Terapia antibiótica racional: herramientas y tácticas

Las infecciones son uno de los principales problemas de la unidad de cuidados intensivos (pueden ser la principal causa de hospitalización o una complicación de otras enfermedades) y constituyen el criterio más importante para el pronóstico de los pacientes. Las infecciones adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y las infecciones hospitalarias son factores independientes de mortalidad. Conlleva una prolongación del tratamiento hospitalario. Por lo tanto, el desarrollo de una estrategia de terapia antibacteriana es fundamental para mejorar el pronóstico de los pacientes.

La complejidad del tratamiento de las infecciones bacterianas en la UCI se debe a muchos factores, pero los más importantes son:

• alto nivel de resistencia de los patógenos a los antibióticos tradicionales y rápido desarrollo de resistencia durante el tratamiento,
• Generalmente la naturaleza polimicrobiana de la enfermedad,
• la gravedad de la condición de los pacientes,
• aislamiento frecuente de los llamados microorganismos problemáticos,
• recaídas frecuentes o sobreinfección durante y después de completar la terapia antibacteriana

Además, el uso injustificado y no sistemático de antibióticos conduce a la rápida selección y propagación de cepas resistentes de microorganismos.

Factores que contribuyen al desarrollo de la infección en pacientes en la unidad de cuidados intensivos:

• Enfermedad subyacente.
• La gravedad del paciente según la escala APACHE II para evaluar cambios funcionales agudos y crónicos es >15.
• Edad mayor de 60 años.
• Procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos:
  • intubación,
  • IVL,
  • cateterismo vesical,
  • cateterismo venoso central.
• Uso de antiácidos y bloqueadores de los receptores H2.
• Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Uso profiláctico indiscriminado o generalizado de antibióticos. La fuente de infección puede ser endógena (colonización o aspiración orofaríngea) o exógena (equipos respiratorios, catéteres, personal médico, otros pacientes).

Debido a la gravedad del estado de los pacientes y al riesgo de complicaciones infecciosas, el tratamiento antibacteriano debe iniciarse de inmediato ante los primeros signos de la enfermedad (sin esperar los resultados de las pruebas bacteriológicas), ya que un retraso puede tener consecuencias peligrosas. En su práctica diaria en los hospitales, los médicos se enfrentan a dos grupos de enfermedades infecciosas:

• extrahospitalario: que surge fuera de un hospital y causa hospitalización,
• hospital (nosocomial) - desarrollado en un paciente en un hospital.

Las principales diferencias entre los grupos residen en los tipos de patógenos y su resistencia a los antibióticos. Las infecciones extrahospitalarias se caracterizan por una composición limitada y bastante estable de los patógenos más probables, dependiendo de la localización del proceso. El espectro de patógenos de las infecciones hospitalarias suele ser menos predecible. Los patógenos de las infecciones hospitalarias son más resistentes a los antibióticos que los patógenos de las infecciones extrahospitalarias. Estas diferencias son importantes para la elección de un tratamiento empírico racional.

En los hospitales, y especialmente en las unidades de cuidados intensivos, se crean condiciones favorables para el intercambio de microorganismos: el contacto estrecho entre pacientes y personal. Al mismo tiempo, en el contexto de un tratamiento intensivo, se produce su selección. Como resultado, surge una situación microecológica con el predominio de ciertas cepas (en su mayoría resistentes a los antibióticos). Estas se denominan cepas hospitalarias. No existen criterios claros para reconocer una cepa específica como hospitalaria (la resistencia a los antibióticos es importante, pero no obligatoria).

Al ingresar en un hospital, el paciente entra inevitablemente en contacto con cepas bacterianas hospitalarias. A medida que aumenta la estancia hospitalaria, aumenta la probabilidad de que la microflora del paciente se reemplace con la microflora hospitalaria, lo que aumenta el riesgo de desarrollar infecciones. Es bastante difícil determinar con precisión el tiempo necesario para que el cuerpo del paciente sea colonizado por la microflora hospitalaria, ya que depende de muchos factores (edad, estancia en unidades de cuidados intensivos, gravedad de la patología concomitante, tratamiento antibiótico o profilaxis). También es difícil determinar el intervalo de tiempo en el que la infección debe considerarse nosocomial. En la mayoría de los casos, una infección se considera nosocomial cuando sus síntomas aparecen más de 48 horas después de la hospitalización.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiología y causas de las infecciones

Es difícil estimar la frecuencia de infecciones hospitalarias en nuestro país debido a la falta de registro oficial de dichas enfermedades. En las unidades de cuidados intensivos, el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas en los pacientes es de 5 a 10 veces mayor que en los servicios generales. Una cuarta parte del número total de infecciones hospitalarias ocurre en unidades de cuidados intensivos. Según estudios multicéntricos internacionales, la prevalencia promedio de infecciones hospitalarias en instituciones médicas es del 5 al 10%, y en las unidades de cuidados intensivos alcanza el 25-49%. Los trabajos científicos dedicados al estudio de su etiología reflejan la situación en los hospitales encuestados, por lo que sus resultados se extrapolan a otras instituciones con un alto grado de convencionalidad. Incluso los estudios multicéntricos no se consideran exhaustivos, a pesar de ser los más representativos.

La estructura y etiología de las infecciones en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se han estudiado más a fondo. Según el estudio multicéntrico EPIC, realizado en un día en 1417 departamentos en 17 países europeos (que abarca más de 10 mil pacientes), el 44,8% fueron diagnosticados con infecciones, con una frecuencia de infecciones asociadas a la UCI del 20,6%. Las infecciones más comunes en la UCI fueron neumonía (46,9%), infecciones del tracto respiratorio inferior (17,8%) e infecciones del tracto urinario (17,6%), e infecciones angiogénicas (12%). La estructura etiológica estaba dominada por bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), estafilococos coagulasa negativos (19,1%) y hongos (17,1%). Se encontró que muchos microorganismos etiológicamente significativos eran resistentes a los antibióticos tradicionales; En particular, la prevalencia de estafilococos resistentes a la meticilina fue del 60% y el 46% de P. aeruginosa fueron resistentes a la gentamicina.

Resultados similares sobre la estructura etiológica de las infecciones se obtuvieron en otro estudio. Sus resultados también confirmaron que a la mayoría de los pacientes en la UCI (72.9%) se les prescribieron antibióticos con fines terapéuticos o profilácticos. Además, los más comunes fueron los aminoglucósidos (37.2%), los carbapenémicos (31.4%), los glucopéptidos (23.3%) y las cefalosporinas (18.0%). La lista de medicamentos confirma indirectamente el alto nivel de resistencia a los antibióticos de los patógenos en la UCI. El análisis de los resultados del sistema de control de infecciones hospitalarias de los EE. UU. para 1992-1997 mostró la prevalencia de infecciones del tracto urinario (31%), neumonía (27%) e infecciones angiogénicas primarias (19%) en la UCI. Además, el 87% de las infecciones angiogénicas primarias se asociaron con catéteres venosos centrales, el 86% de las neumonías, con ventilación mecánica, y el 95% de las infecciones urinarias, con catéteres urinarios. Los principales agentes causales de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) fueron Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%). Entre los agentes causales de infecciones angiogénicas, se encontraron estafilococos coagulasa negativos (36%), enterococos (16%), S. aureus (13%) y hongos (12%). Los hongos y las Enterobacteriaceae predominaron en las infecciones urinarias.

En función de la localización primaria de la fuente de infección, se puede juzgar la presunta etiología de la enfermedad, lo que, por supuesto, sirve como una guía confiable para elegir un régimen empírico de terapia antibacteriana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Principios de planificación de la terapia antibacteriana para infecciones

Teniendo en cuenta las dificultades mencionadas anteriormente en el tratamiento de las infecciones hospitalarias (la gravedad del estado de los pacientes, su naturaleza a menudo polimicrobiana, la posibilidad de aislar patógenos con resistencia múltiple a los agentes antibacterianos en las infecciones nosocomiales), es necesario destacar los siguientes principios de uso racional de antibióticos en las unidades de cuidados intensivos:

• La terapia antibacteriana comienza inmediatamente después de detectar la infección, sin esperar los resultados de las pruebas bacteriológicas.
• La elección del régimen terapéutico empírico inicial debe ser programable, teniendo en cuenta el espectro probable de patógenos y su posible resistencia (datos del seguimiento local de la resistencia a los antibióticos).
• La evaluación inicial de la eficacia del tratamiento se realiza entre 48 y 72 horas después de observarse una disminución de la fiebre y la intoxicación. Si no se observa un efecto positivo dentro del plazo especificado, se ajusta el régimen terapéutico.
• Es irracional e indeseable utilizar antibióticos de forma profiláctica en el postoperatorio o durante la ventilación mecánica (en ausencia de signos clínicos de infección).
• Los antibióticos se administran según las instrucciones oficiales. Las principales vías de administración son intravenosa, intramuscular y oral. Otras vías (intraarterial, endolinfática, intraabdominal, endotraqueal, etc.) no presentan ventajas demostradas sobre las tradicionales.

La elección de un fármaco antibacteriano puede basarse en la etiología establecida de la enfermedad y la sensibilidad específica del patógeno a los antibióticos (terapia etiotrópica). En situaciones donde se desconoce el patógeno, el fármaco se prescribe con base en un enfoque empírico. En este último caso, el antibiótico se selecciona con base en la lista conocida de microorganismos causantes de infección en una determinada zona y el conocimiento de las principales tendencias de resistencia a los antibióticos de los patógenos más probables. Es evidente que en la práctica clínica, antes de especificar la etiología de la enfermedad, el médico se ve obligado a utilizar un enfoque empírico.

En infecciones graves, se debe seguir el principio de máxima terapia empírica inicial: la prescripción de fármacos que actúen sobre el máximo número de patógenos potenciales en una localización determinada. Es especialmente necesario adherirse a este principio en el tratamiento de la NPILV, la peritonitis y la sepsis grave. Se ha demostrado que, en caso de una terapia inicial inadecuada, el riesgo de muerte aumenta significativamente (por ejemplo, en el caso de la NPILV, se triplica).

Una terapia antibacteriana empírica adecuada significa:

• Cuando se selecciona el modo seleccionado, todos los patógenos potenciales se ven afectados,
• Al elegir un medicamento antibacteriano, se tiene en cuenta el riesgo de multirresistencia de los patógenos,
• El régimen de tratamiento no debe promover la selección de cepas resistentes en el departamento.

Terapia antibacteriana etiotrópica empírica y dirigida

Implementar un tratamiento antibacteriano racional para las infecciones hospitalarias en la unidad de cuidados intensivos es imposible sin el conocimiento actual de la estructura etiológica de las enfermedades y la resistencia a los antibióticos de sus patógenos. En la práctica, esto implica la necesidad de identificar el patógeno mediante métodos microbiológicos y determinar su sensibilidad a los antibióticos. La elección del fármaco antibacteriano óptimo solo es posible después de realizar los estudios mencionados.

Sin embargo, en la medicina práctica, la situación no es tan simple, e incluso los métodos microbiológicos más modernos a menudo no pueden dar al médico una respuesta rápida o incluso especificar el agente causal de la enfermedad. En tales casos, el conocimiento sobre los agentes causales más probables de formas específicas de infecciones hospitalarias, el espectro de actividad natural de los antibióticos y el nivel de resistencia adquirida a ellos en una región y un hospital específicos vienen al rescate. Esta última condición es fundamental al planificar la terapia antibacteriana para infecciones hospitalarias en unidades de cuidados intensivos, donde el nivel de resistencia adquirida es mayor. Dado que el equipo insuficiente de los laboratorios microbiológicos y el bajo nivel de estandarización de los estudios para evaluar la susceptibilidad a los antibióticos no nos permiten formarnos una idea real de la situación epidemiológica en una institución médica ni desarrollar recomendaciones equilibradas para el tratamiento.

La etiología de las enfermedades infecciosas es el factor principal que determina la estrategia y las tácticas del tratamiento antibacteriano. Debido a la imposibilidad de realizar un diagnóstico rápido de las infecciones bacterianas y evaluar la sensibilidad antibiótica de sus patógenos, la prescripción del tratamiento antibacteriano en cuidados intensivos suele ser empírica.

A pesar de la gran diversidad de patógenos en cuidados intensivos, solo un número limitado de especies bacterianas desempeña un papel fundamental en su etiología. Basándose en la similitud del espectro de sensibilidad natural a los antibacterianos y los mecanismos de resistencia, se pueden agrupar en cuatro grupos:

1. S. aureus y un subgrupo taxonómicamente heterogéneo de estafilococos coagulasa negativos,
2. Enterococcus spp. (principalmente E. faecalis),
3. representantes de la familia Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Los patógenos mencionados son la fuente de más del 80% de las infecciones de las vías urinarias y respiratorias, las infecciones intraabdominales y de la herida quirúrgica, así como las infecciones angiogénicas. Ciertas características etiológicas son características de las infecciones de diversas localizaciones. Por ejemplo, las infecciones angiogénicas son causadas con mayor frecuencia por estafilococos, y las infecciones de las vías urinarias por microorganismos gramnegativos, mientras que los enterococos prácticamente no afectan las vías respiratorias. La mayor diversidad etiológica es característica de las infecciones intraabdominales y de heridas.

Los datos presentados pueden servir como primera guía para elegir la terapia antibacteriana empírica. Un estudio muy sencillo y, en algunos casos, extremadamente útil, es la microscopía de un frotis del foco de infección. Desafortunadamente, este método simple recibe poca atención en la mayoría de las instituciones, a pesar de que la información sobre la prevalencia de la flora grampositiva o gramnegativa es fundamental para elegir la terapia antibacteriana.

Información aún más importante se puede obtener 24 horas después de la toma del material patológico y su cultivo primario. Con un laboratorio bien establecido y su conexión con la clínica, el médico puede obtener una respuesta a la pregunta: "¿Están involucrados estafilococos, enterococos, enterobacterias o P. aeruginosa en el proceso infeccioso?". Conocer el espectro de sensibilidad natural de los grupos de microorganismos mencionados y las características de la propagación de la resistencia en una institución específica permite ajustar el tratamiento antibacteriano y, con un alto grado de probabilidad, garantizar su eficacia.

La corrección más precisa de la terapia antibacteriana es posible después de recibir los resultados finales de la identificación del patógeno y la evaluación de su sensibilidad a los antibióticos.

A continuación se presentan datos sobre el espectro de sensibilidad natural de los principales grupos de agentes infecciosos en la unidad de cuidados intensivos y sobre los medicamentos de elección para el tratamiento de enfermedades de etiología conocida.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Elección del antibiótico en el tratamiento de infecciones de etiología conocida

Esta sección se centra en los fármacos de elección para el tratamiento de infecciones graves y hospitalarias. Se pueden utilizar otros antibacterianos para tratar las formas adquiridas en la comunidad y leves.

Streptococcus pyogenes

El fármaco de elección es la bencilpenicilina. Las aminopenicilinas son igualmente eficaces; otras ß-lactámicas no presentan ventajas. No se ha descrito resistencia adquirida a las ß-lactámicas.

Fármacos alternativos: macrólidos y lincosamidas (indicados en alergias a ß-lactáminas).

La prevalencia de resistencia adquirida varía según las regiones geográficas.

Streptococcus pneumoniae

Los fármacos de elección son bencilpenicilina (por vía parenteral), amoxicilina (por vía oral) y otras ß-lactámicas.

La prevalencia de la resistencia adquirida varía según la región geográfica. En las neumonías causadas por neumococos resistentes a la penicilina, la bencilpenicilina y la amoxicilina son eficaces, pero en la meningitis pueden ser ineficaces.

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de III-IV generación (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima), carbapenémicos (para la meningitis: meropenem), fluoroquinolonas antineumocócicas. Para la meningitis causada por neumococos resistentes a la penicilina, se pueden utilizar glucopéptidos.

Streptococcus agalactiae

Los fármacos de elección son bencilpenicilina y ampicilina; es recomendable combinarlos con aminoglucósidos (gentamicina). La resistencia adquirida es poco frecuente.

Fármacos alternativos: cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos.

Estreptococos viridans

Los fármacos de elección son la bencilpenicilina y la ampicilina. En endocarditis e infecciones generalizadas graves, se utilizan en combinación con aminoglucósidos (gentamicina). La resistencia adquirida es poco frecuente.

Los fármacos alternativos son las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenémicos. En caso de alergia a las ß-lactáminas, se pueden utilizar glucopéptidos.

Enterococcus faecalis

Los fármacos de elección son bencilpenicilina o ampicilina en combinación con gentamicina o estreptomicina - endocarditis e infecciones generalizadas graves, ampicilina, nitrofuranos o fluoroquinolonas - infecciones del tracto urinario.

Se encuentra resistencia adquirida a las penicilinas, a menudo a los aminoglucósidos.

Medicamentos alternativos: glicopéptidos (se aconseja combinar con aminoglucósidos), oxazolidinonas.

La resistencia adquirida a los glicopéptidos entre las cepas descritas en Rusia es rara.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Los fármacos de elección son los glucopéptidos (preferiblemente en combinación con aminoglucósidos). Sin embargo, el tratamiento puede fracasar.

La resistencia adquirida a los glicopéptidos entre las cepas descritas en Rusia es rara.

Medicamentos alternativos oxazolidinonas

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Estafilococos sensibles a la meticilina

Los fármacos de elección son la oxacilina, las aminopenicilinas protegidas y las cefalosporinas de primera generación.

Resistencia adquirida en caso de sensibilidad a la oxacilina, se desconoce la resistencia simultánea a las ß-lactámicas mencionadas anteriormente.

Los fármacos alternativos son las fluoroquinolonas, con mayor actividad contra microorganismos grampositivos (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino), y las oxazolidinonas. En infecciones graves y alergias inmediatas a ß-lactáminas, se pueden utilizar glucopéptidos, pero su eficacia es menor.

Estafilococos resistentes a la meticilina

Los fármacos de elección son los glucopéptidos. Resistencia adquirida: se han identificado cepas resistentes únicas.

Los fármacos alternativos son las oxazolidinonas. Las fluoroquinolonas, el ácido fusídico, la rifampicina, el cotrimoxazol y la fosfomicina son a veces eficaces. Sin embargo, sus regímenes de tratamiento no están definidos con precisión.

Corynebacterium diphtheriae

Los fármacos de elección son los macrólidos y las lincosamidas. La prevalencia de la resistencia adquirida no se ha estudiado adecuadamente.

Medicamentos alternativos: bencilpenicilina, rifampicina, tetraciclinas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Los fármacos de elección son los glucopéptidos. La prevalencia de la resistencia adquirida no se ha estudiado suficientemente.

No se han identificado medicamentos alternativos.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

El fármaco de elección es la ampicilina, preferiblemente en combinación con gentamicina. Las cefalosporinas son ineficaces. La prevalencia de la resistencia adquirida no se ha estudiado suficientemente.

Un fármaco alternativo es el cotrimoxazol. No se ha determinado la relevancia clínica de la susceptibilidad in vitro a macrólidos, tetraciclinas y cloranfenicol.

Bacillus anthracis

Los fármacos de elección son la bencilpenicilina y la ampicilina. Las cefalosporinas no son muy eficaces.

Resistencia adquirida: se han publicado informes aislados de cepas resistentes.

Medicamentos alternativos: fluoroquinolonas, tetraciclinas, macrólidos, cloranfenicol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Los fármacos de elección son la clindamicina y la vancomicina. La resistencia adquirida no se ha estudiado suficientemente. Los fármacos alternativos son la gentamicina y la ciprofloxacina.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Asteroides de Nocardia

El fármaco de elección es el cotrimoxazol. La resistencia adquirida no se ha estudiado suficientemente.

Medicamentos alternativos: imipenem + glicopéptidos, amikacina + cefalosporinas, minociclina (su uso no está suficientemente justificado).

Neisseria meningitidis

El fármaco de elección es la bencilpenicilina. Resistencia adquirida: se han publicado casos aislados de cepas resistentes.

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de tercera generación, cloranfenicol.

Especies de Haemophilus

Los fármacos de elección son las aminopenicilinas. Resistencia adquirida: en algunas regiones, son comunes las cepas resistentes productoras de β-lactamasas (su proporción en Rusia es inferior al 5-6%).

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de tercera generación, cloranfenicol. Para infecciones localizadas: cefalosporinas de segunda generación, penicilinas con protección, fluoroquinolonas.

Especies de Legionella.

Los fármacos de elección son eritromicina, azitromicina o claritromicina (preferiblemente en combinación con rifampicina). No se ha observado resistencia adquirida. Los fármacos alternativos son fluoroquinolonas, doxiciclina y cotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Los fármacos de elección son las fluoroquinolonas. Se ha descrito resistencia adquirida en casos aislados.

Medicamentos alternativos: doxiciclina, cotrimoxazol.

Enterobacteriaceae

Los fármacos de elección para el tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos de la familia Enterobacteriaceae son los antibióticos β-lactámicos. Sin embargo, dependiendo de la sensibilidad natural de cada especie, es necesario utilizar diferentes fármacos. El uso de aminoglucósidos y fluoroquinolonas también está justificado. La elección de fármacos específicos se basa en datos sobre la localización y la gravedad de la infección, así como en la propagación de la resistencia.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Los fármacos de elección son las aminopenicilinas protegidas y las cefalosporinas de la generación II-III. La resistencia adquirida es generalizada.

Medicamentos alternativos: fluoroquinolonas, aminoglucósidos, cefalosporinas de cuarta generación, cefoperazona + sulbactam, carbapenémicos (sus diversas combinaciones). Es posible la resistencia a todos los medicamentos alternativos. Sin embargo, la menos probable es la amikacina y los carbapenémicos (la resistencia a estos es extremadamente rara).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Los fármacos de elección son las aminopenicilinas protegidas y las cefalosporinas de la generación II-III. La resistencia adquirida es generalizada.

Fármacos alternativos: fluoroquinolonas, aminoglucósidos, cefoperazona + sulbactam, cefalosporinas de cuarta generación, carbapenémicos (sus diversas combinaciones).

La resistencia a todos los fármacos alternativos es posible. Sin embargo, la menos probable es la amikacina y los carbapenémicos (la resistencia a estos fármacos es extremadamente rara).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Los fármacos de elección son las cefalosporinas de la generación III-IV. La resistencia adquirida es generalizada.

Fármacos alternativos: fluoroquinolonas, aminoglucósidos, cefoperazona + sulbactam, cefalosporinas de cuarta generación, carbapenémicos (sus diversas combinaciones).

Se puede desarrollar resistencia a todos los fármacos alternativos. Sin embargo, es menos probable que se desarrolle a la amikacina y los carbapenémicos (existen informes aislados de cepas resistentes).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Especies de Shigella.

Los fármacos de elección son las fluoroquinolonas. La resistencia adquirida es poco frecuente.

Medicamentos alternativos: cotrimoxazol, ampicilina Salmonella spp., incluida S. typhi (infecciones generalizadas).

Fármacos de elección: fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona). Resistencia adquirida: casos aislados.

Medicamentos alternativos: cloranfenicol, cotrimoxazol, ampicilina.

Pseudomonas aeruginosa

Fármacos de elección: ceftazidima + aminoglucósidos. La resistencia adquirida es generalizada.

Medicamentos alternativos: penicilinas antipseudomonales protegidas (utilizadas sólo en combinación con aminoglucósidos), ciprofloxacino, cefalosporinas de cuarta generación, carbapenémicos, polimixina B.

Puede desarrollarse resistencia a todos los fármacos alternativos.

Burkholderia cepacia

Los fármacos de elección son los carbapenémicos, la ciprofloxacina, la ceftazidima y la cefoperazona, las ureidopenicilinas (incluidas las protegidas), el cotrimoxazol y el cloranfenicol. Sin embargo, los regímenes de tratamiento no están suficientemente fundamentados.

La resistencia adquirida es un fenómeno bastante común. En la fibrosis quística, las cepas resistentes a todos los fármacos mencionados son especialmente comunes.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

El fármaco de elección es el cotrimoxazol. La resistencia adquirida es un fenómeno relativamente raro.

Los fármacos alternativos son ticarcilina + ácido clavulánico, doxiciclina, minociclina y cloranfenicol. Si bien pueden tener suficiente actividad, sus pautas de uso no están suficientemente fundamentadas.

Las cepas resistentes a los fármacos alternativos son bastante comunes.

Especies de Acinetobacter.

Fármacos de elección. Debido a la gran diversidad de susceptibilidad de las cepas, resulta difícil justificar regímenes terapéuticos empíricos. Las combinaciones más sugeridas son carbapenémicos o ceftazidima con aminoglucósidos (principalmente con amikacina), así como fluoroquinolonas con aminoglucósidos. La ampicilina o la cefoperazona con sulbactam (debido a la actividad antibacteriana propia de este último) pueden ser eficaces.

La resistencia adquirida a todos los fármacos utilizados está muy extendida.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Los fármacos de elección son la bencilpenicilina, posiblemente en combinación con clindamicina. La resistencia adquirida no se ha estudiado adecuadamente.

Los medicamentos alternativos son casi todos ß-lactámicos, cloranfenicol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

El fármaco de elección es el metronidazol. No se ha descrito resistencia adquirida. Un fármaco alternativo es la vancomicina.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii y otros actinomicetos anaeróbicos

Los fármacos de elección son la bencilpenicilina y las aminopenicilinas. No se ha descrito resistencia adquirida. Los fármacos alternativos son las cefalosporinas de tercera generación, la eritromicina, la clindamicina y la doxiciclina.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptococcus

El fármaco de elección es la bencilpenicilina. La resistencia adquirida no está muy extendida.

Medicamentos alternativos: otros ß-lactámicos, metronidazol, clindamicina, eritromicina, doxiciclina.

Bacteroides fragilis

El fármaco de elección es el metronidazol. La resistencia adquirida es extremadamente rara.

Medicamentos alternativos: clindamicina, carbapenémicos, cefoxitina, penicilinas protegidas.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Especies de estafilococos.

Actualmente se han descrito 34 especies de estafilococos. Son capaces de producir una cantidad significativa de diversos factores de virulencia. El conjunto más completo se encuentra en cepas de S. aureus. El aislamiento de bacterias a partir de material patológico (con el cuadro clínico correspondiente) casi siempre indica su importancia etiológica.

En la práctica, la identificación precisa de especies de otros estafilococos, agrupados en el grupo "coagulasa-negativo", suele ser innecesaria. Esta información es importante para la vigilancia epidemiológica, así como en el caso de infecciones graves. El aislamiento de estafilococos coagulasa-negativos en zonas no estériles del cuerpo humano suele indicar colonización o contaminación con material patológico. El problema de descartar la contaminación surge incluso al aislar estos microorganismos de entornos estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo).

Espectro de sensibilidad natural y resistencia adquirida de Staphylococcus spp. Los estafilococos se caracterizan por una alta sensibilidad natural a la gran mayoría de los antibacterianos (betalactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, macrólidos, lincosamidas, tetraciclinas, glucopéptidos, cotrimoxazol, cloranfenicol, ácido fusídico y rifampicina). Sin embargo, incluso con una gama tan amplia de antibióticos, en algunos casos el tratamiento de las infecciones estafilocócicas representa un problema grave debido al desarrollo de resistencia a los antibióticos en los microorganismos.

Antibióticos Β-lactámicos

Entre todos los fármacos antibacterianos, son los más activos contra los estafilococos. Sin embargo, debido a la amplia capacidad de las bacterias para producir β-lactamasas, las penicilinas naturales y semisintéticas han perdido por completo su relevancia clínica. A pesar de algunas diferencias en el nivel de actividad microbiológica, la oxacilina, las penicilinas protegidas, las cefalosporinas de primera a cuarta generación (excepto ceftazidima y cefoperazona) y los carbapenémicos presentan una eficacia prácticamente idéntica. La elección de un fármaco específico depende de la facilidad de uso, el coste y la probabilidad de un proceso infeccioso mixto (con la participación de bacterias gramnegativas).

Sin embargo, el uso de antibióticos β-lactámicos solo es posible si los estafilococos no presentan otro mecanismo de resistencia: una proteína transportadora de penicilina. Un indicador de dicho mecanismo es la resistencia a la oxacilina. Según la tradición histórica, el S. aureus con dicho mecanismo de resistencia conservó el nombre de resistente a la meticilina (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o SARM), a pesar de que la meticilina ha estado prácticamente excluida de la práctica médica durante mucho tiempo.

Si se detecta resistencia a la oxacilina, se interrumpe el tratamiento de las infecciones estafilocócicas con β-lactámicas.

Una excepción es el antibiótico cefalosporínico ceftobiprol, que es capaz de suprimir la actividad de la proteína transportadora de penicilina de los estafilococos.

Una característica importante del SAMR es la alta frecuencia de resistencia asociada a fármacos antibacterianos de otros grupos (macrólidos y lincosamidas, aminoglucósidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas).

Durante mucho tiempo, el SARM se consideró un patógeno exclusivamente hospitalario (su prevalencia en muchas unidades de cuidados intensivos de Rusia supera el 60%). Sin embargo, recientemente la situación ha empeorado: los microorganismos causan cada vez más infecciones graves de la piel y los tejidos blandos adquiridas en la comunidad, así como neumonía destructiva.

Los antibióticos glucopeptídicos (vancomicina, teicoplanina y otros fármacos en diversas etapas de desarrollo) se consideran de elección para el tratamiento de las infecciones por SARM. Sin embargo, los glucopéptidos disponibles actualmente (vancomicina y teicoplanina) solo presentan acción bacteriostática contra los estafilococos (una desventaja significativa en comparación con los β-lactámicos). En los casos en que se prescribieron glucopéptidos por diversas razones para tratar infecciones causadas por estafilococos sensibles a la meticilina, su eficacia clínica fue menor que la de los β-lactámicos. Estos hechos nos permiten considerar este grupo de antibióticos como subóptimo para el tratamiento de las infecciones estafilocócicas.

La resistencia a los glucopéptidos en SARM no se detectó durante mucho tiempo, pero desde la segunda mitad de la década de 1990 se han publicado informes sobre cepas con una sensibilidad reducida a ellos. El mecanismo de resistencia no se ha descifrado por completo. Es difícil estimar la frecuencia de propagación de estas cepas debido a dificultades metodológicas para su detección; sin embargo, es evidente que la eficacia de la vancomicina se reduce considerablemente en las infecciones que causan. También existen informes aislados sobre el aislamiento de SARM con un alto nivel de resistencia a la vancomicina (transferencia de genes de resistencia de enterococos).

Oxazolidinonas

El único fármaco del grupo es el linezolid. Presenta una alta actividad y es eficaz contra todos los estafilococos, independientemente de su resistencia a otros antibióticos. Se considera una alternativa eficaz a los glucopéptidos en el tratamiento de infecciones causadas por SARM. El linezolid puede ser el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones causadas por cepas de estafilococos con sensibilidad reducida a los glucopéptidos.

Fluoroquinolonas

Los fármacos de este grupo presentan diferente actividad contra los estafilococos: la ciprofloxacina y la ofloxacina tienen una actividad relativamente baja, pero clínicamente significativa, mientras que la levofloxacina, la moxifloxacina, la gemifloxacina y otras fluoroquinolonas nuevas son más activas. La eficacia clínica y bacteriológica de la levofloxacina contra las infecciones estafilocócicas ha sido ampliamente demostrada. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el SARM a menudo presenta resistencia asociada a ellas.

Medicamentos de otros grupos

El ácido fusídico, el cotrimoxazol y la rifampicina también son eficaces contra los estafilococos. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos detallados para evaluarlos. Dado que la resistencia a todos los fármacos mencionados se desarrolla con bastante rapidez, se recomienda combinarlos (por ejemplo, cotrimoxazol y rifampicina). Estas combinaciones son especialmente prometedoras en el tratamiento de infecciones leves causadas por SARM.

Teniendo en cuenta los hechos expuestos, es evidente que al desarrollar tácticas de tratamiento empírico de infecciones estafilocócicas en cada departamento específico, es necesario tener en cuenta los datos sobre la frecuencia de propagación de SAMR.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Especies de enterococos.

Los enterococos se clasificaron en un género separado de los estreptococos en 1984. Dentro del género Enterococcus, hay más de 10 especies, la mayoría de las cuales rara vez causan enfermedades humanas. Entre los aislados clínicos, el 80-90% son E faecalis y el 5-10% son E faecium, mientras que otras especies desempeñan un papel limitado. En la práctica de la unidad de cuidados intensivos (UCI), las infecciones angiogénicas enterocócicas, a menudo asociadas con catéteres, son de suma importancia. En las infecciones de heridas, los enterococos suelen formar parte de asociaciones microbianas y no desempeñan un papel independiente significativo. Su papel en la patogénesis de las infecciones intraabdominales no se ha establecido con precisión, pero la terapia antienterocócica específica no mejora los resultados del tratamiento. Las infecciones del tracto urinario enterocócicas generalmente se asocian con catéteres y se resuelven espontáneamente después de su extracción o con el uso de medicamentos de espectro estrecho.

Espectro de susceptibilidad natural de Enterococcus spp. y resistencia adquirida. De los fármacos conocidos, algunas ß-lactámicas, glucopéptidos, rifampicina, macrólidos, cloranfenicol, tetraciclinas (doxiciclina), nitrofurantoína y fluoroquinolonas presentan actividad antienterocócica. Sin embargo, no se ha determinado la relevancia clínica de la rifampicina, los macrólidos y el cloranfenicol en el tratamiento de infecciones. Las tetraciclinas, la nitrofurantoína y las fluoroquinolonas se utilizan únicamente para el tratamiento de infecciones urinarias por enterococos.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Antibióticos SS-Lactámicos

Entre ellos, la bencilpenicilina, las aminopenicilinas, las ureidopenicilinas (la mayor experiencia se ha acumulado con la piperacilina) y los carbapenémicos presentan actividad antienterocócica. Todas las cefalosporinas carecen de ella. Es importante destacar que la sensibilidad natural a las ß-lactámicas en los dos tipos principales de enterococos es diferente. E. faecalis suele ser sensible, mientras que E. faecium es resistente. Ni las ureidopenicilinas ni los carbapenémicos presentan ventajas sobre la ampicilina. Los fármacos de este grupo solo presentan actividad bacteriostática contra los enterococos; para lograr un efecto bactericida, deben combinarse con aminoglucósidos.

Glicopéptidos

Los antibióticos glucopeptídicos (vancomicina y teicoplanina) se consideran tradicionalmente los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones enterocócicas causadas por cepas resistentes a los antibióticos ß-lactámicos. Sin embargo, los glucopéptidos, al igual que los ß-lactámicos, solo tienen un efecto bacteriostático sobre los enterococos. Para lograr un efecto bactericida, los glucopéptidos deben combinarse con aminoglucósidos.

La resistencia a los glicopéptidos entre los enterococos comenzó a notarse a mediados de los años 80 del siglo pasado; en los últimos años, cepas similares han aparecido también en Rusia.

Oxazolidinonas

Linezolid es el único medicamento disponible en Rusia para el tratamiento de infecciones causadas por enterococos resistentes a la vancomicina (ERV).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Familia enterobacteriaceae

La familia de las enterobacterias abarca más de treinta géneros y varios cientos de especies de microorganismos. Las bacterias de los géneros Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia y Morganella son de importancia clínica fundamental. Existe evidencia considerable que confirma la importancia etiológica de los microorganismos mencionados. En cada caso específico de aislamiento en zonas principalmente no estériles del cuerpo humano, su importancia debe evaluarse con la máxima seriedad.

El espectro de sensibilidad antibiótica de las enterobacterias y la resistencia adquirida. La sensibilidad natural de cada miembro de la familia a los antibióticos varía. Sin embargo, la base del tratamiento son las ß-lactámicas, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos.

SS-Lactamas

Dependiendo del espectro de sensibilidad natural a ellas, las enterobacterias se dividen en varios grupos:

• Escherichia coli y Proteus mirabilis son resistentes a todos los antibióticos ß-lactámicos, excepto a las penicilinas naturales y semisintéticas estables a la penicilinasa. Sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, las penicilinas semisintéticas (aminopenicilinas, carboxipenicilinas y ureidopenicilinas) y las cefalosporinas de primera generación rara vez se utilizan debido a su amplia resistencia. Por lo tanto, dependiendo de la gravedad y la naturaleza de la infección (hospitalaria o extrahospitalaria), los fármacos de elección para el tratamiento empírico de las infecciones causadas por microorganismos del grupo en cuestión son las penicilinas con protección inhibidora o las cefalosporinas de segunda a cuarta generación.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris y Citrobacter diversus presentan un espectro de sensibilidad natural más estrecho. Este se limita a las cefalosporinas de las generaciones II a IV, las penicilinas con protección inhibidora y los carbapenémicos.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii y Providencia stuartii son patógenos hospitalarios típicos, uno de los grupos más difíciles de tratar con antibióticos ß-lactámicos. Su espectro de sensibilidad natural se limita a las cefalosporinas de las generaciones III-IV, los carbapenémicos y fármacos como ticarcilina + ácido clavulánico y piperacilina + tazobactam.

El tratamiento de las infecciones por enterobacterias en la unidad de cuidados intensivos se basa en cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Durante mucho tiempo, se creyó que los carbapenémicos, las penicilinas protegidas y las cefalosporinas (cefoperazona + sulbactam) eran fármacos de reserva, pero actualmente este enfoque debe revisarse. Debido al mecanismo de resistencia extremadamente extendido en Rusia, formado por ß-lactamasas de espectro extendido (EBLS), que destruyen todas las cefalosporinas, la eficacia de estos fármacos en el tratamiento de infecciones en la unidad de cuidados intensivos se ha reducido drásticamente.

Los carbapenémicos (imipenem, meropenem y ertapenem) son más eficaces contra las infecciones por enterobacterias productoras de BERS, mientras que la combinación de cefoperazona y sulbactam es menos eficaz. Actualmente, la capacidad de sintetizar BLEE está ampliamente extendida, principalmente entre los patógenos de infecciones hospitalarias. Además, es imposible predecir su prevalencia en una institución o incluso un departamento específico sin realizar estudios microbiológicos específicos.

La base de la táctica de la terapia empírica de las infecciones causadas por productores de BLEE es el conocimiento de su prevalencia en una institución particular, así como una clara distinción entre patología adquirida en la comunidad y adquirida en el hospital.

• En caso de infecciones adquiridas en la comunidad, incluso extremadamente graves, las cefalosporinas de tercera y cuarta generación probablemente serán bastante eficaces.
• En caso de infecciones hospitalarias, el uso de cefalosporinas es posible con una baja frecuencia de BLEE en la institución, así como en pacientes sin los siguientes factores de riesgo: hospitalización prolongada, terapia antibacteriana previa, enfermedades concomitantes.
• En el caso de infecciones adquiridas en el hospital en entornos con una alta incidencia de BLEE, especialmente en pacientes con los factores de riesgo enumerados anteriormente, los fármacos de elección son los carbapenémicos o cefoperazona + sulbactam.

Medicamentos de otros grupos

Los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas son significativamente inferiores a las ß-lactámicas en su eficacia en el tratamiento de infecciones en unidades de cuidados intensivos.

En primer lugar, cabe señalar que el uso de aminoglucósidos como monoterapia es inapropiado. Además, actualmente no existen datos que confirmen la necesidad de su uso en combinación con ß-lactámicos, ya que la eficacia de estas combinaciones no es mayor que la de la monoterapia con ß-lactámicos.

La monoterapia con fluoroquinolonas para infecciones enterobacterianas en unidades de cuidados intensivos es viable, aunque su uso está menos justificado que el de las ß-lactámicas. Cabe destacar que las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) no superan a los fármacos tradicionales de este grupo (ciprofloxacino y ofloxacino) en cuanto a actividad antimicrobiana contra enterobacterias y eficacia. Se observa una resistencia cruzada casi completa a todas las fluoroquinolonas. Con frecuencia, las fluoroquinolonas se utilizan en combinación con ß-lactámicos, pero la justificación para estas combinaciones tampoco es suficiente. Una limitación importante para el uso de fluoroquinolonas es la altísima frecuencia de resistencia asociada a las ß-lactámicas: hasta un 50-70 % de las cepas enterobacterianas productoras de BLEE también son resistentes a las fluoroquinolonas.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa pertenece al género Pseudomonas. Junto con los géneros Burkholderia, Comamonasu y otros, pertenece a la familia Pseudomonadaceae. Los representantes de este grupo taxonómico son bacilos gramnegativos aeróbicos de vida libre y poco exigentes en condiciones de cultivo. Se clasifican como bacterias no fermentadoras (incapaces de fermentar la glucosa). La familia Enterobacteriaceae (E. coli, etc.) se clasifica como microorganismos fermentadores. Pseudomonadaceae se caracteriza por un metabolismo oxidativo.

Espectro de susceptibilidad a los antibióticos

Algunas ß-lactámicas, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y polimixina B tienen actividad antipseudomónica clínicamente significativa.

SS-Lactamas

Los antibióticos carbapenémicos presentan la mayor actividad contra P. aeruginosa (el meropenem es algo más activo in vitro que el imipenem, mientras que el ertapenem es inactivo). Le siguen en orden descendente de actividad las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima), el aztreonam, las cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona), las ureidopenicilinas (principalmente piperacilina), la ticarcilina y la carbenicilina. Cabe destacar que las cefalosporinas comunes (cefotaxima y ceftriaxona) prácticamente carecen de actividad antipseudomonas.

La resistencia adquirida a las ß-lactamasas es un fenómeno muy común en P. aeruginosa. Sus principales mecanismos son la hiperproducción de sus propias ß-lactamasas cromosómicas, el desarrollo de métodos que garantizan la eliminación de antibióticos del medio interno de las células bacterianas y la disminución de la permeabilidad de las estructuras externas como resultado de la pérdida total o parcial de las proteínas porinas. Las ß-lactamasas adquiridas de varios grupos (con mayor frecuencia el grupo OXA) también son comunes en P. aeruginosa.

La diversidad de mecanismos de resistencia da lugar a una significativa diversidad de fenotipos posibles. La gran mayoría de las cepas que circulan en la UCI son actualmente resistentes a las carbenicilinas y la piperacilina, lo que prácticamente priva a estos fármacos de cualquier utilidad. Con frecuencia, P. aeruginosa conserva sensibilidad a la combinación de piperacilina y tazobactam.

La ceftazidima y la cefepima se consideran actualmente los principales fármacos contra las pseudomonas. Existe una resistencia cruzada incompleta entre ellas. Hay cepas resistentes a uno de los antibióticos indicados, pero sensibles al otro. Entre las pseudomonas, la resistencia a los carbapenémicos es la menos frecuente, y no existe una resistencia cruzada completa entre el imipenem y el meropenem. Puede haber casos en los que el microorganismo no sea sensible a los carbapenémicos, pero el uso de ceftazidima o cefepima sea eficaz. En tal situación, la planificación del tratamiento empírico para las infecciones por pseudomonas solo es posible basándose en datos locales sobre las características de la resistencia a los antibióticos de los microorganismos en una institución específica.

Sin embargo, la mayor amenaza para todo el sistema de terapia antibacteriana es la capacidad de las pseudomonas para sintetizar metalo-ß-lactamasas (estas cepas son bastante comunes en Rusia), de aparición relativamente reciente. La peculiaridad de estas enzimas reside en su capacidad para hidrolizar casi todas las ß-lactamasas, incluidas las carbapenémicas. En estos casos, el aztreonam a veces conserva su actividad.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglucósidos

Todos los aminoglucósidos disponibles en Rusia (gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina) presentan aproximadamente la misma actividad contra P. aeruginosa. La CMI de la amikacina es ligeramente superior a la de otros representantes del grupo, pero sus dosis y, en consecuencia, sus concentraciones séricas también son mayores. Las cepas de P. aeruginosa comunes en Rusia presentan con mayor frecuencia resistencia a la gentamicina y la tobramicina, y rara vez a la amikacina. Los patrones de resistencia cruzada a los aminoglucósidos son bastante complejos y, en la práctica, se puede encontrar prácticamente cualquier variante. Con datos sobre la sensibilidad de un microorganismo a tres aminoglucósidos, es imposible predecir con total certeza la sensibilidad al cuarto.

Los aminoglucósidos no se utilizan como monoterapia para las infecciones por Pseudomonas. Sin embargo, a diferencia de las enterobacterias, en las infecciones causadas por P. aeruginosa, el uso de combinaciones de ß-lactámicos y aminoglucósidos está bastante extendido y justificado (especialmente en el contexto de neutropenia).

Fluoroquinolonas

Entre todas las fluoroquinolonas disponibles, la ciprofloxacina presenta la mayor actividad contra P. aeruginosa. Sin embargo, los cálculos farmacodinámicos indican que, para obtener un efecto clínico fiable, su dosis diaria debe ser superior a 2,0 g, lo cual supera los valores permitidos.

[ 130 ]

Resistencia múltiple

Un problema extremadamente complejo para la terapia antibacteriana son las llamadas cepas panresistentes de P. aeruginosa. Estas cepas son resistentes a todas las ß-lactámicas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Estas cepas, por regla general, conservan sensibilidad únicamente a la polimixina B. Un posible enfoque para el tratamiento de las infecciones causadas por estos microorganismos podría ser la evaluación cuantitativa de la sensibilidad y la elección de una combinación de dos o más antibióticos que presenten los valores de CMI más bajos; sin embargo, la eficacia de este enfoque en la práctica clínica no se ha estudiado suficientemente.

Duración de la terapia antibacteriana

El tratamiento antibacteriano se administra hasta que se alcancen cambios positivos y estables en el estado del paciente y desaparezcan los principales síntomas de la infección. Debido a la ausencia de signos patognomónicos de infección bacteriana, es difícil establecer criterios absolutos para su interrupción. Generalmente, la decisión de suspender el tratamiento antibiótico se toma individualmente tras una evaluación exhaustiva de la evolución del estado del paciente. Sin embargo, los criterios generales para la idoneidad del tratamiento antibacteriano son los siguientes:

• desaparición o reducción del número de microorganismos en el material obtenido por un método invasivo de la fuente principal de infección,
• resultados negativos del hemocultivo,
• ausencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción orgánica inducida por infección,
• dinámica positiva de los principales síntomas de la infección,
• normalización persistente de la temperatura corporal (máxima diurna <37,5 °C).

La persistencia de un solo signo de infección bacteriana (fiebre o leucocitosis) no se considera una indicación absoluta para continuar la terapia antibacteriana. Dado que los estudios han demostrado que durante la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica, alcanzar la temperatura normal, la desaparición de la leucocitosis y la esterilización de la mucosa traqueal son improbables incluso con una terapia antibacteriana adecuada. La temperatura corporal subfebril aislada (máxima diurna <37,9 °C) sin escalofríos ni cambios en la sangre periférica puede ser una manifestación de astenia postinfecciosa o inflamación abacteriana después de una cirugía, politrauma, que no requiere terapia antibacteriana continua. La persistencia de leucocitosis moderada (9-12x109 ^/ l) sin un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda ni otros signos de infección bacteriana se evalúa de manera similar.

La duración habitual del tratamiento antibacteriano para infecciones hospitalarias de diversas localizaciones es de 5 a 10 días. No se recomiendan periodos más largos debido a la aparición de posibles complicaciones del tratamiento, el riesgo de selección de cepas resistentes y el desarrollo de sobreinfección. Si no se observa una respuesta clínica y analítica estable al tratamiento antibacteriano adecuado en un plazo de 5 a 7 días, es necesario realizar pruebas adicionales (ecografía, tomografía computarizada, etc.) para buscar complicaciones o un foco de infección en otra localización.

Se requieren períodos más prolongados de terapia antibacteriana para infecciones de órganos y tejidos donde es difícil alcanzar concentraciones terapéuticas de fármacos, lo que aumenta el riesgo de persistencia de patógenos y recaídas. Estas infecciones incluyen principalmente osteomielitis, endocarditis infecciosa y meningitis purulenta secundaria. Además, para las infecciones causadas por S. aureus, también se suelen recomendar ciclos más largos de terapia antibacteriana (2-3 semanas).