Tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto

El objetivo del seguimiento de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto es mantener o mejorar la condición. Tanto el médico como el paciente se interesan en la preservación funcional del órgano visual del paciente a lo largo de su vida. Para iniciar o modificar el tratamiento, es necesario demostrar la presencia o ausencia de la posibilidad de desarrollar trastornos funcionales debido al glaucoma en un paciente determinado. Para ello, el médico debe conocer el estadio del glaucoma, la gravedad de los cambios en esa etapa y la duración prevista. Para ello, se recomienda utilizar un diagrama de glaucoma.

El estadio del glaucoma se determina mediante un nomograma de papila. El grado de deterioro se determina mediante evaluaciones seriadas de la historia clínica, el campo visual y la papila óptica. La duración del daño del glaucoma primario de ángulo abierto se determina mediante una estimación razonable de la esperanza de vida del paciente.

Diagrama de glaucoma y explicación del Dr. George Spech. El diagrama de glaucoma ayuda a identificar y comprender la evolución clínica del glaucoma en cada paciente.

El eje y del diagrama representa el estadio del glaucoma y el eje x la esperanza de vida. Cada línea tiene una pendiente y una curva determinadas, y se representan de diferentes maneras:

• Las líneas de puntos representan la pendiente y la curvatura de los gráficos obtenidos a partir de estudios seriados, como fotografías anuales repetidas del disco óptico o perimetrías repetidas;
• Las líneas continuas reflejan el curso clínico de la enfermedad según los datos de la anamnesis;
• Las líneas de puntos muestran los cambios esperados en el futuro.

Estos hipotéticos cursos de tratamiento futuros extrapolados se basan en la naturaleza de los cursos anteriores y en el conocimiento de lo que le ha sucedido al paciente desde un determinado punto en el proceso de tratamiento.

El gráfico muestra los cursos de tratamiento de 7 pacientes con diferentes manifestaciones de glaucoma.

• El paciente en el punto “A” presenta cambios de glaucoma débilmente expresados y presumiblemente aún tiene un tercio de su vida por delante.
• El paciente en el punto "B" tiene un glaucoma severo y le queda aproximadamente un tercio de su vida por delante.
• El paciente en el punto “C” presenta cambios de glaucoma débilmente expresados y le quedan algunos años de vida.
• El paciente tiene un glaucoma severo en el punto “D” y le quedan varios años de vida.

El paciente n.° 1 tiene un tercio de su vida por delante en el punto "A" y se encuentra en la etapa inicial de glaucoma. Hace aproximadamente un tercio de su vida, el paciente presentó un aumento de la presión intraocular y se le prescribió tratamiento. Tras suspender el tratamiento, no se observó daño en el disco óptico ni deterioro de los campos visuales. Es lógico suponer que si la presión intraocular se mantiene en un nivel normal, el gráfico continuará según la línea n.° 1. Al final de su vida, el paciente no desarrollará ningún daño por glaucoma.

Paciente n.° 2 en el punto "A". Cambios mínimos en el glaucoma, le queda un tercio de vida. Este paciente presentó un aumento constante de la presión intraocular. Se desarrolló daño temprano en el disco óptico y deterioro del campo visual. Si la enfermedad continúa en la línea punteada n.° 2 sin tratamiento, se desarrollará un daño asintomático evidente. Sin embargo, el paciente no quedará ciego de por vida.

Pacientes n.° 3 y n.° 4 en el punto "B". Glaucoma grave, con aproximadamente un tercio de vida por delante. El paciente n.° 3 presenta una rápida progresión de los cambios; la ceguera se presentará mucho antes del final de su vida. El paciente n.° 4, quien sufrió una lesión ocular en la infancia y, al mismo tiempo, presentó disminución de la visión como resultado de un glaucoma inducido por esteroides, ha tenido una visión estable durante la mayor parte de su vida, por lo que es lógico esperar que la condición se mantenga estable.

A los pacientes en los puntos "C" y "D" les quedan algunos años de vida, pero los pacientes en el punto "C" (como los pacientes n.° 1 y n.° 2 en el punto "A") tienen cambios glaucomatosos mínimos, mientras que los pacientes en el punto "D" (como el paciente n.° 4 en el punto "B") tienen glaucoma severo.

El paciente n.° 5 presenta una evolución clínica similar a la del paciente n.° 3 (glaucoma pronunciado con rápida progresión de los cambios), pero aproximadamente en la mitad de su vida, el proceso glaucomatoso se atenuó. Sin embargo, sin una intervención eficaz, el paciente podría quedar ciego antes de morir. Comparemos a los pacientes n.° 4 y n.° 5, quienes presentan el mismo grado de cambios glaucomatosos en el punto "D" y la misma esperanza de vida (glaucoma pronunciado y varios años antes de morir). El paciente n.° 4 presenta una evolución clínica estable de la enfermedad, por lo que no es necesario modificar el tratamiento. El paciente n.° 5 necesita urgentemente una reducción de la presión intraocular.

El paciente n.° 6 también tiene algunos años de vida restantes alrededor del punto "C", pero la progresión del glaucoma es algo más lenta que en los pacientes n.° 2 y n.° 5. El paciente n.° 6 presenta cambios de glaucoma muy leves y no requiere tratamiento a pesar de la progresión de la enfermedad. No se desarrollará daño significativo por glaucoma ni pérdida de visión incluso sin tratamiento, por lo que el paciente no experimentará ningún deterioro funcional a lo largo de su vida.

La esperanza de vida del paciente nº 7 en el punto "C" es de varios años, pero el glaucoma está progresando tan rápidamente que, a pesar de la corta esperanza de vida, la ceguera se producirá mucho antes de la muerte.

El uso de un cuadro de glaucoma para definir y describir el curso clínico de la enfermedad permite al paciente y al otorrinolaringólogo comprender que:

Los pacientes 1, 4 y 6 no requieren tratamiento. El paciente 1 nunca desarrollará daño, el paciente 4 presenta daño significativo, pero no deterioro, y el paciente 6 presenta una progresión tan lenta de la enfermedad que no la notará por el resto de su vida.

Los pacientes números 3, 5 y 7 necesitan tratamiento urgente para evitar la ceguera mucho antes del final de sus vidas.

La necesidad de tratamiento en el paciente n.º 2 es ambigua. Dado que este paciente no presentará ninguna manifestación de glaucoma, el tratamiento podría no ser necesario. Sin embargo, se desarrollará algún daño, por lo que, si el daño es indeseable, se recomienda la terapia.

El tratamiento adecuado de un paciente con glaucoma primario de ángulo abierto implica equilibrar el riesgo de dolor o pérdida de función sin intervención, el beneficio potencial de la intervención (retrasar o estabilizar el deterioro visual y mejorar significativamente) y los riesgos potenciales de la intervención.

El único tratamiento eficaz comprobado para el glaucoma primario de ángulo abierto es la reducción de la presión intraocular. Se han desarrollado directrices para determinar el grado de reducción de la presión intraocular en cada caso para prevenir el deterioro, estabilizar la afección o mejorarla.

Riesgos y beneficios del tratamiento

Riesgo de no intervención	Riesgo asociado a la intervención	Beneficios de la intervención
Dolor	Efectos secundarios locales: dolor; enrojecimiento; catarata; infección; sangría; reacciones alérgicas; destellos; aumento de la pigmentación, etc.	Mejorar las funciones visuales
Pérdida de funciones visuales: mínimo; moderado; lleno	Efectos secundarios sistémicos: Fatiga; Malestar; Cambios cardiovasculares; Cambios neurológicos; Cambios psicológicos; Cambios pulmonares, etc.	Estabilización del curso de la enfermedad
-	-	Retrasar el desarrollo de procesos patológicos

Riesgo de pérdida de función sin intervención

Corto

• No hay cambios en el nervio óptico
• No hay antecedentes de ceguera por glaucoma en la familia.
• Capacidad de autocuidado
• Atención de calidad disponible
• La esperanza de vida estimada es inferior a 10 años.
• La presión intraocular es inferior a 15 mmHg.
• Falta de exfoliación y cambios característicos del síndrome de dispersión pigmentaria.
• Ausencia de enfermedades cardiovasculares

Alto

• Cambios en el nervio óptico
• Antecedentes familiares de ceguera debido al glaucoma o identificación de un "gen" del glaucoma
• Incapacidad para cuidar de uno mismo
• Falta de atención de calidad accesible
• La esperanza de vida estimada es de más de 10 años.
• La presión intraocular es superior a 30 mmHg.
• Síndrome exfoliativo
• Presencia de enfermedades cardiovasculares

Beneficio estimado del tratamiento*

• El beneficio esperado es mayor cuando la presión intraocular se reduce en más del 30%.
• El beneficio esperado es posible con una reducción de la presión intraocular del 15-30%.
• No se espera ningún beneficio con una reducción de la presión intraocular inferior al 15 %

* En algunos casos, sólo se considera beneficiosa la estabilización de la presión intraocular.

Eficacia en la reducción de la presión intraocular y riesgo de desarrollar efectos secundarios

Disminución típica de la presión intraocular
En respuesta a la terapia farmacológica	alrededor del 15% (rango 0-50%)
En respuesta a la trabeculoplastia con láser de argón	alrededor del 20% (rango 0-50%)
En respuesta a una operación destinada a aumentar la filtración	alrededor del 40% (rango 0-80%)
La probabilidad de desarrollar efectos secundarios como resultado del tratamiento.
Terapia farmacológica	30%
Trabeculoplastia con láser de argón	casi ausente
Una operación destinada a aumentar la filtración	60%*

*Cuanto menor sea la presión intraocular final, mayor será la probabilidad de desarrollar efectos secundarios de la cirugía.

Algunos médicos recomiendan el manejo de la presión intraocular (PIO) objetivo, que es el nivel de presión intraocular al cual no se produce mayor daño. Es importante recordar que la presión intraocular objetivo es solo una guía aproximada para el tratamiento. La única manera eficaz de monitorear a un paciente con glaucoma primario de ángulo abierto es evaluar la estabilidad de la cabeza del nervio óptico, los campos visuales o ambos. Por lo tanto, si el nervio óptico y el campo visual son estables a pesar de una PIO superior al objetivo calculado, no es apropiado reducir la presión al objetivo. Por el contrario, si se alcanza la presión objetivo y el nervio óptico y el campo visual continúan deteriorándose, la presión objetivo es demasiado alta, existe otra causa de deterioro no relacionada con el glaucoma, o el daño neuronal ya es tan grave que la progresión continúa independientemente del nivel de PIO.

Por lo tanto, el glaucoma primario de ángulo abierto es una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo. El diagnóstico consiste principalmente en identificar el daño al nervio óptico. El objetivo del tratamiento es preservar la salud del paciente mediante intervenciones mínimas necesarias para frenar el deterioro de la función visual y mantenerla en un nivel adecuado a lo largo de su vida. Para ello, el médico tratante debe conocer el estadio del glaucoma, el grado de evolución del mismo y la esperanza de vida del paciente.