Trabeculectomía y tratamiento del glaucoma

Cirugía fistulizante: la trabeculectomía se realiza con mayor frecuencia para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma. La trabeculectomía permite reducir la presión intraocular, ya que durante la operación se crea una fístula entre el interior del ojo y el espacio subconjuntival, formando una almohadilla de filtración.

Cairns informó de las primeras operaciones en 1968. Varias técnicas existentes permiten crear y mantener los filtros en estado funcional, evitando complicaciones.

Descripción de la trabeculectomía

Actualmente, se utiliza cualquier tipo de anestesia regional (retrobulbar, peribulbar o inyección de anestésico bajo la cápsula de Tenon). La anestesia local es posible con gel de lidocaína al 2%, 0,1 ml de solución de lidocaína al 1% intracameral y 0,5 ml de solución de lidocaína al 1% por vía subconjuntival desde el cuadrante temporal superior, de modo que se forme un reborde conjuntival sobre el músculo recto superior.

La trabeculectomía se realiza mejor en el limbo superior, ya que las almohadillas de filtración bajas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. El globo ocular se puede rotar hacia abajo utilizando una sutura de tracción recta superior (seda negra 4-0 o 5-0) o una sutura de tracción corneal (seda negra 7-0 u 8-0 o Vicryl en una aguja atraumática).

Se crea un colgajo conjuntival de base a limbo o fórnix con tijeras Wescott y pinzas de disección (sin dientes). Se prefiere un colgajo de base a fórnix cuando el limbo ya presenta cicatrices de cirugías previas; este colgajo es más probable que esté asociado con almohadillas quísticas. Al crear un colgajo de base a limbo, la incisión conjuntival se realiza de 8 a 10 mm posterior al limbo. La incisión en la conjuntiva y la cápsula de Tenon debe extenderse aproximadamente de 8 a 12 mm. A continuación, el colgajo se moviliza anteriormente para exponer el surco corneoescleral. Al crear un colgajo de base a fórnix, se separan la conjuntiva y la cápsula de Tenon. Una peritomía limbar de aproximadamente 6 a 8 mm (2 en punto) es suficiente. La disección roma se realiza posteriormente.

El colgajo escleral debe cubrir completamente la fístula formada en la esclerótica para oponer resistencia a la salida de líquido. El líquido fluirá alrededor del colgajo escleral.

Es poco probable que las variaciones en la forma y el tamaño de los colgajos esclerales afecten significativamente el resultado de la cirugía. El grosor del colgajo debe ser entre la mitad y dos tercios del grosor de la esclerótica. Es importante disecar el colgajo anteriormente (aproximadamente 1 mm de córnea) para asegurar que la fístula se extienda hasta el espolón escleral y el cuerpo ciliar. Antes de abrir el globo ocular, se realiza una paracentesis corneal con una aguja de calibre 30 o 27 o un bisturí de punta afilada. A continuación, se extirpa un bloque de tejido de la unión corneoescleral.

Primero, se realizan dos incisiones radiales con una hoja afilada o bisturí, comenzando desde la córnea transparente y extendiéndose aproximadamente 1-1,5 mm hacia atrás. Las incisiones radiales están separadas aproximadamente 2 mm. Se utilizan una hoja de Vannas o tijeras para conectarlas, separando así un colgajo rectangular de tejido. Otro método consiste en una incisión corneal anterior, paralela al limbo y perpendicular al eje del ojo, que permite el acceso a la cámara anterior. Se utiliza un perforador de Kelly o Gass para extirpar el tejido.

Al realizar una iridectomía, se debe tener cuidado de no dañar la raíz del iris ni el cuerpo ciliar, así como de evitar el sangrado. El colgajo escleral se cierra primero con dos suturas de nailon 10-0 con puntos sueltos (en el caso de un colgajo rectangular) o con una sutura (si el colgajo es triangular).

Los nudos corredizos se utilizan para lograr un sellado hermético del colgajo escleral y un drenaje normal del líquido. Se pueden usar suturas adicionales para controlar mejor el drenaje. Tras suturar el colgajo escleral, se llena la cámara anterior mediante una paracentesis y se produce el drenaje alrededor del colgajo. Si el drenaje parece excesivo o la profundidad de la cámara anterior disminuye, se aprietan los nudos corredizos o se colocan suturas adicionales. Si el líquido no fluye a través del colgajo escleral, el cirujano puede aflojar los nudos corredizos o colocar suturas apretadas, omitiéndolas.

Se pueden utilizar suturas relajantes. Las suturas relajantes externas se retiran fácilmente y son eficaces en casos de conjuntiva inflamada o hemorrágica o engrosamiento de la cápsula de Tenon.

Para un colgajo limbar, la conjuntiva se cierra con una sutura continua doble o simple de sutura absorbible de 8-0 o 9-0 o nailon de 10-0. Muchos cirujanos prefieren usar agujas redondas. Para un colgajo fórnix, se debe crear una unión conjuntival-corneal estrecha. Esto se puede lograr utilizando dos suturas de nailon de 10-0 o una sutura de colchonero a lo largo de los bordes de la incisión.

Tras el cierre de la herida, se llena la cámara anterior con solución salina balanceada mediante paracentesis, utilizando una cánula de calibre 30 para elevar la almohadilla conjuntival y evaluar la fuga. Se pueden inyectar antibacterianos y glucocorticoides en el fórnix inferior. La colocación de un parche ocular se individualiza según la visión del paciente y el método anestésico utilizado.

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Uso intraoperatorio de antimetabolitos

La mitomicina C y el 5-fluorouracilo se utilizan para reducir la fibrosis subconjuntival posoperatoria, lo cual es especialmente importante cuando existe un alto riesgo de fracaso quirúrgico. El uso de antimetabolitos se asocia con un mayor éxito y una alta tasa de complicaciones en trabeculectomías primarias y cirugías de alto riesgo. La relación riesgo-beneficio debe considerarse individualmente para cada paciente.

Se aplica mitomicina-C (solución de 0,2-0,5 mg/ml) o 5-fluorouracilo (solución de 50 mg/ml) durante 1-5 minutos con una esponja de celulosa empapada en la solución del preparado. Se coloca toda la esponja o un trozo del tamaño requerido sobre la epiesclerótica. Es posible aplicar el preparado bajo el colgajo escleral. Se coloca la capa conjuntival-Tenon sobre la esponja para evitar el contacto de la mitomicina con los bordes de la herida. Tras la aplicación, se retira la esponja y se lava bien toda la zona con una solución salina equilibrada. Los dispositivos de plástico que recogen el líquido saliente se reemplazan y se eliminan de acuerdo con las normas de eliminación de residuos tóxicos.

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Cuidados postoperatorios

Las instilaciones locales de glucocorticoides (solución de prednisolona al 1% 4 veces al día) se suspenden gradualmente después de 6 a 8 semanas. Algunos médicos utilizan antiinflamatorios no esteroideos (2 a 4 veces al día durante 1 mes). Se deben recetar antibacterianos durante 1 a 2 semanas después de la cirugía. En el postoperatorio, se utilizan ciclopléjicos de forma individual en pacientes con cámara anterior poco profunda o inflamación grave.

Si existe una alta probabilidad de desarrollar complicaciones tempranas (almohadillas filtrantes vascularizadas y engrosadas), se recomienda realizar aplicaciones subconjuntivales repetidas de 5-fluorouracilo (5 mg en 0,1 ml de solución) durante las primeras 2-3 semanas.

La presión digital sobre el globo ocular en el área de la esclerótica inferior o la córnea a través del párpado inferior cerrado, así como la presión puntual en el borde del colgajo escleral con un hisopo de algodón humedecido, pueden ser útiles para elevar la almohadilla de filtración y reducir la presión intraocular en el período postoperatorio temprano, especialmente después de la lisis de sutura con láser.

La lisis de las suturas y la retirada de las suturas relajantes son necesarias en casos de presión intraocular alta, almohadilla de filtración plana y cámara anterior profunda. Antes de realizar la sutolisis láser, se debe realizar una gonioscopia para asegurar que la esclerostomía esté abierta y que no haya tejido ni trombo en su luz. La lisis de las suturas y la retirada de las suturas relajantes deben realizarse en las primeras 2-3 semanas después de la cirugía; el resultado puede ser satisfactorio incluso un mes después de la cirugía si se toma mitomicina-C.

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Complicaciones de la trabeculectomía

Complicación	Tratamiento
Aberturas conjuntivales	Sutura en bolsa de tabaco con hilo 10-0 o 11-0 en una aguja redonda (“vascular”)
Superfiltración temprana	Si la cámara anterior es poco profunda o plana, pero no hay contacto cristalino-corneal, utilice ciclopléjicos, reduzca la carga y evite la maniobra de Valsalva. Si hay contacto cristalino-corneal, es necesaria la reconstrucción urgente de la cámara anterior. En caso de complicaciones, vuelva a suturar el colgajo escleral.
Derrame coroideo (desprendimiento coroideo)	Observación, ciclopléjicos, glucocorticoides. El drenaje está indicado en derrames grandes asociados con una cámara anterior poco profunda.
hemorragias supracoroideas
Intraoperatorio	Intente suturar el ojo y remeta con cuidado la coroides prolapsada. Manitol y acetazolamida intravenosos.
Postoperatorio	Observación y control de la presión intraocular y del dolor. El drenaje está indicado después de 7-10 días en casos de cámara anterior superficial persistente y dolor insoportable.
Dirección incorrecta del flujo de líquido	El tratamiento farmacológico inicial incluye ciclopléjicos y midriáticos locales intensivos, supresores de fluidos locales y orales y diuréticos osmóticos. En ojos pseudofáquicos: hialoidotomía con láser de neodimio YAG o vitrectomía anterior a través de la cámara anterior. En ojos fáquicos: facoemulsificación y vitrectomía anterior. Vitrectomía a través de la pars plana
Encapsulación de la almohadilla	Observación inicial. Supresores de fluidos para la presión intraocular elevada. Considere 5-fluorouracilo o revisión quirúrgica.
Fístula de la almohadilla de filtración tardía	En caso de fuga leve, se recomienda observación y aplicación local de antibacterianos. Si la fuga es prolongada, revisión quirúrgica (cirugía plástica conjuntival).
Hipotensión crónica	Para la maculopatía y pérdida de visión: inyección de sangre subconjuntival o revisión quirúrgica del colgajo escleral.
Inflamación de la almohadilla de filtración, endoftalmitis	Infección del globo ocular sin afectación de las estructuras intraoculares: tratamiento intensivo con fármacos antibacterianos potentes de amplio espectro. Infección de la almohadilla plantar con reacción celular moderada del segmento anterior: tratamiento local intensivo con fármacos antibacterianos fuertes. Infección de la almohadilla con reacción celular grave del segmento anterior o compromiso vítreo: muestreo vítreo y administración intravítrea de antibacterianos

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