Endocarditis. En el lupus eritematoso sistémico, puede afectarse el endocardio valvular o parietal. En la mayoría de los casos, se observa valvulitis mitral, con menor frecuencia, la aórtica o la tricúspide, o sus consecuencias, en forma de engrosamiento valvar, que no causa alteraciones hemodinámicas ni propicia la aparición de ruidos orgánicos. La formación de cardiopatías por endocarditis en el lupus eritematoso sistémico no es habitual y es extremadamente rara.

El lupus eritematoso sistémico se caracteriza por una endocarditis verrugosa atipigmentaria de Libman-Sachs con formación de depósitos verrugosos de 1-4 mm de diámetro en zonas de pequeñas ulceraciones del endocardio y posible aparición de pequeñas perforaciones de las cúspides valvulares y rotura de las cuerdas vocales.

La coronaritis (vasculitis de las arterias coronarias), que causa alteración de la perfusión miocárdica, puede presentarse con dolor detrás del esternón o en la región cardíaca, pero suele ser asintomática. Se han descrito casos aislados de infarto de miocardio en adolescentes.

Daño renal en el lupus eritematoso sistémico

La nefritis se diagnostica clínicamente en el 70-75% de los niños con lupus eritematoso sistémico. En la mayoría de ellos, se desarrolla dentro de los dos primeros años tras el inicio de la enfermedad, y en aproximadamente un tercio, ya al inicio. El pronóstico y la evolución de la enfermedad en general dependen en gran medida de la naturaleza del daño renal.

El examen morfológico de los riñones revela signos de glomerulonefritis por complejos inmunes de varios tipos.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del daño renal en el lupus eritematoso sistémico

Tipo	Descripción	Signos clínicos y de laboratorio
I	Sin cambios según la luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica.	Ninguno
IIA	Glomerulonefritis mesangial con cambios mínimos (ausencia de cambios foto-ópticos en la biopsia en presencia de depósitos de inmunocomplejos en el mesangio según inmunofluorescencia y microscopía electrónica)	Ninguno
IIb	Glomerulonefritis mesangial (grados variables de hipercelularidad mesangial con presencia de depósitos inmunes en el mesangio)	Proteinuria <1 g/día, eritrocitos 5-15 en el campo visual
III	Glomerulonefritis proliferativa focal (daño endocapilar o extracapilar, activo o crónico, segmentario o total, que afecta a menos del 50% de los glomérulos)	Proteinuria <2 g/día, eritrocitos 5-15 en el campo visual
IV	Glomerulonefritis proliferativa difusa (mismos cambios que en la clase III con afectación de más del 50% de los glomérulos)	Proteinuria >2 g/día, eritrocitos >20 en el campo visual, hipertensión arterial, insuficiencia renal.
V	Glomerulonefritis membranosa (engrosamiento uniforme de la membrana basal glomerular debido al depósito subepitelial e intramembranoso de complejos inmunes)	Proteinuria >3,5 g/día, sedimento urinario escaso
VI	Glomeruloesclerosis crónica (glomeruloesclerosis difusa y segmentaria, atrofia tubular, fibrosis intersticial, arteriolosclerosis)	Hipertensión arterial, insuficiencia renal

La clasificación de la nefritis lúpica en niños, basada en datos clínicos (VI Kartasheva, 1982), incluye:

• nefritis grave con síndrome nefrótico (SN) (caracterizada por edema difuso, proteinuria masiva, hipoproteinemia, hipercolesterolemia, hematuria grave en la mayoría de los casos con hipertensión arterial persistente e hiperazoemia);
• nefritis grave sin síndrome nefrótico (caracterizada por proteinuria con pérdida de proteínas de 1,5-3 g/día, eritrocituria significativa, a menudo macrohematuria, hipertensión arterial moderada y azotemia);
• Nefritis latente (caracterizada por síndrome urinario moderado: proteinuria <1,3 g/día, hematuria <20 glóbulos rojos en el campo visual).

El pronóstico más desfavorable probablemente se dé en la nefritis lúpica de progresión rápida, caracterizada por la presencia de síndrome nefrótico, hipertensión arterial grave (a veces maligna) y desarrollo rápido de insuficiencia renal, lo que lleva a un resultado desfavorable en pocas semanas o meses.

Además de la glomerulonefritis, el espectro de la patología renal en el lupus eritematoso sistémico incluye daño tubulointersticial, así como daño trombótico a vasos de diversos calibres en el marco del SAF.

Afectación del tracto gastrointestinal en el lupus eritematoso sistémico

Se observan lesiones del tracto gastrointestinal en el 30-40% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. En el período agudo, suelen presentarse pérdida de apetito y trastornos dispépticos. La endoscopia suele diagnosticar lesiones inflamatorias de la mucosa del esófago, el estómago y el duodeno, a veces con formación de erosiones e incluso úlceras.

Las lesiones intestinales son relativamente raras y se deben principalmente a lesiones de los vasos mesentéricos. La vasculitis de las arterias mesentéricas, con trombosis subsiguiente, puede provocar hemorragia, infartos y necrosis, con perforación posterior y desarrollo de hemorragia intestinal o peritonitis fibrinosa-purulenta. Es posible que se presente un complejo sintomático de enfermedad de Crohn maligna (ileítis terminal).

Daño hepático. En la mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico se diagnostica hepatomegalia de diversos grados, a menudo de naturaleza reactiva. En el 10-12 % de los pacientes, junto con la hepatomegalia, se observa un aumento moderado de las enzimas hepáticas (generalmente de 2 a 3 veces), causado por microangiopatía trombótica.

En algunos casos pueden desarrollarse hepatitis, infarto de hígado y trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari).

El daño al páncreas (pancreatitis) puede ser una consecuencia del proceso patológico dentro del lupus eritematoso sistémico o causado por la exposición a grandes dosis de glucocorticosteroides.

Daño al sistema nervioso en el lupus eritematoso sistémico

Los síntomas psiconeurológicos del lupus eritematoso sistémico son extremadamente diversos, ya que cualquier parte del sistema nervioso puede verse afectada. Las manifestaciones características del cuadro clínico del lupus eritematoso sistémico se observan en el 30-50% de los niños.

El síndrome orgánico cerebral, cuyo desarrollo es causado por vasculopatía trombótica o daño difuso mediado por anticuerpos antineuronales, se acompaña de un deterioro de las funciones cognitivas (memoria, atención, pensamiento), lo que puede conducir a una disminución notable de la inteligencia y la aparición de trastornos emocionales y de personalidad (labilidad emocional, irritabilidad, apatía, depresión).

Los trastornos mentales en el lupus eritematoso sistémico infantil se caracterizan por polimorfismo clínico y tendencia a las recaídas, y su gravedad suele correlacionarse con la gravedad de los trastornos somáticos. Con alta actividad, puede desarrollarse psicosis aguda con la aparición de síntomas productivos como alucinaciones visuales y auditivas, trastornos esquizofrénicos, síndromes afectivos (maníaco-depresivos), inquietud motora, trastornos del sueño, etc.

Las cefaleas, incluso migrañosas, generalmente intensas, se observan durante el período activo de la enfermedad, generalmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico con síndrome antifosfolípido.

El síndrome convulsivo, que generalmente se manifiesta mediante convulsiones epileptiformes generalizadas, es característico del lupus eritematoso sistémico altamente activo.

La corea, similar a la corea menor en el reumatismo, puede ser unilateral o generalizada.

Los accidentes cerebrovasculares transitorios, caracterizados por síntomas cerebrales generales, focales o mixtos que persisten durante no más de 24 horas, y el ictus isquémico se observan en niños con mucha menos frecuencia que en adultos. Su aparición se debe a trombosis o tromboembolia de arterias intracerebrales en presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

Las hemorragias intracerebrales pueden ser causadas por hipertensión arterial o trombocitopenia, la hemorragia subaracnoidea y el hematoma subdural, por cerebrovasculitis.

El daño medular causado por necrosis isquémica y desmielinización de fibras rara vez se observa en niños. Puede acompañarse de daño simétrico en la médula espinal torácica. En este caso, se diagnostican paraparesia inferior, alteración de la sensibilidad en la mitad inferior del cuerpo, trastornos pélvicos y dolor lumbar intenso. El pronóstico de la mielitis transversa es desfavorable.

Las lesiones de los nervios craneales (oculomotor, trigémino, facial u óptico) pueden ser aisladas o combinarse con otros síntomas del tronco encefálico.

El daño al sistema nervioso periférico se presenta como una polineuropatía distal simétrica, de predominio sensitivo, y en raras ocasiones, como una mononeuropatía múltiple. En algunos casos, se desarrolla el síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda).

El daño al sistema nervioso en el lupus eritematoso sistémico puede ser secundario y estar causado por hipertensión arterial, uremia, hipoxemia, enfermedades infecciosas, ingesta de glucocorticosteroides (que conduce a psicosis esteroidea), etc. La aclaración de la génesis del daño al sistema nervioso es necesaria para un tratamiento basado en la patogenia.

Evaluación acumulativa del daño a diversos órganos en el lupus eritematoso sistémico

Para determinar la gravedad del daño orgánico en el lupus eritematoso sistémico, se determina el índice de daño SLICC/ACR. Esta puntuación incluye todos los tipos de daño desde el inicio de la enfermedad, causados por el lupus eritematoso sistémico y desarrollados como resultado del tratamiento, con una duración de al menos seis meses.

Índice de daños SLICC/ACR

Firmar	Puntuación, puntos
Órganos visuales (cada ojo) durante la evaluación clínica
Cualquier catarata	1
Cambios en la retina o atrofia del nervio óptico	1
Sistema nervioso
Deterioro cognitivo (pérdida de memoria, dificultad para contar, falta de concentración, dificultad para hablar o escribir, deterioro del rendimiento) o psicosis grave	?
Convulsiones que requieren tratamiento durante más de 6 meses	1
Accidentes cerebrovasculares alguna vez (puntúe 2 si hubo más de un episodio) o resección cerebral no relacionada con neoplasia	1-2
Neuropatía craneal o periférica (excluyendo la óptica)	1
Mielitis transversa	1
Riñones
Tasa de filtración glomerular <50 ml/min	1
Proteinuria >3,5 g/día	1
Enfermedad renal terminal (independientemente de la diálisis o el trasplante)	3
Pulmones
Hipertensión pulmonar (abultamiento del ventrículo derecho o un segundo ruido cardíaco resonante sobre la arteria pulmonar)	1
Fibrosis pulmonar (física y radiológica)	1
Pulmón encogido (radiográfico)	1
Fibrosis pleural (radiológica)	1
Infarto pulmonar (radiológico)	1
Sistema cardiovascular
Injerto de derivación de la arteria coronaria	1
Infarto de miocardio alguna vez (puntúe 2 puntos si >1)	1-2
Miocardiopatía (disfunción ventricular)	1
Enfermedad valvular (soplo diastólico o sistólico >3/6)	1
Pericarditis durante 6 meses (o pericardiectomía)	1
Vasos periféricos
Claudicación intermitente durante 6 meses	1
Pérdida leve de tejido (almohadillas de los dedos)	1
Pérdida significativa de tejido alguna vez (pérdida de un dedo o una extremidad) (puntúe 2 si ocurre en más de una ubicación)	1-2
Trombosis venosa con edema, ulceración o estasis venosa	1
Tracto gastrointestinal
Infarto/resección de intestino (debajo del duodeno), bazo, hígado o vesícula biliar, por cualquier motivo (puntúe 1 punto si ocurre en más de un sitio)	1-2
Insuficiencia mesentérica	1
Peritonitis crónica	1
Estenosis o cirugía del tracto gastrointestinal superior	1
Sistema musculoesquelético
Atrofia o debilidad muscular	1
Artritis deformante o erosiva (incluidas las deformidades reducibles, excluida la necrosis vascular)	1
Osteoporosis con fracturas o colapso vertebral (excluyendo necrosis avascular)	1
Necrosis avascular (puntúe 2 puntos si >1)	1-2
Osteomielitis	1
Rotura de tendón	1
Cuero
Alopecia cicatricial crónica	1
Cicatrización extensa o paniculitis (excluyendo el cuero cabelludo y las yemas de los dedos)	1
Úlceras cutáneas (excluyendo trombosis) durante más de 6 meses	1
Sistema reproductivo
Insuficiencia gonadal prematura	1
Sistema endocrino
Diabetes mellitus (independientemente del tratamiento)	1
Malignidad
Excluyendo displasia (puntúa 2 puntos si hay más de una localización)	1-2

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