Trasplante de hígado: procedimiento, pronóstico

El trasplante de hígado es el segundo trasplante de órgano sólido más común. Las indicaciones incluyen cirrosis hepática (70% de los trasplantes en los Estados Unidos, 60-70% de los cuales están relacionados con la hepatitis C); necrosis hepática fulminante (alrededor del 8%); carcinoma hepatocelular (alrededor del 7%); atresia biliar o trastornos metabólicos, principalmente en niños (alrededor del 3%) y otros trastornos colestásicos (p. ej., colangitis esclerosante primaria) y no colestásicos (hepatitis autoinmune) (alrededor del 8%). Para pacientes con carcinoma hepatocelular, el trasplante está indicado para un tumor menor de 5 cm o hasta 3 tumores menores de 3 cm (criterio de Milán) y para algunos tipos de tumores fibrolamelares. En pacientes con metástasis hepáticas, el trasplante está indicado solo para tumores neuroendocrinos en ausencia de crecimiento extrahepático después de la extirpación del tumor primario.

Las contraindicaciones absolutas incluyen presión intracraneal elevada (>40 mmHg) o presión de perfusión cerebral baja (<60 mmHg), sepsis, carcinoma hepatocelular avanzado o metastásico; todas estas afecciones se asocian con malos resultados durante o después del trasplante.

Casi todos los órganos de donantes se obtienen de donantes cadavéricos con corazón latiendo, compatibles con ABO y tamaño de hígado. Alrededor de 500 trasplantes por año provienen de donantes vivos, que pueden sobrevivir sin un lóbulo derecho (en trasplantes de adulto a adulto) o sin un segmento lateral del lóbulo izquierdo (en trasplantes de adulto a niño). Las ventajas de un donante vivo para el receptor incluyen tiempos de espera más cortos, períodos de isquemia fría más cortos para los órganos explantados y la capacidad de programar el trasplante para que se adapte mejor a la condición del paciente. Las desventajas para el donante incluyen un riesgo de mortalidad de 1:300-1:400 (en comparación con 1:3300 para donaciones de riñón en vida) y complicaciones (especialmente fugas de bilis) en una cuarta parte de los casos cuando se realiza una resección lobar en lugar de una resección segmentaria. Los donantes vivos corren el riesgo de daño psicológico. Un pequeño número de órganos se obtiene de donantes que no murieron por enfermedad cardíaca.

Los factores de riesgo del receptor asociados con el trasplante (de donantes vivos o fallecidos) incluyen la edad del donante mayor de 50 años; esteatosis hepática; pruebas de función hepática elevadas, bilirrubina o ambas; estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos; hipotensión que requiere vasopresores; e hipernatremia. El trasplante de una donante femenina a un receptor masculino también aumenta el riesgo. Sin embargo, debido a que el desequilibrio entre la demanda y los recursos en el trasplante de hígado es grande (y está aumentando debido a la prevalencia de cirrosis asociada a hepatitis), se utilizan cada vez más órganos de donantes mayores de 50 años, órganos con tiempo de isquemia fría corto, órganos con infiltración grasa y órganos con hepatitis viral (para trasplante en receptores con cirrosis inducida por hepatitis viral). Las tecnologías adicionales para aumentar los recursos de órganos incluyen el trasplante de hígado dividido, en el que un hígado de donante fallecido se divide en lóbulos derecho e izquierdo o un lóbulo derecho y segmento lateral izquierdo (realizado in situ o ex situ) y se divide entre dos receptores; y el trasplante dominó, una técnica poco común en la que se trasplanta un hígado de un donante fallecido a un receptor con enfermedad infiltrativa (p. ej., amiloidosis) y el hígado enfermo explantado se trasplanta a un paciente mayor que puede vivir con un hígado enfermo pero no se espera que sobreviva lo suficiente como para experimentar los efectos adversos de la disfunción del injerto.

A pesar de estas innovaciones, muchos pacientes fallecen mientras esperan un trasplante. En algunos centros se emplean técnicas de preservación hepática (perfusión extracorpórea con suspensiones de hepatocitos cultivados o líneas celulares de hepatoma a largo plazo) para mantener con vida a los pacientes hasta que se encuentre un hígado adecuado o se resuelva la disfunción aguda. Para optimizar la asignación de órganos disponibles a los pacientes de una lista nacional, se calcula un índice pronóstico basado en la creatinina, la bilirrubina y el INR (para adultos) y en la edad, la albúmina sérica, la bilirrubina, el INR y el retraso del crecimiento (para niños). En el caso de los pacientes con carcinoma hepatocelular, este índice incluye el tamaño del tumor y el tiempo de espera (aumenta con cada componente). Los pacientes con índices más altos tienen mayor probabilidad de fallecer y tienen ventaja al recibir órganos de donantes compatibles según su peso y ABO.

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Procedimiento de trasplante de hígado

El hígado de donantes cadavéricos se extrae tras una laparotomía abdominal, lo que confirma la ausencia de enfermedades abdominales que puedan interferir con el trasplante. En donantes vivos, se realiza una resección lobar o segmentaria. El hígado explantado se perfunde y se conserva en una solución conservante fría durante un máximo de 24 horas antes del trasplante; a medida que aumenta el tiempo de almacenamiento, aumenta la incidencia de disfunción del injerto y daño biliar isquémico.

La hepatectomía del receptor es la parte más traumática del procedimiento, ya que se realiza con frecuencia en pacientes con hipertensión portal y trastornos de la coagulación. La pérdida de sangre durante la cirugía puede superar las 100 unidades, pero el uso de equipos de preservación celular y técnicas de autotransfusión puede reducir la necesidad de transfusiones alogénicas a 10-15 unidades. Tras la hepatectomía, se crea una anastomosis término-lateral entre la vena cava suprahepática del injerto del donante y la vena cava inferior del receptor (técnica piggy-back). A continuación, se crea una anastomosis entre las venas porta del donante y el receptor, las arterias hepáticas y las vías biliares. Con esta tecnología, no se necesita un sistema de circulación extracorpórea para dirigir la sangre venosa portal a la circulación venosa sistémica. La colocación heterotópica del hígado proporciona un hígado adicional y ayuda a evitar algunas dificultades técnicas, pero los resultados no son satisfactorios, por lo que esta tecnología se encuentra en fase de desarrollo experimental.

La duración del tratamiento inmunosupresor puede variar. Normalmente, el día del trasplante se inician anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-2 con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), micofenolato de mofetilo y glucocorticoides. Salvo en los receptores con hepatitis autoinmune, la dosis de glucocorticoides se reduce gradualmente durante varias semanas en la mayoría de los pacientes y, a menudo, se suspenden en un plazo de 3 a 4 meses. En comparación con otros trasplantes de órganos sólidos, el trasplante de hígado requiere las dosis más bajas de inmunosupresores.

Por razones desconocidas, los aloinjertos de hígado se rechazan con menor agresividad que otros aloinjertos de órganos; el rechazo hiperagudo es menos frecuente de lo esperado en pacientes previamente sensibilizados a los antígenos HLA y ABO, y la dosis de inmunosupresores suele poder reducirse de forma gradual con relativa rapidez y eficacia. La mayoría de los casos de rechazo agudo son leves y autolimitados, se presentan en los primeros 3 a 6 meses y no ponen en riesgo la supervivencia del injerto. Los factores de riesgo de rechazo incluyen la edad joven del receptor, la edad avanzada del donante, las diferencias significativas de HLA, el tiempo prolongado de isquemia fría y las enfermedades autoinmunes; un estado nutricional deficiente (p. ej., debido al alcoholismo) parece tener un efecto protector.

Los síntomas y signos objetivos del rechazo dependen del tipo. El rechazo agudo se observa en casi el 50% de los pacientes; el rechazo crónico, en el 2%.

El diagnóstico diferencial del rechazo agudo incluye hepatitis viral (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr; hepatitis B o C recurrentes, o ambas), intoxicación por inhibidores de la calcineurina y colestasis. Si el diagnóstico es difícil de establecer clínicamente, el rechazo puede diagnosticarse mediante biopsia percutánea con aguja. La sospecha de rechazo se trata con glucocorticoides intravenosos; la globulina antitimocítica y la OKTZ son los fármacos de elección cuando los glucocorticoides son ineficaces (en el 10-20%). El retrasplante se realiza cuando el rechazo es refractario a los inmunosupresores.

Los inmunosupresores promueven la recurrencia de la hepatitis viral en pacientes con cirrosis relacionada con la hepatitis antes del trasplante. La hepatitis C recurre en casi todos los pacientes; la viremia y la infección suelen ser subclínicas, pero pueden causar hepatitis aguda y cirrosis. Los factores de riesgo de reinfección incluyen ciertas características del receptor (edad avanzada, tipo de HLA, carcinoma hepatocelular), del donante (edad avanzada, hígado graso, tiempo de isquemia prolongado, donante vivo), del virus (carga viral elevada, genotipo 1B, respuesta deficiente al interferón) y de factores posoperatorios (dosis de inmunosupresores, tratamiento del rechazo agudo con glucocorticoides y OKTZ, infección por citomegalovirus). El tratamiento estándar (véase pág. 204) es poco eficaz. La hepatitis B recurre en todos los pacientes, pero se trata con éxito con inmunoglobulina y lamivudina; la coinfección con hepatitis D parece proporcionar protección contra las recaídas.

Las complicaciones tempranas (dentro de los 2 meses) del trasplante hepático incluyen disfunción primaria en el 5-15% de los casos, disfunción biliar (p. ej., estenosis anastomóticas isquémicas, fugas biliares, obstrucciones ductales, fugas alrededor de un tubo en T) en el 15-20%, trombosis de la vena porta en el 8-10%, trombosis de la vena hepática en el 3-5% (especialmente en pacientes que reciben sirolimus), micosis de la arteria hepática o pseudoaneurisma, y rotura de la arteria hepática. Los síntomas típicos incluyen fiebre, hipotensión y elevación de las enzimas hepáticas.

Las complicaciones tardías más frecuentes son las estenosis de las vías biliares intrahepáticas o anastomóticas, que se presentan con síntomas de colestasis y colangitis. En ocasiones, las estenosis se tratan mediante endoscopia o mediante dilatación colangiográfica transhepática percutánea, colocación de stents o ambas, pero a menudo estas complicaciones requieren un nuevo trasplante.

Pronóstico del trasplante de hígado

Al año, las tasas de supervivencia para los hígados de donantes vivos son del 85 % para los pacientes y del 76 % para los injertos; para los hígados de donantes fallecidos, las tasas son del 86 % y del 80 %, respectivamente. Las tasas de supervivencia general del paciente y del injerto son del 78 % y del 71 % a los 3 años, y del 72 % y del 64 % a los 5 años. La supervivencia es más frecuente en la insuficiencia hepática crónica que en la aguda. La muerte del paciente al año es poco frecuente y es más probable que se deba a una enfermedad recurrente (p. ej., cáncer, hepatitis) que a complicaciones postrasplante.

La hepatitis C recurrente provoca cirrosis en el 15-30% de los pacientes en un plazo de 5 años. Las lesiones hepáticas asociadas con enfermedades autoinmunes (p. ej., cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune) recurren en el 20-30% de los pacientes en un plazo de 5 años.