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Estenosis de la arteria renal - Diagnóstico
Médico experto del artículo.
Último revisado: 03.07.2025
El diagnóstico de estenosis de la arteria renal requiere una búsqueda específica de estenosis aterosclerótica y depende de las características de la hipertensión arterial, la insuficiencia renal crónica y los signos de aterosclerosis generalizada. La exploración física puede revelar edema periférico, manifestaciones de insuficiencia cardíaca crónica (hepatomegalia, crepitaciones bilaterales o estertores húmedos en las regiones basales pulmonares), así como soplos en la aorta y los grandes vasos, incluidos los renales. La sensibilidad y la especificidad de estos síntomas son extremadamente bajas.
Los cambios en la orina en la estenosis aterosclerótica de la arteria renal se limitan a proteinuria "trazas", a menudo transitoria; la hematuria y la leucocituria no son típicas (excepto la embolia de arterias y arteriolas intrarrenales por cristales de colesterol). En la mayoría de los pacientes con hipertensión renovascular aterosclerótica, la microalbuminuria puede detectarse mediante métodos cualitativos (tiras reactivas) o cuantitativos (inmunonefelometría) adecuados; sin embargo, cambios significativos en la orina, incluyendo proteinuria superior a 1 g/día, no descartan por completo la estenosis aterosclerótica de la arteria renal, ya que pueden reflejar la presencia de nefropatía crónica concomitante (por ejemplo, diabética o debida a glomerulonefritis crónica).
El examen ecográfico de los riñones a menudo revela su reducción (asimétrica o simétrica), contornos desiguales y adelgazamiento de la capa cortical.
La enfermedad renal isquémica se confirma mediante los resultados de los métodos de diagnóstico por imagen. La ecografía Doppler de las arterias renales no es lo suficientemente sensible ni específica, pero es no invasiva y no requiere la administración de medios de contraste, por lo que se recomienda su uso en la primera etapa del diagnóstico, así como durante la observación dinámica.
La tomografía computarizada multiespiral de las arterias renales, realizada en modo angiocontraste, permite una evaluación fiable del tamaño de los riñones y el grosor de su corteza, el grado de estenosis de las arterias renales y el estado de las placas ateroscleróticas en ellas y en las zonas adyacentes de la aorta abdominal. En cuanto a sensibilidad y especificidad, este método es similar a la angiografía con contraste, pero es más seguro en cuanto al riesgo de nefropatía por radiocontraste.
La resonancia magnética requiere el uso de medios de contraste con gadolinio, que son prácticamente seguros en casos de insuficiencia renal. Su elevado coste limita su uso generalizado.
La angiografía con contraste permite la detección más fiable de la estenosis aterosclerótica de las arterias renales. El uso de este método conlleva el riesgo de agravamiento de la disfunción renal asociada a la administración de medios de contraste, así como el riesgo de embolia de colesterol, que se produce durante la destrucción de la capa fibrosa de las placas ateroscleróticas localizadas en la aorta abdominal durante la inserción del catéter. Al mismo tiempo, en centros especializados donde se realizan numerosas angiografías, la incidencia de esta complicación es extremadamente baja.
Los resultados de la gammagrafía renal con radioisótopos (posiblemente una prueba aguda con captopril) confirman el deterioro de la función renal, pero solo indican indirectamente una lesión estenótica de las arterias renales. Además, incluso una sola dosis de un inhibidor de la ECA de acción corta puede ser peligrosa en casos de hipercreatininemia grave, así como en pacientes de edad avanzada con presión arterial inestable.
Todos los pacientes con hipertensión renovascular aterosclerótica deben someterse a una evaluación específica para detectar factores de riesgo cardiovascular (parámetros que caracterizan el metabolismo de lipoproteínas y glucosa, homocisteína, perímetro abdominal e índice de masa corporal) y marcadores de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares (niveles elevados de proteína C reactiva sérica, hiperfibrinogenemia). La monitorización automática de la presión arterial las 24 horas permite la detección oportuna de alteraciones en su ritmo cardíaco, incluidas las de pronóstico desfavorable.
Los datos obtenidos mediante ecocardiografía reflejan con mayor fiabilidad el grado de hipertrofia y el deterioro de la función sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo, así como los cambios en las válvulas cardíacas (es posible la regurgitación mitral y la estenosis aórtica aterosclerótica, en ocasiones combinadas con insuficiencia). La detección de lesiones ateroscleróticas en las arterias carótidas mediante ecografía Doppler de las arterias carótidas demuestra indirectamente la naturaleza aterosclerótica de la estenosis de la arteria renal.
La evaluación del SCF en dinámica se realiza mediante métodos de cálculo generalmente aceptados (fórmulas de Cockcroft-Gault, MDRD).
No existe una estrategia diagnóstica generalmente aceptada para la embolia de colesterol de las arterias y arteriolas intrarrenales. La biopsia renal no suele realizarse debido a la alta probabilidad de complicaciones potencialmente mortales. Las embolias de colesterol pueden detectarse mediante un examen morfológico de las zonas cutáneas afectadas.
[ Diagnóstico diferencial de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal
La tarea principal del diagnóstico diferencial de la estenosis aterosclerótica de las arterias renales es separarla lo más tempranamente posible de las nefropatías crónicas con manifestaciones clínicas similares, que sin embargo requieren tácticas de tratamiento radicalmente diferentes.
Los síntomas de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica a menudo se evalúan erróneamente como signos de cambios involutivos en el tejido renal, que, sin embargo, no se caracterizan por una disminución del SCF y la hipercreatininemia, así como por hipertensión arterial alta y/o no controlada.
La nefroangiosclerosis hipertensiva se caracteriza por microalbuminuria con un flujo sanguíneo cerebral (SCF) normal o moderadamente reducido; la hipercreatininemia está ausente o es moderada. A diferencia de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica, en la enfermedad renal hipertensiva, la función renal no suele deteriorarse con el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRAA).
La nefropatía diabética se caracteriza por una transición secuencial de microalbuminuria a proteinuria creciente: solo se registra una disminución del SCF cuando la excreción de proteínas en orina alcanza un nivel nefrótico (>3 g/día). La hipercreatininemia, y especialmente la hiperpotasemia, que aparecen con el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, requieren la exclusión específica de la estenosis aterosclerótica de las arterias renales en todos los pacientes con diabetes tipo 2 de larga duración.
Las diferencias entre la estenosis aterosclerótica de la arteria renal y la displasia fibromuscular de las arterias renales suelen ser evidentes. Esta última se observa con mayor frecuencia en mujeres menores de 50 años; el síntoma principal es la hipertensión arterial, mientras que el deterioro de la función renal es muy poco frecuente. Es posible una combinación de lesiones vasculares renales con afectación de las arterias cerebrales y las ramas viscerales de la aorta. En la angiografía, la sección estenótica de la arteria presenta un aspecto característico de "rosario".
La hipertensión renovascular en el síndrome de Takayasu suele presentarse acompañada de signos generales de respuesta inflamatoria sistémica: fiebre, artralgia, pérdida de peso y aumento de la VSG. Las arterias coronarias, así como las arterias intestinales y de las extremidades superiores, suelen verse afectadas simultáneamente (la asimetría del pulso y la presión arterial se revela al medirse en ambos brazos). El síndrome de Takayasu suele presentarse a una edad más temprana que la estenosis aterosclerótica de las arterias renales.
Es necesario recalcar una vez más la posibilidad de una combinación de estenosis aterosclerótica de las arterias renales con prácticamente cualquier nefropatía crónica. La detección de signos de esta última no descarta por sí sola la posibilidad de la presencia simultánea de estenosis aterosclerótica de las arterias renales en el paciente.