Terapia de desintoxicación

La terapia de desintoxicación, en esencia, incluye una amplia gama de medidas terapéuticas destinadas a combatir la enfermedad, pero principalmente consiste en la eliminación de sustancias tóxicas del organismo. Este tipo de tratamiento puede llevarse a cabo utilizando los recursos internos del cuerpo (terapia de desintoxicación intracorpórea [DI], eliminación de contenido seguida de una limpieza del tracto gastrointestinal) o mediante la depuración de la sangre fuera del cuerpo (terapia de desintoxicación extracorpórea [ED]).

La intoxicación es una reacción inespecífica del organismo a la acción de toxinas de diversos orígenes, caracterizada por un equilibrio dinámico relativo y cierta estabilidad en el tiempo. Esta reacción se representa mediante un conjunto de reacciones protectoras y adaptativas del organismo destinadas a eliminar la toxina.

La toxicosis es una reacción inespecífica y alterada del organismo a la acción de toxinas microbianas y virus. En su origen, la autolesión juega un papel fundamental debido a la rápida transición de reacciones adaptativas a patológicas.

La terapia de desintoxicación específica incluye el tratamiento antitóxico etiotrópico (inmunoterapia, uso de antídotos). Los métodos de desintoxicación inespecíficos incluyen la inmunoterapia (IT), la estimulación de la actividad de los sistemas enzimáticos que garantizan la unión y el metabolismo de las sustancias tóxicas en el organismo, y la restauración de la función de los órganos y sistemas de desintoxicación propios del cuerpo (hígado, riñones, pulmones, intestinos, sistema reticuloendotelial).

Si el daño a los órganos y sistemas es tan importante que el cuerpo no puede hacer frente a la creciente toxemia, se recurre a métodos de terapia de desintoxicación extracorpórea.

Estos incluyen diálisis, filtración, aféresis, sorción y efectos electroquímicos en la sangre.

El complejo de síntomas de la intoxicación incluye cambios en las funciones del sistema nervioso central (alteración de la actividad psicomotora, de la conciencia), del color de la piel (diversas manifestaciones de deterioro de la circulación periférica), trastornos del sistema cardiovascular (bradicardia y taquicardia, aumento del nivel de presión arterial) y de la función gastrointestinal (paresia intestinal).

Dado que el síndrome de intoxicación es causado por factores exógenos y endógenos, su corrección incluye dos componentes interrelacionados: el tratamiento etiotrópico y el patogénico.

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Tratamiento etiotrópico

En el tratamiento complejo de pacientes con infecciones virales graves, se utilizan agentes antivirales, en particular inmunoglobulinas: sandoglobin, cytotect, inmunoglobulina doméstica para administración intravenosa, así como otros medicamentos (virolex, aciclovir, ribavirina, reaferón, intrón-A, etc.).

Los antibióticos se utilizan para las infecciones bacterianas.

El tratamiento etiotrópico del síndrome tóxico debe incluir el uso de componentes hiperinmunes. Además del plasma antiestafilocócico y las inmunoglobulinas, ampliamente conocidos, el suero antidiftérico, actualmente utilizado con éxito, es antimeningocócico, antiproteus, antiescherichia, etc., que se titula mediante la administración de anatoxinas a los donantes. También son eficaces los sueros antitóxicos especiales (antidiftérico, antitetánico, antibotulínico y antigangrenoso), que constituyen la base del tratamiento de pacientes con infecciones exotóxicas.

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Terapia de desintoxicación patogénica

• dilución de la sangre (hemodilución),
• restauración de la circulación sanguínea efectiva,
• eliminación de la hipoxia,
• Restauración y apoyo de la función de los propios órganos de desintoxicación.

La dilución sanguínea (hemodilución) reduce la concentración de toxinas en la sangre y en el espacio extracelular. Un aumento de la PCV estimula los barorreceptores de la pared vascular y la aurícula derecha, y estimula la micción.

La restauración de una circulación sanguínea efectiva se garantiza mediante la introducción de electrolitos o preparaciones coloidales de acción volémica (sustitutos del plasma).

En el primer grado de deficiencia de VCP, se administran líquidos (sustitutos del plasma) a razón de 7 ml/kg, en el segundo grado, de 8 a 15 ml/kg, en el tercer grado, de 15 a 20 ml/kg o más durante las primeras 1-2 horas de tratamiento, y en el grado leve de deficiencia de VCP, todo el volumen puede administrarse por vía oral, en el grado moderado y severo, parcialmente por vía intravenosa por goteo o chorro. La circulación periférica se mejora mediante la administración de reoprotectores (reopoliglucina), fármacos con acción antiagregante y antiespasmódicos (trental, complamin, euphyllin con ácido nicotínico, etc.), desagregantes (curantil a la dosis de 1-2 mg/kg, aspirina a la dosis de 5 mg/kg por día), inhibidores de la trombina (heparina, antitrombina III - AT III).

Posteriormente, la hemodinámica se mantiene mediante la administración continua de líquidos por vía oral o intravenosa, teniendo en cuenta las pérdidas continuas y el volumen de alimento (véase la sección 2.4 para los principios del cálculo del volumen). El equilibrio hídrico se mantiene mediante la infusión de una solución básica durante un día o más, o mediante la administración de líquidos enterales. Durante los primeros días de tratamiento en lactantes y recién nacidos inconscientes, los líquidos y los alimentos pueden administrarse a través de una sonda nasogástrica en porciones (fraccionadas) o de forma continua por goteo.

Eliminación de todo tipo de hipoxia mediante oxigenación a una concentración de oxígeno en el aire inhalado de entre el 30 y el 40 % vol. La oxigenoterapia se realiza en carpas de oxígeno, bajo un toldo, a través de una sonda nasofaríngea, cánulas nasales y una máscara de oxígeno. Su duración se determina mediante oximetría de pulso y determinación de gases. En caso de toxicosis, se prescribe ventilación artificial; en caso de anemia grave, se administra una masa de glóbulos rojos. La normalización del equilibrio ácido-base y la disminución de la temperatura corporal indican la saturación de la hemoglobina con oxígeno y la restauración de su afinidad por el oxígeno.

La oxigenación hiperbárica (HBO) y la oxigenación por membrana (OM) son métodos adicionales eficaces para tratar las consecuencias del daño hipóxico, pero también pueden utilizarse durante una afección crítica que se ha desarrollado en el contexto de un síndrome de dificultad respiratoria o insuficiencia multiorgánica. La OHB se realiza generalmente con un aumento gradual de la presión de oxígeno hasta 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); un total de 5-10 sesiones diarias o (con mayor frecuencia) en días alternos.

Restauración y mantenimiento del sistema de desintoxicación propio del cuerpo (principalmente las funciones del hígado, riñones y RES), que depende de la calidad de la hemodinámica central y periférica, y del suministro de líquido (agua) al cuerpo.

Un indicador simple y objetivo de una desintoxicación eficaz es el volumen de diuresis diaria u horaria, ya que hasta el 95 % de las toxinas hidrofóbicas se excretan en la orina, y su depuración se corresponde con la tasa de filtración glomerular (la mayoría de las toxinas no se reabsorben en los túbulos renales). Normalmente, la diuresis diaria oscila entre 20 ml/kg en niños mayores y 50 ml/kg en lactantes, y la diuresis horaria, entre 0,5 y 1,0 ml/kg y entre 2,0 y 2,5 ml/kg, respectivamente.

El volumen total de líquido en caso de intoxicación, por regla general, no supera el PF; solo en casos de intoxicación especialmente grave y sin insuficiencia renal aguda, se puede aumentar a 1,5 PF. El primer día, en niños de los primeros meses de vida con hipotrofia, cardiopatías o neumonía, se administra un máximo del 80 % del PF, y posteriormente, aproximadamente 1,0 PF.

Para estimular la diuresis, puede agregar lasix (furosemida) en una dosis de 0,5-1,0 mg/kg una vez por vía oral o intravenosa, y también utilizar medicamentos que mejoran la microcirculación sanguínea en los riñones: euphyllin (2-3 mg/kg), ácido nicotínico (0,02 mg/kg), trental (hasta 5 mg/kg por día), dopamina en dosis de 1-2 mcg/kg-min), etc.

La terapia de desintoxicación oral consiste en la prescripción de agua hervida, agua mineral de mesa, té e infusiones de frutos rojos o frutas. En bebés y recién nacidos, se pueden administrar líquidos por sonda nasogástrica en pequeñas dosis o de forma continua por goteo.

Terapia de desintoxicación por infusión

La terapia de desintoxicación por infusión se realiza con soluciones de glucosa y sal (generalmente en una proporción de 2:1 o 1:1). Su volumen depende del grado de intoxicación: en el grado I, la mitad del volumen puede administrarse por vía intravenosa mediante goteo durante 2-3 horas; en el grado II, este volumen, junto con el líquido de reposición plasmática, se administra durante 4-6 horas (hasta 8 horas); el resto, hasta el final del primer día (lentamente); en el grado III, se administra por vía intravenosa entre el 70 y el 90 % del volumen total de líquido de forma uniforme durante el primer día; posteriormente, dependiendo de la dinámica de las manifestaciones clínicas de la intoxicación, se añaden obligatoriamente diuréticos.

En caso de intoxicación grave y en ausencia de insuficiencia renal aguda verdadera, un método eficaz es la diuresis forzada mediante infusión intravenosa de soluciones de glucosa y sales en un volumen de 1,0-1,5 FP, en combinación con Lasix (dosis única de 1-2 mg/kg) y manitol (solución al 10 % a una dosis de 10 ml/kg), de modo que el volumen de líquido inyectado sea igual al volumen de diuresis. La diuresis forzada se utiliza principalmente en niños mayores; el primer día, no suelen ingerir alimentos y se realiza un lavado gástrico e intestinal para potenciar el efecto.

La diuresis forzada se realiza con mayor frecuencia mediante infusiones intravenosas (la carga hídrica oral es posible si la condición del paciente lo permite) a una tasa promedio de 8-10 ml/(kg-h). Se utilizan hemodiluyentes de acción corta (solución de Ringer u otras mezclas de electrolitos oficinales en combinación con solución de glucosa al 5 o 10%). Para mantener la PCV requerida y asegurar la microcirculación con hemodilución moderada (dilución sanguínea), se indican sustitutos sanguíneos: reopoliglucina 10 ml/kg-día) y, si está indicado, preparaciones proteicas: solución de albúmina al 5-10% a una dosis de 10 ml/(kg-día). Si no se produce el aumento deseado en la diuresis, se utilizan diuréticos (lasix a una dosis diaria de 1-3 mg/kg).

Al final de la diuresis forzada se controla el contenido electrolítico y el hematocrito y, a continuación, se realiza una compensación de las violaciones detectadas.

El método de diuresis forzada está contraindicado en casos de intoxicación complicada por insuficiencia cardiovascular aguda y crónica, así como en casos de alteración de la función renal.

Terapia de desintoxicación: medicamentos

Para potenciar el efecto de la terapia de desintoxicación parenteral, se utilizan fármacos con propiedades depurativas: hemodez, reogluman (solución de reopoliglucina con glucosa y manitol al 5%). La albúmina se prescribe solo en caso de hipoalbuminemia < 35 g/l e hipovolemia grave. Se consigue un efecto positivo mediante la administración oral de diversos enterosorbentes (smecta, enterodez, polysorb, entersgel, etc.), así como la eliminación oportuna de la paresia intestinal, lo que favorece la penetración de productos del metabolismo microbiano y bacterias desde el intestino al lecho vascular. También están indicados los fármacos que mejoran la función de los hepatocitos (hepatoprotectores), la actividad motora de las vías biliares y del tracto gastrointestinal (colecinéticos y enterocinéticos, antiespasmódicos, etc.).

La presencia de una insuficiencia real de los órganos de desintoxicación (insuficiencia renal aguda, hepatargia, paresia intestinal de grado III) indica la inclusión de métodos para la disfunción eréctil en el tratamiento (en los primeros 1-2 días). La terapia de desintoxicación extracorpórea es recomendable en la mayoría de los pacientes con toxicosis, con antecedentes o riesgo de desarrollar insuficiencia renal, hepática o multiorgánica.

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Terapia de desintoxicación en niños

En medicina de urgencias pediátricas se utilizan con mayor frecuencia la hemosorción (HS), la plasmaféresis (PP) u OPZ, la hemodiálisis (HD) y, con menor frecuencia, la irradiación ultravioleta (UFO) y el láser (LOC).

La terapia de desintoxicación (hemosorción) se basa en la absorción de sustancias extrañas en la superficie de la fase sólida de absorbentes biológicos (albúmina), vegetales (madera, carbón vegetal) y artificiales (carbones sintéticos, resinas de intercambio iónico). Esto permite eliminar sustancias tóxicas de peso molecular medio y grande del organismo, incluyendo toxinas bacterianas y los propios microbios. El efecto de la GS se produce mucho más rápido (después de 0,5 a 1 hora) que la HD e incluso la PF, lo que permite utilizar este método como ayuda de emergencia para los pacientes.

Para el tratamiento de lactantes y niños pequeños, se utilizan columnas con una capacidad de 50-100 ml y circuitos sanguíneos con una capacidad máxima de 30 ml. La velocidad de perfusión a lo largo del circuito es de 10-20 ml/min, y al inicio y al final del procedimiento debe cambiar gradualmente, en un plazo de 5 minutos, desde 0 hasta el indicador de trabajo. Las columnas con sorbente se recomiendan llenar con una solución de albúmina al 5%. Para una heparinización total, generalmente se requieren 300 unidades/kg de heparina. El efecto desintoxicante de la GS se logra con la perfusión de una cantidad relativamente pequeña de sangre (1,5-2,0 BCC); la duración del procedimiento es de 40-60 minutos.

La PF intermitente (discreta) se utiliza ampliamente en niños con toxicosis de quilla, neumonía confluente, sepsis, enfermedades alérgicas y hepatitis viral. La PF es más conveniente en presencia de hemodinámica inestable en niños e intoxicación grave. Es aconsejable realizar la sustitución de plasma en lactantes solo con PFC de un donante. En niños de los primeros meses de vida, debido a la dificultad de movilizar venas grandes y al riesgo de desestabilización de la circulación sistémica al activar el circuito externo, se da preferencia a la diálisis peritoneal. Como método auxiliar, la diálisis intestinal y gástrica (lavado, lavado) todavía se utiliza con frecuencia, pero el método de hemofiltración de bajo flujo está adquiriendo cada vez mayor importancia, lo que requiere una estructura adecuada para monitorear el VEO y la función de los órganos de soporte vital.

La UFO y la LOC se prescriben con muy poca frecuencia, generalmente en presencia de un proceso séptico. La irradiación se realiza en ciclos de 5 a 10 procedimientos diarios o en días alternos.

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