Opciones de tratamiento actuales y emergentes para pacientes con COVID-19

La propagación pandémica de la COVID-19 ha tenido un gran impacto en el sistema sanitario mundial. Muchos expertos se han visto obligados a suspender algunas investigaciones en curso para centrarse en el desarrollo y la prueba de nuevos fármacos para tratar a los pacientes con coronavirus. La principal tarea de los científicos se ha centrado en la selección de los fármacos existentes y la creación de nuevos fármacos eficaces, a la vez que se crea una base sólida de evidencia que respalde su efecto positivo.

Tenemos la oportunidad de considerar los medicamentos más relevantes utilizados para el COVID-19 en la actualidad.

Remdesivir

Un agente antiviral de amplio espectro que inhibe la ARN polimerasa dependiente de ARN se ha incluido en el protocolo de tratamiento para la COVID-19 en Estados Unidos, el Reino Unido y varios países europeos.

Especialistas europeos e ingleses han autorizado el uso del fármaco en niños mayores de 12 años con un peso superior a 40 kg, así como en adultos con neumonía que requieran oxigenoterapia. En Estados Unidos, los requisitos para recetar Remdesivir son los mismos, incluida la atención de emergencia para pacientes pediátricos.

Sin embargo, la OMS no aprueba el uso de Remdesivir en pacientes hospitalizados como componente adicional del régimen terapéutico estándar, independientemente de la gravedad de la patología. Esto se debe a la falta de efecto del fármaco en la reducción de la tasa de mortalidad por COVID-19 ni en la desaparición temprana de los síntomas de la enfermedad, en comparación con la terapia estándar. [ 1 ]

La opinión de los representantes de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos es la siguiente:

• Remdesivir está indicado para uso independiente (en pacientes con necesidad mínima de oxigenoterapia) o en combinación con Dexametasona (en pacientes que requieren oxigenación adicional).
• Se recomienda el uso de Remdesivir en combinación con Dexametasona en pacientes que requieren oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva. Si existen indicaciones para ventilación mecánica invasiva u oxigenoterapia con membrana extracorpórea, no se debe prescribir el medicamento.
• Remdesivir puede prescribirse a pacientes que no requieren oxigenoterapia pero que son propensos a la progresión de la patología.
• Se recomienda usar Remdesivir durante 5 días (o hasta el alta hospitalaria, si esta se produce antes). Se permite extender el tratamiento hasta 10 días (si no se observa una mejoría clínica significativa).
• El medicamento no debe utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento hospitalario de pacientes que no requieren oxigenación, con valores de saturación de oxígeno superiores al 94%.

Debido a que existen recomendaciones contradictorias, se deben consultar las pautas regionales específicas para el tratamiento de COVID-19 antes de usar este medicamento.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

El fármaco intravenoso, una mezcla de anticuerpos de inmunoglobulina G-1 humana activos contra el patógeno COVID-19, se encuentra en fase de investigación. Sin embargo, en clínicas estadounidenses, el fármaco está aprobado como tratamiento de emergencia para la infección leve a moderada por coronavirus en adultos y niños. El Reino Unido y los países europeos aún no han aprobado REGN-COV2, pero la Agencia Europea de Medicamentos continúa estudiando el material en el marco de ensayos clínicos.

Estudios provisionales han demostrado que Imdevimab/Casirivimab reduce la carga viral desde el inicio hasta el día 7, principalmente en pacientes con una respuesta inmune inmadura o con una carga viral inicial alta. [ 2 ]

Se ha demostrado que el fármaco es ineficaz en pacientes hospitalizados o que requieren oxigenación. Se está investigando la posibilidad de prescribirlo en casos donde no se requiere oxigenación o en pacientes que requieren oxigenoterapia de bajo flujo.

Se demostró que el fármaco neutraliza con éxito los tipos circulantes B.1.1.7 y B.1.351 del SARS-CoV-2.

Se han publicado datos sobre el uso positivo de anticuerpos monoclonales neutralizantes para prevenir la enfermedad en personas que han tenido contacto doméstico con pacientes de COVID-19: según el estudio, la vacunación pasiva con REGN-COV2 previno la patología sintomática en el 100% de los casos y redujo a la mitad las tasas generales de infección sintomática y asintomática.

Antes de recetar un medicamento, es imprescindible familiarizarse con los detalles del protocolo de tratamiento local.

Bamlanivimab

Otro representante de los anticuerpos monoclonales neutralizantes intravenosos, el bamlanivimab (LY-CoV555), se encuentra en fase de investigación. Expertos estadounidenses ya han aprobado el uso de emergencia del fármaco en regímenes terapéuticos para la COVID-19 leve y moderada en niños y adultos. Otros países aún no han recibido la aprobación. [ 3 ]

Según las recomendaciones de especialistas estadounidenses, el uso de bamlanivimab puede estar indicado en pacientes con mayor riesgo de agravamiento de la patología. Las contraindicaciones incluyen la COVID-19 grave, la fase avanzada de la enfermedad y la práctica ambulatoria habitual.

Según los datos más recientes, bamlanivimab en combinación con etesevimab reduce la carga viral el día 11 (la monoterapia no mostró este efecto). No se detectó neutralización de las enfermedades circulantes de los tipos B.1.1.7 y B.1.351.

Según los resultados del estudio BLAZE-2, el fármaco reduce la probabilidad de infección en el hogar (residencia de ancianos) en un 80%. [ 4 ]

El medicamento se encuentra en otra fase de investigación, por lo que no se puede recomendar su uso generalizado: es necesario centrarse en los protocolos de tratamiento locales.

Plasma convaleciente

El suero sanguíneo de personas recuperadas de la COVID-19 es un biomaterial que contiene anticuerpos prefabricados. Este fármaco está autorizado para su uso como ayuda de emergencia en pacientes hospitalizados de clínicas estadounidenses. Otros países continúan estudiándolo, considerando que la información al respecto es insuficiente.

Según los datos más recientes, el plasma convaleciente reduce la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados con COVID en un 9% (si se prescribe dentro de los tres días posteriores al diagnóstico) o en un 12% (si se prescribe a partir del cuarto día). Existe información sobre un aumento en la depuración viral y en las tasas de mejoría clínica como resultado del uso de plasma convaleciente. Se ha demostrado el efecto positivo de la administración temprana del fármaco en la reducción de la progresión de la enfermedad y la inhibición de su transformación a una forma grave. [ 5 ]

Actualmente se están realizando estudios adicionales para evaluar la seguridad y eficacia del suero convaleciente. [ 6 ]

Baricitinib

El inhibidor de la cinasa Janus, baricitinib, previene la interrupción de la regulación de la producción de citocinas inflamatorias. En Estados Unidos, el fármaco se utiliza como tratamiento de emergencia, en combinación con remdesivir, en casos de COVID-19 sospechoso o confirmado en pacientes (niños a partir de dos años y adultos) que requieren oxigenación adicional, ventilación mecánica invasiva u oxigenoterapia con membrana extracorpórea.

El baricitinib se utiliza en combinación con remdesivir cuando no es posible administrar corticosteroides a pacientes hospitalizados no intubados que requieren oxigenoterapia. La monoterapia con este fármaco no está aprobada actualmente. [ 7 ]

Los protocolos de tratamiento locales pueden variar de una región a otra y de un país a otro, por lo que le recomendamos revisarlos en detalle antes de comenzar la terapia. [ 8 ]

Fármacos inhibidores de la interleucina-6

Los inhibidores de la interleucina-6 se unen a los receptores e inhiben la transmisión de impulsos. La interleucina-6 es una citocina proinflamatoria. En el síndrome de liberación de citocinas inducido por la COVID-19, se recomienda a los pacientes someterse a una prueba de administración de estos fármacos, en particular, siltuximab y tocilizumab. Estos fármacos han recibido aprobación en varios países, pero se encuentran en la lista de medicamentos "fuera de indicación".

Expertos del Reino Unido recomiendan recetar estos fármacos a pacientes adultos en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos con neumonía grave que requieren asistencia respiratoria. Esta recomendación se basa en información comprobada sobre una reducción del 24 % en la tasa de mortalidad con el uso de estos inhibidores de IL-6 en las 24 horas siguientes al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos. También se ha observado una reducción significativa del periodo de hospitalización en cuidados intensivos: este efecto se complementa con éxito con el uso de glucocorticosteroides. [ 9 ]

Se puede administrar una dosis única de Tocilizumab en combinación con Dexametasona a personas que requieren ventilación mecánica o terapia de oxígeno de alto flujo debido al empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. [ 10 ], [ 11 ]

Beneficios de los inhibidores de IL-6:

• reducir el riesgo de ventilación mecánica en pacientes hospitalizados;
• reducir la mortalidad sin aumentar el riesgo de infección secundaria (en comparación con la terapia estándar).

No se recomienda la administración de inhibidores de IL-6 a pacientes que no requieren traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Los inhibidores de interleucina-6 no están incluidos en todos los protocolos de tratamiento de COVID-19, por lo que se deben considerar regímenes aprobados localmente.

Ivermectina

El fármaco antiparasitario de amplio espectro, la ivermectina, ha demostrado eficacia contra la infección por coronavirus mediante tecnología in vitro. Sin embargo, actualmente se encuentra en fase de pruebas adicionales.

Varios estudios, que aún no han sido evaluados por expertos, han revelado hechos contradictorios:

• Según algunos datos, tomar Ivermectina no tiene un efecto clínicamente positivo y en algunos casos incluso empeora el curso de la patología;
• Según otros datos, en el contexto de la ivermectina, el período sintomático y la duración de la eliminación del patógeno del cuerpo se reducen significativamente, los marcadores inflamatorios y las tasas de mortalidad se reducen.

Para obtener resultados claros y fiables, actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos más potentes y amplios, cuyos avances se harán públicos en un futuro próximo. [ 12 ]

Anakinra

Anakinra, un fármaco inyectable (IV, SC) que inhibe la interleucina-1, se prescribe a pacientes en una versión de prueba para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas inducido por la COVID-19. El fármaco ha recibido aprobación en muchos países, pero actualmente no existe una base de evidencia completa que respalde la eficacia, seguridad y viabilidad económica de su tratamiento con este fármaco en pacientes con una complicación como la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria.

Diversos estudios han demostrado una mayor tasa de supervivencia en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda e inflamación grave: recibieron Anakinra en dosis más altas, además de ventilación mecánica no invasiva y tratamiento estándar con hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir. Existe evidencia de una menor necesidad de ventilación mecánica invasiva y una disminución de la mortalidad en pacientes con COVID-19 grave con el uso de Anakinra.

El fármaco puede ser beneficioso en el síndrome de liberación de citocinas si se administra lo antes posible. En casos leves o moderados de infección por coronavirus, no se recomienda el uso de anakinra.

Inmunoglobulina para administración intravenosa

Se trata de un bioproducto sanguíneo elaborado a partir del plasma de personas sanas. La inmunoglobulina actúa como inmunomodulador, suprimiendo la respuesta inmunitaria hiperactiva. El producto ha recibido aprobación en muchos países, aunque su base de evidencia se considera algo limitada (principalmente por falta de tiempo). [ 13 ]

Un análisis retrospectivo demostró que el uso complementario de inmunoglobulina intravenosa durante los primeros 2 días después de la hospitalización ayuda a reducir la necesidad de ventilación mecánica y acortar el período de tratamiento. [ 14 ]

Debido a la falta de evidencia suficiente, la inmunoglobulina aún no puede considerarse un tratamiento recomendado: la decisión sobre su uso debe realizarse de acuerdo con el protocolo terapéutico local aceptado. [ 15 ]

Células madre

El estudio de la actividad inmunomoduladora de las células madre mesenquimales ha comenzado activamente. Los científicos creen que son capaces de reducir el grado de daño al sistema respiratorio y suprimir el proceso de inflamación inmunitaria mediada por células. [ 16 ]

Actualmente, se están estudiando células madre mesenquimales de donantes adultos como biopreparación terapéutica para el síndrome de distrés agudo moderado a severo en pacientes que requieren ventilación mecánica. [ 17 ]

Interferones

Los expertos están debatiendo la posibilidad de utilizar interferones con propiedades antivirales. Hasta que se disponga de una base de evidencia completa, no se recomienda su uso en pacientes con formas graves y críticas de COVID-19. [ 18 ]

Por el momento se conocen los siguientes puntos:

• El interferón β-1a no ha demostrado una eficacia particular.
• Se ha demostrado que el interferón β-1a inhalado aumenta las posibilidades de optimización clínica y acelera la recuperación.
• El peginterferón λ mostró una disminución de la carga viral y un aumento en la frecuencia de hisopados nasofaríngeos negativos el día 7 en pacientes con COVID-19 leve a moderado.

Antes de utilizar interferones, es importante obtener asesoramiento de acuerdo con el protocolo de tratamiento de la región correspondiente.

Vitaminas

Algunos expertos señalan la conveniencia de prescribir suplementos de vitamina D. Si bien la evidencia científica sobre este fármaco es extremadamente limitada, los metaanálisis han demostrado que estos suplementos tienen el potencial de reducir la gravedad de la enfermedad. Dosis más altas de ergocalciferol redujeron significativamente la frecuencia de ingresos en la unidad de cuidados intensivos y ayudaron a optimizar la evolución de la enfermedad. [ 19 ]

Los suplementos de vitamina C generalmente tienen un efecto positivo en la evolución de las patologías virales. Sin embargo, no hay suficiente evidencia sobre la eficacia del ácido ascórbico en las formas graves y críticas de COVID-19. [ 20 ]

Un ensayo piloto aleatorizado reveló que la inyección intravenosa de altas dosis de ácido ascórbico podría mejorar la oxigenación y reducir la mortalidad en pacientes críticos. Sin embargo, este trabajo se consideró de baja calidad.[ 21 ],[ 22 ]

No hay evidencia suficiente de eficacia para medicamentos como Lopinavir/Ritonavir (inhibidores de la proteasa orales) e Hidroxicloroquina/Cloroquina (medicamentos antirreumáticos, antiinflamatorios e inmunomoduladores). [ 23 ] La OMS no puede recomendar el uso de medicamentos con evidencia baja o moderada de eficacia y seguridad.