La escoliosis como factor de desarrollo del dolor de espalda

Entre las deformaciones estructurales de la columna vertebral, la más común es la escoliosis idiopática (escoliosis de etiología desconocida), cuya prevalencia en la población alcanza el 15,3 %. La frecuente presencia de manifestaciones de estado disráfico en pacientes con escoliosis idiopática permitió a EA Abalmasova distinguir la escoliosis displásica en este grupo. Al mismo tiempo, las manifestaciones clínicas, la naturaleza de la progresión y los principios de pronóstico de las deformaciones idiopáticas y displásicas suelen ser similares.

En la literatura internacional, el término "escoliosis displásica" prácticamente no se utiliza. En otros países, el principio rector de la clasificación de la escoliosis idiopática es actualmente la división de deformaciones por edad propuesta por JIP James (1954):

• Escoliosis en niños pequeños: se desarrolla en los primeros 2 años de vida, se observa con mayor frecuencia en niños, suele ser del lado izquierdo, con arcos largos y suaves, y retrocede en la mayoría de los casos.
• Escoliosis juvenil: se desarrolla entre el 3er año de vida y el comienzo de la pubertad, se observa más a menudo en niñas, suele ser más derecha y es progresiva.
• Escoliosis adolescente: el inicio del desarrollo coincide con la pubertad y continúa hasta el final del crecimiento óseo. En la gran mayoría de los casos (hasta el 85 %), se observa en niñas; la progresión está determinada por la potencia del crecimiento óseo.
• Escoliosis en adultos: se desarrolla después de completarse el crecimiento óseo.

Basándose en el estudio de la evolución clínica de la escoliosis idiopática en casi 25 000 adolescentes, King J. H. Moe, DS. Bradford y R. B. Winter (1983) identificaron cinco variantes típicas de deformación. Posteriormente, esta división se conoció como la clasificación de King (nombrada en honor al primer autor). Lamentablemente, la clasificación de King no se publicó en la literatura rusa hasta 1998.

Clasificación de la escoliosis idiopática en adolescentes según King

Tipo de deformación	Característica de la deformación
Camino	Escoliosis en forma de S: torácica derecha, Curva lumbar del lado izquierdo; Ambos arcos son estructurales, el lumbar es más rígido; La magnitud de la curvatura lumbar excede El tamaño del arco torácico; La deformación normalmente se compensa.
Tipo II	Escoliosis en forma de S: curvatura torácica del lado derecho, curvatura lumbar del lado izquierdo; ambas curvas son estructurales; la magnitud de la curvatura torácica excede la magnitud de la curva lumbar; la curva lumbar es más móvil; la deformidad generalmente está compensada
Tipo III	Escoliosis torácica derecha en forma de C (generalmente T4 a T12-L1); La curvatura lumbar está ausente o es mínima; La descompensación es menor o ausente
Tipo IV	Curva toracolumbar derecha larga en forma de C (vértebra más baja: L3 o L4); descompensación significativa
Tipo V	Arco torácico doble en forma de S: arco superior izquierdo (T1-T5), inferior derecho; ambos arcos son estructurales, el arco superior es más rígido.

Es importante destacar que las deformaciones presentadas en esta clasificación se clasifican en la literatura extranjera como escoliosis idiopática "típica" de los adolescentes. Esta clasificación también es particularmente valiosa debido a que la deformación tipo II, según King, se utiliza actualmente como modelo básico para determinar las tácticas de aplicación de las estructuras de soporte de la instrumentación de CD.

El uso del término escoliosis típica del adolescente ha dado lugar a la introducción del concepto de deformaciones atípicas. No hemos encontrado descripciones de escoliosis atípica en la literatura rusa, por lo que les prestamos especial atención:

• escoliosis del lado izquierdo de la región torácica media e inferior,
• escoliosis torácica con arcos cortos de 3-4 segmentos,
• escoliosis no acompañada de torsión vertebral.

La presencia de signos de atipicidad, independientemente de la magnitud de la deformación, indica un examen clínico y radiológico exhaustivo. Según RB Winter, JE Lonstein y F. Denis (1992), en casi el 40 % de los casos de deformaciones atípicas se detecta una patología poco frecuente de la columna vertebral o la médula espinal: tumores, siringomielia, neurofibromatosis, síndrome de Arnold-Chiari y diversos tipos de fijación de la médula espinal. Al mismo tiempo, en la escoliosis idiopática típica, los autores detectaron diversos tipos de mielopatías y mielodisplasias solo en el 3-5 % de los casos. Estos datos justifican la necesidad de una resonancia magnética temprana de la columna vertebral y la médula espinal en la escoliosis atípica en adolescentes.

Determinación de la probabilidad de progresión de las deformaciones escolióticas. Un punto clave para determinar el tratamiento de la escoliosis es predecir la probable progresión de la deformación. Este indicador se determina por diversos factores, principalmente el tamaño del arco escoliótico, la edad del niño al momento de la detección inicial de la deformación, el grado de madurez esquelética, etc.

Probabilidad de progresión de la escoliosis en adolescentes (datos resumidos).

Autor	Año	Número de observaciones	Tamaño del arco escoliótico	Probabilidad de progresión
Brooks	1975	134	No especificado	5,2%
Rogala	1978	603	No especificado	6,8%
Clarisse	1974	11O	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20%-40%
Lonstein	1984	727	5°-29°	23%

Cabe señalar que las deformaciones que han alcanzado los 45-50° progresan más intensamente durante el período de crecimiento, pero también pueden aumentar en pacientes que han terminado de crecer.

Las características radiológicas de la escoliosis idiopática progresiva y no progresiva fueron estudiadas por MN Mehta (1972) y, en consecuencia, se denominan primer y segundo signo de MN Mehta:

El primer signo de MN Mehta refleja la probabilidad de progresión de la deformación escoliótica dependiendo del valor del ángulo costovertebral, si la diferencia en los valores de los ángulos costovertebrales a y b, medidos a nivel de la vértebra apical en el lado convexo y cóncavo del arco escoliótico, no supera los 20°, la probabilidad de progresión de la deformación es del 15-20%; si esta diferencia supera los 20°, la progresión de la deformación se observa en el 80% de los casos;

El segundo signo de MN Mehta determina la probabilidad de progresión de la deformación escoliótica según la relación de proyección de la cabeza costal y el cuerpo de la vértebra apical en el lado convexo del arco. El autor identifica dos fases del signo:

• Fase 1 - las cabezas de las costillas se proyectan lateralmente desde el cuerpo de la vértebra apical: la probabilidad de progresión es baja;
• Fase 2: la cabeza de la costilla del lado convexo de la deformidad escoliótica se superpone al cuerpo de la vértebra apical: la probabilidad de progresión es alta.

El segundo signo de MHMehta en realidad caracteriza la gravedad de los cambios torsionales en las vértebras apicales.

Estudios posteriores, incluido el nuestro, han establecido que la presencia de grados II-IV de torsión, medidos mediante el método pedicular, tiene un pronóstico desfavorable respecto a la progresión de las curvas escolióticas en adolescentes que aún no han completado su crecimiento.

Algunos signos pronósticos conocidos de la progresión de la escoliosis revisten actualmente interés histórico, ya que no han encontrado una amplia aplicación práctica o no son lo suficientemente fiables para predecir la evolución de la deformación. Uno de ellos es la definición de la zona de estabilidad de Harrington, situada entre dos perpendiculares que se restauran a través de las raíces de los arcos vertebrales de L5 hasta la línea que conecta las alas de los huesos ilíacos. Si la mayor parte de la vértebra apical del arco lumbar se encuentra dentro de esta zona, la deformación se considera estable; si se encuentra fuera de ella, progresiva. El concepto de "zona de estabilidad" también fue utilizado por el autor para determinar la longitud de la zona de espondilodesis posterior y los arcos de soporte de las vértebras, que, al instalar un distractor, deben estar dentro de la zona de estabilidad.

De interés histórico es también el signo de progresión de la escoliosis descrito por II Kon, pero que no ha recibido confirmación estadística.

Para concluir la sección dedicada a la predicción de deformaciones escolióticas, cabe destacar lo siguiente: la confirmación radiográfica del crecimiento del arco escoliótico constituye una prueba absolutamente objetiva de la progresión de la deformación espinal. En los casos en que esto sea posible, consideramos necesario predecir la posible evolución de la deformación con cierto grado de fiabilidad ya durante la exploración inicial e informar al paciente y a sus padres al respecto. La frecuencia (multiplicidad) de exploraciones y radiografías de control es de especial importancia en la observación dinámica de un paciente con deformación escoliótica.

En caso de deformidades espinales con pronóstico favorable, el paciente debe ser examinado por un ortopedista o vertebrólogo cada 6 meses y se debe realizar una radiografía una vez al año. Si el riesgo de progresión de la escoliosis es suficientemente alto, o si los padres o el propio paciente observan subjetivamente un aumento de la deformidad, se debe realizar una revisión por un especialista y una radiografía cada 4-6 meses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]