Trastorno de pánico con o sin agorafobia - Tratamiento

Si se diagnostica un trastorno de pánico (con o sin agorafobia) y se excluyen patologías somáticas o neurológicas, los ISRS suelen ser los fármacos de elección, pero se hacen excepciones en algunas situaciones.

En la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico, especialmente aquellos con depresión mayor comórbida o antecedentes de abuso de sustancias, el tratamiento debe comenzar con un ISRS. Inicialmente, a los pacientes con trastorno de pánico se les prescriben dosis muy bajas: 5-10 mg de fluoxetina, 25 mg de fluvoxamina, 25 mg de sertralina o 10 mg de paroxetina. Se debe informar plenamente al paciente sobre los efectos secundarios de los ISRS, con especial atención al posible aumento de la excitabilidad. También se deben mencionar los efectos secundarios sexuales y el riesgo de desarrollar un estado maníaco. El médico debe prestar atención a la terapia concomitante. Inicialmente, los ISRS se prescriben por la mañana, teniendo en cuenta la posibilidad de excitación. Sin embargo, algunos pacientes, por el contrario, experimentan somnolencia; en este caso, es aconsejable posponer la toma del medicamento a la noche.

La dosis de ISRS se aumenta gradualmente, generalmente una vez a la semana, con un seguimiento cuidadoso para observar si aumenta en caso de ansiedad o ataques de pánico. Después de unas semanas, la dosis puede aumentarse más rápidamente. Si la ansiedad aumenta, la dosis se reduce o aumenta más lentamente. La monitorización de las concentraciones sanguíneas de ISRS no se utiliza en la práctica clínica, pero puede ser necesaria para monitorizar la concentración de medicamentos concomitantes, como los antidepresivos tricíclicos.

El efecto ansiolítico de los ISRS suele aparecer no antes de una semana después del inicio del tratamiento. El efecto terapéutico alcanza su máximo después de varias semanas o meses, dependiendo de la tolerabilidad del fármaco y, por lo tanto, de la velocidad de aumento de la dosis. Las dosis son las mismas eficaces para el trastorno de pánico que para la depresión mayor. El límite inferior de dosis efectivas corresponde a 20 mg/día de fluoxetina y paroxetina, 50 mg/día de sertralina, 150 mg/día de fluvoxamina y 40 mg/día de citalopram. La dosis diaria de la mayoría de los ISRS puede tomarse una vez al día.

Aunque no existe evidencia convincente de la superioridad de un fármaco sobre otro en cuanto a eficacia, existen diversos factores que influyen en la elección del fármaco para un paciente en particular. Por ejemplo, si un paciente, además de un ISRS, debe tomar otros fármacos, la elección del ISRS depende de su efecto sobre el citocromo P450; es necesario evitar recetar un fármaco que, al afectar el metabolismo de otro, pueda causar complicaciones. Además, es necesario tener en cuenta las diferencias en los parámetros farmacocinéticos. Por lo tanto, a los pacientes "indisciplinados" les conviene recetar fármacos con un periodo de semieliminación largo, por ejemplo, fluoxetina. Si el paciente omite una dosis de un fármaco con un periodo de semieliminación corto, puede desarrollarse un síndrome de abstinencia con un aumento de rebote de la ansiedad. Sin embargo, al tomar un fármaco con un periodo de semieliminación largo, estos fenómenos son poco frecuentes. Sin embargo, si el paciente necesita recetar otros fármacos, es mejor elegir un ISRS con un periodo de semieliminación más corto. Por lo tanto, debido a la larga duración de la fluoxetina, su concentración sanguínea permanece bastante alta durante varias semanas después de suspender el medicamento. Esto dificulta la prescripción de otros fármacos, especialmente inhibidores de la MAO y antidepresivos tricíclicos, que suelen recetarse en casos resistentes al tratamiento.

Las benzodiazepinas de alta potencia están indicadas para el trastorno de pánico principalmente en dos situaciones. En primer lugar, las benzodiazepinas pueden ser el fármaco de elección en pacientes sin dependencia a fármacos psicotrópicos ni depresión mayor comórbida, cuando es necesario aliviar rápidamente la ansiedad paralizante del paciente (el efecto de los ISRS se desarrolla con demasiada lentitud). Pero incluso en ausencia de indicios anamnésicos de abuso de sustancias, el paciente debe estar completamente informado sobre el riesgo de dependencia física. Debido a este riesgo, las benzodiazepinas se consideran fármacos de segunda línea en el tratamiento del trastorno de pánico. Normalmente, a los pacientes se les prescriben ISRS, y las benzodiazepinas se utilizan solo en la fase inicial para el alivio rápido de los síntomas.

Además, las benzodiazepinas son preferibles en pacientes con antecedentes de manía. A diferencia de otros tratamientos para el trastorno de pánico, las benzodiazepinas no desencadenan la manía y pueden utilizarse para tratar esta afección.

El tratamiento con benzodiazepinas, al igual que con los ISRS, se inicia con dosis bajas. Generalmente se prefiere el clonazepam, en parte debido al mayor riesgo de síndrome de abstinencia con alprazolam. Sin embargo, existen informes aislados de que el clonazepam causa un aumento de la depresión con mayor frecuencia que el alprazolam. En muchos pacientes, el clonazepam es eficaz en dosis de 0,25-0,5 mg 2-3 veces al día (si es necesario, se permite una dosis adicional). En el trastorno de pánico moderado, la dosis diaria efectiva no suele superar los 2 mg. Sin embargo, en ocasiones es necesario aumentar la dosis a 4 mg/día para lograr la remisión completa. El tratamiento con alprazolam se inicia con una dosis de 0,25-0,5 mg 3 veces al día, con un aumento posterior a 2-6 mg/día. Sin embargo, en algunos casos es necesario aumentar la dosis a 10 mg/día, la dosis máxima recomendada. Debido a la corta vida media del alprazolam, se prescribe 4 veces al día, permitiéndose dosis adicionales si es necesario.

Si el efecto es positivo, la toma del fármaco debe prolongarse al menos 6 meses. Pueden presentarse síntomas de abstinencia al suspender las benzodiazepinas. En estos casos, se recomienda una reducción más lenta de la dosis durante 1-2 meses. La retirada de las benzodiazepinas también puede facilitarse mediante psicoterapia cognitivo-conductual auxiliar. Si el paciente no tolera ni siquiera una reducción lenta de la dosis, se recomienda sustituir el fármaco por una benzodiazepina con un periodo de semieliminación más largo o añadir un ISRS y solo entonces intentar suspender la benzodiazepina. Si el efecto es bueno, es aconsejable continuar el tratamiento durante un tiempo prolongado. Sin embargo, muchos pacientes prefieren suspender los fármacos lo antes posible.

Si los ISRS no son eficaces, se puede recetar una benzodiacepina, un antidepresivo tricíclico o un nuevo inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p. ej., venlafaxina). Antes de recetar un antidepresivo tricíclico, se requiere un ECG en pacientes con enfermedades somáticas, niños y ancianos para descartar trastornos de la conducción cardíaca. Se debe advertir a los pacientes sobre la posibilidad de efectos secundarios anticolinérgicos e hipotensión ortostática. El tratamiento con venlafaxina, al igual que con los ISRS, debe iniciarse con una dosis baja, ya que puede causar un aumento transitorio de la ansiedad.

En los trastornos de ansiedad, los antidepresivos tricíclicos son eficaces en las mismas dosis que en la depresión mayor. El tratamiento del trastorno de pánico con imipramina comienza con una dosis de 10 mg 1-2 veces al día, que posteriormente se incrementa a 200 mg/día (1,5-3 mg/kg/día). La dosis óptima se considera de 2,25 mg/kg/día. Al igual que con los ISRS, la dosis del antidepresivo tricíclico al inicio del tratamiento se incrementa gradualmente, generalmente en 10 mg 1-2 veces por semana. El nivel óptimo de imipramina y N-desmetilimipramina se considera entre 110 y 140 ng/ml.

No existen suficientes datos sobre las dosis óptimas ni las concentraciones sanguíneas de otros antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del trastorno de pánico. Por lo tanto, al realizar la terapia, se deben considerar las dosis y concentraciones utilizadas para el tratamiento de la depresión mayor. La concentración sanguínea terapéutica de desipramina es de 125 ng/ml, mientras que la de nortriptilina es de 50-150 ng/ml (este es el único antidepresivo tricíclico cuyo rango terapéutico para la depresión mayor está limitado). La dosis inicial de desipramina suele ser de 25 mg/día, que posteriormente se incrementa a 150-200 mg/día y, en algunos casos, hasta 300 mg/día. El tratamiento con nortriptilina suele iniciarse con una dosis de 10-25 mg/día y, posteriormente, se incrementa a 100-150 mg/día. En la mayoría de los adultos somáticamente sanos no es necesario controlar el ECG, pero en niños y ancianos se debe registrar un ECG antes de cada cambio de dosis, dada la posibilidad de efectos secundarios asociados con alteraciones de la conducción cardíaca.

Si el tratamiento con fármacos de primera y segunda línea resulta ineficaz, se pueden recetar inhibidores de la MAO. Los inhibidores de la MAO son muy eficaces en el trastorno de pánico, pero su uso está limitado por la posibilidad de efectos secundarios graves. Uno de los principales inconvenientes del tratamiento con IMAO es la necesidad de una pausa en la toma del fármaco (periodo de lavado) entre la retirada de los ISRS y la administración de un inhibidor de la MAO. Cuando sus efectos se superponen, es posible que se produzca el síndrome serotoninérgico. Tras el tratamiento con un ISRS de acción corta, la pausa en la farmacoterapia debe ser de al menos dos semanas; tras tomar un fármaco con una vida media larga (por ejemplo, fluoxetina), la pausa debe durar hasta dos meses. El tratamiento con IMAO suele iniciarse con una dosis baja (15 mg de fenelzina o 10 mg de tranilcipromina), y posteriormente se aumenta una o dos veces por semana.

La conveniencia de monitorizar la actividad de la MAO en plaquetas en la depresión mayor es objeto de debate, ya que el efecto terapéutico solo se logra con una supresión significativa de la actividad enzimática. En el tratamiento de la ansiedad, la necesidad de este método es extremadamente rara. En el trastorno de pánico, los IMAO suelen recetarse de 2 a 3 veces al día; la dosis efectiva de fenelzina es de 60 a 75 mg/día (aproximadamente 1 mg/kg) y la de tranilcipromina, de 20 a 30 mg/día.

Si el uso de IMAO no es recomendable, en casos resistentes se combinan dos fármacos antipánico, lo que puede potenciar el efecto de cada uno. Por ejemplo, para potenciar el efecto, se añade una benzodiazepina a un ISRS o viceversa. La combinación de antidepresivos tricíclicos con benzodiazepinas también se utiliza con bastante frecuencia. La desventaja de este enfoque es que los efectos secundarios de cada fármaco pueden potenciarse mutuamente. Además, no existen datos convincentes que confirmen su eficacia. Para la mayoría de las combinaciones (incluida la combinación de uno de los fármacos con psicoterapia), no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados que confirmen su ventaja sobre la monoterapia. Al combinar fármacos, se debe tener precaución, evitando aquellos cuya interacción pueda tener consecuencias peligrosas (por ejemplo, ISRS e IMAO). En la terapia combinada, también se pueden utilizar fármacos de tercera línea, como anticonvulsivos (si hay signos de trastorno bipolar) o antagonistas del calcio.

Aunque la mayoría de los pacientes obtienen buenos resultados con uno de los regímenes mencionados, el trastorno de pánico suele ser crónico o recurrente, por lo que el tratamiento debe ser a largo plazo. Tras lograr el efecto, el paciente debe continuar tomando el medicamento a una dosis estable durante al menos seis meses. Si el paciente ha respondido rápidamente al tratamiento, se justifica intentar suspenderlo en el plazo de un año. Si la condición del paciente es difícil de estabilizar, se requiere una terapia más prolongada. Para casi todos los fármacos, se recomienda una reducción gradual de la dosis para evitar el síndrome de abstinencia. Según datos preliminares, la psicoterapia adyuvante puede facilitar la reducción de la dosis en pacientes que han tomado un fármaco específico durante un tiempo prolongado.

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