Tratamiento del asma bronquial dependiente de infecciones

El programa de tratamiento incluye las siguientes áreas principales.

Tratamiento etiológico (en la fase aguda): eliminación del proceso inflamatorio agudo o exacerbación del crónico en el sistema broncopulmonar, saneamiento de otros focos de infección.

En caso de asma bronquial causada por hongos Candida, es necesario suspender el contacto con hongos de moho en el trabajo y en el hogar, utilizar soluciones fungicidas desinfectantes; limitar el consumo de productos que contengan hongos de levadura (queso, cerveza, vino, masa de levadura); desinfectar los focos de infección con medicamentos antimicóticos.

1. Tratamiento farmacológico: antibióticos (teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora y la tolerancia individual); sulfonamidas de liberación prolongada; en caso de intolerancia a antibióticos y sulfonamidas: nitrofuranos, metronidazol (Trichopolum), antisépticos (dioxidina), fitoncidas (clorofilipt); agentes antivirales.

En caso de ser portador de Candida, se realiza un saneamiento con levorina y nistatina durante dos semanas. En caso de manifestaciones clínicas pronunciadas de candidomicosis, se realiza tratamiento con antimicóticos sistémicos: anfotericina B, diflucan, nizoral y ancotil. El fármaco de elección es diflucan (fluconazol), que no presenta propiedades alergénicas ni tóxicas.

2. Saneamiento broncopulmonar - saneamiento endotraqueal, fibrobroncoscopia terapéutica (especialmente en bronquitis purulenta, bronquiectasias).
3. Tratamiento conservador o quirúrgico de focos de infección en órganos otorrinolaringológicos y cavidad oral.

Desensibilización (en fase de remisión).

1. Desensibilización específica a alérgenos bacterianos.
2. Tratamiento con autolisado de esputo. El esputo de un paciente con asma bronquial presenta una composición antigénica muy heterogénea, adquiere las propiedades de un autoantígeno y desempeña un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. El esputo contiene diversos antígenos, incluyendo células bacterianas, así como células de la secreción traqueal y bronquial. El tratamiento con autolisado de esputo es un método de hiposensibilización específica, especialmente eficaz en el asma bronquial dependiente de infecciones. Según la gravedad de la enfermedad y el tiempo transcurrido desde la última exacerbación, se realizan diluciones del autolisado de 1:40.000-1:50.000 a 1:200.000-1:500.000. El autolisado de esputo se inyecta por vía subcutánea en la superficie externa del hombro. Se realizan 3 ciclos de 10 a 13 inyecciones cada uno, con intervalos de 2 semanas entre ellos. El tratamiento completo incluye de 30 a 50 inyecciones. El tratamiento comienza con una dosis de 0,1 ml, seguida de 0,2 a 0,3 ml en el primer ciclo, de 0,3 a 0,4 ml en el segundo y de 0,3 ml en el tercero. El tratamiento completo dura de 3,5 a 4,5 meses, con intervalos de 3 a 6 meses entre ciclos. Se observan resultados positivos en el 80-90 % de los pacientes (AV Bykova, 1996).

Contraindicaciones para el tratamiento con autolisado de esputo:

• exacerbación grave del asma bronquial; edad mayor de 60 años;
• dependencia de glucocorticoides.

3. Hiposensibilización no específica y uso de Intal y Ketotifeno.

Agentes inmunomoduladores y métodos de terapia extracorpórea (hemosorción, plasmaféresis, irradiación ultravioleta o láser de la sangre).

Impacto en el estadio fisiopatológico.

1. Restauración de la función de drenaje bronquial: broncodilatadores, expectorantes, drenaje postural, masaje torácico.
2. Fisioterapia.
3. Baroterapia.
4. Terapia de sauna. Se recomienda visitar la sauna de 2 a 3 veces por semana. Tras una ducha higiénica y frotarse con una toalla seca, el paciente se coloca en la cabina de sauna dos veces durante 6 a 10 minutos, con un intervalo de 5 minutos, a una temperatura de 85 a 95 °C y una humedad relativa del 15 %. Al salir, se da una ducha caliente y descansa 30 minutos.

El mecanismo de acción de la sauna: relajación de los músculos bronquiales, aumento del suministro de sangre a la membrana mucosa del tracto respiratorio superior, reducción de la resistencia elástica del tejido pulmonar.

Contraindicaciones: proceso inflamatorio activo pronunciado en el sistema broncopulmonar, hipertensión arterial alta, arritmia y cambios patológicos en el ECG, ataque de asma bronquial y su exacerbación pronunciada.

5. Espeleterapia.

Glucocorticoides por inhalación u vía oral (las indicaciones y los métodos de tratamiento son los mismos que para el asma atópica). La necesidad de tratamiento con glucocorticoides es más frecuente que en el asma bronquial atópica.

Tratamiento de la variante dishormonal

Corrección de la insuficiencia de glucocorticoides.

1. Terapia de reemplazo para la insuficiencia de glucocorticoides suprarrenales: el uso de glucocorticoides por vía oral o parenteral con la administración del medicamento en la dosis máxima en la primera mitad del día (es decir, teniendo en cuenta el ritmo circadiano de las glándulas suprarrenales).
2. Activación de la función de la corteza suprarrenal: tratamiento con etimizol, gliciram y métodos fisioterapéuticos (DKV, ultrasonido en la zona suprarrenal). En caso de insuficiencia absoluta de glucocorticoides, la activación está contraindicada.
3. Uso de glucocorticoides por vía inhalatoria.
4. Tratamiento de las complicaciones de la terapia con glucocorticoides.

Reducción de la corticodependencia

1. Métodos de tratamiento extracorpóreo (hemosorción, plasmaféresis).
2. Tratamiento con medicamentos que previenen la degranulación de los mastocitos (Intal, Ketotifen).
3. Irradiación láser de sangre.
4. Descarga y terapia dietética en combinación con acupuntura.
5. En el asma bronquial resistente a los corticosteroides, algunos autores recomiendan añadir inmunosupresores no hormonales (citostáticos) al tratamiento con glucocorticoides: 6-mercaptopurina (dosis diaria inicial: 150-200 mg, mantenimiento: 50-100 mg), matioprina (dosis diaria inicial: 200-250 mg, mantenimiento: 100-150 mg), ciclofosfamida (dosis inicial: 200-250 mg, mantenimiento: 75-100 mg). El tratamiento dura de 3 a 6 meses, y es posible repetirlo después de 3-6 meses.

Corrección de trastornos disováricos.

Las pacientes con asma bronquial y trastornos disováricos (función insuficiente del cuerpo lúteo) reciben tratamiento con progestágenos sintéticos durante la segunda fase del ciclo menstrual. Turinal y Norcolut son los más utilizados (contienen la hormona del cuerpo lúteo). El tratamiento con progestágenos restaura la función de los receptores beta2-adrenérgicos, aumenta su sensibilidad a los efectos de la adrenalina y ayuda a mejorar la permeabilidad bronquial. La eficacia del tratamiento con progestágenos aumenta con la administración simultánea de vitaminas E y C, ácido fólico y ácido glutámico, teniendo en cuenta las fases del ciclo menstrual.

Esquema de aplicación de progestinas sintéticas, vitaminas y ácido glutámico en el tratamiento de pacientes con asma bronquial con trastornos disováricos.

Fases del ciclo menstrual	Días del ciclo menstrual
Fase I	1-15 días
ácido fólico	0,002 g 3 veces al día por vía oral
ácido glutámico	0,25 g 3 veces al día por vía oral
Fase II	16-28 días
norkolut (turinal)	0,005 g diarios durante 10 días
ácido ascórbico	0,3 g 3 veces al día por vía oral
acetato de a-tocoferol	una cápsula al día por vía oral (vitamina E)

El tratamiento se realiza durante 3 meses (tres ciclos menstruales). Si el efecto es positivo, los tratamientos se repiten cada 2-3 meses.

El tratamiento con progestágenos sintéticos se realiza durante el período de alivio de la exacerbación del asma bronquial en el contexto de la terapia básica o en la fase de remisión.

Contraindicaciones del tratamiento con progestinas sintéticas:

• tumores de cualquier localización;
• enfermedades agudas del hígado y de las vías biliares;
• tromboflebitis aguda con antecedentes de complicaciones tromboembólicas;
• diabetes mellitus (contraindicación relativa);
• tromboflebitis crónica, varices, enfermedades crónicas del hígado y del riñón.

Corrección de alteraciones en la producción de hormonas sexuales masculinas.

El tratamiento se prescribe a hombres mayores de 50 años con manifestaciones clínicas de deficiencia de andrógenos y menopausia masculina, especialmente en personas que reciben glucocorticoides. El tratamiento más adecuado es el uso de andrógenos de acción prolongada: Sustanon-250 u Omnodren 1 ml por vía intramuscular una vez cada 3-4 semanas.

Broncodilatadores, expectorantes, masajes.

Se utilizan para restablecer la permeabilidad bronquial (los métodos son los mismos que para el asma bronquial atópica).

Tratamiento de la variante patogénica autoinmune

El programa de tratamiento incluye las siguientes áreas:

1. Limitación (detención) de los procesos de desnaturalización y autosensibilización de los tejidos, lucha contra la infección, incluida la viral.
2. Tratamiento de la atopia (hiposensibilización no específica, intal, agentes antiestamínicos).
3. Terapia con glucocorticoides.
4. Terapia inmunomoduladora (fármacos timomiméticos: timalina, T-activina; globulina antilinfocítica cuando se reduce el grupo de T-supresores)

La globulina antilinfocítica contiene anticuerpos contra los linfocitos, bloqueando su interacción con los antígenos. Prescrita en pequeñas dosis, el fármaco estimula la función supresora de los linfocitos T y ayuda a reducir la síntesis de IgE. Se administra por vía intravenosa en una dosis de 0,5-0,7 mg/kg. El efecto positivo se observa entre 3 y 5 semanas después de la administración. Posibles efectos secundarios: fiebre, escalofríos y complicaciones infecciosas. Contraindicaciones del tratamiento con globulina antilinfocítica: sensibilización epidérmica, intolerancia a las proteínas y a los sueros.

Inmunosupresores, citostáticos

Los pacientes con la variante autoinmune del asma bronquial casi siempre desarrollan dependencia de glucocorticoides y resistencia a los corticosteroides, diversas complicaciones de la terapia con glucocorticoides sistémicos. En relación con lo anterior, se recomienda incluir citostáticos en el tratamiento complejo. En esta situación, presentan los siguientes efectos positivos:

• inmunosupresores (suprimen la formación de anticuerpos antipulmonares formados como resultado de la sensibilización de los pacientes a los antígenos del tejido pulmonar); el asma autoinmune es causada por reacciones alérgicas de los tipos III-IV;
• antiinflamatorio;
• reducir significativamente la dosis y el número de efectos secundarios de los glucocorticoides.

Los inmunosupresores más utilizados son:

El metotrexato es un antagonista del ácido fólico, necesario para la síntesis de ARN y ADN, inhibe la proliferación de células mononucleares y fibroblastos, la formación de autoanticuerpos contra el sistema broncopulmonar y reduce la migración de neutrófilos al foco de inflamación. Se prescribe en dosis de 7,5 a 15 mg semanales durante 6 a 12 meses.

Los principales efectos secundarios del metotrexato son:

• leucopenia; trombocitopenia;
• desarrollo de complicaciones infecciosas;
• hepatitis tóxica;
• estomatitis ulcerosa;
• fibrosis pulmonar;
• alopecia.

Contraindicaciones del tratamiento con metotrexato:

• leucopenia;
• trombocitopenia; enfermedades hepáticas y renales; embarazo;
• Proceso inflamatorio activo de cualquier localización; úlcera péptica.

El tratamiento debe realizarse bajo el control del número de leucocitos y plaquetas en la sangre periférica (1-2 veces por semana) y los indicadores de la función hepática y renal.

La ciclosporina A (sandimmune) es un polipéptido citostático producido por el hongo Tolypodadium inflatum.

Mecanismo de acción de la ciclosporina:

• suprime selectivamente la función de los linfocitos T;
• bloquea la transcripción de genes responsables de la síntesis de interleucinas 2, 3, 4 y 5, que participan en la inflamación, por lo tanto, la ciclosporina tiene un efecto antiinflamatorio;
• suprime la desgranulación de los mastocitos y basófilos y evita así la liberación de mediadores inflamatorios y alérgicos de ellos.

La ciclosporina A se administra por vía oral a una dosis de 5 mg/kg por día durante 3-6 meses.

El medicamento puede presentar los siguientes efectos secundarios:

• hiperplasia gingival;
• hipertricosis;
• disfunción hepática;
• parestesia;
• temblor;
• hipertensión arterial;
• trombocitopenia;
• leucopenia.

El tratamiento se realiza controlando el recuento de plaquetas, leucocitos y la función hepática y renal en sangre. Las contraindicaciones de la ciclosporina son las mismas que las del metotrexato.

Los anticuerpos monoclonales contra linfocitos T y citocinas y los antagonistas de la interleucina también se utilizan como inmunosupresores.

Terapia eferente (hemosorción, plasmaféresis).

Agentes que mejoran la microcirculación y previenen la formación de trombos (heparina 10-20 mil UI por día durante 4 semanas, curantil hasta 300 mg/día).

Broncodilatadores, expectorantes.

Terapia psicotrópica (sedantes, psicofármacos, psicoterapia racional, autoentrenamiento).

Tratamiento del desequilibrio adrenérgico

En el desequilibrio adrenérgico, la proporción entre los receptores beta y alfa adrenérgicos se altera, y los receptores alfa adrenérgicos adquieren predominio. La actividad de los receptores beta adrenérgicos en este tipo de asma bronquial se reduce drásticamente. Con frecuencia, la causa principal del desarrollo del desequilibrio adrenérgico es una sobredosis de fármacos adrenérgicos.

El programa de tratamiento incluye las siguientes áreas:

1. Retirada completa del adrenomimético hasta que se restablezca la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos.
2. Aumento de la actividad de los receptores beta2-adrenérgicos, restauración de su sensibilidad:
   • glucocorticoides (principalmente por vía parenteral en dosis correspondientes a las del estado asmático, por ejemplo, hemisuccinato de hidrocortisona inicialmente a dosis de 7 mg/kg de peso corporal, luego 7 mg/kg cada 8 horas durante 2 días, luego la dosis se reduce gradualmente en un 25-30% por día hasta la dosis mínima de mantenimiento);
   • descarga y terapia dietética;
   • baroterapia;
   • corrección de la hipoxemia (inhalación de una mezcla de oxígeno y aire con un contenido de oxígeno del 35-40%;
   • Alivio de la acidosis metabólica mediante administración intravenosa por goteo de bicarbonato de sodio bajo control del pH plasmático (normalmente se administran alrededor de 150-200 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4%);
3. Administración intravenosa de eufilina en el contexto del uso de glucocorticoides (dosis inicial de 5-6 mg/kg por goteo durante 20 minutos y luego hasta mejoría con una dosis de 0,6-0,9 mg/kg/h, pero no más de 2 pts).
4. Tratamiento con fármacos estabilizadores de membrana (Intal, nedocromil sódico), reducen la necesidad de inhalación de estimulantes beta2-adrenérgicos y glucocorticoides.
5. Disminución de la actividad de los receptores alfa-adrenérgicos: uso de pirroxano (0,015 g 3 veces al día por vía oral durante 2 semanas, es posible utilizar droperidol - 1-2 veces al día por vía intramuscular 1 ml de solución al 0,25%. El tratamiento con bloqueantes alfa-adrenérgicos se realiza bajo estrecha monitorización de la presión arterial y está contraindicado en hipotensión arterial, lesiones orgánicas graves del corazón y los vasos sanguíneos.
6. Disminución de la actividad de los receptores colinérgicos: tratamiento con atrovent, troventol, platifschline, atropina, preparados de belladona.
7. Tratamiento con antioxidantes (vitamina E, autotransfusión de sangre irradiada con luz ultravioleta, láser helio-neón).
8. Utilización de agentes que optimizan la microviscosidad de la matriz lipídica de las membranas (inhalación de una preparación liposomal de lirio, elaborada a partir de fosfato-dilcolina natural; tratamiento con lipostabil).
9. Uso de estimulantes beta2-adrenérgicos después de la restauración de la sensibilidad de los receptores beta2-adrenérgicos a ellos.

Tratamiento de la variante neuropatogenética

1. Efectos medicinales sobre el sistema nervioso central (realizados de forma diferenciada, teniendo en cuenta la naturaleza de los trastornos del estado funcional del sistema nervioso central):
   • sedantes (elenium - 0,005 g 3 veces al día, seduxen - 0,005 g 2-3 veces al día, etc.);
   • neurolépticos (clorpromazina - 0,0125-0,025 g 1-2 veces al día); pastillas para dormir (radedorm 1 comprimido antes de acostarse); antidepresivos (amitriptilina - 0,0125 g 2-3 veces al día).
2. Efectos no farmacológicos sobre el sistema nervioso central: psicoterapia (racional, patogénica, sugestión en estado de vigilia e hipnótico), entrenamiento autógeno, programación neurolingüística.
3. Efecto sobre el sistema nervioso autónomo:
   • acupuntura;
   • electroacupuntura;
   • bloqueos de novocaína (intracutáneo, paravertebral, vagosimpático);
   • masaje puntual.
4. Terapia de fortalecimiento general (terapia multivitamínica, adaptógenos, fisioterapia, tratamiento de spa).

Tratamiento del asma inducida por el ejercicio

El asma inducida por el ejercicio se desarrolla durante o después de la actividad física. Como variante independiente de la enfermedad, se observa en el 3-5% de los pacientes con asma bronquial, en quienes solo la actividad física submáxima causa obstrucción bronquial, en ausencia de signos de alergia, infección o disfunción de los sistemas endocrino y nervioso.

El programa de tratamiento para el asma inducido por el ejercicio incluye las siguientes áreas:

1. Uso de agonistas beta2-adrenérgicos: 1-2 inhalaciones 5-10 minutos antes de la actividad física.
2. Tratamiento con estabilizadores de mastocitos (Intal, Tailed). Intal se inhala en una dosis diaria de 40-166 mg, y Tailed, de 4-6 mg. Estos fármacos pueden utilizarse como tratamiento patogénico para la hiperreactividad bronquial (ciclo de 2-3 meses), así como con fines preventivos, 20-30 minutos antes de la actividad física.
3. Tratamiento con antagonistas del calcio (nifedipino). Este fármaco puede utilizarse para el tratamiento patogénico (30-60 mg/día durante 2-3 meses) o como medida preventiva 45 minutos antes de la actividad física. Los comprimidos de antagonistas del calcio se mastican, se mantienen en la boca durante 2-3 minutos y se ingieren.
4. Inhalación de sulfato de magnesio (dosis única - 0,3-0,4 g, ciclo de 10-14 inhalaciones).
5. La ergoterapia consiste en un régimen de entrenamiento de actividad física de intensidad creciente mediante ergómetros (bicicleta ergométrica, cinta de correr, step, etc.). Un tratamiento de dos meses de ergoterapia con 3-4 sesiones semanales en bicicleta ergométrica elimina por completo el broncoespasmo posterior al ejercicio en el 43 % de los pacientes y reduce su gravedad en el 40 %.
6. Control voluntario de la respiración en reposo y durante el esfuerzo físico. Respirar en modo de hipoventilación controlada a una frecuencia respiratoria de 6-8 por minuto durante 30-60 minutos, 3-4 veces al día, elimina o reduce significativamente la gravedad del broncoespasmo posesfuerzo.
7. Inhalaciones de anticolinérgicos berodual y troventol como tratamiento de curso y preventivo.
8. Un curso de tratamiento con inhalaciones de heparina.

Se ha comprobado que la inhalación de heparina previene el desarrollo de crisis asmáticas tras el esfuerzo físico. La heparina actúa como un bloqueador específico de los receptores de inositol trifosfato e impide la liberación de calcio en los mastocitos y otros linfocitos.

9. Masaje puntual. Detiene las reacciones obstructivas a nivel de los grandes bronquios y elimina la hiperventilación en respuesta al esfuerzo físico. Se utiliza el método de frenado; la duración del masaje por punto es de 1,5 a 2 minutos; no se utilizan más de 6 puntos por procedimiento.
10. Prevención del broncoespasmo inducido por el aire frío y la actividad física:
    • Respirar a través de una máscara acondicionadora especial, que crea una zona de intercambio de calor y masa que reduce igualmente la pérdida de calor y humedad de los bronquios;
    • Impacto vibratorio en todo el cuerpo con vibraciones mecánicas de frecuencias infrarrojas y bajas durante 6-8 minutos antes de la actividad física.

El mecanismo de acción es reducir el suministro de mediadores en los mastocitos.

Tratamiento del asma por aspirina

El asma por aspirina es una variante clínica y patogénica del asma bronquial asociada con la intolerancia al ácido acetilsalicílico (aspirina) y a otros antiinflamatorios no esteroideos. A menudo se combina con poliposis nasal, un síndrome que se denomina tríada asmática (asma + intolerancia al ácido acetilsalicílico + poliposis nasal).

Después de tomar ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroides, se forman leucotrienos a partir del ácido araquidónico en la membrana celular debido a la activación de la vía de la 5-lipoxigenasa, provocando broncoespasmo.

El programa de tratamiento del asma bronquial inducida por aspirina incluye las siguientes áreas:

1. Eliminar alimentos que contengan salicilatos naturales y añadidos.

Alimentos que contienen salicilatos

De origen natural				Contiene salicilatos añadidos
Frutas	Bayas	Verduras	Grupo mixto
Manzanas Albaricoques Toronjas Uva Limones Melocotones Melones Naranjas Ciruelas Ciruelas pasas	Grosella negra Cereza Zarzamora Frambuesa Fresas Fresa Arándano Grosella	Pepinos Pimienta Tomates Papa Rábano Nabo	Almendra Diferentes variedades Grosellas Pasa Vegetación invernal	Bebidas de vegetales de raíz Caramelos de menta Caramelos con aditivos vegetales Confitería con aditivos vegetales

2. Exclusión de medicamentos que contengan aspirina, así como antiinflamatorios no esteroides: citramon, asfen, askofen, novocephalgin, teofedrina, ácido acetilsalicílico, en combinación con ácido ascórbico (varias opciones), indometacina (metindol), voltaren, brufen, etc.
3. Exclusión de sustancias alimenticias que contienen tartrazina. La tartrazina se utiliza como aditivo alimentario calórico amarillo y es un derivado del alquitrán de hulla. Se observa intolerancia cruzada a la tartrazina en el 30 % de los pacientes con intolerancia a la aspirina. Por ello, los productos que contienen tartrazina se excluyen de la dieta de los pacientes con asma por aspirina: pasteles amarillos, mezclas de glaseado, helado amarillo, caramelos amarillos, agua con gas y galletas.
4. Exclusión de sustancias medicinales que contengan tartrazina: inderal, dilantin, elixofilina, elixir dental, multivitaminas, etc.
5. Tratamiento con fármacos estabilizadores de membrana (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensibilización con ácido acetilsalicílico para reducir la sensibilidad. Para pacientes con baja sensibilidad a la aspirina (dosis umbral de 160 mg o superior), se recomienda uno de los siguientes esquemas de desensibilización:
   • La aspirina se toma a lo largo del día a intervalos de dos horas en dosis crecientes de 30, 60, 100, 320 y 650 mg;
   • La aspirina se toma durante 2 días a intervalos de tres horas:
     • el primer día 30, 60, 100 mg;
     • el segundo día 150, 320, 650 mg con transición a una dosis de mantenimiento de 320 mg en los días siguientes.

Para pacientes con baja sensibilidad a la aspirina (dosis umbral inferior a 160 mg), EV Evsyukova (1991) desarrolló un esquema de desensibilización con pequeñas dosis de aspirina, siendo la dosis inicial dos veces menor que el umbral. Posteriormente, durante el día, la dosis se incrementa ligeramente a intervalos de 3 horas, bajo el control de los índices de flujo espiratorio forzado. En los días siguientes, la dosis de aspirina se incrementa gradualmente hasta la dosis umbral y se administra 3 veces al día. Tras alcanzar buenos índices de permeabilidad bronquial, se realiza la transición a la administración de mantenimiento con una dosis umbral de aspirina al día, que se toma durante varios meses.

Los pacientes con sensibilidad muy alta a la aspirina (dosis umbral de 20-40 mg) se someten a un tratamiento con AUFOK que consta de 5 sesiones antes de la desensibilización, con un intervalo de 3 a 5 días entre las tres primeras sesiones y de 8 días entre las restantes. Se examina la función respiratoria externa 20 minutos antes y 20 minutos después de AUFOK. Tras el tratamiento con AUFOK, se observa un aumento del umbral de sensibilidad a la aspirina de 2 a 3 veces.

7. En casos muy graves de asma por aspirina se realiza tratamiento con glucocorticoides.

Tratamiento del asma bronquial colinérgica (vagotónica)

La variante colinérgica del asma bronquial es la variante que se presenta con un tono elevado del nervio vago.

El programa de tratamiento incluye las siguientes actividades.

1. Uso de anticolinérgicos M periféricos (atropina, platifilina, extracto de belladona, belloid).
2. Uso inhalatorio de anticolinérgicos M: bromuro de iprotropio (Atrovent), bromuro de oxitropio (Oxyvent), bromuro de glicotropio (Robinul). Estos fármacos son más preferibles que la platifilina, la atropina y la belladona, ya que no atraviesan la barrera hematoencefálica ni afectan negativamente al transporte mucociliar. Se administran 2 inhalaciones 4 veces al día.
3. Uso del fármaco combinado berodual, compuesto por el estimulante beta2-adrenérgico fenoterol y el anticolinérgico bromuro de ipratropio. Se administra en 2 inhalaciones, 4 veces al día.
4. Acupuntura - reduce las manifestaciones de vagotonía.

Tratamiento del asma bronquial alimentaria

1. Dieta de eliminación e hipoalergénica.

Se deben excluir los productos que provoquen ataques de asma bronquial alimentaria, así como los productos con mayor probabilidad de causar asma (pescado, cítricos, huevos, frutos secos, miel, chocolate, fresas). En caso de alergia a los cereales, se debe excluir el arroz, el trigo, la cebada y el maíz. En caso de alergia a los huevos de gallina, también se debe excluir la carne de pollo, ya que existe sensibilización a esta.

2. Descarga y terapia dietética.
3. Enterosorción.
4. Estabilizadores de mastocitos (ketotifeno).
5. Métodos de tratamiento extracorpóreo (hemosorción, plasmaféresis).

Tratamiento del asma bronquial nocturna

El asma bronquial nocturna es la aparición de síntomas de asfixia exclusivamente o con claro predominio durante la noche y las primeras horas de la mañana.

Aproximadamente el 74 % de los pacientes con asma bronquial se despiertan entre la 1 y las 5 de la madrugada debido al aumento del broncoespasmo, mientras que no existen diferencias significativas entre las formas atópica y no atópica de la enfermedad. A menudo, en la fase inicial del asma bronquial, los ataques nocturnos de asma son el único signo de la enfermedad, por lo que el médico no diagnostica asma bronquial al examinar a un paciente durante el día.

Las principales causas de los ataques nocturnos de asma bronquial:

• La presencia de ritmos circadianos de cambios en la permeabilidad bronquial (incluso en individuos sanos, la permeabilidad bronquial máxima se observa entre las 13:00 y las 17:00, y la mínima, entre las 3:00 y las 5:00 de la mañana). En pacientes con asma bronquial nocturna, se observa claramente un ritmo circadiano de la permeabilidad bronquial, con deterioro nocturno.
• Fluctuaciones diarias de la presión barométrica, la humedad relativa y la temperatura del aire. El tracto respiratorio de los pacientes con asma bronquial es hipersensible a la disminución de la temperatura ambiente durante la noche.
• mayor contacto de un paciente con asma bronquial con alérgenos agresivos por la tarde y por la noche (alta concentración de hongos esporulados en el aire en las cálidas noches de verano; contacto con ropa de cama que contiene alérgenos: almohadas de plumas, ácaros dermatofagos en colchones, etc.);
• la influencia de la posición horizontal (en la posición horizontal, el aclaramiento mucociliar empeora, el reflejo de la tos disminuye y el tono del nervio vago aumenta);
• El efecto del reflujo gastroesofágico, especialmente al comer antes de acostarse (el broncoespasmo se provoca de forma refleja, sobre todo en personas con mayor reactividad bronquial; también es posible un efecto irritante de la aspiración de contenido ácido en las vías respiratorias por la noche). No se recomienda a estos pacientes tomar teofedrina por la tarde (reduce el tono del esfínter esofágico inferior).
• el efecto de la hernia diafragmática (esto ocurre en algunos pacientes), similar al efecto del reflujo gastroesofágico;
• aumento de la actividad del nervio vago, especialmente en la variante colinérgica del asma bronquial y aumento de la sensibilidad de los bronquios a la acetilcolina durante la noche;
• la mayor concentración de histamina en la sangre se da durante la noche;
• mayor tendencia de los mastocitos y basófilos a desgranularse durante la noche;
• disminución de la concentración de catecolaminas y AMPc en la sangre durante la noche;
• ritmo circadiano de secreción de cortisol con disminución de su nivel en sangre durante la noche;
• ritmos circadianos de cambios en el número de adrenorreceptores en los linfocitos de pacientes con asma bronquial (los linfocitos llevan beta-adrenorreceptores del mismo tipo que los músculos lisos bronquiales), la densidad mínima de beta-adrenorreceptores se observa en las primeras horas de la mañana.

Prevención y tratamiento de los ataques nocturnos de asma bronquial

1. Mantener condiciones constantes y confortables en el dormitorio (esto es especialmente importante para pacientes con mayor sensibilidad meteotrópica).
2. En caso de alergia a los ácaros domésticos: su destrucción completa (tratamiento radical de los apartamentos con los últimos medicamentos acaricidas, sustitución de la ropa de cama: colchones de espuma, almohadas, etc.).
3. Combatir el polvo en las habitaciones mediante sistemas de filtración que permiten eliminar casi el 100 % de las esporas de hongos, polen, polvo doméstico y otras partículas del aire. Los sistemas incluyen un generador de aerosoles, ventiladores, dispositivos de ionización y filtros con carga electrostática.
4. A los pacientes con reflujo gastroesofágico se les aconseja no comer antes de acostarse, adoptar una posición elevada en la cama y se les recetan antiácidos y agentes envolventes. En algunos casos (especialmente en presencia de hernia diafragmática), es posible el tratamiento quirúrgico.
5. Para mejorar el aclaramiento mucociliar, se prescribe bromhexina, especialmente antes de acostarse, 0,008 g 3 veces al día y 0,008 g por la noche, o ambroxol (lasolvan), un metabolito de la bromhexina, 30 mg 2 veces al día y por la noche.
6. A los pacientes con hipoxemia grave se les recomienda respirar oxígeno durante el sueño (esto ayuda a aumentar la saturación de hemoglobina con oxígeno y reduce el número de ataques de asma durante la noche. Para reducir la hipoxemia, también se recomienda el uso a largo plazo de Vectarion (Almitrina) 0,05 g 2 veces al día.
7. Utilizando el principio de la cronoterapia. Previamente, se mide la permeabilidad bronquial en diferentes momentos durante tres días. Posteriormente, se recomienda tomar broncodilatadores durante los períodos de deterioro previsible de la función respiratoria. Por lo tanto, se prescriben inhalaciones de agonistas beta-adrenérgicos 30-45 minutos antes, Intal, 15-30 minutos, Beclomet, 30 minutos, y Euphyllin, 45-60 minutos por vía oral. En la mayoría de los pacientes, la cronoterapia previene eficazmente los ataques nocturnos de asma bronquial.

En el extranjero se han desarrollado programas de autogestión para pacientes con asma bronquial. Los pacientes controlan la permeabilidad bronquial durante el día mediante espirómetros portátiles y medidores de flujo máximo; ajustan sus agonistas beta-adrenérgicos según corresponda, reduciendo así el número de crisis asmáticas.

8. Tomar preparaciones de teofilina durante un tiempo prolongado es la principal forma de prevenir los ataques nocturnos de asma bronquial. Tradicionalmente, tomar estas preparaciones en dosis iguales dos veces al día (mañana y noche) resulta en una concentración de teofilina en sangre menor por la noche que durante el día, debido al deterioro de su absorción nocturna. Por lo tanto, si predominan los ataques nocturnos de asma, lo óptimo es tomar un tercio de la dosis diaria por la mañana o al mediodía y dos tercios por la noche.

Cada vez se utilizan más teofilinas de segunda generación de liberación prolongada (actúan durante 24 horas y se toman una vez al día).

Cuando se toma una dosis diaria de teofilinas de segunda generación de liberación prolongada por la mañana, la mayor concentración de teofilina en el suero se observa durante el día y la concentración nocturna es 30% menor que el promedio de 24 horas, por lo tanto, en caso de asma bronquial nocturna, las preparaciones diarias de teofilina de liberación prolongada deben tomarse por la noche.

El fármaco Unifil, prescrito en dosis de 400 mg a las 20:00 h a más de 3000 pacientes con ataques de asfixia nocturnos o matutinos, previno eficazmente estos ataques en el 95,5 % de los pacientes (Dethlefsen, 1987). El fármaco nacional Teopec (teofilina de primera generación con acción prolongada, 12 horas de duración) para los ataques de asfixia nocturnos se toma por la noche en una dosis de 0,2-0,3 g.

9. Toma prolongada de β-adrenomiméticos. Estos fármacos se acumulan en el tejido pulmonar debido a su alta liposolubilidad, lo que les confiere un efecto prolongado. Entre ellos se encuentran el formoterol (prescrito a 12 mcg 2 veces al día en aerosol dosificado), el salmeterol, la terbutalina retard en comprimidos (5 mg a las 8:00 y 10 mg a las 20:00) y el Saltos en comprimidos (6 mg 3 veces al día).

Se ha establecido que la dosis óptima es 1/2 de la dosis diaria por la mañana y 2/3 por la noche.

10. Tomando medicamentos anticolinérgicos.

Bromuro de ipratropio (Atrovent): inhalaciones de 10 a 80 mcg, proporcionan un efecto durante 6 a 8 horas.

El bromuro de oxitropio en inhalaciones de 400-600 mcg proporciona un efecto broncodilatador hasta por 10 horas.

El tratamiento con estos fármacos, inhalados antes de acostarse, previene los ataques nocturnos de asma bronquial. Estos fármacos son más eficaces en el asma bronquial colinérgica y su efecto es más pronunciado en el asma bronquial dependiente de infecciones que en el asma atónica.

11. El tratamiento regular con estabilizadores de mastocitos ayuda a prevenir las crisis asmáticas nocturnas. Se utilizan Intal, ketotifeno y azelastina, un fármaco de liberación prolongada. Este medicamento retrasa la liberación de mediadores de los mastocitos y los neutrófilos y contrarresta los efectos de los leucotrienos C4 y D4, la histamina y la serotonina. La azelastina se administra en dosis de 4,4 mg dos veces al día o 8,8 mg una vez al día.
12. La cuestión de la eficacia de las inhalaciones nocturnas de glucocorticoides en la prevención del asma bronquial nocturna no ha sido definitivamente resuelta.

Examen clínico

Asma bronquial de gravedad leve a moderada

Examen por un terapeuta 2-3 veces al año, neumólogo, otorrinolaringólogo, dentista y ginecólogo 1 vez al año. Análisis de sangre general, esputo y espirografía 2-3 veces al año, electrocardiograma 1 vez al año.

Examen alergológico – según esté indicado.

Medidas terapéuticas y de mejora de la salud: ayuno dosificado - una vez cada 7-10 días; acupuntura, desensibilización no específica dos veces al año; microclima terapéutico; psicoterapia; tratamiento de balneario; exclusión del contacto con el alérgeno; desensibilización específica según indicaciones; ejercicios de respiración.

Asma bronquial grave

Examen por un terapeuta una vez cada 1-2 meses, por un neumólogo, alergólogo, una vez al año; los exámenes son los mismos que para el asma bronquial leve y moderada, pero los pacientes dependientes de corticosteroides se someten a análisis de orina y sangre para determinar el contenido de glucosa dos veces al año.

Medidas terapéuticas y de mejora de la salud: ayuno dosificado - una vez cada 7-10 días; dieta no alergénica, terapia hiposensibilizante, ejercicios respiratorios, fisioterapia, psicoterapia, halo y espeleoterapia, masajes, fitoterapia, broncodilatadores.

En cuanto a la observación en el dispensario para cualquier forma y gravedad del asma bronquial, es necesario brindar educación al paciente. El paciente debe conocer la esencia del asma bronquial, los métodos para autodetener una crisis asmática, las situaciones en las que es necesario llamar al médico, los desencadenantes del asma que deben evitarse, los signos de deterioro de la afección y la permeabilidad bronquial, y la dosis diaria individual de medicamentos preventivos para el control del asma.