Tratamiento de la neumonía en niños

Indicaciones de consulta con otros especialistas

No se recomienda consultar con otros especialistas. La excepción es el desarrollo de complicaciones pulmonares (se requiere consulta con un cirujano).

Indicaciones de hospitalización

Indicaciones de hospitalización por neumonía en niños y adolescentes: curso grave de la enfermedad, así como presencia de factores de riesgo para un curso desfavorable de la enfermedad (factores de riesgo modificadores).

La neumonía se considera grave si:

• el niño tiene menos de 3 meses (independientemente de la gravedad y prevalencia del proceso);
• Edad de un niño menor de 3 años con neumonía lobar:
• Se ven afectados 2 o más lóbulos de los pulmones (independientemente de la edad);
• hay derrame pleural (independientemente de la edad);
• Existe sospecha de absceso pulmonar.

Los factores de riesgo para una evolución desfavorable de la neumonía incluyen las siguientes condiciones en los niños:

• encefalopatía grave;
• edad hasta un año y presencia de infección intrauterina;
• hipotrofia grado II-III;
• malformaciones congénitas, especialmente defectos del corazón y de los grandes vasos;
• enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo displasia broncopulmonar, asma bronquial, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales (nefritis), enfermedades oncohematológicas;
• estados de inmunodeficiencia.

Además, los factores de riesgo incluyen la incapacidad de proporcionar atención adecuada y seguir todas las prescripciones médicas en el hogar, familias socialmente desfavorecidas, malas condiciones sociales y de vida (residencias estudiantiles, asentamientos de refugiados, personas desplazadas internamente, etc.), creencias religiosas de los padres y factores sociales modificadores.

La indicación de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, independientemente de si el niño presenta factores de riesgo, es la sospecha de neumonía ante la presencia de los siguientes síntomas:

• disnea superior a 80 por minuto para niños en el primer año de vida y superior a 60 por minuto para niños mayores de un año;
• retracción de la fosa yugular durante la respiración del niño;
• respiración entrecortada, alteración del ritmo respiratorio (apnea, jadeos);
• signos de insuficiencia cardiovascular aguda;
• hipertermia incontrolable o hipotermia progresiva;
• alteración de la conciencia, convulsiones.

La indicación de hospitalización en un servicio quirúrgico o en un servicio con posibilidad de proporcionar atención quirúrgica adecuada es el desarrollo de complicaciones pulmonares (pleuresía metaneumónica, empiema pleural, destrucción pulmonar, etc.).

Tratamiento no farmacológico de la neumonía en niños

Se prescribe al niño reposo en cama mientras dure la fiebre y una dieta normal.

En la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía adquirida en la comunidad grave, se presta especial atención a la eficacia de la función respiratoria, en particular, a las lecturas de oximetría de pulso. Se ha demostrado que un nivel de saturación de oxígeno (S _a 0 ₂ ), igual o inferior a 92 mmHg, es un predictor de un desenlace desfavorable de la enfermedad. En este sentido, una disminución de la S _a 0 ₂ inferior a 92 mmHg es una indicación para la oxigenoterapia por cualquier método. Por ejemplo, colocar al niño en una tienda de oxígeno, usar una máscara de oxígeno o catéteres nasales, o realizar ventilación artificial de los pulmones, en particular, bajo presión aumentada. Lo principal es lograr un aumento en la saturación de oxígeno y estabilizar la condición del paciente.

Tratamiento farmacológico de la neumonía en niños

El principal método de tratamiento de la neumonía es la terapia antibacteriana inmediata (si se diagnostica o sospecha neumonía en un niño con una afección grave), la cual se prescribe empíricamente. Por ello, el médico necesita conocer la etiología de la neumonía en diferentes grupos de edad, tanto en la neumonía adquirida en la comunidad como en la hospitalaria, y en diversos estados de inmunodeficiencia.

Indicación para cambiar el/los antibiótico/s: ausencia de efecto clínico en un plazo de 36 a 72 horas, así como aparición de efectos secundarios del/de los fármaco/s prescrito/s. Criterios de ausencia de efecto: persistencia de la temperatura corporal por encima de 38 °C, deterioro del estado del niño o aumento de los cambios en los pulmones o la cavidad pleural; en neumonía por clamidia y Pneumocystis: aumento de la disnea y la hipoxemia.

Es importante recordar que, ante la presencia de factores de riesgo para un pronóstico desfavorable en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad u hospitalaria, así como en pacientes con inmunodeficiencia, es típico un curso fulminante de la neumonía, con frecuentes shock infeccioso-tóxico, síndrome de CID y fallecimiento. Por lo tanto, la prescripción de antibacterianos se realiza según el principio de desescalada, es decir, se inicia con antibióticos con el espectro de acción más amplio posible, seguido de una transición a antibacterianos de espectro más reducido.

Terapia con antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad

Teniendo en cuenta la etiología específica de la neumonía en niños de los primeros 6 meses de vida, los fármacos de elección, incluso para la neumonía leve, son la amoxicilina con inhibidores (amoxicilina + ácido clavulánico) o una cefalosporina de segunda generación (cefuroxima o cefazolina). En caso de neumonía con temperatura normal o subfebril, especialmente en presencia de síndrome obstructivo e indicios de clamidia vaginal en la madre, se puede pensar en una neumonía causada por C. trachomatis. En estos casos, se aconseja prescribir de inmediato un antibiótico del grupo de los macrólidos (azitromicina, roxitromicina o espiramicina) por vía oral. Se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar neumonía en bebés prematuros causada por Pneumocystis carinii. Si se sospecha neumocistosis, a los niños se les prescribe cotrimoxazol junto con antibióticos, luego, si se confirma la etiología neumoquística de la neumonía, se cambia a cotrimoxazol solo, que el niño recibe durante al menos 3 semanas.

Los fármacos de elección para la neumonía grave, la neumonía complicada por la presencia de factores modificadores o con un alto riesgo de pronóstico desfavorable son la amoxicilina con inhibidores en combinación con aminoglucósidos o cefalosporinas de tercera o cuarta generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, según la gravedad de la enfermedad, y los carbapenémicos (imipenem desde el primer mes de vida, imipenem y meropenem desde el segundo mes de vida). Si se sospecha o confirma la etiología estafilocócica de la enfermedad, se indica linezolida o vancomicina (según la gravedad de la enfermedad) por separado o en combinación con aminoglucósidos.

Los medicamentos alternativos, especialmente en casos de procesos destructivos en los pulmones, pueden incluir linezolid, vancomicina y carbapenémicos.

Elección de fármacos antibacterianos en niños de los primeros seis meses de vida con neumonía adquirida en la comunidad

Forma de neumonía	Medicamentos de elección	Terapia alternativa
Neumonía típica leve	Amoxicilina + ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación	Cefalosporinas de II y III generación como monoterapia
Neumonía típica grave	Amoxicilina + ácido clavulánico + aminoglucósido o cefalosporinas de tercera o cuarta generación en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos Linezolid o vancomicina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos Carbapenémicos	Linezolida Vancomicina Carbapenémicos
Neumonía atípica	Un antibiótico del grupo de los macrólidos.	-
Neumonía atípica en un bebé prematuro	Cotrimoxazol	-

A la edad de 6-7 meses a 6-7 años, al elegir la terapia antibacteriana inicial, se distinguen 3 grupos de pacientes:

• pacientes con neumonía leve que no presenten factores modificadores o que presenten factores modificadores de carácter social;
• pacientes con neumonía grave y pacientes con factores modificadores que empeoran el pronóstico de la enfermedad;
• Pacientes con neumonía grave con alto riesgo de resultados adversos.

Para los pacientes del primer grupo (con neumonía leve y sin factores modificables), lo más recomendable es prescribir antibacterianos orales. Se puede utilizar amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico o cefuroxima (axetina), una cefalosporina de segunda generación. Sin embargo, en algunos casos (falta de confianza en el seguimiento de las instrucciones, un estado grave del niño con negativa de los padres a la hospitalización, y otras situaciones similares), se justifica un método de tratamiento escalonado: se administra el tratamiento parenteral durante los primeros 2-3 días y, posteriormente, cuando el estado del paciente mejora o se estabiliza, se prescribe el mismo antibiótico por vía oral. Se puede prescribir amoxicilina + ácido clavulánico, pero se administra por vía intravenosa, lo cual es difícil en casa. Por lo tanto, la cefuroxima se utiliza con mayor frecuencia por vía intramuscular y la cefuroxima (axetina) por vía oral.

Además de los betalactámicos, el tratamiento puede realizarse con macrólidos. Sin embargo, dada la importancia etiológica de Haemophilus influenzae (hasta un 7-10%) en niños de este grupo de edad, el fármaco de elección para el tratamiento empírico inicial es la azitromicina, que actúa sobre H. influenzae. Otros macrólidos pueden ser fármacos alternativos para este grupo de pacientes en caso de intolerancia a los antibióticos betalactámicos o su ineficacia en caso de neumonía causada por patógenos atípicos, como M. pneumoniae y C. pneumoniae (que es bastante infrecuente a esta edad). Además, si los fármacos de elección resultan ineficaces, se utilizan cefalosporinas de tercera generación como alternativa.

A los pacientes del segundo grupo (con neumonía grave y neumonía con factores modificantes, excepto los sociales) se les indica la administración parenteral de antibióticos o un método de administración gradual. Los fármacos de elección (según la gravedad y la prevalencia del proceso, así como la naturaleza de los factores modificables) son amoxicilina + ácido clavulánico, cefuroxima o ceftriaxona y cefotaxima. Si el tratamiento inicial resulta ineficaz, se pueden utilizar cefalosporinas de tercera o cuarta generación y carbapenémicos. Los macrólidos rara vez se utilizan en este grupo de pacientes, ya que la gran mayoría de las neumonías causadas por patógenos atípicos no son graves.

A los pacientes con alto riesgo de un pronóstico desfavorable y complicaciones purulentas-destructivas graves se les indica el tratamiento antibacteriano según el principio de desescalada, que implica el uso de linezolid como fármaco de inicio, solo o en combinación con un aminoglucósido, o una combinación de un glucopéptido con aminoglucósidos, o una cefalosporina de tercera o cuarta generación con un aminoglucósido. Como terapia alternativa se utilizan carbapenémicos, ticarcilina + ácido clavulánico.

Selección de fármacos antibacterianos para el tratamiento de la neumonía en niños de 6-7 meses a 6-7 años de edad

Forma de neumonía	Fármaco de elección	Terapia alternativa
Neumonía leve	Amoxicilina Amoxicilina + ácido clavulánico Cefuroxima Azitromicina	Cefalosporinas de segunda generación Macrólidos
Neumonía grave y neumonía en presencia de factores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulánico Cefuroxima o ceftriaxona Cefotaxima	Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, solas o en combinación con un aminoglucósido Carbapenémicos
Neumonía grave con alto riesgo de mal pronóstico	Linezolid solo o en combinación con un aminoglucósido Vancomicina sola o en combinación con un aminoglucósido Cefepima sola o en combinación con un aminoglucósido	Carbapenémicos Ticarcilina + ácido clavulánico

Al elegir medicamentos antibacterianos para la neumonía en niños mayores de 6-7 años y adolescentes, se distinguen 2 grupos de pacientes:

• con neumonía leve;
• con neumonía grave que requiera hospitalización, o con neumonía en un niño o adolescente con factores modificadores.

Los antibióticos de elección para el primer grupo de pacientes (con neumonía leve) son amoxicilina y amoxicilina + ácido clavulánico (por vía oral) o macrólidos. Los antibióticos alternativos son cefuroxima (axetina), doxiciclina (por vía oral) o macrólidos si se prescribió previamente amoxicilina o amoxicilina + ácido clavulánico.

Los antibióticos de elección para pacientes del segundo grupo (con neumonía grave que requiere hospitalización o con neumonía en niños y adolescentes con factores de riesgo) son amoxicilina + ácido clavulánico o cefalosporinas de primera generación. Como alternativa, se utilizan cefalosporinas de tercera o cuarta generación. Se prefieren los macrólidos en caso de intolerancia a los antibióticos betalactámicos y en neumonía presumiblemente causada por M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Elección de fármacos antibacterianos para el tratamiento de la neumonía en niños y adolescentes (7-18 años)

Forma de neumonía	Fármaco de elección	Terapia alternativa
Neumonía leve	Amoxicilina Amoxicilina + ácido clavulánico Macrólidos	Macrólidos Cefuroxima Doxiciclina
Neumonía grave, neumonía en niños y adolescentes con factores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulánico Cefalosporinas de segunda generación	Cefalosporinas de III o IV generación

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Terapia antibacteriana para la neumonía hospitalaria

La elección del tratamiento antibacteriano para la neumonía nosocomial se ve significativamente influenciada por el hecho de que esta enfermedad se caracteriza por una evolución rápida con frecuentes desenlaces mortales. Por lo tanto, en la neumonía nosocomial grave y la NAVM, el principio de desescalada en la selección de fármacos está plenamente justificado. En la neumonía nosocomial leve y relativamente grave, el tratamiento comienza con los fármacos más adecuados en cuanto a su espectro de acción.

Así, a un niño con neumonía hospitalaria leve o relativamente grave en el departamento terapéutico se le puede prescribir amoxicilina + ácido clavulánico por vía oral, si el estado del paciente lo permite, o por vía intravenosa. En caso de neumonía grave, está indicado prescribir cefalosporinas de tercera (cefotaxima, ceftriaxona) o cuarta generación (cefepima), o ticarcilina + ácido clavulánico (timentina). Todos estos antibióticos actúan bien contra S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, es decir, contra los patógenos más comunes de neumonía hospitalaria en el departamento terapéutico. Si se sospecha neumonía hospitalaria estafilocócica leve, se puede prescribir oxacilina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Pero si se sospecha neumonía estafilocócica grave, especialmente destructiva, o ya se ha realizado dicho diagnóstico, se prescribe linezolid o vancomicina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos.

A los prematuros en la segunda etapa de lactancia que han desarrollado neumonía intrahospitalaria con sospecha de neumonía por Pneumocystis (que se caracteriza por un curso subagudo, daño pulmonar bilateral, cambios infiltrativos de pequeña magnitud en los pulmones e hipoxemia grave), se les prescribe cotrimoxazol junto con antibióticos. Si se establece el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria por Pneumocystis, el tratamiento se realiza solo con cotrimoxazol durante al menos tres semanas.

A los pacientes oncohematológicos (en casos de inicio agudo de la enfermedad, con fiebre, disnea y, a menudo, tos) se les prescriben cefalosporinas de tercera generación con acción antipseudomonas. Como terapia alternativa, se utilizan carbapenémicos (tienam, meropenem) o ticarcilina + ácido clavulánico. Si se sospecha neumonía hospitalaria estafilocócica, en particular en ausencia de tos, disnea o riesgo de destrucción pulmonar con formación de ampollas o empiema pleural, se prescribe linezolida o vancomicina, ya sea en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, según la gravedad de la afección.

La neumonía hospitalaria fúngica en pacientes oncohematológicos suele estar causada por Aspergillus spp. Por ello, a los pacientes oncohematológicos con disnea, además de la radiografía de tórax, se les realiza una tomografía computarizada pulmonar. Para el diagnóstico de neumonía hospitalaria causada por Aspergillus spp., se prescribe anfotericina B en dosis crecientes. La duración del tratamiento es de al menos 3 semanas, aunque, por lo general, el tratamiento es más prolongado.

En pacientes en departamentos quirúrgicos o de quemados, la neumonía hospitalaria es causada con mayor frecuencia por Ps. aeruginosa, en segundo lugar en frecuencia - K. pneumoniae y E. coli, Acenetobacter spp. y otros. S. aureus et epidermidis se detectan raramente, a veces también se detectan anaerobios, que se asocian más a menudo con Ps. aeruginosa, K. pneumoniae y E. coli. Por lo tanto, la elección de antibióticos es aproximadamente la misma que en pacientes oncohematológicos con neumonía hospitalaria. Se prescriben cefalosporinas de tercera generación con acción antipseudomonas (ceftazidima) y cuarta generación (cefepima) en combinación con aminoglucósidos. La terapia alternativa es la terapia con carbapenémicos (taenam, meropenem) o ticarcilina + ácido clavulánico ya sea en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, dependiendo de la gravedad del proceso. Si se sospecha neumonía hospitalaria por estafilococos, se prescribe linezolida o vancomicina, ya sea en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, según la gravedad del proceso. El metronidazol está indicado para la neumonía anaerobia.

El desarrollo de neumonía hospitalaria en pacientes de la unidad de cuidados intensivos requiere el mismo espectro de antibióticos que en pacientes quirúrgicos y quemados. Al mismo tiempo, en la NAV tardía, la etiología de la neumonía hospitalaria es exactamente la misma. Por lo tanto, el tratamiento antibacteriano debe ser el mismo que en los pacientes de las unidades quirúrgicas y de quemados. El principal factor etiológico es Ps. aeruginosa.

En la neumonía adquirida en el hospital en etapa temprana, la etiología de la neumonía adquirida en el hospital y, en consecuencia, el espectro de la terapia antibacteriana dependen de la edad del niño y repiten el espectro de la neumonía adquirida en la comunidad.

Dosis de los antibióticos más comunes, sus vías de administración y frecuencia de administración

Antibiótico

Dosis

Vías de administración

Frecuencia de administración

Penicilina y sus derivados

Bencilpenicilina	Niños menores de 12 años 100.000-150.000 U/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 2-3 g/día 3-4 veces al día	Yo/yo, IV	3-4 veces al día
Ampicilina	Niños menores de 12 años 50-100 mg/kg/día) Para niños mayores de 12 años 2-4 g cada 6 horas	Yo/yo, IV	3-4 veces al día
Amoxicilina	Niños menores de 12 años 25-50 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 8 horas.	Adentro	3 veces al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	Niños menores de 12 años 20-40 mg/(kg x día) (para amoxicilina) Para niños mayores de 12 años con neumonía leve, 0,625 g cada 8 horas o 1 g cada 12 horas	Adentro	2-3 veces al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	Niños menores de 12 años 30 mg/(kg x día) (para amoxicilina) Para niños mayores de 12 años 1,2 g cada 8 o 6 horas	I/V	2-3 veces al día
Oxacilina	Niños menores de 12 años 40 mg/(kg x día) 4-12 g/día	Yo/V, yo/M	4 veces al día
Ticarcilina + ácido clavulánico	100 mg/(kg x día)	I/V	3 veces al día

Cefalosporinas de I y II generación

Cefazolina	Niños menores de 12 años 60 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 1-2 g cada 8 horas	Yo/yo, IV	3 veces al día
Cefuroxima (cefuroxima sódica)	Niños menores de 12 años 50-100 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años, 0,75-1,5 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	3 veces al día
Cefuroxima (Axetina)	Niños menores de 12 años 20-30 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas.	Adentro	2 veces al día

Cefalosporinas de tercera generación

Cefotaxima	Niños menores de 12 años 50-100 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años, 2 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	3 veces al día
Ceftriaxona	Niños menores de 12 años 50-75 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 1-2 g una vez al día	Yo/yo, IV	1 vez al día
Cefoperazona + sulbactam	Niños menores de 12 años 75-100 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 1-2 g cada 8 horas	Yo/V, yo/M	Un zraz por día
Ceftazidima	Niños menores de 12 años 50-100 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años, 2 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	2-3 veces al día

Cefalosporinas (quinta generación)

Cefepima

Niños menores de 12 años 100-150 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 1-2 g cada 12 horas

I/V

3 veces al día

Carbapenémicos

Imipenem	Niños menores de 12 años 30-60 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 0,5 g cada 6 horas	V/m I/V	4 veces al día
Meropenem	Niños menores de 12 años 30-60 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 1 g cada 8 horas	Yo/yo, IV	3 veces al día

Glicopéptidos

Vancomicina

Niños menores de 12 años 40 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 1 g cada 12 horas

Yo/yo, IV

3-4 veces al día

Oxazolidinonas

Linezolida

Niños menores de 12 años 10 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 10 mg/(kg x día) 2 veces al día

Yo/yo, IV

3 veces al día

Aminoglucósidos

Gentamicina	5 mg/(kg x día)	Yo/yo, IV	2 veces al día
Amikacina	15-30 mg/(kg x día)	Yo/yo, IV	2 veces al día
Netilmicina	5 mg/(kg x día)	Yo/yo, IV	2 veces al día

Macrólidos

Eritromicina	Niños menores de 12 años 40-50 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 0,25-0,5 g cada 6 horas	Adentro	4 veces al día
Espiramicina	Niños menores de 12 años 15.000 unidades/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 500.000 UI cada 12 horas	Adentro	2 veces al día
Roxitromicina	Niños menores de 12 años 5-8 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 0,25-0,5 g cada 12 horas	Adentro	2 veces al día
Azitromicina	Niños menores de 12 años 10 mg/(kg x día) el 1er día, luego 5 mg/(kg x día) durante 3-5 días Para niños mayores de 12 años, 0,5 g una vez al día (diariamente)	Adentro	1 vez al día
Claritromicina	Niños menores de 12 años 7,5-15 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 0,5 g cada 12 horas	Adentro	2 veces al día

Tetraciclinas

Doxiciclina	Niños de 8 a 12 años 5 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 0,5-1 g cada 8-12 horas	Adentro	2 veces al día
Doxiciclina	Niños de 8 a 12 años 2,5 mg/(kg x día) Para niños mayores de 12 años 0,25-0,5 g cada 12 horas	I/V	2 veces al día

Medicamentos antibacterianos de diferentes grupos

Cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol)	20 mg/(kg/día) (según trimetoprima)	Adentro	4 veces al día
Metronidazol	Niños menores de 12 años 7,5 mg/(kg x día) Niños mayores de 12 años 0,5 g cada 8 horas	IV, vía oral	3-4 veces al día
Anfotericina B	Comience con 100.000-150.000 UI, aumente gradualmente 50.000 UI por administración una vez cada 3 días hasta 500.000-1.000.000 UI.	I/V	1 vez en 3-4 días
Fluconazol	6-12 mg/(kg x día)	IV, vía oral	1 vez al día

Las tetraciclinas se utilizan sólo en niños mayores de 8 años.

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Terapia antibacteriana en pacientes con inmunodeficiencia

En pacientes con inmunodeficiencia, el tratamiento empírico para la neumonía comienza con cefalosporinas de tercera o cuarta generación o vancomicina en combinación con aminoglucósidos. Posteriormente, a medida que se aclara la etiología de la enfermedad, el tratamiento se continúa, por ejemplo, si la neumonía está causada por Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus o Streptococcus pneumoniae, o se prescribe cotrimoxazol (20 mg/kg de trimetoprima) si se detecta neumocistosis, o fluconazol para la candidiasis o anfotericina B para otras micosis. Si la neumonía está causada por Mycobacterium tuberculosis, se prescribe el antibiótico rifampicina y otros fármacos antituberculosos. Si la neumonía está causada por virus, como el citomegalovirus, se prescribe ganciclovir; si es por el virus del herpes, se prescribe aciclovir, etc.

Elección de fármacos antibacterianos para la neumonía en pacientes inmunodeprimidos

Naturaleza de la inmunodeficiencia	Etiología de la neumonía	Medicamentos para terapia
Inmunodeficiencia celular primaria	Pneumocystis carinii Hongos del género Candida	Cotrimoxazol 20 mg/kg como trimetoprima Fluconazol 10-12 mg/kg o Anfotericina B en 8 dosis crecientes, comenzando con 150 U/kg y hasta 500 o 1000 U/kg
Inmunodeficiencia humoral primaria	Enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli, etc.) Estafilococos (S. aureus, epidermidis, etc.) Neumococos	Cefalosporinas de III o IV generación en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos Linezolid o vancomicina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos Amoxicilina + ácido clavulánico en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos
Inmunodeficiencia adquirida (pacientes con VIH y SIDA)	Pneumocystis Citomegalovirus Herlesvirus Mycobacterium tuberculosis Hongos Candida	Cotrimoxazol 20 mg/kg según trimetoprima Ganciclovir Aciclovir Rifampicina y otros fármacos antituberculosos Fluconazol 10-12 mg/kg o Anfotericina B en dosis crecientes
Neutropenia	Enterobacterias gramnegativas Hongos del género Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporinas de tercera o cuarta generación en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos Anfotericina B en dosis crecientes

La duración del tratamiento con antibióticos depende de su eficacia, la gravedad del proceso, las complicaciones de la neumonía y los antecedentes premórbidos del niño. La duración habitual del tratamiento para la neumonía adquirida en la comunidad es de 6 a 10 días y continúa durante 2 a 3 días después de alcanzar un efecto estable. La neumonía complicada y grave suele requerir un tratamiento con antibióticos de 2 a 3 semanas.

La duración del tratamiento antibacteriano para la neumonía hospitalaria es de al menos tres semanas. La indicación para suspender el tratamiento antibacteriano es la ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, con monitorización radiológica obligatoria.

En pacientes con inmunodeficiencia, el curso del tratamiento con medicamentos antibacterianos es de al menos 3 semanas, pero puede ser más largo.

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Terapia inmunocorrectora

Las recomendaciones para la administración de fármacos inmunocorrectores en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad aún están en desarrollo. Las indicaciones para la administración de plasma fresco congelado e inmunoglobulina intravenosa son las más estudiadas. Están indicadas en los siguientes casos:

• niños menores de 3 meses de edad;
• la presencia de factores modificadores, con excepción de los sociales, en la neumonía grave;
• Alto riesgo de resultados adversos de neumonía:
• neumonía complicada, especialmente destructiva.

Se administra plasma fresco congelado a una dosis de 20-30 ml/kg por vía intravenosa mediante goteo al menos 3 veces, diariamente o en días alternos, según la gravedad de la enfermedad. Las inmunoglobulinas estándar para administración intravenosa (imbioglobulina intraglobina, octagam, etc.) se prescriben lo antes posible, el primer o segundo día de terapia; se administran en dosis terapéuticas habituales (500-800 mg/kg), al menos 2-3 veces, diariamente o en días alternos. En este caso, es deseable lograr un aumento en el nivel de IgG en la sangre del paciente de más de 800 mg%, en la sangre de los recién nacidos, más de 600 mg%. En la neumonía destructiva, está indicada la administración de preparaciones de inmunoglobulina para administración intravenosa que contengan IgG e IgM (pentaglobina).

La neumonía hospitalaria, por su propia existencia, indica que los niños que la padecen presentan inmunodeficiencia secundaria o, con menos frecuencia, primaria. Por lo tanto, la indicación para la terapia inmunocorrectora radica en la propia neumonía hospitalaria. Por ello, la inmunoterapia de reemplazo con plasma fresco congelado e inmunoglobulinas intravenosas es un método obligatorio para tratar la neumonía hospitalaria (junto con la terapia antibacteriana). El plasma fresco congelado se administra por vía intravenosa una vez al día o cada 2-3 días (un total de 3-5 veces, dependiendo de la gravedad de la afección). Las inmunoglobulinas intravenosas se prescriben lo antes posible, entre el primer y tercer día de terapia. En la neumonía hospitalaria, especialmente en las graves, está indicada la administración de preparaciones de inmunoglobulinas que contengan IgG e IgM (pentaglobina).

Terapia del síndrome

La rehidratación en la neumonía debe ser completa. Cabe recordar que la hiperhidratación en la neumonía, especialmente con la administración parenteral de líquidos, se produce fácilmente debido al aumento de la liberación de hormona antidiurética (ADH). Por lo tanto, en la neumonía leve y sin complicaciones, se utiliza la rehidratación oral mediante jugos, té, agua mineral y Rehydron.

Indicaciones para la terapia de infusión: exicosis, colapso, trastornos microcirculatorios, síndrome de CID. El volumen de líquido administrado es de 30-100 ml/kg (en caso de exicosis, de 100-120 ml/kg). Para la terapia de infusión, utilice una solución de glucosa al 10 % con solución de Ringer, así como una solución de reopoliglucina a una velocidad de 20-30 ml/kg.

La terapia antitusiva es una de las principales líneas de acción del tratamiento sintomático y desempeña un papel fundamental en el tratamiento de la neumonía. Entre los antitusivos, los de elección son los mucolíticos, que diluyen eficazmente las secreciones bronquiales modificando la estructura del moco. Los mucolíticos se administran por vía interna y por inhalación durante 3 a 10 días. Se utilizan ambroxol (ambrohexal, ambrobene, etc.), acetilcisteína (ACC), bromhexina y carbocisteína.

Lazolvan (ambroxol) - solución para administración oral e inhalación.

Fármaco mucolítico. Tiene efecto secretomotor, secretolítico y expectorante. Lazolvan licúa el esputo estimulando las células serosas de las glándulas de la mucosa bronquial, normaliza la proporción alterada de componentes serosos y mucosos del esputo y estimula la formación de surfactante en los alvéolos y bronquios. Al activar las enzimas hidrolizantes y aumentar la liberación de lisosomas de las células de Clara, reduce la viscosidad del esputo y sus propiedades adhesivas. Aumenta la actividad motora de los cilios del epitelio ciliado y aumenta el transporte mucociliar del esputo. Aumenta la penetración de amoxicilina, cefuroxicam, eritromicina y doxiciclina en las secreciones bronquiales.

Indicaciones de uso: enfermedades respiratorias agudas y crónicas con salida de esputo viscoso: bronquitis aguda y crónica, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial con dificultad para expectorar esputo, bronquiectasias.

Método de administración y dosificación: 2 ml de solución contienen 15 mg de hidrocloruro de ambroxol (1 ml = 25 gotas). Para inhalación: niños menores de 6 años: 1 o 2 inhalaciones de 2 ml al día. Adultos y niños mayores de 6 años: 1 o 2 inhalaciones de 2 a 3 ml de solución al día. Para administración oral: niños menores de 2 años: 1 ml (25 gotas) 2 veces al día; de 2 a 6 años: 1 ml (25 gotas) 3 veces al día; mayores de 6 años: 2 ml (50 gotas) 2 o 3 veces al día. Adultos y niños mayores de 12 años: al inicio del tratamiento, 4 ml 3 veces al día.

Otra opción de tratamiento sintomático es el tratamiento antipirético, que se prescribe para la fiebre superior a 39,5 °C, las convulsiones febriles y la pleuresía metaneumónica, a menudo complicada con fiebre alta. Actualmente, la lista de antipiréticos utilizados en niños se limita al paracetamol y al ibuprofeno. Se prescriben por separado o en combinación con antihistamínicos de primera generación (prometazina, cloropiramina).

El paracetamol se prescribe por vía oral o rectal a una dosis de 10-15 mg/kg/día en 3-4 dosis. El ibuprofeno también se prescribe por vía oral a una dosis de 5-10 mg/kg/día en 3-4 dosis. La prometazina (pipolfen) se prescribe por vía oral a niños menores de 3 años a una dosis de 0,005 g una vez al día; a niños menores de 5 años, a una dosis de 0,01 g una vez al día; a niños mayores de 5 años, a una dosis de 0,03-0,05 g una vez al día; o la cloropiramina (suprastin) se prescribe por vía oral en las mismas dosis (0,005 g para niños menores de 3 años; 0,01 g para niños menores de 5 años; 0,03-0,05 g una vez al día para niños mayores de 5 años).

A temperaturas superiores a 40 °C, se utiliza una mezcla lítica que incluye clorpromazina (aminazina) en una dosis de 0,5-1,0 ml de una solución al 2,5 % y prometazina (pipolfen) en una solución de 0,5-1,0 ml. La mezcla lítica se administra por vía intramuscular o intravenosa una sola vez. En casos graves, se añade metamizol sódico (analgin) a la mezcla en forma de una solución al 10 % a razón de 0,2 ml por cada 10 kg de peso corporal.

Tratamiento quirúrgico de la neumonía en niños

La punción se realiza en casos de absceso pulmonar, pleuresía sinneumónica, pioneumotórax y empiema pleural.

Pronóstico de la neumonía

La gran mayoría de las neumonías pasan sin dejar rastro, aunque el proceso de reabsorción del infiltrado puede tardar entre 1 y 2 meses.

Si la neumonía no se trata correctamente o de manera oportuna (principalmente en niños con enfermedades pulmonares crónicas como fibrosis quística, defectos del desarrollo y otras), puede desarrollarse neumosclerosis segmentaria o lobar y deformaciones bronquiales en el área afectada.

Con un pronóstico favorable, la neumonía sufrida en la primera infancia se manifiesta como una disfunción pulmonar persistente y la formación de una patología pulmonar crónica en los adultos.