Tratamiento del daño renal en la periarteritis nodosa

La elección del régimen terapéutico y de las dosis del medicamento está determinada por los signos clínicos y de laboratorio de la actividad de la enfermedad (fiebre, pérdida de peso, disproteinemia, aumento de la VSG), la gravedad y la velocidad de progresión del daño a los órganos internos (riñones, sistema nervioso, tracto gastrointestinal), la gravedad de la hipertensión arterial y la presencia de replicación activa del VHB.

El tratamiento de la poliarteritis nodosa es eficaz con una combinación óptima de glucocorticoides y citostáticos.

• En el período agudo de la enfermedad, antes del desarrollo de lesiones viscerales, se prescribe prednisolona en dosis de 30 a 40 mg/día. El tratamiento de la poliarteritis nodular con daño grave a los órganos internos debe comenzar con una terapia de pulsos con metilprednisolona: 1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 3 días. Posteriormente, se prescribe prednisolona por vía oral en dosis de 1 mg/kg de peso corporal al día.
• Después de lograr el efecto clínico: normalización de la temperatura corporal, reducción de la mialgia, cese de la pérdida de peso, reducción de la VSG (en promedio en 4 semanas), la dosis de prednisolona se reduce gradualmente (5 mg cada 2 semanas) hasta una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/día, que debe tomarse durante 12 meses.
• En presencia de hipertensión arterial, especialmente maligna, es necesario reducir la dosis inicial de prednisolona a 15-20 mg/día y reducirla rápidamente.

Las indicaciones para la prescripción de citostáticos en la poliarteritis nodosa incluyen daño renal grave con hipertensión arterial persistente, vasculitis generalizada con daño orgánico, ineficacia o contraindicaciones para la prescripción de glucocorticoides. La azatioprina y la ciclofosfamida se utilizan para el tratamiento. La ciclofosfamida es más eficaz en la enfermedad de progresión rápida y la hipertensión arterial grave. En otros casos, ambos fármacos son equivalentes, pero la azatioprina se tolera mejor y presenta menos efectos secundarios. También existe un régimen en el que la ciclofosfamida se utiliza para inducir la remisión y la azatioprina se prescribe como terapia de mantenimiento.

• La azatioprina y la ciclofosfamida en el período agudo se prescriben en una dosis de 2-3 mg/kg de peso corporal por día (150-200 mg) durante un período de 6-8 semanas, seguido de
  

  La transición a una dosis de mantenimiento de 50-100 mg/día, que el paciente toma durante al menos un año.

• En caso de hipertensión arterial grave y progresión de la insuficiencia renal, se administra ciclofosfamida en pulsos a una dosis de 800-1000 mg por vía intravenosa mensual. Si la FC es inferior a 30 ml/min, la dosis del fármaco debe reducirse al 50 %.
• En casos graves, los intervalos entre inyecciones se reducen a 2-3 semanas y la dosis del fármaco a 400-600 mg por procedimiento. En estas situaciones, la terapia de pulsos con ciclofosfamida puede combinarse con sesiones de plasmaféresis, pero no se han demostrado los beneficios de este régimen.

No se ha determinado la duración total del tratamiento inmunosupresor en pacientes con poliarteritis nodosa. Dado que las exacerbaciones de la enfermedad son poco frecuentes, se recomienda un tratamiento activo con glucocorticoides y citostáticos durante un máximo de 12 meses, aunque este periodo debe determinarse individualmente en cada caso.

El tratamiento de la periarteritis nodosa asociada a la infección por VHB requiere actualmente el uso de fármacos antivirales: interferón alfa, vidarabina y, en los últimos años, lamivudina. La indicación para su uso es la ausencia de insuficiencia renal grave (concentración de creatinina en sangre inferior a 3 mg/dl), insuficiencia cardíaca, alteraciones irreversibles del sistema nervioso central y síndrome abdominal complicado. Al inicio del tratamiento, se combinan los fármacos antivirales con glucocorticoides, que se prescriben durante un corto periodo para suprimir la actividad elevada de la enfermedad y se interrumpen rápidamente sin cambiar a terapia de mantenimiento. El tratamiento antiviral debe combinarse con sesiones de plasmaféresis, ya que, como se cree, la mayoría de las manifestaciones potencialmente mortales de la enfermedad no pueden controlarse con la monoterapia con fármacos antivirales. El tratamiento con plasmaféresis, a diferencia de los glucocorticoides y la ciclofosfamida, no afecta la replicación del VHB y permite controlar la actividad de la enfermedad sin la adición de fármacos inmunosupresores. Las sesiones de plasmaféresis deben realizarse hasta que se logre la seroconversión.

En el tratamiento de la poliarteritis nodosa, la terapia sintomática desempeña un papel importante, especialmente el control de la hipertensión arterial. La estabilización de la presión arterial con fármacos antihipertensivos de diferentes grupos (inhibidores de la ECA, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, diuréticos), prescritos en diversas combinaciones, ayuda a ralentizar la progresión de la insuficiencia renal y a reducir el riesgo de accidentes vasculares (infarto de miocardio, ictus) e insuficiencia circulatoria.

Terapia de reemplazo renal para la poliarteritis nodosa

La hemodiálisis se utiliza para tratar a pacientes con poliarteritis nodosa cuando desarrollan insuficiencia renal terminal. Se recomienda continuar el tratamiento inmunosupresor durante un año más, mientras se realiza la hemodiálisis, tras la remisión de la enfermedad. Hay pocos informes sobre el trasplante renal en pacientes con poliarteritis nodosa.