Tratamiento del shock séptico

La terapia intensiva del shock séptico se realiza de forma conjunta por un reanimador y un obstetra-ginecólogo, si es necesario, con la participación de un nefrólogo, un urólogo y un hematólogo-coagulólogo.

La aplicación de medidas terapéuticas requiere una observación constante (preferiblemente monitorización). Es necesario monitorizar obligatoriamente la temperatura corporal, el estado de la piel, la frecuencia respiratoria y el pulso, la PVC y el hematocrito, el ECG, la diuresis horaria, la composición ácido-base y electrolítica del plasma, el proteinograma, el contenido de desechos nitrogenados y bilirrubina en sangre y el coagulograma. Es conveniente determinar el BCC y el gasto cardíaco. El tratamiento se realiza de forma integral. Está dirigido a combatir el shock y las infecciones, y a prevenir y tratar las complicaciones del shock séptico: insuficiencia renal y respiratoria aguda, y hemorragias por trastornos de la coagulación sanguínea.

El tratamiento del shock debe centrarse en restablecer el flujo sanguíneo tisular, corregir los trastornos metabólicos y mantener un intercambio de gases adecuado.

Las dos primeras tareas se resuelven mediante la terapia de infusión, que debe iniciarse lo antes posible y mantenerse durante un tiempo prolongado. Para ello, se inserta un catéter permanente en una vena grande (generalmente la subclavia).

Dado que en el shock séptico la hipovolemia aparece bastante pronto, lo cual es una consecuencia de la discrepancia entre la capacidad del lecho vascular y el volumen del BCC, la lucha contra el shock consiste principalmente en reponer el BCC.

Los derivados de dextrán (400-800 ml de reopoliglucina y/o poliglucina) y la polivinilpirrolidona (400 ml de Hemodez) son preferibles como medios de infusión en las primeras etapas del tratamiento. Estos fármacos restauran y mejoran las propiedades reológicas de la sangre, lo que ayuda a reducir la viscosidad, eliminar la estasis y la agregación de elementos formes, y a mejorar la microcirculación. Además, estos sustitutos sanguíneos aumentan significativamente el BCC al atraer líquido intersticial. Una ventaja importante de estos medios de infusión es su capacidad para adsorber toxinas y eliminarlas del organismo.

Las soluciones de gelatina, especialmente el gelatinol descalcificado, que pueden administrarse hasta en 1000 ml, son ideales en la terapia de infusión para el shock séptico. Este fármaco es bien tolerado por los pacientes, puede mezclarse con sangre de donantes en cualquier proporción sin causar agregación eritrocitaria y se excreta rápidamente por los riñones, lo que facilita la desintoxicación.

Al realizar terapia de infusión en pacientes en shock, es necesario mantener dosis moderadas de sustitutos plasmáticos, ya que en caso de sobredosis, pueden aparecer efectos secundarios indeseables. Los dextranos de alto peso molecular pueden bloquear el sistema reticuloendotelial, mientras que los de bajo peso molecular pueden causar nefrosis osmótica. El gelatinol puede promover la liberación de histamina y tener un efecto agregante sobre las células sanguíneas.

Para aumentar la presión coloidosmótica y transportar el líquido del espacio intersticial al torrente sanguíneo, se utilizan preparaciones proteicas: 400 ml de solución de albúmina al 5-10%, 500 ml de proteína. Estas preparaciones eliminan la hipoproteinemia, siempre presente en el shock séptico, y también tienen un marcado efecto desintoxicante. La transfusión de plasma seco y nativo es útil, ya que mantiene una buena presión osmótica y, por lo tanto, promueve la restauración del carcinoma basocelular (CBC).

Las transfusiones de sangre no son el principal método para eliminar la hipovolemia en el shock séptico. La transfusión de sangre, o mejor aún, la masa de glóbulos rojos, es necesaria si el índice de hematocrito es inferior a 30. Por lo general, se administra una pequeña cantidad de sangre o masa de glóbulos rojos (300-500 ml) a más tardar el tercer día de almacenamiento. Las transfusiones de sangre se realizan en paralelo con la infusión de sustitutos de plasma reológicamente activos o soluciones cristaloides en hemodilución. El mejor efecto se obtiene utilizando sangre heparinizada "caliente". Si el shock séptico se acompaña de hemorragia, las transfusiones de sangre deben ajustarse al grado de pérdida sanguínea.

La terapia de infusión incluye una solución de glucosa al 10% o al 20% en una cantidad de 300 a 500 ml con dosis adecuadas de insulina. La ventaja de las soluciones de glucosa concentradas es que, además de reponer el gasto energético del organismo, poseen una propiedad diurética osmótica, importante en el tratamiento de pacientes con shock séptico.

La velocidad y la cantidad de líquido infundido dependen de la respuesta del paciente a la terapia. Se deben evaluar el pulso, la presión arterial, la presión venosa central y la diuresis minuto tras la infusión de cada 500 ml de líquido. La cantidad total de líquido durante el primer día suele ser de 3000 a 4500 ml, pero puede alcanzar los 6000 ml. El volumen del medio de infusión debe compararse con la diuresis, la pérdida de líquido por la piel y los pulmones (700 a 400 ml por cada grado de aumento de la temperatura corporal), los vómitos, etc.

Los principales criterios clínicos que indican la eliminación de la hipovolemia y la restauración del volumen sanguíneo circulante son la normalización del color de la piel, valores óptimos de PVC (5,0-100 mm H₂O) y una diuresis suficiente (más de 30 ml/h sin diuréticos, 60-100 ml/h con diuresis forzada). Si es posible, es conveniente determinar el volumen sanguíneo circulante y el gasto cardíaco. La presión arterial en el shock séptico puede permanecer en valores relativamente bajos durante un tiempo prolongado (90 mm Hg). No es necesario forzar su aumento si hay signos de mejora de la microcirculación (color de la piel, diuresis horaria suficiente).

Para reponer el BCC y mejorar las propiedades reológicas de la sangre, es necesario el uso de agentes cardíacos y vasoactivos para corregir la hemodinámica y restaurar el flujo sanguíneo tisular. Los glucósidos cardíacos se administran por vía intravenosa junto con 20 ml de una solución de glucosa al 40% en las dosis habituales: 0,5-1 ml de una solución de estrofantina al 0,05%, o 0,5-1 ml de una solución de corglicón al 0,06%, o 1-2 ml de una solución de celanida (isolanida) al 0,02%, 1-2 ml de una solución de digoxina al 0,025%. Tras eliminar la hipovolemia, se recomienda utilizar una solución de curantil al 0,5%, que, debido a una posible disminución de la presión arterial sistémica, debe administrarse lentamente en una cantidad de 2-4 ml. Curantil dilata los vasos coronarios, aumenta la tolerancia miocárdica a la hipoxia y, además, inhibe la agregación plaquetaria.

Se utilizan con éxito pequeñas dosis de dopamina. Este fármaco aumenta la presión arterial, las contracciones cardíacas y el gasto cardíaco. Además, pequeñas dosis de dopamina (1-5 mcg/kg·min) reducen la resistencia vascular renal, aumentan el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, lo que aumenta su eficacia en el shock séptico. Se diluyen 5 ml de solución de dopamina al 0,5 % en 125 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o glucosa al 5 % y se administran por vía intravenosa muy lenta a una velocidad de 2 a 10 gotas por minuto.

Tras la reposición del volumen del CCB, en caso de colapso vasomotor persistente, se puede administrar angiotensinamida en goteo lento (con precaución). Generalmente, la infusión del fármaco se inicia a una velocidad de 3-5 mcg/min, aumentando la dosis a 10-20 mcg/min si es necesario. Cuando se alcanza el efecto deseado (aumento de la presión arterial a 90-100 mmHg), se puede reducir la dosis. Para preparar una concentración de 1 mcg/ml, se disuelve un vial (1 mg) del fármaco en 1000 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%, y para una concentración de 2 mcg/ml, en 500 ml de disolvente.

En el tratamiento del shock séptico, se utilizan ampliamente vasodilatadores como euphyllin, papaverina, no-shpa o complamine para dilatar los vasos periféricos. Estos fármacos se prescriben tras la reposición del BCC, con monitorización obligatoria de la presión arterial. La dosis habitual es la siguiente: 5-10 ml de una solución de euphyllin al 2,4%, 2 ml de una solución de papaverina al 2% y 2-4 ml de una solución de no-shpa al 2%. Complamine dilata de forma muy activa las arteriolas y vénulas. Simultáneamente, junto con la disminución de la resistencia periférica, aumenta el gasto cardíaco. Se administran 2 ml de una solución al 15% del fármaco por vía intravenosa muy lenta.

Los betabloqueantes, como la anaprilina o la oxiprenolona, mejoran la circulación sanguínea en los pulmones y los órganos abdominales, optimizan el flujo sanguíneo coronario y facilitan el cierre de las derivaciones arteriovenosas. Estas propiedades de los fármacos se han utilizado en el tratamiento de pacientes con shock séptico. Sin embargo, sus efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos sobre el corazón limitan su aplicación.

El uso de corticosteroides para el tratamiento del shock séptico continúa siendo objeto de debate. La literatura médica y nuestra propia experiencia clínica respaldan el uso de estos fármacos. Los corticosteroides no solo mejoran la hemodinámica, sino que también tienen un efecto positivo en muchos aspectos patogénicos del shock séptico. Los glucocorticoides, al aumentar el gasto cardíaco, optimizan la actividad cardíaca; al tener una moderada propiedad vasodilatadora, mejoran la microcirculación; al reducir el flujo de tromboplastina tisular y prevenir el aumento de la agregación plaquetaria, reducen la gravedad del síndrome de CID. Además, estos fármacos debilitan el efecto de las endotoxinas, estimulan la actividad de las enzimas involucradas en los procesos oxidativos, aumentan la tolerancia celular a la deficiencia de oxígeno, promueven la estabilización de la membrana, previenen el desarrollo de pulmón de choque y tienen propiedades antihistamínicas.

El efecto antichoque de los corticosteroides se manifiesta con la administración de dosis medias y altas. Se administran de 250 a 500 mg de hidrocortisona en una sola toma; de 60 a 120 mg de prednisolona, o de 8 a 16 mg de dexametasona. Tras 2 a 4 horas, se repite la administración del fármaco.

Los criterios de eficacia de la inclusión de corticosteroides en un complejo de medidas terapéuticas son el estado general del paciente, el color y la temperatura de la piel, la presión arterial y la diuresis horaria.

Se administran diariamente de 1000 a 3000 mg de hidrocortisona o cantidades equivalentes de prednisolona y dexametasona. Estas dosis se utilizan durante uno o dos días, por lo que no hay que temer un efecto negativo de los corticosteroides exógenos sobre la actividad funcional de las glándulas suprarrenales ni sobre el sistema inmunitario. La ausencia de efecto con dosis significativas de glucocorticoides (1000 mg de hidrocortisona o cantidades equivalentes de prednisolona o dexametasona) indica cambios irreversibles avanzados en órganos vitales y constituye un signo de mal pronóstico. En estos casos, no es necesario continuar el tratamiento con esteroides.

Teniendo en cuenta los cambios en el sistema histamina-histaminasa en el shock séptico, es necesario administrar antihistamínicos: 1-2 ml de solución de difenhidramina al 1%, 1-2 ml de solución de pipolfen al 2,5%, 1-2 ml de solución de suprastina al 2% o 2 ml de tavegil.

Además de la normalización de la hemodinámica, la terapia de infusión para el shock séptico debe tener como objetivo corregir la homeostasis ácido-base y electrolítica.

En el shock séptico, la acidosis metabólica se desarrolla con bastante rapidez, la cual inicialmente puede compensarse con alcalosis respiratoria. Para corregir la acidosis, es necesario incluir 500 ml de lactasol, 500 ml de lactato de Ringer o 150-200 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4-5% en la terapia de infusión. La cantidad exacta de solución se determina en función del déficit de base (-BE).

Para mejorar los procesos de oxido-reducción, se recomienda utilizar una solución de glucosa con una cantidad adecuada de insulina y vitaminas: 1-2 ml de solución de vitamina B2 al 6%, 1-2 ml de solución de vitamina B6 al 5%, 400-500 mcg de vitamina B12, 100-200 mg de cocarboxilasa, 5-10 ml de solución de ácido ascórbico al 5%. Cabe recordar que las vitaminas del complejo B no pueden mezclarse en la misma jeringa. Para mejorar la función hepática, además de vitaminas y coenzimas, se recomienda utilizar cloruro de colina en una cantidad de 200 ml como solución al 1%, 10-20 ml de Essentiale, 2 ml de Sirepar u otros agentes hepatotrópicos.

El shock séptico provoca rápidamente un desequilibrio electrolítico. Ya en las primeras etapas de su desarrollo, se observa una disminución del contenido de iones K, Na, Ca y Mg en el plasma. El primer día de tratamiento, es necesario corregir la deficiencia de estos iones mediante infusión intravenosa. Para ello, se puede administrar Panangin en dosis de 10-20 ml o solución de cloruro de potasio al 4%, o 50 ml de solución de cloruro de potasio al 4%, con 400-500 ml de solución isotónica de glucosa. No olvide añadir 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10% o 100 ml de solución al 1% del mismo fármaco. Se ha reportado el uso exitoso de una solución poliiónica energética con la siguiente composición: se añaden 3 g de cloruro de potasio, 0,8 g de cloruro de calcio y 0,4 g de cloruro de magnesio a 1 litro de solución de glucosa al 25%. Se deben administrar dosis adecuadas de insulina. La necesidad de una mayor administración de soluciones electrolíticas debe confirmarse mediante datos de laboratorio y se debe tener especial precaución en presencia de signos de insuficiencia renal aguda.

Paralelamente a la recuperación de los trastornos hemodinámicos y la corrección de los trastornos metabólicos, es fundamental asegurar una oxigenación adecuada. La administración de oxígeno debe iniciarse desde los primeros minutos del tratamiento, utilizando todos los métodos disponibles, incluida la ventilación pulmonar artificial (VPA). Una indicación absoluta para la VPA es una disminución de la P₂O₂ _por debajo de 8-9,3 kPa (60-70 mmHg) durante la inhalación de oxígeno al 100 % a través de una mascarilla.

Además de las medidas antishock, una parte integral de los cuidados intensivos del shock séptico es la lucha contra la infección.

Si se conoce el agente causal de la sepsis, se administra una terapia dirigida, como la terapia antipseudomonal. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, debido a la falta de pruebas bacteriológicas adecuadas, se realiza un tratamiento empírico de la sepsis, el cual, gracias a la prescripción de fármacos con el espectro de acción más amplio posible, suele ser exitoso. Así, la terapia antimicrobiana empírica inicial en pacientes con sepsis fue eficaz en el 91% de los casos y se extendió tras conocerse los resultados de las pruebas bacteriológicas de sangre.

El tratamiento se realiza con dosis máximas únicas y diarias, y su duración es de 6 a 8 días. El tratamiento se continúa hasta que la temperatura corporal se normalice durante al menos 3 a 4 días. En algunos casos, es necesario cambiar el antibiótico y continuar el tratamiento.

Una vez más, me gustaría enfatizar que el tratamiento conservador es efectivo solo en el caso del saneamiento quirúrgico del foco purulento, y la persistencia y, especialmente, el aumento de los signos clínicos de intoxicación y otras manifestaciones del proceso infeccioso en el contexto de una terapia antibacteriana adecuada pueden indicar la naturaleza no radical de la operación o la aparición de grandes focos pieméticos, lo que requiere su identificación y saneamiento.

En la práctica clínica, los siguientes medicamentos o sus combinaciones se utilizan con éxito para tratar la sepsis:

• monoterapia con antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasas - TIC/CC - ticarcilina/ácido clavulánico (timentina) en dosis única de 3,1, dosis diaria de 18,6 g;
• cefalosporinas de tercera generación en combinación con nitroimidazoles, por ejemplo, cefotaxima (claforan) + clion (metronidazol) o ceftazidima (fortum) + clion (metronidazol); cefotaxima (claforan) en una dosis única de 2 g, una dosis diaria de 6 g, una dosis de tratamiento de 48 g;
  • aminoglucósidos, cefalosporinas (III generación), ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido clavulánico, piperacilina + tazobactam, ticarcilina + ácido clavulánico.
  • ceftazidima (Fortum) en dosis única de 2 g, dosis diaria de 6 g, dosis de tratamiento de 48 g;
  • clion (metronidazol) en dosis única de 0,5 g, dosis diaria de 1,5 g, dosis de tratamiento de 4,5 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo, lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina en dosis única de 0,9 g, dosis diaria de 2,7 g; clindamicina en dosis única de 0,9 g, dosis diaria de 2,7 g; gentamicina en dosis diaria de 0,24 g; netromicina en dosis diaria de 0,4 g, dosis de tratamiento de 2,0 g por vía intravenosa;
• monoterapia con meropenems, por ejemplo: meronem en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g; gienam en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g.

Junto con los antibióticos, en los casos especialmente graves, se recomienda el uso de antisépticos: dioxidina hasta 1,2 g/día - 120 ml de solución al 1% por vía intravenosa o furagina hasta 0,3-0,5 g/día.

La terapia de infusión para la sepsis tiene como objetivo mantener el volumen sanguíneo circulante, la perfusión tisular adecuada, corregir los trastornos de la homeostasis y satisfacer las necesidades energéticas.

Debido a la prevalencia de procesos catabólicos en pacientes con sepsis, las necesidades energéticas del organismo durante la nutrición parenteral son de 200-300 g de glucosa/día con insulina y al menos 1,5 g/kg de proteína.

Se reponen mediante infusiones de cristaloides (soluciones de glucosa con insulina, glucasteril e ionosteril), coloides (principalmente soluciones de oxietilalmidón-plasmasteril, HAES-esteril al 6% y al 10%), soluciones de plasma fresco congelado y albúmina. El volumen de las infusiones es individual y depende de la naturaleza de la presión venosa central y la intensidad de la diuresis. Se administran de media entre 2 y 2,5 litros de medio de infusión.

El tratamiento antibacteriano para el choque séptico es urgente, ya que no hay tiempo para identificar la flora y determinar su sensibilidad a los antibióticos, por lo que el tratamiento comienza con antibióticos de amplio espectro. Las dosis suelen ser significativamente más altas que el promedio. La sal sódica de bencilpenicilina se administra hasta 40 000 000-60 000 000 UI al día por vía intravenosa en 2 o 3 dosis. La sal potásica de bencilpenicilina se administra por vía intravenosa solo en caso de hipopotasemia confirmada por laboratorio. Debe tenerse en cuenta que 1 000 000 UI de sal potásica de bencilpenicilina contienen 65,7 mg de potasio, es decir, 25 000 000 UI del antibiótico pueden cubrir las necesidades diarias mínimas de potasio del organismo.

Las penicilinas semisintéticas se utilizan ampliamente. La sal sódica de meticilina se administra a 1-2 g cada 4 horas por vía intramuscular o intravenosa. Para la infusión intravenosa por goteo, cada gramo del fármaco se diluye en 100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. La dosis diaria máxima es de 12 g. La oxacilina y la sal sódica de dicloxacilina se utilizan a 1 g cada 4 horas por vía intramuscular o intravenosa (para la administración intravenosa por goteo, el fármaco se diluye en 100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio), la dosis diaria máxima es de 6 g. La sal sódica de ampicilina (pentrexil) se utiliza a 1,5-2 g cada 4 horas por vía intramuscular o intravenosa con 20 ml de solución isotónica de cloruro de sodio; la dosis diaria máxima es de 12 g. La sal disódica de carbenicilina (pyopen) se administra a 2 g cada 4 horas por vía intramuscular o intravenosa en 40 ml de solución isotónica de cloruro de sodio; La dosis diaria es de 12 g.

Al elegir un fármaco, conviene recordar que la ampicilina y la carbenicilina presentan el espectro de acción más amplio. La meticilina, la dicloxacilina y la oxacilina se caracterizan por su resistencia a la penicilinasa, por lo que tienen un efecto pronunciado sobre los microorganismos que la producen. La carbenicilina tiene un efecto bactericida sobre Pseudomonas aeruginosa, resistente a otros antibióticos de la serie de las penicilinas.

Los fármacos del grupo de las cefalosporinas se utilizan con éxito. La cefaloridina (ceporina), la cefazolina (kefzol) y la cefalexina se prescriben en dosis de 1 g cada 4 horas o 2 g cada 6 horas por vía intramuscular o intravenosa; la dosis máxima es de 8 g.

Los antibióticos aminoglucósidos tienen un amplio espectro de acción antimicrobiana. La dosis diaria máxima es: sulfato de kanamicina: 2 g (0,5 g administrados cada 6 horas); sulfato de gentamicina: 240 mg (el fármaco se administra a dosis de 80 mg cada 8 horas); sulfato de tobramicina se utiliza en las mismas dosis; amikacina (sulfato de kanamicina semisintético): 2 g (0,5 g administrados cada 6 horas). Los aminoglucósidos suelen administrarse por vía intramuscular, pero en casos de sepsis grave, es posible la administración intravenosa por goteo durante 2-3 días. Una dosis única del fármaco se diluye en 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%; la velocidad de administración es de 60-80 gotas por minuto.

El succinato de sodio levomicetina (cloranfenicol) no ha perdido su importancia en el tratamiento antibacteriano del choque séptico; puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular a dosis de 1 g cada 6-8 horas; la dosis máxima diaria es de 4 g. Además de los fármacos de eficacia probada mencionados, es posible utilizar antibióticos de amplio espectro de última generación.

La dosis de los fármacos depende en gran medida de la función excretora renal. Con una diuresis normal, y especialmente alta, se utilizan las dosis máximas de antibióticos.

Para potenciar el efecto antimicrobiano y ampliar su espectro de acción, los antibióticos pueden combinarse entre sí. Al elegir una combinación de fármacos, es necesario considerar la naturaleza de su interacción (indiferente, aditiva, serotoninérgica o antagonista), la probable suma de sus efectos secundarios y la posibilidad de administración intravenosa de al menos uno de ellos. Las combinaciones de antibióticos más utilizadas son: ampicilina con oxacilina, penicilinas naturales y semisintéticas con aminoglucósidos, cefalosporinas con aminoglucósidos, cloranfenicol con gentamicina o lincomicina.

Teniendo en cuenta la prevalencia generalizada de infección anaeróbica, las preparaciones de metronidazol (100 ml de solución al 0,5% 2-3 veces al día) deben incluirse en el complejo de agentes antibacterianos.

Como es sabido, la lucha contra la infección incluye la eliminación del foco infeccioso. En la práctica quirúrgica, la eliminación temprana y completa del foco séptico es indudable. En la práctica ginecológica, la eliminación del foco infeccioso no es tan fácil si este se encuentra en el útero. Por ello, muchos autores de gran prestigio recomiendan, en casos de shock causado por un aborto séptico, realizar simultáneamente una terapia antishock y antibacteriana masiva, un vaciado instrumental cuidadoso del útero. Otros autores creen que las manipulaciones en la cavidad uterina afectan negativamente la evolución del shock séptico y empeoran el pronóstico. Nuestra experiencia confirma el peligro de tales intervenciones. Sin duda, la opinión de que el flujo constante de microorganismos o sus toxinas en el torrente sanguíneo de la paciente es mucho más peligroso que su irrupción única durante el vaciado instrumental del útero es atractiva. Sin embargo, la práctica clínica demuestra que, en el shock séptico, especialmente en el contexto de un aborto extrahospitalario, la infección rara vez se limita al óvulo fetal. Con mucha mayor frecuencia, las miomas y las venas uterinas se ven afectadas, o la infección se extiende más allá del útero. En estos casos, la extracción instrumental del óvulo no produce el efecto deseado.

La experiencia en la práctica ginecológica demuestra que el enfoque para eliminar el foco de infección en el shock séptico debe ser estrictamente individual. En caso de un aborto espontáneo temprano infectado, en ausencia de signos de inflamación en el miometrio y fuera del útero, es aceptable vaciar la cavidad uterina mediante un legrado suave; el legrado está indicado para el sangrado no derivado del síndrome de CID. En caso de un aborto espontáneo tardío, el óvulo infectado se elimina mediante terapia de estimulación del parto con administración intravenosa de oxitocina o prostaglandinas; la placenta retenida se extrae instrumentalmente.

La forma más radical de combatir el foco de infección es la extirpación del útero. Esta operación debe realizarse cuando la terapia intensiva para el shock, realizada durante 4-6 horas, no da resultados. La principal diferencia entre el shock séptico y otros tipos de shock radica en la velocidad con la que se desarrollan cambios profundos e irreversibles en órganos vitales, por lo que el factor tiempo es crucial en el tratamiento de estas pacientes. Retrasar la extirpación radical del foco séptico, asociado tanto con la superación de la barrera moral de la inevitabilidad de la extirpación uterina en mujeres jóvenes como con la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes en estado extremadamente grave, puede costarle la vida. La cirugía de elección es la extirpación del útero con extirpación de las trompas de Falopio, drenaje del parametrio y de la cavidad abdominal. En algunos casos, en pacientes en estado extremadamente grave, en ausencia de cambios macroscópicos en el tejido uterino, se permite la amputación supravaginal del útero. La extirpación de las trompas de Falopio y el drenaje de la cavidad abdominal también son obligatorios en estos casos.

El desarrollo de un shock séptico en el contexto de una peritonitis limitada o difusa ciertamente requiere una intervención quirúrgica, la eliminación de la fuente de infección (útero, apéndices) con un amplio drenaje de la cavidad abdominal.

Corrección de trastornos inmunológicos en pacientes con sepsis

La inmunoterapia en la sepsis es extremadamente compleja y sólo puede llevarse a cabo de manera efectiva y determinada con los estudios inmunológicos apropiados, preferiblemente por un inmunólogo, ya que cualquier eslabón del sistema inmune o muchos de sus eslabones pueden verse afectados.

En caso de deficiencia de factores celulares (sistema T), se recomienda administrar una suspensión leucocitaria (3-4 dosis de 300 ml) e interferón leucocitario humano en dosis de 10.000-20.000 UI. En caso de deficiencia de factores de inmunidad humoral (sistema B), resulta eficaz el uso de plasma hiperinmune específico (5-7 ml/kg, hasta 10 dosis por ciclo). Para el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada, se recomienda el uso de una suspensión leucocitaria y preparaciones de timo (T-acgavina, timalina). En caso de deficiencia combinada de subpoblaciones de linfocitos T y B o de un aumento de los complejos inmunes circulantes en plasma, según los autores, se recomienda la hemosorción, que tiene un efecto inmunomodulador.

Si se conoce el patógeno, es eficaz el uso de sueros inmunizados específicos adecuados (antiestafilocócicos, antipseudomonas).

Recientemente, se han publicado informes sobre la eficacia de los tratamientos patogénicos, lo cual es sin duda un dato muy alentador. Se trata del uso de inmunoglobulinas policlonales (pentaglobina) en altas concentraciones de endotoxina en el plasma de pacientes con enfermedades séptico-tóxicas causadas por gramnegativos.

Numerosos estudios han informado del uso exitoso de anticuerpos monoclonales contra endotoxinas y citocinas individuales capaces de unirse a TNF, IL-1 e IFN-gamma en el tratamiento de la sepsis y sus complicaciones.

El tratamiento sintomático se utiliza en todos los pacientes con sepsis. Es individualizado e incluye el uso de analgésicos, antihistamínicos, antiespasmódicos, sedantes, vitaminas, coenzimas, agentes que mejoran la vascularización y la reparación tisular y, si está indicado, agentes cardiotóxicos, hepatotrópicos y neurotrópicos.

La eliminación de los trastornos de la hemocoagulación se consigue prescribiendo inhibidores de la proteasa sanguínea: gordox en dosis de 300.000-500.000 U, contrical en dosis de 800.000-1.500.000 U o trasylol en dosis de 125.000-200.000 U al día.

La administración de heparina solo se aconseja bajo control mediante coagulograma o agregograma en presencia de síndrome de CID crónica y aumento de la agregación sanguínea. La dosis promedio de heparina es de 10 000 unidades al día (2500 unidades x 4 veces por vía subcutánea).

Actualmente, es más eficaz prescribir análogos de heparina de bajo peso molecular de acción prolongada: fraxiparina a dosis de 0,4 ml una vez al día o clexane a dosis de 20 mg (0,2 ml) una vez al día. Estos se administran por vía subcutánea en la región anterior o posterolateral de la pared abdominal, a la altura de la cintura. Al administrar los fármacos, deben observarse ciertas condiciones: al inyectar, la aguja debe colocarse verticalmente y atravesar todo el espesor de la piel, sujeta en un pliegue; no debe frotarse el lugar de la inyección. En pacientes obesos con un peso superior a 100 kg, se duplican las dosis de heparina y sus análogos.

A todos los pacientes se les prescriben antiagregantes plaquetarios. La reopoliglucina se incluye en la terapia de infusión, y también se utiliza curantil (trental). Este último se incluye en el medio de infusión a una dosis promedio de 100-200 mg/día y, si es necesario (imposibilidad de usar anticoagulantes directos), la dosis puede aumentarse a 500 mg/día con la introducción gradual del fármaco.

El uso de plasma fresco congelado también ayuda a eliminar los trastornos de la coagulación, mientras que el plasma fresco congelado es un fármaco universal que elimina tanto la hipo como la hipercoagulación, y está indicado para todos los pacientes con sepsis.

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Métodos extracorpóreos de desintoxicación

Las indicaciones para el uso de métodos de desintoxicación extracorpórea en pacientes con sepsis son:

• progresión de la insuficiencia hepatorrenal aguda;
• manifestaciones tóxicas del sistema nervioso central (delirio por intoxicación, estado comatoso);
• ineficacia de la terapia conservadora.

Los métodos extracorpóreos de desintoxicación se utilizan en pacientes con insuficiencia multiorgánica grave. La elección del método de desintoxicación depende de las tareas a resolver, generalmente en función de la gravedad del paciente (grave o muy grave) y, sobre todo, de la capacidad técnica del hospital. Si bien la irradiación ultravioleta de la sangre (UVI) está disponible y debería utilizarse ampliamente para el tratamiento de pacientes purulentos en casi todos los hospitales, para el tratamiento con otros métodos es necesario recurrir a los departamentos correspondientes de hospitales multidisciplinarios.

Por lo tanto, la sepsis es la complicación más grave del proceso purulento, cuyo tratamiento es difícil y no siempre eficaz. Por lo tanto, es fundamental implementar oportunamente todas las medidas preventivas para esta grave complicación, siendo las principales la detección y el saneamiento del foco purulento.

Como se mencionó anteriormente, el complejo de medidas terapéuticas para el choque séptico debe incluir agentes que prevengan el desarrollo de insuficiencia renal aguda o faciliten su eliminación. La prevención de la insuficiencia renal aguda se logra mediante la reposición rápida y suficiente del CCB mediante la inclusión de fluidos y agentes reológicamente activos (reopoliglucina, poliglucina, hemodez, trental) en el medio de infusión, seguida de la administración intravenosa de 10 ml de una solución de euphyllin al 2,4 %, 2-3 ml de una solución de no-shpa al 2 % y 40 mg de lasix.

En caso de insuficiencia renal aguda, un ginecólogo junto con un reanimador proporciona primeros auxilios. El tratamiento posterior lo ajusta un nefrólogo o el paciente es trasladado al servicio correspondiente. El tratamiento de la insuficiencia renal aguda comienza con la reposición del BCC, para lo cual se utilizan soluciones que mejoran la microcirculación: reopoliglucina, poliglucina y hemodez. Posteriormente, se prescriben agentes que alivian el espasmo vascular: se administran de 5 a 10 ml de una solución de euphyllin al 2,4 % y de 2 a 4 ml de una solución de no-shpa al 2 % cada 4 horas. Se puede utilizar una mezcla de glucosa y novocaína (250 ml de una solución de glucosa al 20 %, 250 ml de una solución de novocaína al 0,25 % y 12 U de insulina). Se utilizan diuréticos en paralelo con agentes vasoactivos. El salurético Lasix se administra a dosis de 80 a 120 mg cada 3 a 4 horas. El diurético osmótico de acción rápida, manitol, se administra como solución al 15 % en una cantidad de 200 ml. Si se observa un efecto diurético positivo, la infusión se continúa según la cantidad de orina excretada. Si la administración de manitol no produce ningún efecto, se debe reducir la velocidad de infusión y, para evitar el edema intercelular de los órganos parenquimatosos, no se deben volver a utilizar diuréticos osmóticos. La anuria persistente con un volumen sanguíneo circulante reabastecido exige una limitación obligatoria de la infusión a 700-1000 ml/día.

En el shock séptico, la insuficiencia renal aguda en la etapa de oligoanuria se caracteriza por el rápido desarrollo de azoemia e hiperpotasemia; por lo tanto, se deben incluir al menos 500 ml de solución de glucosa al 20% con insulina en la terapia de infusión. La glucosa inhibe el catabolismo proteico y también ayuda a reducir la hiperpotasemia. Una solución al 10% de gluconato o cloruro de calcio y una solución al 4-5% de bicarbonato de sodio también se utilizan como antídoto contra el potasio. Para mejorar la eliminación de desechos nitrogenados, junto con las medidas que normalizan la función renal, no se deben olvidar métodos tan sencillos como el lavado gástrico con una solución de bicarbonato de sodio seguido de la administración de Almagel y los enemas de sifón con una solución de bicarbonato de sodio.

El tratamiento conservador de la insuficiencia renal aguda solo puede emplearse si la azoemia y la diselectremia aumentan lentamente. Las indicaciones generalmente aceptadas para transferir a un paciente a hemodiálisis a la unidad de riñón artificial son: aumento del potasio sérico a 7 mmol/l o más, urea a 49,8 mmol/l o más, creatinina a 1,7 mmol/l o más, pH inferior a 7,28, EB a 12 mmol/l, hiperhidratación con edema pulmonar y cerebral.

Para la prevención y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda son necesarias las siguientes medidas:

• corrección estricta del equilibrio hídrico, que consiste, por una parte, en la reposición oportuna del BCC y, por otro lado, en la prevención o eliminación de la hiperhidratación;
• mantener el nivel requerido de presión oncótica sanguínea mediante la administración de preparaciones de proteínas;
• uso oportuno de la terapia con corticosteroides;
• terapia cardíaca obligatoria y uso de vasodilatadores;
• oxigenación adecuada y, si aumenta la hipoxia, transición oportuna a ventilación mecánica.

Por tanto, todas las medidas principales encaminadas a eliminar el shock séptico sirven para eliminar los síntomas de la insuficiencia respiratoria aguda.

El síndrome de CID es un eslabón importante en la patogénesis del shock séptico; por lo tanto, la prevención del sangrado asociado, incluyendo el sangrado uterino, consiste esencialmente en el tratamiento oportuno y adecuado del shock, dirigido a optimizar la perfusión tisular. La inclusión de la heparina como anticoagulante específico en el complejo terapéutico es indiscutible. A pesar de todas las propiedades positivas de la heparina, incluyendo su capacidad para aumentar la resistencia del organismo a la hipoxia tisular y la acción de las toxinas bacterianas, el uso de este anticoagulante debe ser estrictamente individualizado. Generalmente, el tratamiento lo realiza un hematólogo bajo el control de un coagulograma, teniendo en cuenta el estadio de la CID y la sensibilidad individual de la paciente a la heparina.

El efecto anticoagulante y antitrombótico de la heparina está relacionado con el contenido de antitrombina III, cuyo nivel disminuye en caso de shock séptico, por lo que la terapia con heparina debe combinarse con una transfusión de sangre fresca de donante en una cantidad de 200-300 ml.

El tratamiento de la fase tardía del shock séptico con aparición de síndrome hemorrágico, incluyendo sangrado uterino, también requiere un enfoque diferenciado. En caso de sepsis, el cuerpo del paciente, incluso después de la desinfección de la fuente de infección, experimenta una doble grave alteración de la hemostasia: coagulación sanguínea intravascular generalizada con alteración de la microcirculación en los órganos y posterior depleción de los mecanismos de hemostasia con sangrado incontrolado.

Dependiendo del resultado del coagulograma se realiza terapia sustitutiva (sangre de donante “caliente”, plasma liofilizado, plasma seco, nativo y fresco congelado, fibrinógeno) y/o se administran fármacos antifibrinolíticos (contrycal, gordox).

Los criterios de eficacia de la terapia compleja para el shock séptico son la mejora del estado de consciencia del paciente, la desaparición de la cianosis, el aumento de la temperatura y el enrojecimiento de la piel, la disminución de la taquicardia y la disnea, la normalización de la presión venosa central y arterial, el aumento de la frecuencia urinaria y la eliminación de la trombocitopenia. Dependiendo de la gravedad del shock séptico, en función de las características de la microflora y la reactividad del microorganismo, la puntualidad del inicio y la idoneidad del tratamiento, la normalización de los indicadores mencionados se produce en cuestión de horas o días. Sin embargo, la recuperación del paciente del shock no debe indicar el fin del tratamiento intensivo para la enfermedad séptica purulenta que lo provocó. La terapia antibacteriana, desintoxicante y hemoestimulante dirigida, la reposición de los recursos energéticos y el aumento de las defensas, la normalización del equilibrio ácido-base y la homeostasis electrolítica deben continuar hasta la completa eliminación del proceso infeccioso.

Después del alta hospitalaria, el paciente requiere observación en el dispensario durante 5 años para identificar y tratar rápidamente las posibles consecuencias a largo plazo del shock séptico: insuficiencia renal crónica, síndrome de Sheehan, síndrome diencefálico como la enfermedad de Itsenko-Cushing, diabetes, síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

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