Trasplante: indicaciones, preparación, técnica del trasplante

La transplantología clínica es un complejo de conocimientos y habilidades médicas que permiten utilizar el trasplante como método de tratamiento de diversas enfermedades que no son susceptibles de tratamiento con los métodos tradicionales.

Principales áreas de trabajo en el campo de la transplantología clínica:

• identificación y selección de potenciales receptores de órganos de donantes;
• realizar la intervención quirúrgica adecuada;
• realizar un tratamiento inmunosupresor adecuado para maximizar la supervivencia del trasplante y del receptor.

La transplantología clínica se desarrolla sobre la base de los métodos más modernos de diagnóstico, cirugía, anestesiología y reanimación, inmunología, farmacología, etc. A su vez, las necesidades prácticas de la transplantología clínica estimulan el desarrollo de las áreas indicadas de la ciencia médica.

El desarrollo de la transplantología clínica se vio facilitado por el trabajo experimental del científico ruso V. P. Demikhov en las décadas de 1940 y 1960 del siglo pasado. Sentó las bases de los métodos quirúrgicos para el trasplante de diversos órganos, pero el desarrollo clínico de sus ideas tuvo lugar en el extranjero.

El primer órgano trasplantado con éxito fue un riñón (Murray J., Boston, EE. UU., 1954). Fue un trasplante emparentado: el donante era un gemelo idéntico del receptor, que sufría de insuficiencia renal crónica. En 1963, T. Starzl en Denver (EE. UU.) inició el trasplante clínico de hígado, pero el verdadero éxito se logró solo en 1967. Ese mismo año, H. Barryard en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) realizó el primer trasplante de corazón con éxito. El primer trasplante de páncreas cadavérico a un humano fue realizado en 1966 por W. Kelly y R. Lillehey en la Clínica Universitaria de Minnesota (EE. UU.). Se implantaron un segmento del páncreas y un riñón en un paciente con diabetes mellitus con insuficiencia renal crónica. Como resultado, se logró por primera vez la rehabilitación casi completa del paciente: rechazo a la insulina y la diálisis. El páncreas es el segundo órgano sólido después del riñón que se ha trasplantado con éxito de un donante emparentado vivo. Una operación similar se realizó también en la Universidad de Minnesota en 1979. El primer trasplante de pulmón con éxito lo realizó J. Hardy en 1963 en una clínica de Mississippi (EE. UU.), y en 1981 B. Reitz (Stanford, EE. UU.) logró el éxito al trasplantar un complejo corazón-pulmón.

El año 1980 se considera el inicio de la era de la ciclosporina en la historia de la transplantología, cuando, tras los experimentos de R. Calne en Cambridge (Gran Bretaña), se introdujo en la práctica clínica un inmunosupresor fundamentalmente nuevo: la ciclosporina. El uso de este fármaco mejoró significativamente los resultados del trasplante de órganos y permitió alcanzar una larga supervivencia en los receptores con trasplantes funcionales.

Los últimos años de la década de 1980 y principios de la década de 1990 se caracterizaron por el surgimiento y desarrollo de una nueva dirección en la transplantología clínica: el trasplante de fragmentos de hígado de donantes vivos (Raya S, Brasil, 1988; Strong RV, Australia, 1989; Brolsh H., EE.UU., 1989).

En nuestro país, el primer trasplante de riñón exitoso fue realizado por el académico B. V. Petrovsky el 15 de abril de 1965. Este trasplante de un donante vivo emparentado (de madre a hijo) marcó el inicio del desarrollo de la transplantología clínica en la medicina rusa. En 1987, el académico V. I. Shumakov realizó el primer trasplante de corazón exitoso, y en 1990, un grupo de especialistas del Centro Científico Ruso de Cirugía de la Academia Rusa de Ciencias Médicas (RSCS RAMS), dirigido por el profesor A. K. Eramishantsev, realizó el primer trasplante ortotópico de hígado en Rusia. En 2004, se realizó el primer trasplante exitoso de páncreas (utilizando su fragmento distal de un donante vivo emparentado), y en 2006, uno de intestino delgado. Desde 1997, el RSCS RAMS ha estado realizando trasplantes de hígado emparentados (S. V. Gauthier).

Propósito del trasplante

La práctica médica y numerosos estudios realizados por autores nacionales indican la presencia de un gran número de pacientes con enfermedades incurables de hígado, riñón, corazón, pulmón e intestino, en los que los métodos de tratamiento habituales solo estabilizan temporalmente su condición. Además de la importancia humanitaria del trasplante como una forma radical de asistencia que permite preservar la vida y restaurar la salud, su eficacia socioeconómica también es evidente en comparación con el tratamiento quirúrgico conservador y paliativo, costoso, a largo plazo e inútil. Gracias al trasplante, la sociedad recupera a sus miembros plenamente desarrollados, con capacidad para trabajar, formar una familia y tener hijos.

Indicaciones para el trasplante

La experiencia mundial en trasplantes demuestra que los resultados de la intervención dependen en gran medida de la correcta evaluación de las indicaciones y contraindicaciones, así como de la elección del momento óptimo para la operación en cada posible receptor. La evolución de la enfermedad requiere un análisis desde la perspectiva del pronóstico vital, tanto en ausencia como después del trasplante, considerando la necesidad de inmunosupresión farmacológica de por vida. La ineficacia de los métodos terapéuticos o quirúrgicos es el criterio principal en la selección de posibles receptores de órganos de donantes.

Al determinar el momento óptimo para el trasplante en niños, la edad del niño es fundamental. La mejora observada en los resultados del trasplante de órganos con el aumento de la edad y el peso corporal no justifica su retraso, por ejemplo, en el caso del trasplante de hígado en casos de atresia biliar o insuficiencia hepática aguda. Por otro lado, una condición relativamente estable del niño, por ejemplo, con lesiones hepáticas colestásicas (hipoplasia biliar, enfermedad de Caroli, enfermedad de Byler, etc.), insuficiencia renal crónica con hemodiálisis o diálisis peritoneal efectiva, permite posponer la operación hasta que el niño alcance una condición más estable con un tratamiento conservador. Al mismo tiempo, el período de posposición del trasplante no debe ser excesivamente largo, para que el retraso en el desarrollo físico e intelectual del niño no sea irreversible.

Así, se postulan los siguientes principios y criterios para la selección de potenciales receptores de trasplante de órganos:

• Indicaciones para el trasplante:
  • daño orgánico irreversible y progresivo, manifestado por uno o más síndromes potencialmente mortales;
  • ineficacia de la terapia conservadora y de los métodos de tratamiento quirúrgico.
• Sin contraindicaciones absolutas.
• Pronóstico de vida favorable después del trasplante (dependiendo de la forma nosológica de la enfermedad).

Las indicaciones para el trasplante son muy específicas para cada órgano y están determinadas por el espectro de formas nosológicas. Al mismo tiempo, las contraindicaciones son bastante universales y deben tenerse en cuenta al seleccionar y preparar a los receptores para el trasplante de cualquier órgano.

Preparación para el trasplante

La preparación preoperatoria se lleva a cabo con el objetivo de mejorar la salud del posible receptor y eliminar factores que puedan afectar negativamente el desarrollo de la operación y el postoperatorio. Por lo tanto, podemos hablar de dos componentes del tratamiento preoperatorio de los posibles receptores de órganos de donantes:

• tratamiento encaminado a eliminar o minimizar las contraindicaciones relativas al trasplante;
• tratamiento encaminado a mantener la vida del paciente mientras espera el trasplante y optimizar su condición física en el momento de la operación.

Lista de espera: documento para registrar a los pacientes que necesitan un trasplante de un órgano específico. Contiene datos del pasaporte, diagnóstico, fecha de su establecimiento, gravedad de la enfermedad, presencia de complicaciones, así como datos necesarios para la selección del donante: grupo sanguíneo, parámetros antropométricos, resultados de la tipificación HLA, nivel de anticuerpos preexistentes, etc. Los datos se actualizan constantemente debido a la inclusión de nuevos pacientes en la lista, cambios en su estado, etc.

El paciente no es incluido en la lista de espera para un donante de órganos si existen focos de infección fuera del órgano a reponer, ya que pueden causar complicaciones graves durante el tratamiento inmunosupresor postrasplante. Según la naturaleza del proceso infeccioso, se realiza el tratamiento y se monitoriza su eficacia mediante estudios bacteriológicos y virológicos seriados.

La inmunosupresión farmacológica, tradicionalmente realizada para minimizar las manifestaciones autoinmunes de enfermedades crónicas del hígado, riñón, corazón y pulmón, y que implica la administración de altas dosis de corticosteroides, crea condiciones favorables para el desarrollo de diversos procesos infecciosos y la presencia de flora patógena, que puede activarse tras el trasplante. Como resultado, la terapia con corticosteroides se suspende durante la preparación preoperatoria, tras lo cual se desinfectan todos los focos de infección bacteriana, viral o fúngica.

Durante el examen de pacientes, especialmente niños, se revelan trastornos nutricionales de diversa gravedad, cuya corrección con mezclas hipercalóricas y ricas en proteínas resulta difícil en pacientes con enfermedades hepáticas y renales. Por ello, se recomienda el uso de preparados nutricionales compuestos principalmente por aminoácidos de cadena ramificada, cetoanálogos de aminoácidos esenciales y proteína vegetal, para compensar la deficiencia de vitaminas liposolubles y minerales. Los pacientes con síndrome de insuficiencia intestinal en espera de trasplante de intestino delgado deben recibir nutrición parenteral completa.

Un componente importante del cuidado preoperatorio de un potencial receptor es la preparación psicológica.

Una evaluación integrada de los indicadores del estado del paciente permite determinar el pronóstico de la enfermedad y asignar al paciente a uno u otro grupo según el grado de urgencia del trasplante:

• Los pacientes que requieren cuidados intensivos continuos requieren cirugía de emergencia.
• Los pacientes que requieren asistencia médica hospitalaria generalmente necesitarán cirugía dentro de unas pocas semanas.
• Los pacientes en condición estable pueden esperar varios meses para el trasplante, con hospitalización periódica para prevenir la progresión de complicaciones de la enfermedad crónica.

Órganos de donantes para trasplante

El trasplante emparentado fue posible gracias a la presencia de órganos pareados (riñones, pulmones) y a las propiedades anatómicas y fisiológicas especiales de algunos órganos humanos sólidos no pareados (hígado, páncreas, intestino delgado), así como también gracias a la mejora constante de las tecnologías quirúrgicas y paraquirúrgicas.

Al mismo tiempo, las relaciones dentro del triángulo “paciente-donante vivo-médico” se construyen no sólo sobre posiciones deontológicas generalmente aceptadas, cuando la prerrogativa se otorga completamente al paciente, sino con la toma de decisiones informada y voluntaria del donante.

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Características de la intervención quirúrgica durante el trasplante

La base ideológica de la operación de donante vivo reside en la combinación de minimizar el riesgo del donante y obtener un trasplante de alta calidad. Estas intervenciones presentan una serie de características distintivas que impiden su clasificación como intervenciones quirúrgicas generales:

• la operación se realiza en una persona sana;
• Las complicaciones suponen una amenaza para la vida y la salud de dos personas a la vez: el donante y el receptor;
• La movilización de un órgano o la separación de su fragmento se realiza en condiciones de circulación sanguínea continua del órgano dado.

Las principales tareas de la técnica quirúrgica y del cuidado anestésico en donantes vivos:

• minimizar el trauma quirúrgico;
• minimizar la pérdida de sangre;
• exclusión de daño orgánico isquémico durante procedimientos quirúrgicos;
• reducción del tiempo de isquemia térmica durante el trasplante.

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Perfusión y preservación del injerto fragmentado

Independientemente del tipo de trasplante obtenido, inmediatamente después de su extracción del donante, este se coloca en una bandeja con hielo estéril. Tras la canulación del vaso aferente, se inicia la perfusión con una solución conservante a una temperatura de +40 °C. Actualmente, en la práctica de trasplantes relacionados, se utiliza con mayor frecuencia la solución conservante "Custodiol". El criterio para una perfusión suficiente es el flujo de solución conservante pura (sin sangre) desde la desembocadura de la vena trasplantada. Posteriormente, el trasplante se coloca en una solución conservante a una temperatura de +40 °C, donde se conserva hasta la implantación.

Características de funcionamiento

El trasplante puede complicarse por las consecuencias de operaciones previas en órganos abdominales o torácicos, por lo que la decisión de incluir a estos pacientes entre los posibles receptores se toma dependiendo de la experiencia individual del cirujano de trasplante.

Contraindicaciones para el trasplante

Se entiende por contraindicación para el trasplante la presencia de cualquier enfermedad o afección en el paciente que represente una amenaza inmediata para la vida y que no solo no pueda eliminarse mediante el trasplante, sino que también pueda agravarse como resultado de su implementación o de un tratamiento inmunosupresor posterior, con desenlace fatal. Existe un grupo de afecciones en las que el trasplante, incluso si existen indicaciones, parece obviamente inútil o perjudicial desde el punto de vista del pronóstico vital de un paciente en particular.

Las contraindicaciones para el trasplante de órganos se dividen en absolutas y relativas. Se consideran contraindicaciones absolutas las siguientes:

• disfunciones incorregibles de órganos vitales, incluido el sistema nervioso central;
• un proceso infeccioso externo al órgano que se va a sustituir, como la presencia de tuberculosis, SIDA o cualquier otra infección sistémica o local incurable;
• enfermedades oncológicas ajenas al órgano a sustituir;
• la presencia de defectos de desarrollo asociados a la enfermedad subyacente, que no pueden corregirse y son incompatibles con la longevidad.

Con la experiencia adquirida en transplantología clínica, se han mejorado los métodos de preparación de los receptores y el mantenimiento de sus funciones vitales mientras esperan la cirugía. En consecuencia, algunas contraindicaciones que antes se consideraban absolutas se han convertido en contraindicaciones relativas, es decir, condiciones que aumentan el riesgo de la intervención o dificultan su implementación técnica, pero que, en caso de éxito, no empeoran el pronóstico favorable tras la cirugía.

La mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas ha permitido optimizar las condiciones para el trasplante incluso en el período neonatal. Por ejemplo, se ha excluido la edad temprana del niño de la lista de contraindicaciones. Los límites de la edad máxima de un posible receptor se están ampliando gradualmente, ya que las contraindicaciones se determinan no tanto por ella, sino por las enfermedades concomitantes y la posibilidad de prevenir complicaciones.

En el proceso de preparación de un paciente para el trasplante de un órgano determinado, es posible corregir con éxito el estado minimizando e incluso eliminando una serie de contraindicaciones relativas (infecciones, diabetes mellitus, etc.).

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Reacción de rechazo y tratamiento inmunosupresor

Al ingresar al cuerpo del receptor, el trasplante se convierte en causa y objeto de una respuesta inmunológica. La reacción al órgano del donante incluye un complejo de procesos celulares y moleculares secuenciales que, en conjunto, determinan el cuadro clínico del síndrome de rechazo. Los principales componentes de su aparición son los anticuerpos HLA específicos del donante preexistentes y el reconocimiento por parte del sistema inmunitario de antígenos HLA genéticamente extraños. Según el mecanismo de acción sobre los tejidos del órgano del donante, se distingue entre el rechazo con predominio de la actividad de anticuerpos (rechazo humoral, hiperagudo) y el rechazo celular agudo. Cabe destacar que ambos mecanismos pueden estar involucrados en el desarrollo de esta reacción. En las últimas etapas del trasplante, puede desarrollarse un rechazo crónico del órgano del donante, basado principalmente en mecanismos de inmunocomplejos.

La elección del protocolo de tratamiento inmunosupresor depende de muchos factores: el tipo de órgano donante, la compatibilidad del grupo sanguíneo, la compatibilidad tisular, la calidad del trasplante y el estado inicial del receptor. La inmunosupresión en las diferentes etapas del período postrasplante varía según las manifestaciones de la reacción de rechazo y el estado general del paciente.

El uso de trasplantes emparentados simplifica significativamente la implementación de la inmunosupresión farmacológica. Esto es especialmente notable cuando los familiares más cercanos del receptor se convierten en donantes: padres o hermanos. En estos casos, se observa compatibilidad para tres o cuatro antígenos HLA de los seis diagnosticados habitualmente. Si bien la reacción de rechazo está presente, sus manifestaciones son tan leves que pueden detenerse con dosis más bajas de inmunosupresores. La probabilidad de una crisis de rechazo de un trasplante emparentado es muy baja y solo puede ser provocada por la retirada no autorizada del medicamento.

Es bien sabido que el trasplante de órganos implica un tratamiento inmunosupresor durante todo el periodo de funcionamiento del órgano donado en el organismo del receptor. En comparación con otros órganos trasplantables, como el riñón, el páncreas, el pulmón, el corazón y el intestino delgado, el hígado ocupa una posición especial. Es un órgano inmunocompetente y tolerante a la respuesta inmunitaria del receptor. Más de 30 años de experiencia en trasplantes han demostrado que, con una inmunosupresión adecuada, la supervivencia media de un trasplante de hígado supera significativamente la de otros órganos trasplantables. Aproximadamente el 70 % de los receptores de donantes de hígado presentan una supervivencia de diez años. La interacción a largo plazo del trasplante de hígado con el organismo del receptor crea el denominado microquimerismo, que propicia una reducción gradual de las dosis de inmunosupresores hasta la suspensión de los corticosteroides y, posteriormente, en algunos pacientes, la suspensión completa de la inmunosupresión farmacológica, lo cual es más realista para los receptores de trasplantes emparentados debido a la evidente mayor compatibilidad tisular inicial.

Metodología y cuidados posteriores

Principios de obtención de trasplantes de donantes con muerte cerebral

Los órganos de donantes se extraen del cuerpo del fallecido durante una intervención quirúrgica compleja, que consiste en obtener el máximo número posible de órganos cadavéricos aptos para trasplante a pacientes en espera (extracción multiorgánica). El corazón, los pulmones, el hígado, el páncreas, los intestinos y los riñones se obtienen como parte de una extracción multiorgánica. La distribución de los órganos de donantes la realiza el centro regional de coordinación de donación de órganos, de acuerdo con la lista de espera general de todos los centros de trasplante que operan en la región, basándose en indicadores de compatibilidad individual (grupo sanguíneo, tipificación tisular, parámetros antropométricos) e información sobre la pertinencia de las indicaciones del paciente para el trasplante. El procedimiento para la extracción multiorgánica ha sido desarrollado por la práctica internacional de trasplantes. Cuenta con diversas modificaciones que permiten la máxima preservación de la calidad de los órganos. La perfusión fría de los órganos con una solución conservante se realiza directamente en el cuerpo del fallecido, tras lo cual los órganos se extraen y se colocan en contenedores para su transporte a su destino.

La preparación final de los órganos del donante para su implantación se realiza directamente en el quirófano donde se encuentra el receptor. El objetivo de esta preparación es adaptar las características anatómicas del trasplante a las del receptor. Simultáneamente a la preparación del órgano del donante, se realiza la intervención quirúrgica en el receptor según la opción de implantación elegida. La transplantología clínica moderna, en el trasplante de corazón, hígado, pulmones, complejo cardiopulmonar e intestino delgado, implica la extirpación del órgano afectado y la posterior implantación del órgano del donante en su lugar (trasplante ortotópico). Simultáneamente, se implantan el riñón y el páncreas de forma heterotópica, sin la extracción obligatoria de los órganos del propio receptor.

Obtención de órganos o sus fragmentos de donantes vivos (emparentados)

Los órganos que pueden obtenerse de un donante vivo sin causar daño a su salud son un riñón, fragmentos de hígado, un fragmento distal del páncreas, una sección del intestino delgado y un lóbulo del pulmón.

La ventaja indiscutible del trasplante de donante vivo es la independencia del sistema de suministro de órganos cadavéricos y, en consecuencia, la posibilidad de planificar el momento de la operación en función del estado del receptor.

La principal ventaja de un trasplante de donante vivo reside en la predecible calidad del órgano mediante la selección y, en algunos casos, la preparación de donantes emparentados. Esto se debe a que, con la donación emparentada, los efectos hemodinámicos y farmacológicos negativos en la etapa perioperatoria quedan prácticamente excluidos para el donante. Por ejemplo, al utilizar un hígado de cadáver, la probabilidad de un daño inicial más grave al parénquima siempre es mayor que con un trasplante emparentado. El nivel actual de cirugía hepática y métodos de preservación de órganos permite obtener un trasplante de alta calidad de donante vivo con mínimo daño isquémico y mecánico.

A diferencia del trasplante de un órgano obtenido póstumamente, el uso de un órgano o fragmento de órgano de un familiar cercano permite esperar una adaptación inmunológica más favorable en el organismo del receptor debido a las características HLA similares de los haplotipos. En definitiva, los resultados de los principales centros de trasplantes del mundo indican una mejor supervivencia a largo plazo de los receptores y los trasplantes tras un trasplante emparentado que tras el trasplante de órganos cadavéricos. En particular, la vida media de un trasplante de riñón de cadáver es de aproximadamente 10 años, mientras que para los trasplantes emparentados supera los 25 años.

Período post-trasplante

El período postrasplante abarca la vida de un receptor con un órgano trasplantado funcional. En un receptor adulto, su curso normal implica la recuperación de la enfermedad subyacente y la rehabilitación física y social. En los niños, el período postrasplante debe garantizar condiciones adicionales, como el crecimiento físico, el desarrollo intelectual y la madurez sexual. La gravedad del estado inicial de los potenciales receptores de órganos, el trauma y la duración de la cirugía, junto con la necesidad de tratamiento inmunosupresor postrasplante, determinan las particularidades del manejo de este grupo de pacientes. Esto implica la prevención activa, el diagnóstico y la eliminación de complicaciones, la terapia de reemplazo para compensar las funciones previamente deterioradas, así como la supervisión del proceso de rehabilitación.

Peculiaridades del manejo postoperatorio en los receptores

La presencia de múltiples factores de riesgo, como cirugía extensa prolongada, presencia de drenajes, inmunosupresión medicamentosa y uso prolongado de catéteres venosos centrales, es la base para la profilaxis antibiótica masiva y prolongada. Para este propósito, la administración intravenosa intraoperatoria de cefalosporinas de tercera o cuarta generación se continúa a una dosis de 2000-4000 mg/día [en niños - 100 mg/kg x día)]. Los medicamentos antibacterianos se cambian dependiendo del cuadro clínico y de laboratorio y de acuerdo con la sensibilidad de la microflora revelada por pruebas bacteriológicas. A todos los pacientes se les prescribe fluconazol a una dosis de 100-200 mg/día desde el primer día después del trasplante para prevenir infecciones fúngicas y ganciclovir a una dosis de 5 mg (D kg x día) para prevenir infecciones por citomegalovirus, herpes y Epstein-Barr. El período de uso de fluconazol corresponde al período de terapia antibiótica. El curso profiláctico de ganciclovir es de 2-3 semanas.

La corrección del estado nutricional, con la máxima reposición adecuada del gasto energético y la compensación oportuna de los trastornos del metabolismo proteico, se logra mediante una nutrición parenteral y enteral equilibrada. Durante los primeros 3-4 días, todos los receptores reciben nutrición parenteral completa [35 kcal/(kg x día)], incluida en el protocolo de terapia de infusión. La terapia de reemplazo se realiza mediante la infusión de plasma fresco congelado en combinación con solución de albúmina.

La necesidad de la administración constante de corticosteroides, así como la tendencia a desarrollar lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal superior en el contexto de una situación estresante en el período postoperatorio temprano, requieren la administración obligatoria de bloqueadores de los receptores de histamina H2, antiácidos y agentes envolventes.

El trasplante de órganos permite salvar vidas y restaurar la salud de un gran número de pacientes con enfermedades graves que no pueden curarse con otros métodos. La transplantología clínica exige al médico especialista en trasplantes amplios conocimientos no solo en cirugía, sino también en el campo de las especialidades paraquirúrgicas, como cuidados intensivos y desintoxicación extracorpórea, inmunología e inmunosupresión farmacológica, y prevención y tratamiento de infecciones.

El desarrollo de la transplantología clínica en Rusia implica el establecimiento, la organización y el funcionamiento ininterrumpido del sistema de donación de órganos según el concepto de muerte cerebral. La solución exitosa de este problema depende, en primer lugar, del nivel de concienciación de la población sobre las posibilidades reales del trasplante de órganos y del alto componente humanitario de la donación.