Espondilometría

La espondilometría es la medición de parámetros métricos y angulares que caracterizan el estado de la columna vertebral. El uso de valores cuantitativos objetivos en vertebrología es necesario para predecir la evolución de las deformaciones, identificar procesos patológicos locales, así como para permitir la reproducción independiente de los mismos parámetros por parte de diferentes investigadores y excluir la subjetividad al examinar a un paciente y evaluar los resultados del tratamiento.

Los parámetros métricos y angulares absolutos, así como algunos indicadores relativos expresados en fracciones decimales y porcentajes, se calculan clínicamente, a partir de datos de radiografías, tomografía computarizada y resonancia magnética.

No debe sobreestimarse la importancia de los indicadores cuantitativos. Se sabe que tres radiólogos independientes analizaron las mismas radiografías de una columna vertebral deformada para determinar la magnitud de la escoliosis. Las fluctuaciones en los valores angulares medidos promediaron 3,5°, y en algunos casos alcanzaron los 9°. Posteriormente, un radiólogo, que no participó en el primer estudio, determinó la magnitud de la escoliosis en la misma radiografía a intervalos bastante largos (varios meses). Las diferencias en los resultados fueron similares a las del primer estudio. Esto nos permite considerar un valor cercano a 4° como un error de medición aceptable asociado con razones subjetivas. Sin embargo, si durante múltiples estudios dinámicos se observa una repetibilidad unidireccional del error (por ejemplo, en la dirección de aumento), este valor refleja la verdadera dinámica del proceso.

Considerando innecesario describir todos los métodos conocidos de evaluación cuantitativa de radiografías, nos hemos limitado a los más utilizados actualmente en vertebrología y ortopedia tradicional, y que, además, son fundamentales para la caracterización de la patología espinal. Los métodos especiales de espondilometría utilizados en la evaluación de nosologías específicas (deformidades congénitas, espondilolistesis, etc.) se describen en las secciones correspondientes del libro.

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Métodos clínicos de espondilometría

La movilidad de la columna vertebral en el plano frontal se mide con el tronco inclinado a derecha e izquierda. El rango normal de movilidad lateral de la columna torácica, confirmado mediante radiografía, es de 20° a 25° (10° a 12° en cada dirección), y el de la columna lumbar, de 40° a 50° (20° a 25°).

La movilidad de la columna torácica y lumbar en el plano sagital se mide en bipedestación mediante la variación de la distancia entre las apófisis espinosas de las vértebras T1-T12 y T12-L5. Al inclinarse hacia adelante, estas distancias en un adulto normalmente aumentan de 4 a 6 cm (prueba de Ott) y de 6 a 8 cm (prueba de Schober), respectivamente. Según datos radiográficos, la movilidad sagital de la columna torácica es de 20° a 25°, y la de la columna lumbar, de 40°.

La torsión espinal se evalúa clínicamente en el vértice de la deformación, con el paciente de pie sobre las piernas rectas y el torso inclinado hacia adelante (prueba de Adams). A la altura de la mayor asimetría de los músculos paravertebrales o costillas, se mide la altura de las secciones separadas simétricamente de la apófisis espinosa con respecto a la línea horizontal (denominada determinación de la altura de la giba) o el ángulo de desviación de la tangente a las secciones posteriores del tórax (método de Schultes para determinar el ángulo de torsión).

Para la evaluación clínica cualitativa y cuantitativa de la columna vertebral, también se utilizan los conceptos de compensación y estabilidad de la deformación en el plano frontal. La deformación se considera compensada si la plomada, proyectada desde la apófisis espinosa de la vértebra C7, pasa a lo largo del pliegue interglúteo del paciente en bipedestación. La magnitud de la descompensación (en mm) se determina por la magnitud de la desviación de la plomada desde esta posición hacia la derecha o la izquierda. La deformación se considera clínicamente estable si la plomada se proyecta en el centro de la distancia entre los pies.

Métodos de radiación de espondilometría

La radiografía estándar de columna vertebral debe realizarse en dos proyecciones, con el paciente en decúbito supino y de lado. Es importante destacar que, al medir la magnitud de la deformación, es necesario consultar el método utilizado, ya que la diferencia en los resultados obtenidos con diferentes métodos puede ser de 10° o más.

Determinación de la magnitud de la deformación espinal en el plano frontal. Los métodos para calcular la magnitud de la deformación espinal en el plano frontal se basan en la determinación de la magnitud del arco de deformación entre las vértebras neutras (métodos de Cobb y Fergusson) o de la suma de los componentes de la deformación: la forma de cuña de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (método de EA Abalmasova). Debido a su complejidad, el método de EA Abalmasova no ha encontrado una amplia aplicación práctica y se utiliza principalmente para evaluar la movilidad funcional de segmentos vertebrales-motores individuales.

El método más utilizado en ortopedia es el método Cobb, basado en la medición del ángulo formado por la intersección de líneas rectas tangentes a las raíces de los arcos o a lo largo de las placas craneales o caudales de las vértebras neutras superior e inferior, o por perpendiculares restauradas a ellas. Cabe destacar que el término "método Cobb" se originó históricamente gracias a la activa labor práctica de J. Cobb (ortopedista estadounidense), quien popularizó el método Lippmann (1935) para evaluar la magnitud de la escoliosis.

El método de Fergusson se basa en la medición del ángulo formado por la intersección de las líneas que conectan los puntos considerados convencionalmente como los "centros" de las vértebras apicales, así como de las vértebras neutras superior e inferior. Los centros de las vértebras se determinan mediante la intersección de las diagonales dibujadas en la radiografía anteroposterior a través de los cuerpos vertebrales.

Para las características cualitativas y cuantitativas de la movilidad de la deformidad espinal, AI Kazmin propuso un índice de estabilidad, que se determina mediante la fórmula:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Donde a es la magnitud del arco escoliótico medido en decúbito supino, a1 es la magnitud del arco medido en bipedestación. En esta fórmula, la magnitud de los ángulos a y a1 se calcula según las reglas de la ortopedia clásica, es decir, a partir de 180°, y el ángulo medido es adyacente al ángulo de Cobb. Para deformaciones absolutamente rígidas, el valor del índice es 1,0; para deformaciones móviles, disminuye y tiende a 0.

Determinación de la magnitud de la deformación espinal en el plano sagital. Para evaluar la magnitud de la deformación cifótica, se utilizan con mayor frecuencia tres indicadores: el ángulo de Cobb cifótico, los ángulos ventral y dorsal. El principio de cálculo del ángulo de Cobb cifótico es similar al de la determinación del ángulo de Cobb escoliótico. En la radiografía lateral, las líneas que forman el ángulo se dibujan en niños a lo largo de los discos adyacentes a las vértebras neutras, y en adultos (tras el cierre de las zonas de crecimiento apofisario) a lo largo de las placas terminales de las vértebras neutras más cercanas al vértice de la cifosis. El ángulo de Cobb se forma por la intersección de estas líneas o de las perpendiculares restauradas a ellas. Con respecto a la cifosis, Constam y Blesovsky describieron una técnica similar al método de Cobb con la única diferencia de que calcularon el valor de la deformación no desde 0, sino desde 180° (que corresponde a los cánones ortopédicos clásicos).

El ángulo ventral de la cifosis se forma mediante la intersección de las líneas tangentes a la superficie anterior de los cuerpos vertebrales, trazadas a lo largo de las rodillas craneal y caudal de la cifosis. La intersección de las tangentes, trazadas a lo largo de los vértices de las apófisis espinosas de las rodillas superior e inferior de la cifosis, forma el ángulo dorsal.

En la práctica, la determinación de los ángulos ventral y dorsal de la cifosis es menos importante que la del ángulo de Cobb. Esto se debe a que las superficies anterior y posterior de las rodillas superiores e inferiores de la deformación no siempre son uniformes, y sus tangentes a menudo no son rectas, sino curvas muy intrincadas.

Determinación del tamaño del canal espinal. La forma y el tamaño del canal espinal en el plano horizontal no son constantes a lo largo de la columna vertebral, y difieren significativamente en las regiones cervical, torácica y lumbar. Se cree que a nivel de los segmentos C1-C3, el canal espinal es un embudo que se estrecha hacia abajo; en las regiones cervical inferior, torácica y lumbar superior, presenta una forma cilíndrica con un aumento uniforme en los tamaños sagital y frontal. A nivel de los engrosamientos fisiológicos de la médula espinal (C5-T1 y T10-T12), el canal espinal se expande en el plano frontal de 1 a 2 mm en comparación con las secciones adyacentes. En las regiones caudales (lumbar inferior y sacra), el tamaño frontal del canal espinal prevalece sobre el sagital, mientras que la sección transversal del canal cambia de redonda a elipsoide irregular.

Los cambios en la forma y el tamaño del canal espinal o de sus segmentos suelen ser un signo de enfermedades graves de la columna vertebral y la médula espinal. Las modernas capacidades técnicas de los equipos de TC y RM permiten el cálculo directo y preciso de cualquier parámetro del canal espinal, incluyendo su área o la de sus segmentos.

Sin embargo, en la práctica clínica, el médico suele utilizar radiografías de estudio convencionales para realizar una evaluación aproximada del tamaño del canal raquídeo. Los principales valores medidos en las radiografías de estudio son la distancia interpedicular y las dimensiones sagitales del canal raquídeo.

La distancia interpedicular corresponde a la mayor dimensión frontal del canal espinal y se mide en la radiografía anteroposterior entre los contornos internos de las raíces de los arcos. Su aumento es característico de los procesos ocupantes de espacio intracanal, las fracturas explosivas de los cuerpos vertebrales y la displasia espinal. La combinación de un aumento local en la distancia interpedicular con una concavidad del contorno interno de la raíz del arco (normalmente esta última se visualiza como una elipse biconvexa) se describe como el síntoma de Elsberg-Dyke (ver términos). Una disminución en la distancia interpedicular (la llamada estenosis frontal del canal espinal) es característica de algunas enfermedades esqueléticas sistémicas hereditarias (por ejemplo, acondroplasia), malformaciones congénitas de las vértebras y las consecuencias de la espondilitis sufrida a una edad temprana.

Las principales dimensiones sagitales del canal espinal (el diámetro medio sagital, el tamaño de los bolsillos (canales) de las raíces nerviosas y las aberturas de las raíces) se pueden determinar a partir de una radiografía lateral de la columna.

La estenosis del canal espinal en el plano sagital es característica de algunas variantes de defectos vertebrales congénitos, enfermedades discales degenerativas y lesiones espinales neurológicamente inestables (fracturas por estallido y fracturas-luxaciones). Las expansiones sagitales locales del canal espinal son típicas de procesos que ocupan espacio intraconducto.

Método de Epstein: determinación del mayor tamaño anteroposterior del agujero intervertebral, el llamado tamaño foraminal.

El método de Eisenstein, que determina la distancia más pequeña entre la mitad de la superficie posterior del cuerpo vertebral y una línea trazada a través de la mitad de las articulaciones intervertebrales superior e inferior, corresponde al tamaño de los canales radiculares nerviosos.

El método de Hinck (la distancia más pequeña entre la superficie posterior del cuerpo vertebral y la superficie interna del arco en la base del proceso espinoso) corresponde al diámetro medio sagital del canal espinal.

Cabe recordar que los métodos radiográficos no permiten estimar las dimensiones reales del canal, sino únicamente las distancias entre sus paredes óseas. Las cápsulas hipertrofiadas de las articulaciones intervertebrales y las hernias discales no se visualizan mediante métodos radiográficos; por lo tanto, la radiometría de rutina, realizada en radiografías de revisión, tomografías y tomografías computarizadas de la columna vertebral sin contrastar el espacio subaracnoideo, solo tiene un valor aproximado para el diagnóstico de la estenosis del canal espinal. La resonancia magnética de la columna vertebral proporciona datos más precisos.

Determinación del grado de torsión vertebral. La magnitud de la torsión, así como la rotación patológica de las vértebras (es decir, el grado de deformación en el plano horizontal), se puede determinar con mayor precisión mediante tomografía computarizada y resonancia magnética. Durante el desarrollo de los métodos de fijación transpedicular para deformidades escolióticas graves, los cirujanos que desarrollaron estos métodos utilizaron la tomografía computarizada para determinar la forma exacta de las vértebras en el plano horizontal y, en consecuencia, el grado de torsión de cada vértebra sujeta a fijación. Sin embargo, en la etapa actual de la vertebrología en la práctica, determinar el grado absoluto de torsión de una vértebra individual rara vez tiene relevancia independiente. Por ello, los métodos de evaluación aproximada de la torsión mediante radiografía anteroposterior de la columna vertebral han encontrado una amplia aplicación práctica. Al determinar el grado de torsión, es importante recordar que el centro anatómico de la vértebra y, en consecuencia, el eje alrededor del cual se "tuerce", se considera convencionalmente el ligamento longitudinal posterior.

El método del pedículo (de pedículo - pierna, Nash C, Moe JH, 1969) se basa en determinar la posición de proyección de la raíz del arco vertebral con respecto a la superficie lateral de su cuerpo en el lado convexo de la deformidad. Normalmente, en ausencia de torsión, las raíces del arco vertebral se ubican simétricamente tanto con respecto a la apófisis espinosa (su sombra de proyección) como con respecto a los lados laterales del cuerpo vertebral. Se dibuja una línea vertical a través del centro del cuerpo vertebral, después de lo cual la mitad de la vértebra en el lado convexo del arco se divide condicionalmente en 3 partes iguales. En el primer grado de torsión, solo se observa asimetría de los contornos de las raíces del arco con su ubicación habitual dentro del tercio externo. En el segundo y tercer grado de torsión, la raíz del arco se proyecta sobre el tercio medio y medial, respectivamente, y en el cuarto, sobre la mitad contralateral del cuerpo vertebral.

JR Cobb (1948) propuso caracterizar los cambios de torsión evaluando la posición de la apófisis espinosa de la vértebra con respecto a las superficies laterales que forman los bordes de su cuerpo. Sin embargo, el parámetro evaluado visualmente (el vértice de la apófisis espinosa) presenta una "distancia" diferente del centro anatómico de la vértebra (el ligamento longitudinal posterior) en diferentes partes de la columna. Además, cuanto más alejada esté la apófisis espinosa del centro de torsión (por ejemplo, en las vértebras lumbares), mayor será su desviación de proyección en la radiografía anteroposterior respecto a la línea media con el mismo valor angular de torsión, lo que determina la desventaja de este método. Al mismo tiempo, con el mismo desplazamiento de proyección de las apófisis espinosas de las vértebras en las regiones cervical, torácica y lumbar, el valor real de la torsión será diferente. Además, el método no se puede utilizar en ausencia de arcos y apófisis espinosas, en caso de trastornos congénitos de la formación y fusión de los arcos, así como en caso de deformidades posteriores a laminectomía.

Las desventajas tanto del método de Cobb como del método pedicular residen en la imposibilidad de determinar el valor real (angular) de la torsión sin tablas de conversión especiales. El valor absoluto de la torsión puede determinarse mediante el método de R. Pedriolle (1979), que es bastante preciso, pero requiere un equipo técnico especial: una rejilla torsimétrica desarrollada por el autor. Esta última se aplica a la vértebra que se evalúa en la radiografía de tal manera que los rayos de la rejilla que forman los bordes intersecan los centros de las superficies laterales de la vértebra. El rayo de la rejilla que interseca más centralmente la raíz del arco en el lado convexo de la deformación determina el ángulo de torsión.