Tratamiento de la hipotrofia

El tratamiento de la hipotrofia en niños de primer grado suele ser ambulatorio, mientras que en niños con hipotrofia de segundo y tercer grado, se realiza en el hospital. El tratamiento de la hipotrofia en estos niños debe ser integral, es decir, incluir un apoyo nutricional equilibrado y dietoterapia, farmacoterapia, atención adecuada y rehabilitación del niño enfermo.

En 2003, expertos de la OMS elaboraron y publicaron recomendaciones para el manejo de niños con desnutrición, que regulaban todas las medidas para la lactancia materna de estos niños. Identificaron diez pasos principales:

• prevención/tratamiento de la hipoglucemia;
• prevención/tratamiento de la hipotermia;
• prevención/tratamiento de la deshidratación;
• corrección del desequilibrio electrolítico;
• prevención/tratamiento de infecciones;
• corrección de la deficiencia de micronutrientes;
• inicio cauteloso de la alimentación;
• asegurar el aumento de peso y el crecimiento;
• proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional;
• rehabilitación adicional.

Las actividades se llevan a cabo por etapas, teniendo en cuenta la gravedad del estado del niño enfermo, comenzando por la corrección y prevención de aquellas condiciones que amenazan la vida.

El primer paso está dirigido a tratar y prevenir la hipoglucemia y las posibles alteraciones de la consciencia asociadas en niños con hipotrofia. Si la consciencia no está alterada, pero el nivel de glucosa sérica en sangre es inferior a 3 mmol/l, se le indica al niño una administración en bolo de 50 ml de una solución de glucosa o sacarosa al 10% (1 cucharadita de azúcar por 3,5 cucharadas de agua) por vía oral o a través de una sonda nasogástrica. Después, estos niños son alimentados con frecuencia: cada 30 minutos durante 2 horas en un volumen del 25% del volumen de una toma única regular, seguido de una transferencia a la alimentación cada 2 horas sin descanso nocturno. Si el niño está inconsciente, letárgico o presenta convulsiones hipoglucémicas, entonces necesita recibir una solución de glucosa al 10% por vía intravenosa a una velocidad de 5 ml/kg. Posteriormente, la glucemia se corrige administrando soluciones de glucosa (50 ml de solución al 10%) o sacarosa por sonda nasogástrica, y cambiando a tomas frecuentes cada 30 minutos durante 2 horas, y posteriormente cada 2 horas sin descanso nocturno. Se recomienda a todos los niños con niveles séricos anormales de glucosa que se sometan a terapia antibacteriana con fármacos de amplio espectro.

El segundo paso es prevenir y tratar la hipotermia en niños con EMB. Si la temperatura rectal del niño es inferior a 35,5 °C, se le debe abrigar de inmediato: vestirlo con ropa abrigada y un gorro, envolverlo en una manta abrigada y colocarlo en una cuna con calefacción o bajo una fuente de calor radiante. Se le debe alimentar de inmediato, prescribirle un antibiótico de amplio espectro y controlar regularmente su glucemia sérica.

El tercer paso es el tratamiento y la prevención de la deshidratación. Los niños con hipotrofia presentan alteraciones pronunciadas del metabolismo hidroelectrolítico, y su recuento de células sanguíneas (CCS) puede ser bajo incluso en presencia de edema. Debido al riesgo de descompensación rápida de la afección y al desarrollo de insuficiencia cardíaca aguda en niños con hipotrofia, no se debe utilizar la vía intravenosa para la rehidratación, excepto en casos de shock hipovolémico y en situaciones que requieran cuidados intensivos. Las soluciones salinas estándar utilizadas para la terapia de rehidratación en infecciones intestinales, y en particular en el cólera, no se utilizan en niños con hipotrofia debido a su alto contenido de iones de sodio (90 mmol/l de Na ⁺ ) y a su insuficiente contenido de iones de potasio. En caso de desnutrición, se debe utilizar una solución especial para la rehidratación de niños con hipotrofia: ReSoMal (Solución de Rehidratación para la Desnutrición), cuyo litro contiene 45 mmol de iones de sodio, 40 mmol de iones de potasio y 3 mmol de iones de magnesio.

Si un niño con hipotrofia presenta signos clínicos de deshidratación o diarrea acuosa, se recomienda su rehidratación oral o por sonda nasogástrica con solución de ReSoMal a una velocidad de 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas. Durante las siguientes 4-10 horas, se administra la solución a una velocidad de 5-10 ml/kg por hora, reemplazando la administración de la solución de rehidratación por alimentación con fórmula o leche materna a las 4, 6, 8 y 10 de la mañana. Estos niños también deben ser alimentados cada 2 horas sin descanso nocturno. Se les debe monitorear constantemente su estado. Cada 30 minutos durante 2 horas, y luego cada hora durante 12 horas, se debe evaluar el pulso y la frecuencia respiratoria, la frecuencia y el volumen de la micción, las heces y los vómitos.

El cuarto paso tiene como objetivo corregir el desequilibrio electrolítico en niños con hipotrofia. Como se mencionó anteriormente, los niños con hipotrofia grave se caracterizan por un exceso de sodio en el organismo, incluso si el nivel sérico de sodio está reducido. La deficiencia de iones de potasio y magnesio requiere corrección durante las primeras dos semanas. El edema en la hipotrofia también se asocia con un desequilibrio electrolítico. El tratamiento de la hipotrofia no debe incluir diuréticos, ya que esto solo puede agravar los trastornos existentes y causar shock hipovolémico. Es necesario asegurar la ingesta regular de minerales esenciales en cantidades suficientes en el cuerpo del niño. Se recomienda administrar potasio en una dosis de 3-4 mmol/kg al día, magnesio - 0,4-0,6 mmol/kg al día. Los alimentos para niños con hipotrofia deben prepararse sin sal; solo se utiliza la solución ReSoMal para la rehidratación. Para corregir las alteraciones electrolíticas se utiliza una solución electrolito-mineral especial que contiene (en 2,5 l) 224 g de cloruro de potasio, 81 g de citrato de potasio, 76 g de cloruro de magnesio, 8,2 g de acetato de zinc, 1,4 g de sulfato de cobre, 0,028 g de selenato de sodio, 0,012 g de yoduro de potasio, a razón de 20 ml de esta solución por cada 1 l de alimento.

El quinto paso es el tratamiento oportuno y la prevención de las complicaciones infecciosas en niños con desnutrición e inmunodeficiencia combinada secundaria.

El sexto paso se utiliza para corregir la deficiencia de micronutrientes, típica de cualquier forma de hipotrofia. Este paso requiere un enfoque muy equilibrado. A pesar de la alta incidencia de anemia, el tratamiento de la hipotrofia no requiere el uso de preparados de hierro en las primeras etapas de la lactancia. La sideropenia se corrige solo después de que la afección se haya estabilizado, en ausencia de signos de un proceso infeccioso, tras el restablecimiento de las funciones principales del tracto gastrointestinal, el apetito y un aumento de peso estable, es decir, no antes de 2 semanas después del inicio del tratamiento. De lo contrario, este tratamiento puede agravar significativamente la afección y empeorar el pronóstico si se presenta una infección. Para corregir la deficiencia de micronutrientes, es necesario asegurar la ingesta de hierro en una dosis de 3 mg/kg al día, zinc - 2 mg/kg al día, cobre - 0,3 mg/kg al día, ácido fólico (el primer día - 5 mg y posteriormente - 1 mg/día) con la posterior prescripción de preparados multivitamínicos, teniendo en cuenta la tolerancia individual. Es posible prescribir preparados vitamínicos individuales:

• ácido ascórbico en forma de solución al 5% por vía intravenosa o intramuscular 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 veces al día durante la fase de adaptación para hipotrofia de grados II-III o por vía oral 50-100 mg 1-2 veces al día durante 3-4 semanas durante la fase de reparación;
• vitamina E – por vía oral 5 mg/kg por día en 2 dosis por la tarde durante 3-4 semanas en la fase de adaptación y reparación;
• pantotenato de calcio - por vía oral 0,05-0,1 g 2 veces al día durante 3-4 semanas durante la fase de reparación y nutrición mejorada;
• piridoxina - por vía oral 10-20 mg una vez al día antes de las 8 am durante 3-4 semanas durante la fase de adaptación y reparación;
• retinol - vía oral 1000-5000 UI en 2 dosis por la tarde durante 3-4 semanas en la fase de reparación y nutrición reforzada.

Los pasos séptimo y octavo incluyen una terapia dietética equilibrada que considera la gravedad de la afección, el deterioro de la función gastrointestinal y la tolerancia alimentaria. El tratamiento de la hipotrofia grave suele requerir terapia intensiva, ya que el grado de deterioro de los procesos metabólicos y de las funciones del sistema digestivo es tan grave que la terapia dietética convencional no logra mejorar significativamente la condición. Por ello, en las formas graves de hipotrofia, se indica un soporte nutricional complejo mediante nutrición enteral y parenteral.

La nutrición parenteral durante el período inicial debe administrarse gradualmente utilizando únicamente preparaciones de aminoácidos y soluciones concentradas de glucosa. En casos de hipotrofia, las emulsiones grasas se incorporan a los programas de nutrición parenteral solo después de 5-7 días de iniciada la terapia debido a su absorción insuficiente y al alto riesgo de desarrollar efectos secundarios y complicaciones. Para evitar el riesgo de desarrollar complicaciones metabólicas graves, como el síndrome de hiperalimentación y el síndrome de realimentación , en caso de PEM, es necesaria una nutrición parenteral equilibrada y mínima. El síndrome de realimentación es un complejo de trastornos fisiopatológicos y metabólicos causados por la depleción sucesiva, la sobresaturación, el cambio y la alteración de la interacción del metabolismo del fósforo, potasio, magnesio, agua-sodio y carbohidratos, así como por polihipovitaminosis. Las consecuencias de este síndrome pueden ser fatales.

El tratamiento de la hipotrofia severa se lleva a cabo mediante alimentación enteral continua por sonda: flujo lento y continuo de nutrientes al tracto gastrointestinal (estómago, duodeno, yeyuno) con su utilización óptima, a pesar del proceso patológico. La velocidad de flujo de la mezcla de nutrientes al tracto gastrointestinal no debe exceder los 3 ml/min, la carga calórica no debe superar 1 kcal/ml y la osmolaridad no debe superar los 350 mosmol/l. Es necesario utilizar productos especializados. El más justificado es el uso de mezclas a base de hidrolizado profundo de proteína de la leche, que aseguran la máxima absorción de nutrientes en condiciones de inhibición significativa de la capacidad digestiva y de absorción del tracto digestivo. Otro requisito para las mezclas para niños con hipotrofia severa es la ausencia o bajo contenido de lactosa, ya que estos niños tienen una deficiencia grave de disacaridasas. Al realizar la alimentación enteral continua por sonda, es necesario observar todas las normas de asepsia y, de ser necesario, asegurar la esterilidad de la mezcla nutricional, lo cual solo es posible con mezclas nutricionales líquidas ya preparadas. Dado que el gasto energético en la digestión y asimilación de nutrientes es mucho menor que con la administración en bolo de la mezcla nutricional, este tipo de nutrición está más justificado. Este tipo de terapia dietética mejora la digestión cavitaria y aumenta gradualmente la capacidad de absorción intestinal. La alimentación enteral continua por sonda normaliza la motilidad del tracto gastrointestinal superior. El componente proteico (independientemente de la dieta semielemental o polimérica) en esta nutrición modula la función secretora y acidificante del estómago, mantiene una función exocrina adecuada del páncreas y la secreción de colecistoquinina, asegura la motilidad normal del sistema biliar y previene el desarrollo de complicaciones como el lodo biliar y la colelitiasis. La proteína que entra en el yeyuno modula la secreción de quimotripsina y lipasa. La duración del período de alimentación enteral continua por sonda varía de varios días a varias semanas, dependiendo de la gravedad de la intolerancia alimentaria (anorexia y vómitos). Mediante el aumento gradual del contenido calórico de los alimentos y la modificación de su composición, se realiza una transición a la administración en bolo de la mezcla nutricional con 5-7 tomas diarias y alimentación continua por sonda nocturna. Cuando el volumen de la alimentación diurna alcanza el 50-70%, la alimentación continua por sonda se suspende por completo.

El tratamiento de la hipotrofia moderada y leve se realiza mediante una dietoterapia tradicional basada en el principio del rejuvenecimiento alimentario y un cambio gradual en la dieta con la asignación de:

• etapa de adaptación, cauteloso, nutrición mínima;
• etapa de nutrición reparadora (intermedia);
• Etapa de nutrición óptima o mejorada.

Durante el período de determinación de la tolerancia alimentaria, el niño se adapta al volumen necesario de alimentos y se corrige el metabolismo hidromineral y proteico. Durante el período de recuperación, se corrige el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, y durante el período de nutrición mejorada, se aumenta la carga energética. Si hay hipotrofia, al inicio del tratamiento, se reduce el volumen y se aumenta la frecuencia de las comidas. El volumen diario de alimentos para un niño con hipotrofia es de 200 ml/kg, o 1/5 de su peso corporal real. El volumen de líquidos se limita a 130 ml/kg al día, y en caso de edema grave, a 100 ml/kg al día.

Régimen de alimentación recomendado para la desnutrición en la etapa de “Alimentación cautelosa” (OMS, 2003)

Día	Frecuencia	Volumen único, ml/kg	Volumen diario, ml/kg por día
1-2	En 2 horas	11	130
3-5	En 3 horas	16	130
6-7+	En 4 horas	22	130

En el primer grado de hipotrofia, el período de adaptación suele durar de 2 a 3 días. El primer día, se prescriben 2/3 del volumen diario de alimento requerido. Durante el período de determinación de la tolerancia alimentaria, este volumen se aumenta gradualmente. Al alcanzar el volumen diario de alimento requerido, se prescribe una nutrición mejorada. En este caso, la cantidad de proteínas, grasas y carbohidratos se calcula en función del peso corporal requerido (supongamos que la cantidad de grasa se calcula en función del peso corporal promedio entre el peso real y el requerido). En el segundo grado de hipotrofia, el primer día, se prescriben de 1/2 a 2/3 del volumen diario de alimento requerido. El volumen de alimento faltante se repone mediante la administración oral de soluciones de rehidratación. El período de adaptación finaliza al alcanzar el volumen diario de alimento requerido.

En la primera semana del período de transición, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula con base en el peso corporal real del paciente más un 5%, y las grasas, con base en el peso real. En la segunda semana, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula con base en el peso real más un 10%, y las grasas, con base en el peso real. En la tercera semana, la frecuencia de las comidas se corresponde con la edad; la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula con base en el peso real más un 15%, y las grasas, con base en el peso real. En la cuarta semana, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula aproximadamente con base en el peso corporal esperado, y las grasas, con base en el peso real.

Durante el período de nutrición reforzada, el contenido de proteínas y carbohidratos se incrementa gradualmente, calculándose su cantidad según el peso esperado, mientras que la de grasas se calcula según el peso promedio entre el peso real y el esperado. En este caso, la carga energética y proteica en el peso corporal real supera la carga en niños sanos. Esto se debe a un aumento significativo del gasto energético en niños con hipotrofia durante el período de convalecencia. Posteriormente, la dieta del niño se normaliza ampliando la gama de productos, aumentando la ingesta diaria y reduciendo el número de tomas. Se modifica la composición de las mezclas utilizadas, aumentando el contenido calórico y de nutrientes esenciales. Durante el período de nutrición reforzada, se utilizan mezclas nutricionales hipercalóricas. El consumo de proteínas se ajusta con requesón, módulos proteicos; el de grasas, con mezclas de módulos grasos, nata, verduras o mantequilla; y el de carbohidratos, con jarabe de azúcar y papillas (según la edad).

Composición aproximada de las fórmulas infantiles* (OMS, 2003)

	F-75 (lanzamiento)	F-100 (posterior)	F-135 (seguimiento)
Energía, kcal/100 ml	75	100	135
Proteína, g/100 ml	0.9	2.9	3.3
Lactosa, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0.6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0.43	0,73	0.8
Zinc, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0.34
Contenido de energía proteica, %	5	12	10
Porcentaje de energía procedente de las grasas, %	36	53	57
Osmolaridad, mosmol/l	413	419	508

* Para los países en desarrollo pobres.

El volumen de alimentación debe aumentarse gradualmente bajo estricta supervisión del estado del niño (pulso y frecuencia respiratoria). Si durante las siguientes 2 tomas de 4 horas, la frecuencia respiratoria aumenta en 5 por minuto y la frecuencia del pulso en 25 o más por minuto, se reduce el volumen de alimentación y se ralentiza el aumento posterior del volumen de una sola toma (16 ml/kg por toma - 24 horas, luego 19 ml/kg por toma - 24 horas, luego 22 ml/kg por toma - 48 horas, y luego se aumenta cada toma subsiguiente en 10 ml). Si se tolera bien, en la etapa de nutrición mejorada, se proporciona nutrición alta en calorías (150-220 kcal/kg al día) con un mayor contenido de nutrientes, pero la cantidad de proteínas no supera los 5 g/kg al día, grasas - 6,5 g/kg al día, carbohidratos - 14-16 g/kg al día. La duración media de la etapa de nutrición mejorada es de 1,5 a 2 meses.

El principal indicador de la idoneidad de la dietoterapia es el aumento de peso. Se considera un buen aumento de peso cuando supera los 10 g/kg al día, un aumento promedio es de 5 a 10 g/kg al día y un aumento bajo es cuando es inferior a 5 g/kg al día. Posibles razones para un aumento de peso deficiente:

• nutrición inadecuada (falta de tomas nocturnas, cálculo incorrecto de la nutrición o sin tener en cuenta el aumento de peso, limitación de la frecuencia o el volumen de las tomas, incumplimiento de las normas de preparación de mezclas nutricionales, falta de corrección durante la lactancia materna o la alimentación regular, cuidado insuficiente del niño);
• deficiencia de nutrientes específicos, vitaminas;
• proceso infeccioso actual;
• Problemas mentales (rumia, vómitos, falta de motivación, enfermedad mental).

El noveno paso implica estimulación sensorial y apoyo emocional. Los niños con hipotrofia necesitan cuidados tiernos y amorosos, comunicación afectuosa entre padres e hijos, masajes, ejercicios terapéuticos, tratamientos acuáticos regulares y paseos al aire libre. Es necesario jugar con los niños al menos de 15 a 30 minutos al día. La temperatura ambiente óptima para los niños con hipotrofia es de 24 a 26 °C, con una humedad relativa del 60 al 70 %.

El décimo paso implica la rehabilitación a largo plazo, que incluye:

• una alimentación suficiente en frecuencia y volumen, adecuada en calorías y contenido de nutrientes esenciales;
• buena atención, apoyo sensorial y emocional;
• exámenes médicos regulares;
• inmunoprofilaxis adecuada;
• Corrección de vitaminas y minerales.

La farmacoterapia está estrechamente relacionada con la corrección dietética. A todos los niños con hipotrofia se les prescribe terapia de reemplazo. Esta terapia incluye enzimas, siendo las más óptimas las formas microesféricas y microencapsuladas de pancreatina. Las preparaciones enzimáticas se prescriben durante un período prolongado a razón de 1000 U/kg al día de lipasa en 3 dosis durante las comidas o en las comidas principales. Un requisito indispensable para el tratamiento de la hipotrofia es la prescripción de preparaciones de vitaminas y microelementos (paso 6). En la fase de adaptación, así como en otras fases con baja tolerancia alimentaria o en ausencia de aumento de peso, se justifica la prescripción de insulina a razón de 1 U por 5 g en combinación con la administración intravenosa de soluciones concentradas de glucosa. En la fase de recuperación metabólica, con un aumento constante del peso corporal, para su consolidación y cierta estimulación, está indicada la prescripción de otros fármacos con efecto anabólico:

• inosina - por vía oral antes de las comidas, 10 mg/kg por día en 2 dosis por la tarde durante 3-5 semanas;
• ácido orótico, sal de potasio - por vía oral antes de las comidas, 10 mg/kg por día en 2 dosis por la tarde durante 3-5 semanas durante la fase de nutrición mejorada con tolerancia alimentaria satisfactoria (o mientras se toman preparaciones enzimáticas), con poco aumento de peso;
• levocarnitina - solución al 20% por vía oral 30 minutos antes de las comidas, 5 gotas (para bebés prematuros), 10 gotas (para niños menores de un año), 14 gotas (para niños de 1 año a 6 años) 3 veces al día durante 4 semanas;
• o ciproheptadina por vía oral a 0,4 mg/kg una vez al día a las 20-21 horas durante 2 semanas.

El tratamiento de la hipotrofia con un déficit pronunciado de peso corporal y altura en el contexto de una terapia de reemplazo (básica) con vitaminas y enzimas (en caso de un retraso en la edad ósea con respecto a la edad del pasaporte) debe ir acompañado de la administración de nandrolona por vía intramuscular a 0,5 mg/kg una vez al mes durante 3-6 meses.