Tratamiento de las crisis hipertensivas

Una crisis hipertensiva es un deterioro repentino de la condición causado por un aumento brusco de la presión arterial. Las crisis hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en casos de hipertensión arterial sintomática (glomerulonefritis aguda, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, patología vasorrenal, feocromocitoma, traumatismo craneoencefálico, etc.).

En niños y adolescentes existen dos tipos de crisis hipertensivas.

• El primer tipo de crisis hipertensiva se caracteriza por la aparición de síntomas en órganos diana (SNC, corazón, riñones).
• El segundo tipo de crisis hipertensiva se presenta como un paroxismo simpático suprarrenal con síntomas vegetativos violentos.

El cuadro clínico de una crisis hipertensiva se caracteriza por un deterioro repentino del estado general, un aumento de la presión arterial sistólica (PAS) (superior a 150 mmHg) y/o de la presión arterial diastólica (PAD) (superior a 95 mmHg) y cefalea aguda. Es posible que se presenten mareos, visión borrosa (velo ante los ojos, manchas parpadeantes), náuseas, vómitos, escalofríos, palidez o enrojecimiento facial y sensación de miedo.

El objetivo principal del alivio de la crisis hipertensiva es la reducción controlada de la presión arterial a un nivel seguro para prevenir complicaciones. No se recomienda la reducción rápida de la presión arterial debido al riesgo de hipotensión grave, isquemia cerebral e isquemia de órganos internos. La presión arterial suele reducirse a un nivel normal (por debajo del percentil 95 para un género, edad y estatura determinados) en etapas: durante las primeras 6-12 horas, la presión arterial se reduce en un tercio de la reducción planificada; durante las primeras 24 horas, la presión arterial se reduce en otro tercio; durante los siguientes 2-4 días, la presión arterial se normaliza por completo.

Para detener una crisis hipertensiva es necesario:

• creando el ambiente más relajado posible;
• uso de medicamentos antihipertensivos;
• uso de terapia sedante.

Para aliviar la crisis hipertensiva en los niños, se pueden utilizar los siguientes grupos de medicamentos antihipertensivos:

• vasodilatadores directos;
• bloqueadores alfa;
• betabloqueantes;
• bloqueadores de los canales de calcio;
• diuréticos.

Vasodilatadores

La hidralazina es un vasodilatador de acción directa, más eficaz cuando se administra por vía intravenosa, logrando un efecto inmediato. Con la administración intramuscular, el efecto se produce en 15-30 minutos. El fármaco no altera el flujo sanguíneo renal y rara vez causa hipotensión ortostática. Se administra en una dosis inicial de 0,15-0,2 mg/kg por vía intravenosa. Si no se observa efecto, la dosis se aumenta cada 6 horas hasta un máximo de 1,5 mg/kg.

El nitroprusiato de sodio dilata principalmente arteriolas y venas. Aumenta el flujo sanguíneo renal, con un efecto mínimo sobre el gasto cardíaco, y controla la presión arterial cuando se administra por vía intravenosa. La dosis inicial en niños y adolescentes es de 0,5 a 1,0 mg/kg por minuto, con un aumento gradual hasta 8 mg/kg por minuto. Con el uso prolongado (más de 24 h), puede producirse acidosis metabólica.

Alfabloqueantes y betabloqueantes

La prazosina es un alfa-adrenobloqueante selectivo. Se caracteriza por un efecto hipotensor relativamente corto. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, con una vida media de 2 a 4 horas. Al tomar la primera dosis del fármaco, se observa el efecto terapéutico más pronunciado; es posible que se presente hipotensión ortostática; por lo tanto, después de tomar el fármaco, el paciente debe estar en posición horizontal. La dosis inicial es de 0,5 mg.

La fentolamina es un bloqueador alfa-adrenérgico no selectivo que causa un bloqueo reversible y a corto plazo de los receptores alfa1 y alfa2. Es un antihipertensivo eficaz con efecto a corto plazo. Se utiliza para tratar las crisis hipertensivas en el feocromocitoma. Los efectos secundarios se asocian con el bloqueo de los receptores alfa2 adrenérgicos (palpitaciones, taquicardia sinusal, taquiarritmia, náuseas, vómitos, diarrea, etc.). La fentolamina se administra por vía intravenosa mediante goteo o inyección lenta en 20 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % (2 mg, pero no más de 10 mg, cada 5 minutos) hasta que se normalice la presión arterial.

El atenolol y el esmolol son betabloqueantes. El objetivo de su uso en crisis hipertensivas es eliminar el exceso de efectos simpaticotónicos. Estos fármacos se utilizan cuando el aumento de la presión arterial se acompaña de taquicardia grave y alteraciones del ritmo cardíaco. Se debe dar preferencia a los betabloqueantes selectivos.

El atenolol se utiliza en dosis de 0,7 mg/kg. En casos más graves, si el atenolol no es eficaz, se utilizan infusiones intravenosas de esmolol.

El esmolol es un betabloqueante selectivo de acción ultracorta que carece de actividad simpaticomimética intrínseca o estabilizadora de membrana. Su efecto hipotensor se debe a sus efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos, la disminución del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica total. Con la administración intravenosa, el efecto se produce en 5 minutos. Durante el primer minuto, el fármaco se administra a una dosis inicial de 500-600 mcg/kg. Si no se observa efecto, la dosis puede incrementarse en 50 mcg/kg por minuto cada 5-10 minutos (hasta una dosis máxima de 200 mcg/kg por minuto). La vida media del fármaco es de 9 minutos, el esmolol se destruye completamente en 20 minutos y se excreta por los riñones en 24-48 horas. Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, disminución de la contractilidad miocárdica, edema pulmonar agudo.

El labetolol, un alfa-adrenobloqueante y betaadrenobloqueante, es el fármaco de elección para detener las crisis hipertensivas, ya que no causa taquicardia refleja. La dosis del fármaco no depende de la función renal. El efecto se manifiesta en 30 minutos (la vida media es de 5 a 8 horas). El fármaco se administra por vía intravenosa a una dosis inicial de 0,2-0,25 mg/kg. Si no se observa efecto, la dosis puede aumentarse a 0,5 mg/kg (dosis máxima: 1,25 mg/kg). El uso del fármaco está limitado por la aparición de efectos secundarios: náuseas, mareos, broncoespasmo y daño hepático.

Bloqueadores de los canales de calcio

La nifedipina es un fármaco eficaz para detener las crisis hipertensivas. Se administra por vía sublingual u oral en dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg. El efecto se manifiesta en el minuto 6 y alcanza su máximo entre los minutos 60 y 90.

El verapamilo ayuda a reducir la presión arterial al reducir el OPSS, dilatar las arteriolas y tener efectos diuréticos y natriuréticos. El fármaco puede administrarse por vía oral en una dosis de 40 mg y, si no es eficaz, puede administrarse por vía intravenosa lenta a una velocidad de 0,1-0,2 mg/kg.

Diuréticos

La furosemida se administra por vía intravenosa a una dosis de 1 mg/kg.

Terapia sedante

La terapia sedante es un componente auxiliar en el tratamiento de la crisis hipertensiva.

El diazepam (seduxen, relanium) se utiliza por vía oral en comprimidos de 5 mg o por vía intramuscular en una solución de 1-2 ml.