Estenosis de la arteria renal - Causas y patogenia

Causas de la estenosis de la arteria renal

La causa de la estenosis de la arteria renal se describe mediante el concepto de factores de riesgo, generalmente aceptado para otras variantes clínicas de la aterosclerosis. Se acepta generalmente que la estenosis de la arteria renal aterosclerótica se forma por una combinación de varios factores de riesgo cardiovascular y su gravedad (agresividad).

La edad avanzada se considera el principal factor de riesgo no modificable de estenosis aterosclerótica de las arterias renales, en la que la probabilidad de lesiones ateroscleróticas estenosantes de las ramas viscerales de la aorta, incluidas las arterias renales, aumenta muchas veces.

La estenosis de la arteria renal aterosclerótica es algo más común en hombres, pero la diferencia con las mujeres no es lo suficientemente pronunciada como para considerar el género masculino como un factor de riesgo independiente para la estenosis de la arteria renal aterosclerótica.

Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas son típicas en la mayoría de los pacientes con hipertensión renovascular aterosclerótica. Junto con la hipercolesterolemia, el aumento de los niveles de LDL y la disminución de los de HDL, es típica la hipertrigliceridemia, que suele aumentar a medida que empeora el deterioro de la función de filtración renal.

La hipertensión arterial esencial suele preceder a la estenosis aterosclerótica de las arterias renales; a medida que adquiere relevancia hemodinámica, casi siempre se observa un aumento adicional de la presión arterial. Se ha establecido una relación particularmente clara entre la enfermedad renal isquémica y el aumento de la presión arterial sistólica.

La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los principales factores de riesgo de estenosis de la arteria renal aterosclerótica, que a menudo se desarrolla antes del daño renal diabético.

Al igual que otros tipos de lesiones ateroscleróticas de grandes vasos (por ejemplo, el síndrome de claudicación intermitente), la formación de estenosis aterosclerótica de las arterias renales también se asocia con el tabaquismo.

La relación entre la estenosis aterosclerótica de las arterias renales y la obesidad ha sido poco estudiada; sin embargo, la importancia de la obesidad, especialmente la obesidad abdominal, como factor de riesgo para la estenosis aterosclerótica de las arterias renales está prácticamente fuera de toda duda.

Entre los factores de riesgo de hipertensión renovascular aterosclerótica, la hiperhomocisteinemia reviste especial importancia, presentándose en estos pacientes con una frecuencia significativamente mayor que en individuos con arterias renales intactas. Es evidente que un aumento en la concentración plasmática de homocisteína es especialmente notable con una disminución significativa del SCF.

La estenosis de la arteria renal aterosclerótica en familiares cercanos no suele detectarse, aunque se han identificado algunos probables determinantes genéticos de esta enfermedad. La estenosis de la arteria renal aterosclerótica se asocia con una frecuencia significativamente mayor de portación del alelo D del gen ECA, incluyendo la variante homocigótica (genotipo DD). La predisposición a la hipertensión renovascular aterosclerótica también puede deberse a la portación de Asp en el locus 298 del gen de la NO-sintasa endotelial.

La diferencia fundamental entre la estenosis aterosclerótica de las arterias renales y otras formas clínicas es que a medida que progresa la insuficiencia renal, junto con los factores de riesgo cardiovascular de la población general, estos pacientes desarrollan los llamados factores de riesgo urémicos (anemia, trastornos del metabolismo fósforo-calcio), que contribuyen a una mayor remodelación desadaptativa del sistema cardiovascular, incluido el crecimiento de lesiones ateroscleróticas de las arterias renales.

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Factores de riesgo de estenosis de la arteria renal

Grupos	Opciones
No modificable	Vejez Transporte del alelo D del gen ECA y Asp en el locus del gen 298 de la NO sintasa 1 endotelial Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas (hipercolesterolemia, aumento de los niveles de LDL, disminución de los niveles de HDL, hipertrigliceridemia) Hipertensión esencial (especialmente aumento de la presión arterial sistólica) Diabetes mellitus tipo 2
Modificable	De fumar Obesidad abdominal Obesidad Hiperhomocisteinemia 2 Factores urémicos (trastornos del metabolismo fósforo-calcio, anemia)

• ¹ La asociación no se ha establecido definitivamente y su importancia clínica es actualmente controvertida debido a la falta de disponibilidad de pruebas de detección.
• ² Puede considerarse dentro del grupo de factores asociados a insuficiencia renal (“urémica”).

Patogenia de la estenosis de la arteria renal

El desarrollo y la progresión de la estenosis aterosclerótica de las arterias renales se determinan por el aumento de la hipoperfusión global del tejido renal. La intensificación de la síntesis de renina (la hiperreninemia es especialmente notable cuando se mide en la vena renal, cuya arteria presenta mayor estrechamiento) se complementa con la activación del acervo renal local de angiotensina II. Esta última, al mantener el tono de las arteriolas aferentes y eferentes del glomérulo, contribuye durante un tiempo a mantener el flujo sanguíneo subcutáneo (SCF) y un adecuado aporte sanguíneo a las estructuras del túbulo-intersticio renal, incluyendo los túbulos proximal y distal. La hiperactivación del SRAA provoca la formación o el aumento de la hipertensión arterial sistémica.

La estenosis de la arteria renal se considera hemodinámicamente significativa si reduce su luz en un 50% o más. Al mismo tiempo, los factores que agravan la hipoperfusión tisular renal debido a una disminución en el volumen sanguíneo circulante, la dilatación de las arteriolas aferentes y eferentes del glomérulo y la embolia de los vasos intrarrenales pueden contribuir a una disminución significativa del SCF, especialmente la isquemia tubular con el desarrollo de su disfunción (cuya manifestación más amenazante es la hiperpotasemia) y con un estrechamiento menos significativo de las arterias renales (Tabla 20-2). En este sentido, podemos hablar de la relatividad de la importancia hemodinámica de la estenosis. El papel principal en la provocación del crecimiento de la insuficiencia renal en la estenosis aterosclerótica de las arterias renales lo desempeñan los fármacos, principalmente los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II.

Una variante peculiar de la patogénesis del deterioro rápidamente progresivo de la función renal es característica de la embolia de colesterol de las arterias intrarrenales. La fuente de la émbolo es el núcleo lipídico de una placa aterosclerótica localizada en la aorta abdominal o, con menor frecuencia, directamente en las arterias renales. La liberación de detritos de colesterol, su entrada al torrente sanguíneo y su posterior bloqueo por partículas individuales de pequeñas arterias y arteriolas intrarrenales, se produce cuando la integridad de la capa fibrosa de la placa aterosclerótica se ve comprometida durante la cateterización de la aorta y sus grandes ramas, así como cuando esta se desestabiliza (especialmente un trombo superficial) por anticoagulantes en dosis insuficientemente altas. La embolia de colesterol de las arterias intrarrenales también puede ser provocada por traumatismos (especialmente caídas y golpes en el abdomen). Al entrar en contacto directo con el tejido renal, el colesterol activa la fracción C5a del complemento, que atrae a los eosinófilos. Posteriormente, se desarrolla nefritis tubulointersticial eosinofílica, acompañada de un mayor deterioro de la concentración y la función de filtración renal, oligouria y anuria, y una respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, aumento de la VSG, aumento de la concentración sérica de proteína C reactiva, hiperfibrinogenemia). La hipocomplementemia puede reflejar el consumo de complemento en los focos inflamatorios del tejido renal.

Factores que provocan el aumento de la insuficiencia renal en la estenosis aterosclerótica de las arterias renales

Factor	Ejemplos	Mecanismo de acción
Medicinal Preparativos	Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II	Dilatación de las arteriolas aferentes y eferentes del glomérulo con disminución de la presión intraglomerular y del SCF Empeoramiento de la hipoperfusión y la isquemia de los túbulos renales
	Medicamentos antiinflamatorios no esteroides	Inhibición de la síntesis intrarrenal de prostaglandinas Empeoramiento de la hipoperfusión y la isquemia de los túbulos renales
	Agentes de radiocontraste	Provocación de una disfunción creciente del endotelio glomerular Empeoramiento de la hipoperfusión y la isquemia de los túbulos renales debido a la depresión de la síntesis renal de prostaglandinas. Inducción de la inflamación tubulointersticial
Hipovolemia	Diuréticos	Disminución del volumen sanguíneo circulante con aumento de la viscosidad Hiponatremia Aumento de la hipoperfusión global del tejido renal, principalmente de las estructuras del túbulointersticio renal.
	Síndrome de desnutrición 2	Hipovolemia por ingesta insuficiente de líquidos Trastornos de la homeostasis electrolítica (incluida la hiponatremia) Empeoramiento de la hipoperfusión tisular renal global
Trombosis y embolia de la arteria renal	Trombosis de las arterias renales principales	Empeoramiento de la hipoperfusión tisular renal global
	Tromboembolia de las arterias intrarrenales	Deterioro adicional del flujo sanguíneo intrarrenal Aumento de la fibrogénesis renal (incluso en el proceso de formación de trombos)
	Embolia de arterias y arteriolas intrarrenales por cristales de colesterol	Deterioro adicional del flujo sanguíneo intrarrenal Inducción de la migración y activación de eosinófilos con el desarrollo de nefritis tubulointersticial aguda

• ¹ En dosis inadecuadamente grandes.
• ² Posible en personas mayores con demencia vascular, especialmente aquellas que viven solas.

La angiotensina II y otros factores activados por la hipoxia: el TGF-beta y los factores inducidos por la hipoxia de tipos 1 y 2, modulan directamente los procesos de fibrogénesis renal, que también se ve agravada por potentes vasoconstrictores (endotelial-1), cuya hiperactividad se complementa con la supresión de los sistemas vasodilatadores endógenos (NO sintasa endotelial, prostaglandinas renales) observada en condiciones de hipoperfusión crónica. Muchos mediadores (angiotensina II, TGF-beta) también causan la activación del factor clave en la expresión de quimiocinas profibrogénicas (factor nuclear kappa B). Su consecuencia es la intensificación de los procesos de nefroesclerosis, realizada con la participación de quimiocinas dependientes del factor nuclear kappa B, incluida la proteína quimiotáctica monocítica de tipo 1. Con la hipoperfusión renal persistente, su expresión aumenta principalmente por las células epiteliales de los túbulos distales, pero posteriormente se vuelve rápidamente difusa. La intensidad de la fibrogénesis es máxima en el túbulo intersticio renal menos irrigado por la sangre y más sensible a la isquemia.

Muchos factores que causan remodelación vascular (LDL y VLDL, especialmente las sujetas a peroxidación, triglicéridos, exceso de insulina y glucosa, productos finales de la glucosilación avanzada, homocisteína, presión arterial sistémica elevada transmitida a los capilares glomerulares) también participan en la formación de nefroesclerosis en la estenosis aterosclerótica de la arteria renal; el objetivo principal de muchos de ellos son las células endoteliales glomerulares. Además, contribuyen a una mayor remodelación desadaptativa de la pared vascular y el miocardio, lo que determina el alto riesgo de complicaciones cardiovasculares característico de los pacientes con enfermedad renal isquémica.

Morfología de la estenosis de la arteria renal

En la hipertensión renovascular aterosclerótica, los riñones presentan un tamaño reducido ("arrugados") y su superficie suele ser irregular. Es característico un adelgazamiento pronunciado de la corteza.

El examen histológico del tejido renal revela signos de nefroesclerosis generalizada, más pronunciada en el tubulointersticio, que en ocasiones provoca la formación de una imagen peculiar de glomérulo "atubular" (atrofia y esclerosis agudas de los túbulos con glomérulos relativamente intactos). La hialinosis de las arteriolas intrarrenales es característica; es posible que se formen trombos, incluso organizados, en su luz.

En la embolia de colesterol de las arteriolas intrarrenales, se observan infiltrados celulares inflamatorios generalizados en el túbulointersticio renal. Al utilizar colorantes convencionales (como la hematoxilina-eosina), el colesterol se disuelve y se forman vacíos en el sitio de los émbolos. El uso de colorantes con afinidad por el colesterol (por ejemplo, Sudán III) permite confirmar la embolia de colesterol de las arterias y arteriolas intrarrenales.

La autopsia de pacientes fallecidos con enfermedad renal isquémica siempre revela lesiones ateroscleróticas graves y generalizadas en la aorta y sus ramas, a veces oclusivas. Se encuentran trombos en la superficie de numerosas placas ateroscleróticas. Es típica la hipertrofia pronunciada del ventrículo izquierdo, así como la expansión de su cavidad. La aterosclerosis aterosclerótica difusa se observa con frecuencia en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio: grandes focos de necrosis en el corazón, así como focos vasculares en el cerebro y atrofia de su sustancia blanca.