Tratamiento de las disfunciones urinarias

Los avances en neurofarmacología y la aparición de nuevos métodos de investigación han permitido acotar el abanico de intervenciones quirúrgicas realizadas hasta ahora para los trastornos de la vejiga neurogénica y tratar los trastornos de la micción desde nuevas perspectivas.

Fisiológicamente, la vejiga urinaria cumple dos funciones: la acumulación y la evacuación de orina. El tratamiento terapéutico de los trastornos urinarios se considera convenientemente desde la perspectiva del trastorno de estas dos funciones.

Tratamiento de la disfunción de almacenamiento

En caso de hiperreflexia del detrusor, se utilizan agentes que reducen su actividad (anticolinérgicos). La propantelina (un fármaco similar a la atropina) a una dosis de 30-100 mg/día reduce la amplitud y frecuencia de las contracciones incontroladas y aumenta la capacidad de la vejiga. Si la nicturia es el único síntoma, se administra propantelina una vez por la noche. La melipramina a una dosis de 40-100 mg es útil no solo para reducir la hiperreflexia del detrusor, sino también para aumentar el tono del esfínter interno debido a su actividad adrenérgica periférica. Sin embargo, no debe utilizarse en caso de obstrucción del tracto de salida de la vejiga. En caso de una combinación de hiperreflexia del detrusor y asinergia del esfínter interno, está indicado el uso de un bloqueador alfa-adrenérgico (prazosina) con propantelina (atropina). En caso de asinergia del esfínter externo, se recomienda una combinación de propantelina (atropina) y relajantes musculares centrales (fármacos GABA, oxibutirato de sodio, seduxeno, dantroleno).

Siempre debe recordarse que la hiperreflexia del detrusor es, de hecho, paresia o debilidad del detrusor causada por daño a la neurona motora superior. Por lo tanto, incluso si no hay relajación de las estructuras al usar fármacos anticolinérgicos y antiespasmódicos (no-shpa, platifilina), un mayor debilitamiento del detrusor puede provocar síntomas de obstrucción. Por lo tanto, es importante controlar el volumen de orina residual y, si aumenta, prescribir también alfabloqueantes.

En caso de hiperreflexia del detrusor, para relajar el detrusor y prevenir espasmos del músculo liso, también se recomienda utilizar antagonistas de los canales de calcio: corinfar (nifedipino) 10-30 mg 3 veces al día (dosis diaria máxima 120 mg/día), nimodipino (nimotop) 30 mg 3 veces al día, verapamilo (finoptin) 40 mg 3 veces al día, terodilina 12,5 mg 2-3 veces al día.

La combinación de atropina y prazosina reduce síntomas como nicturia, micción frecuente y urgencia imperiosa. El tratamiento de la incontinencia urinaria por debilidad del esfínter interno implica el uso de adrenomiméticos: efedrina 50-100 mg/día o melipramina 40-100 mg/día.

Tratamiento de los trastornos de la evacuación urinaria

Los trastornos de la función evacuatoria se deben principalmente a tres razones: debilidad del detrusor y asinergia del esfínter interno y externo. Para aumentar la contractilidad del detrusor, se utiliza el fármaco colinérgico aceclidina (betanicol). En caso de vejiga atónica, el uso de aceclidina en dosis de 50-100 mg/día provoca un trastorno de la presión intravesical, una disminución de la capacidad vesical, un aumento de la presión intravesical máxima a la que se inicia la micción y una disminución de la cantidad de orina residual. En caso de asinergia del esfínter interno, se prescriben bloqueadores alfa-adrenérgicos (prazosina, dopegyt, fenoxibenzamina). En este caso, debe considerarse la posibilidad de hipotensión ortostática. El tratamiento a largo plazo de los trastornos urinarios reduce la eficacia de estos fármacos.

Se está desarrollando un método para la inyección de 6-hidroxidopamina en el cuello y la uretra proximal en caso de asinergia del esfínter interno, que agota las reservas simpáticas. En caso de asinergia del esfínter externo, se prescriben GABA, seduxen y relajantes musculares directos (dantroleno). Si el tratamiento conservador de los trastornos urinarios resulta ineficaz, se recurre a la intervención quirúrgica: se realiza una esfinterotomía transuretral para reducir la resistencia al drenaje urinario. Si persiste orina residual a pesar del tratamiento de los trastornos urinarios, se debe realizar un cateterismo. La resección del cuello se realiza en caso de atonía vesical o asinergia de su esfínter interno. La continencia urinaria es posible gracias a la integridad del esfínter externo.

En casos de enuresis nocturna, cuando el tratamiento no farmacológico de los trastornos urinarios resulta ineficaz, se puede utilizar uno de los siguientes fármacos. Tofranil (imipramina) se prescribe por la noche, aumentando o disminuyendo gradualmente la dosis si es necesario. La duración del tratamiento no supera los 3 meses. Para niños menores de 7 años, Tofranil se prescribe en una dosis inicial de 25 mg; para niños de 8 a 11 años, de 25 a 50 mg; para mayores de 11 años, de 50 a 75 mg una vez por la noche. Anafranil (clomipramina) se prescribe inicialmente a 10 mg por la noche durante 10 días. Posteriormente, la dosis puede aumentarse: para niños de 5 a 8 años, hasta 20 mg; para niños de 8 a 14 años, hasta 50 mg; para mayores de 14 años, más de 50 mg una vez por la noche. Los fármacos mencionados no se prescriben a niños menores de 5 años. Se recomienda triptizol (amitriptilina) para niños de 7 a 10 años, en dosis de 10 a 20 mg por la noche, y de 11 a 16 años, en dosis de 25 a 50 mg por la noche. En este caso, el tratamiento de los trastornos urinarios no debe exceder los 3 meses. La suspensión del medicamento se realiza gradualmente. El uso de inhibidores de la recaptación de serotonina (Prozac, Paxil, Zoloft) en casos de enuresis aún no se ha estudiado suficientemente.