Tratamiento del hipotiroidismo

El principal método para tratar todas las formas de hipotiroidismo es la terapia de reemplazo con preparaciones tiroideas. Las preparaciones de TSH tienen propiedades alergénicas y no se utilizan como tratamiento para el hipotiroidismo secundario (hipofisario). Recientemente, se han publicado estudios sobre la eficacia de la administración intranasal (400-800-1000 mg) o intravenosa (200-400 mg) de TRH durante 25-30 días en pacientes con hipotiroidismo secundario causado por un defecto en la estimulación endógena y la secreción de TSH biológicamente inactiva.

El fármaco doméstico más común es la tiroidina, obtenida de la glándula tiroides seca del ganado vacuno en grageas de 0,1 o 0,05 g. La cantidad y la proporción de yodotironinas en la tiroidina varían significativamente en los diferentes lotes del fármaco. Aproximadamente 0,1 g de tiroidina contienen de 8 a 10 mcg de T₃ _y de 30 a 40 mcg de T₃ _. La composición inestable del fármaco dificulta su uso y la evaluación de su eficacia, especialmente en las primeras etapas del tratamiento, cuando se requieren dosis mínimas precisas. La eficacia del fármaco se reduce, y en ocasiones se anula por completo, debido también a su mala absorción por la mucosa gastrointestinal.

Además de thyrodin, la red de farmacias tiene comprimidos de tiroxina de 100 mcg T4 _, triyodotironina - 20 y 50 mcg (Alemania), así como fármacos combinados: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _y 150 mg de yoduro de potasio), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ y thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Los fármacos combinados suprimen la secreción de TSH de forma más eficaz. La terapia de reemplazo para el hipotiroidismo se lleva a cabo durante toda la vida, excluyendo las formas transitorias de la enfermedad, por ejemplo, en caso de una sobredosis de fármacos antitiroideos durante el tratamiento del bocio tóxico o en el período postoperatorio temprano después de la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides. En la actualidad, en el tratamiento del bocio tóxico se utilizan medicamentos tiroideos en combinación con medicamentos antitiroideos para eliminar su efecto bociogénico y la sobredosis, pero esto último no siempre se hace con suficiente cuidado; las hormonas tiroideas a menudo se prescriben antes de la eliminación de los efectos tóxicos y en dosis injustificadamente grandes.

El principio fundamental del tratamiento del hipotiroidismo se basa en una selección cuidadosa y gradual de la dosis, especialmente al inicio del tratamiento, considerando la edad del paciente, la gravedad del hipotiroidismo, la presencia de enfermedades concomitantes y las características del fármaco. Es un error pensar que la corta edad de los pacientes permite el uso activo de fármacos tiroideos desde el inicio del tratamiento. El factor determinante y limitante en las tácticas médicas no es tanto la edad (aunque también es importante), sino la gravedad y la duración de la enfermedad sin tratamiento. Cuanto más grave sea el hipotiroidismo y cuanto más tiempo lleven los pacientes de cualquier edad sin terapia sustitutiva, mayor será su sensibilidad general, especialmente la susceptibilidad del miocardio a los fármacos tiroideos, y más gradual deberá ser el proceso de adaptación. Una excepción son los estados comatosos, cuando se requieren medidas urgentes.

La triyodotironina tiene una actividad biológica de 5 a 10 veces mayor que la tiroxina. Los primeros signos de su acción aparecen después de 4-8 horas, con un máximo al segundo o tercer día, y su eliminación completa se produce a los 10 días. Por vía oral, se absorbe entre el 80% y el 100% de la dosis. La rapidez de su efecto permite su uso en situaciones críticas como el coma hipotiroideo o la amenaza de su desarrollo. Por el contrario, la triyodotironina no es adecuada como monoterapia, ya que se requieren dosis frecuentes y fraccionadas para mantener un nivel estable en sangre. En este caso, aumenta el riesgo de efectos cardiotrópicos negativos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Es más recomendable utilizar tiroxina y, en su defecto, fármacos combinados o pequeñas dosis de T₃ _en combinación con tiroidina. Dado que el 80% de la T₃ circulante _se forma como resultado del metabolismo periférico de la tiroxina y solo el 20% es de origen tiroideo, el tratamiento con tiroxina ofrece una alta probabilidad de alcanzar proporciones verdaderamente fisiológicas. El fármaco, al igual que la triyodotironina, se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero, al actuar más lentamente (su vida media es de 6-7 días), carece de muchas de las propiedades negativas de la T3, _tanto por vía oral como intravenosa. Las dosis iniciales de T3 _deben estar entre 2 y 5 mcg, y la de tiroidina, entre 0,025 y 0,05 g. Las dosis de T3 _se incrementan inicialmente cada 3-5 días en 2-5 mcg, y la de tiroidina, en 0,025-0,05 g cada 7-10 días. Al usar fármacos combinados, la dosis inicial es de 1/4 a 1/8 de comprimido. Los aumentos posteriores se realizan aún más lentamente, una vez cada 1-2 semanas, hasta alcanzar la dosis óptima.

Investigadores extranjeros recomiendan usar tiroxina, comenzando con 10-25 mcg, aumentando la dosis en 25 mcg cada 4 semanas (hasta 100-200 mcg). En estudios comparativos, 25 mcg de T3 resultan ser equivalentes a 100 mcg de T4 principalmente en términos de su efecto sobre los órganos viscerales (miocardio), pero no sobre el nivel de secreción de TSH, que es menos dependiente de T3 _. La eliminación de los trastornos lipídicos bajo la influencia de T4 va en paralelo con la normalización del nivel de TSH, y a menudo incluso antes de ella. Los esquemas propuestos son puramente indicativos. En el caso de una combinación de hipotiroidismo y embarazo, es necesario realizar una terapia de reemplazo completa para prevenir el aborto y las malformaciones congénitas en el feto.

Como ya se mencionó, la taquicardia y/o la hipertensión arterial no deben impedir la administración de hormonas. Sin embargo, con el inicio de la terapia tiroidea, aumenta la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos del miocardio a las catecolaminas endógenas, lo que provoca o intensifica la taquicardia. En este sentido, es necesario el uso de betabloqueantes en pequeñas dosis (10-40 mg/día) junto con hormonas tiroideas. Esta combinación de fármacos reduce la sensibilidad del sistema cardiovascular a la terapia tiroidea y acorta el tiempo de adaptación. En pacientes con hipotiroidismo, los betabloqueantes se utilizan solo en combinación con hormonas tiroideas.

En el hipotiroidismo secundario, a menudo combinado con hipocorticismo, un aumento rápido de la dosis de hormonas tiroideas puede causar insuficiencia suprarrenal aguda. En este sentido, la terapia de reemplazo con corticosteroides debe prescribirse simultáneamente con la terapia tiroidea o ligeramente antes de ella. Pequeñas dosis de glucocorticoides (25-50 mg de cortisona, 4 mg de polcortolona, 5-10 mg de prednisolona) pueden ser útiles para la adaptación a las hormonas tiroideas durante las primeras 2-4 semanas en pacientes con hipotiroidismo grave. Se observó un efecto particularmente favorable de los corticosteroides sobre el estado general y los índices inmunobioquímicos en pacientes con hipotiroidismo espontáneo. Las enfermedades intercurrentes no requieren la interrupción de la terapia tiroidea. En caso de un infarto de miocardio reciente, las hormonas tiroideas se suspenden varios días antes y se vuelven a prescribir en una dosis menor. Es más apropiado usar tiroxina o tiroidina en lugar de triyodotironina. En este caso hay que tener en cuenta la capacidad de las hormonas tiroideas para potenciar el efecto de los anticoagulantes.

La complejidad del tratamiento del coma hipotiroideo depende no solo de la gravedad crítica del paciente y la necesidad de medidas terapéuticas complejas, sino también de la edad, a menudo avanzada, de los pacientes, en quienes la alta sensibilidad del miocardio a los fármacos tiroideos limita su uso en dosis altas. Con un equilibrio metabólico bajo, es fácil producir sobredosis de glucósidos cardíacos, diuréticos, tranquilizantes, etc. El tratamiento del coma hipotiroideo se basa en el uso combinado de altas dosis de hormonas tiroideas y glucocorticoides. Se recomienda iniciar el tratamiento con tiroxina intravenosa a dosis de 250 mcg cada 6 horas, lo que produce un aumento y saturación del nivel hormonal en los tejidos periféricos en 24 horas. Posteriormente, se cambia a dosis de mantenimiento (50-100 mcg/día). Sin embargo, dado que el efecto de la tiroxina aparece más tarde y es más prolongado, la mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento con triyodotironina, que muestra su efecto metabólico general significativamente más rápido y penetra más rápidamente en el sistema nervioso central a través de la barrera hematoencefálica. La dosis inicial de T3 ₍ 100 mcg) se administra por sonda gástrica, a la que se añaden 100-50-25 mcg cada 12 horas, variando la dosis según el aumento de la temperatura corporal y la dinámica de los síntomas clínicos. La lenta absorción a través de la mucosa gastrointestinal exige la administración intravenosa de triyodotironina. A falta de fármacos ya preparados, se combinan en comprimidos. AS Efimov et al., en una descripción detallada del coma hipotiroideo, basándose en un análisis de la literatura, ofrecen recomendaciones específicas para la preparación de triyodotironina para administración parenteral.

Simultáneamente con las hormonas tiroideas, se administran 10-15 mg de prednisolona o 25 mg de hidrocortisona hidrosoluble por goteo o sonda gástrica cada 2-3 horas, y 50 mg de hidrocortisona por vía intramuscular 3-4 veces al día. Tras 2-4 días, la dosis se reduce gradualmente.

Las medidas antichoque incluyen la administración de glucosa al 5%, sustitutos plasmáticos y angiotensina. No debe utilizarse noradrenalina, ya que aumenta la insuficiencia coronaria en combinación con fármacos tiroideos. La administración de líquidos debe limitarse (no más de 1000 ml/día) para prevenir la sobrecarga cardíaca y debido al empeoramiento de la hiponatremia. Sin embargo, esta última se corrige con una dosis suficiente de glucocorticoides. Los glucósidos cardíacos están indicados, pero debido a la mayor sensibilidad del miocardio, los síntomas de sobredosis se presentan con facilidad. La oxigenación está indicada para eliminar la acidosis y mejorar la ventilación pulmonar, y en casos graves, la respiración controlada. Para evitar una mayor pérdida de calor, se recomienda el aislamiento pasivo mediante mantas, aumentando lentamente la temperatura ambiente (1 °C por hora) hasta no superar los 25 °C. No se recomienda el calentamiento activo de superficies (almohadillas térmicas, reflectores), ya que la vasodilatación periférica empeora la hemodinámica de los órganos internos. Una vez restablecida la conciencia, el estado general mejora y la frecuencia cardíaca y la respiración vuelven a la normalidad, se mantiene la dosis necesaria de medicamentos para la tiroides y se suspenden gradualmente los glucocorticoides.

En pacientes con aterosclerosis, hipertensión, angina de pecho e infarto de miocardio, no se debe lograr una compensación completa de la insuficiencia tiroidea: mantener un hipotiroidismo leve garantizará, en cierta medida, la prevención de una sobredosis de fármacos. La normalización de los niveles de hormonas tiroideas y estimulantes del tiroides en sangre tampoco es un fin en sí misma, aunque la velocidad y el grado de reducción de la TSH pueden indicar la tasa de compensación y la adecuación de la dosis.

Varios estudios indican que los receptores miocárdicos son mucho más sensibles a las hormonas tiroideas, especialmente a la T3 _, que los receptores hipofisarios. Por lo tanto, los síntomas de sobredosis clínica ocurren mucho antes de la normalización de los niveles de TSH en sangre. Al seleccionar una dosis adecuada y evaluar la efectividad, uno debe enfocarse en la dinámica de los síntomas clínicos, el ECG, la mejoría del espectro lipídico y la normalización del tiempo del reflejo de Aquiles. Hasta que la dosis se estabilice, se realiza una monitorización del ECG después de cada aumento. Cuando esté indicado, se utilizan vasodilatadores coronarios y glucósidos cardíacos. Sin embargo, debe recordarse que las hormonas tiroideas reducen la sensibilidad del miocardio a los glucósidos cardíacos y que en el hipotiroidismo, debido al metabolismo lento, los síntomas de sobredosis de estos ocurren fácilmente. La reevaluación de la compensación debe realizarse al menos una vez al año, especialmente en pacientes de edad avanzada. Deben tenerse en cuenta varios factores que modifican la estabilidad de la compensación. Así, en invierno la necesidad de medicamentos para la tiroides aumenta, pero con la edad (mayores de 60 años), por el contrario, disminuye. Para lograr la compensación, se requieren de 3 a 6 meses. La dosis diaria de tiroxina es de 1 a 2 comprimidos, de Thyro-Comb de 1,5 a 2,5 comprimidos y de Thyrotom de 2 a 4 comprimidos. En pacientes con resistencia periférica a las hormonas tiroideas, la dosis diaria es significativamente mayor de lo habitual.

El pronóstico de vida es favorable. Los primeros síntomas de la eficacia de la terapia tiroidea aparecen al final de la primera semana, en forma de disminución de los escalofríos y, en ocasiones, aumento de la diuresis. Sin embargo, la retención de líquidos puede persistir incluso después de restablecer el estado eutiroideo e indicar una producción insuficiente de vasopresina. La recuperación del 50% de la capacidad de trabajo y los efectos lipolíticos sobre la actividad física y la administración intravenosa de noradrenalina se producen en las primeras 6-9 semanas con una dosis de tiroxina de 80-110 mcg, aunque generalmente no es la dosis definitiva.

Estos datos deben tenerse en cuenta al evaluar la capacidad laboral de los pacientes y evitar forzar su reincorporación al trabajo en casos graves. Con hipotiroidismo compensado, la capacidad laboral suele estar preservada.