Tuberculosis en la infección por VIH

Los síntomas, el cuadro clínico y el pronóstico de la tuberculosis dependen del estadio de la infección por VIH y están determinados por el grado de deterioro de la respuesta inmunitaria.

Clasificación clínica de la infección por VIH

1. Etapa de incubación.
2. Etapa de manifestaciones primarias.

Opciones de flujo

• A. Asintomático.
• B. Infección aguda sin enfermedades secundarias.
• B. Infección aguda con enfermedades secundarias.

3. Estadio subclínico.
4. Etapa de las enfermedades secundarias.

4A. Pérdida de peso inferior al 10 %. Lesiones fúngicas, víricas y bacterianas en la piel y las mucosas, faringitis recurrente, sinusitis, herpes zóster.

Fases.

• progresión en ausencia de terapia antirretroviral, en el contexto de terapia antirretroviral;
• remisión (espontánea, después del tratamiento antirretroviral, en el contexto del tratamiento antirretroviral).

4B. Pérdida de peso superior al 10 %. Diarrea o fiebre inexplicable durante más de un mes, lesiones persistentes repetidas de órganos internos por virus, bacterias, hongos o protozoos, sarcoma de Kaposi localizado, herpes zóster repetido o diseminado. Fases.

• progresión en ausencia de terapia antirretroviral, en el contexto de terapia antirretroviral;
• remisión (espontánea, después del tratamiento antirretroviral, en el contexto del tratamiento antirretroviral).

4B. Caquexia. Enfermedades virales, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoarias y parasitarias generalizadas, incluyendo: candidiasis esofágica, bronquial, traqueal y pulmonar; neumonía por Pneumocystis; tumores malignos; lesiones del sistema nervioso central (SNC).

Fases.

• progresión en ausencia de terapia antirretroviral, en el contexto de terapia antirretroviral;
• remisión (espontánea, después del tratamiento antirretroviral, en el contexto del tratamiento antirretroviral).

5. Etapa terminal.

Durante la fase de incubación de la infección por VIH, antes de la seroconversión, el virus se multiplica activamente, lo que a menudo provoca inmunodeficiencia. En condiciones de disminución de la respuesta inmunitaria, las personas infectadas con micobacterias pueden desarrollar tuberculosis durante este período, lo que a menudo se considera una manifestación de las etapas tardías de la infección por VIH (estadios 4B, 4C y 5). Como resultado, el pronóstico se determina erróneamente y se prescriben tratamientos y observación en el dispensario que no corresponden a estas etapas.

El inicio de la fase de manifestación primaria, que se presenta en forma de infección aguda, se observa con mayor frecuencia en los primeros 3 meses tras la infección. Puede preceder a la seroconversión (aparición de anticuerpos contra el VIH en sangre); por lo tanto, en pacientes con tuberculosis que pertenecen al grupo de alto riesgo de infección por VIH, se recomienda una segunda evaluación después de 2-3 meses. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en esta fase de la infección por VIH no difieren de las de los pacientes no infectados por el VIH.

La observación a largo plazo de pacientes con tuberculosis en la etapa de manifestaciones primarias muestra que, tras una disminución transitoria del estado inmunitario, este se restablece y el tratamiento habitual de la tuberculosis produce buenos resultados. Tras completar el tratamiento principal, el estado general de los pacientes suele mantenerse satisfactorio durante muchos años: no se producen recaídas de tuberculosis, el estado inmunitario no sufre cambios significativos ni surgen otras enfermedades secundarias. La infección por VIH durante este período puede presentar manifestaciones clínicas adicionales que deben diferenciarse de la tuberculosis: adenopatías, hepatopatías y esplenomegalia; diarrea y síntomas meníngeos.

La principal manifestación clínica de la infección por VIH en fase latente es la linfadenopatía generalizada persistente. Debe diferenciarse de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos. En la linfadenopatía generalizada persistente, los ganglios linfáticos suelen ser elásticos, indoloros, no están fusionados con el tejido circundante y la piel que los recubre no presenta alteraciones. La duración de la fase latente varía de 2 a 3 años hasta 20 años o más, pero en promedio dura de 6 a 7 años.

En condiciones de replicación continua del virus en el organismo de una persona infectada con VIH, la capacidad compensatoria del sistema inmunitario al final de la fase latente se reduce y se desarrolla una inmunodeficiencia grave. La probabilidad de desarrollar tuberculosis aumenta de nuevo, y cuanto más grave se vuelve la inmunodeficiencia, más cambian las reacciones tisulares al patógeno tuberculoso: se pierden las reacciones productivas y predominan las reacciones alternativas con diseminación del patógeno.

En el estadio 4A aparecen las primeras manifestaciones de las enfermedades secundarias características de la infección por VIH. Dado que la inmunodeficiencia no se manifiesta durante este período, el cuadro clínico, radiológico y morfológico, por lo general, no difiere del cuadro característico de la tuberculosis.

En los pacientes en estadio 4B, que suele desarrollarse entre 6 y 10 años después de la infección por VIH, la imagen radiográfica adquiere cada vez más características atípicas.

En el estadio 4B, aparecen desviaciones aún más pronunciadas de las manifestaciones típicas de la tuberculosis; el proceso se caracteriza por la generalización, a menudo con ausencia total de alteraciones en la radiografía de tórax. En el contexto de una inmunodeficiencia significativa, se desarrollan otras enfermedades secundarias, lo que dificulta aún más el diagnóstico de la tuberculosis.

En general, en las etapas tardías de la infección por VIH (4B, 4C y 5), la estructura de las formas tuberculosas está dominada (más del 60%) por procesos diseminados y tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos.

A menudo, se determina una tríada radiológica: diseminación focal bilateral, aumento de tres o más grupos de ganglios linfáticos intratorácicos y pleuresía exudativa. Es posible una rápida dinámica de cambios en el cuadro radiológico, tanto positivos como negativos. Las cavidades de descomposición en las etapas tardías de la infección por VIH se detectan solo en el 20-30% de los casos, lo que se asocia a un cambio en las reacciones tisulares en el contexto de una inmunodeficiencia grave.

Un cuadro clínico intenso puede preceder a la aparición de la diseminación entre 4 y 14 semanas. En algunos pacientes, no se detecta ningún cambio en la radiografía. Entre las manifestaciones clínicas, las más comunes son los síntomas de intoxicación grave: sudoración intensa y fiebre de hasta 39 ^° C. En algunos casos, los pacientes presentan tos dolorosa con esputo escaso; también puede estar ausente. Se detecta caquexia en un tercio de los pacientes.

El porcentaje de excretores bacterianos entre los pacientes en las etapas tardías de la infección por VIH no supera el 20-35%, lo que se asocia con una disminución del número de casos de tuberculosis en fase de decaimiento durante este período. Las pruebas de tuberculina en las etapas tardías de la infección por VIH suelen ser poco informativas.

Durante el examen patomorfológico de los ganglios linfáticos extirpados, a menudo se identifican conglomerados masivos con caseificación total.

El examen morfológico registra principalmente reacciones alteradas (necrosis): 76 %. La diseminación es de naturaleza miliar; en algunos casos, solo se puede establecer mediante examen histológico. Las células epitelioides y gigantes de Pirogov-Langhans están prácticamente ausentes, y en lugar de la caseificación típica de la tuberculosis, se observan con mayor frecuencia necrosis por coagulación y fusión purulenta. En los frotis de estas áreas, en la mayoría de las observaciones (72 %), se encuentra una gran cantidad de Mycobacteria tuberculosis, comparable a un cultivo puro. En este sentido, en pacientes en las últimas etapas de la infección por VIH (4B, 4C y 5), el examen morfológico y bacteriológico de las muestras de biopsia es de particular importancia para la detección temprana de la tuberculosis.

Además, para el diagnóstico de la tuberculosis y otras enfermedades secundarias durante este período, es aconsejable utilizar el método PCR, con cuya ayuda es posible detectar el material genético de los patógenos en el líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, lavados y biopsias.

La dificultad de diagnosticar la tuberculosis también se debe a que la mayoría de los pacientes desarrollan otras enfermedades secundarias: estomatitis candidiásica, candidiasis visceral, herpes recurrente, infección manifiesta por citomegalovirus, encefalopatía inducida por VIH, sarcoma de Kaposi, toxoplasmosis cerebral, neumocistosis, criptococosis, aspergilosis.

El efecto del tratamiento durante este período depende de la detección oportuna de la tuberculosis atípica y de la administración del tratamiento adecuado. Si la tuberculosis no se detecta a tiempo, el proceso se generaliza y el tratamiento resulta ineficaz.

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Detección de tuberculosis en pacientes con infección por VIH

Se recomienda que inmediatamente después del diagnóstico de la infección por VIH, antes del desarrollo de una inmunodeficiencia grave, los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar tuberculosis sean identificados para un seguimiento dinámico posterior por un médico especialista, quien en las últimas etapas de la infección por VIH, cuando se desarrolla la inmunodeficiencia, podría prescribir rápidamente un tratamiento preventivo o primario para la tuberculosis.

Para identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar tuberculosis en el contexto de una infección por VIH, se adoptan las siguientes medidas:

• Todos los pacientes con diagnóstico reciente de infección por VIH son examinados obligatoriamente por un médico especialista en medicina de la salud, quien anota en la tarjeta de consulta externa una anamnesis detallada sobre el mayor riesgo de tuberculosis. Se informa al paciente sobre la tuberculosis y las medidas para su prevención, y se le recomienda que acuda de inmediato a un médico especialista en medicina de la salud para una revisión y pruebas no programadas si aparecen síntomas característicos de tuberculosis:
• inmediatamente después del registro y luego 1-2 veces al año (dependiendo del grado de riesgo de tuberculosis y la etapa de la infección por VIH), se realiza un diagnóstico radiológico de los órganos del tórax (se crea un archivo de rayos X para el paciente);
• Al registrar a los pacientes para la infección por VIH, se realiza una prueba de tuberculina (2 TE) y luego, durante el período de observación dinámica, se realiza 1-2 veces al año (dependiendo del grado de riesgo de tuberculosis y la etapa de la infección por VIH con los resultados registrados en la tarjeta de observación del dispensario.

Durante el período de observación dinámica de pacientes con infección por VIH, cuando se detecta hiperergia, un giro o un aumento de la reacción a la tuberculina, el médico especialista, de forma individual y teniendo en cuenta las etapas de la infección por VIH y los datos objetivos, decide sobre la cuestión de prescribir medicamentos antituberculosos al paciente.

En las personas que producen esputo, se examina para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Si se presentan manifestaciones clínicas o de laboratorio de tuberculosis extrapulmonar, de ser posible, se realiza un examen bacteriológico de la secreción correspondiente u otros métodos de examen indicados.

Todo paciente con infección por VIH del grupo de riesgo de tuberculosis, hospitalizado por deterioro de su estado general, debe ser examinado por un médico especialista.

La observación ambulatoria de pacientes con infección por VIH pertenecientes al grupo de alto riesgo de tuberculosis (pero sin manifestaciones clínicas) la realiza un médico en la sala de diagnóstico y detección del centro de SIDA. La organización de dicha sala en una institución antituberculosa facilitará que los pacientes con inmunodeficiencia acudan al centro de infección tuberculosa.

Los pacientes con síntomas de tuberculosis son derivados a la sala de diagnóstico de referencia del dispensario de tuberculosis. La clave de esta sala reside en su entrada independiente. De esta forma, se minimiza la confluencia de pacientes con tuberculosis epidemiológicamente peligrosos y pacientes con diversas génesis de inmunodeficiencias que acuden al dispensario de tuberculosis para su examen.

Examen de detección de tuberculosis en pacientes con infección por VIH

En las primeras etapas de la infección por VIH, la tuberculosis tiene un curso típico, por lo que los exámenes de detección durante este período se realizan de la misma manera que en las personas sin la enfermedad.

Las indicaciones para el diagnóstico de tuberculina no programado en niños se detallan en el Apéndice G4 de la Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 21 de marzo de 2003 M2 109 “Sobre la mejora de las medidas antituberculosas en la Federación de Rusia”.

En condiciones de inicio del desarrollo de inmunodeficiencia en pacientes con infección por VIH, aumenta la probabilidad de tuberculosis, en relación con esto existe la necesidad de aumentar la frecuencia de los exámenes de detección e introducir métodos adicionales de examen para la tuberculosis.

Formulación del diagnóstico de tuberculosis combinada con infección por VIH

Cuando se detecta tuberculosis en pacientes con infección por VIH, el diagnóstico clínico completo debe incluir:

• etapa de la infección por VIH;
• Diagnóstico detallado de tuberculosis y otras enfermedades secundarias. Por ejemplo, si un paciente con infección por VIH en la etapa de manifestaciones primarias (que dura un año desde el inicio de la infección aguda o seroconversión) desarrolla tuberculosis debido a una disminución transitoria del estado inmunitario, el diagnóstico es: infección por VIH en la etapa de manifestaciones primarias (EVP).

A continuación, se realiza un diagnóstico detallado de tuberculosis (con registro de la presencia o ausencia de excreción bacteriana) y otras enfermedades secundarias y concomitantes. La clasificación clínica de la tuberculosis utilizada para formular su diagnóstico se presenta en el apéndice de la Orden del Ministerio de Salud de Rusia, de 21 de marzo de 2003, n.º 109, «Sobre la mejora de las medidas antituberculosas en la Federación de Rusia».

Si un paciente con infección por VIH desarrolla un cuadro tuberculoso limitado tras la finalización de la fase de manifestaciones primarias y en ausencia de síntomas clínicos que indiquen inmunodeficiencia (o manifestaciones de laboratorio de inmunodeficiencia), no es apropiado considerarlo una enfermedad secundaria. En tal caso, el diagnóstico se basa en la fase latente de la infección por VIH.

La tuberculosis en pacientes con infección por VIH, que se desarrolló después de la finalización de la etapa de manifestaciones primarias, indica la etapa de enfermedades secundarias en presencia de uno de los siguientes factores:

• inmunodeficiencia grave, confirmada por métodos de laboratorio (CD4 < 0,2x10 ⁹ /l) o diagnosticada sobre la base de manifestaciones clínicas (candidiasis, herpes, etc.);
• difusión del proceso tuberculoso;
• una disminución significativa de la reactividad registrada durante el examen morfológico de los tejidos involucrados en el proceso tuberculoso (por ejemplo, un ganglio linfático).

Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH

El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH incluye dos direcciones.

• Organización del tratamiento controlado de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH.
  • El diagnóstico de tuberculosis en pacientes con infección por VIH se confirma mediante la prueba CVK fisiológica, que incluye un médico especializado en infección por VIH y familiarizado con las características del curso de la tuberculosis en las últimas etapas de la infección por VIH.
  • El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH se lleva a cabo de acuerdo con los regímenes de terapia estándar contra la tuberculosis aprobados por el Ministerio de Salud de Rusia, pero teniendo en cuenta las particularidades del tratamiento de esta patología en pacientes con infección por VIH.
  • Durante la quimioterapia, el personal médico supervisa la ingesta de medicamentos antituberculosos y antirretrovirales por parte de los pacientes.
  • Una vez finalizado el tratamiento principal de la tuberculosis, el médico especialista en infección por VIH continúa la observación de los pacientes en el dispensario con el fin de prevenir las recaídas de la enfermedad.
• Terapia antirretroviral de gran actividad.
• Creación de un sistema de adaptación psicológica y social de pacientes con tuberculosis combinada con infección por VIH.
  • Realización de asesoramiento planificado y de crisis para pacientes, sus familiares o seres queridos por parte de un psicoterapeuta del centro territorial de SIDA.
  • Antes de iniciar el tratamiento, es necesario conversar con el paciente para brindarle apoyo moral, explicarle la diferencia entre las etapas temprana y tardía de la infección por VIH, convencerlo de la necesidad de un tratamiento inmediato a largo plazo en un hospital especializado y orientarlo sobre la continuidad de la vida familiar, con familiares y personas cercanas, y su posible incorporación al mercado laboral. Se le debe informar sobre las vías de transmisión de ambas infecciones, las medidas de prevención y las normas de comunicación con sus parejas sexuales. Durante el tratamiento, el paciente con tuberculosis e infección por VIH debe recibir apoyo psicológico constante para reforzar su compromiso con el estricto cumplimiento del régimen terapéutico y la abstinencia de drogas y alcohol.
  • Asesoramiento integral de un trabajador social del centro territorial de SIDA a los pacientes, sus familiares o seres queridos en temas de empleo, vivienda, prestaciones diversas, etc.

La ubicación de la atención hospitalaria para pacientes con tuberculosis combinada con infección por VIH depende de su etapa y prevalencia en la entidad constituyente de la Federación de Rusia.

En un pequeño número de casos de patología combinada en una entidad federativa de la Federación Rusa, el tratamiento hospitalario de pacientes con tuberculosis en la etapa de enfermedades secundarias lo realiza un especialista en infección por VIH, pero siempre con la asesoría de un médico especialista en salud pública altamente cualificado. Esto se debe a que, además del tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes, es necesario el tratamiento de la infección por VIH y el diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades secundarias. Al mismo tiempo, es necesario observar todas las medidas antiepidémicas relacionadas con la infección por tuberculosis.

En las primeras etapas de la infección por VIH (2,3,4A), el tratamiento de estos pacientes lo realizan médicos especialistas con consulta obligatoria con un especialista en VIH.

Cuando se detecta por primera vez la infección por VIH en pacientes hospitalizados en un centro de tuberculosis, es necesario realizar una investigación epidemiológica del caso. Para ello, el centro de prevención y control del SIDA de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia, teniendo en cuenta las condiciones locales, debe determinar el procedimiento para realizarla en el centro de tuberculosis y los especialistas responsables de la puntualidad y la calidad de este trabajo.

Si en la entidad constitutiva de la Federación de Rusia existe una gran necesidad de tratamiento de patología combinada, se crea un departamento especializado, cuyo personal incluye tisiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas.

Indicaciones para la terapia antirretroviral

Objetivos de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA):

• prolongación de la vida;
• mantener la calidad de vida en pacientes con infección asintomática;
• mejorar la calidad de vida en pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedades secundarias;
• prevención del desarrollo de enfermedades secundarias;
• reduciendo el riesgo de transmisión del VIH.

Al decidir la prescripción de TARGA, cuya implementación inadecuada se asocia con el riesgo de aparición de cepas virales resistentes a los fármacos, además de los criterios médicos, es necesario tener en cuenta criterios sociopsicológicos, como la disposición y la capacidad del paciente para completar el tratamiento prescrito. De ser necesario, es necesario estimular el interés del paciente en la terapia (consejería, apoyo psicosocial, etc.) y seleccionar el régimen farmacológico más adecuado para él. Antes de prescribir TARGA, el paciente firma un consentimiento informado.

La presencia de infección por VIH en sí misma no es una indicación para la prescripción de TARGA. Prescribirla demasiado pronto es inapropiado, y prescribirla demasiado tarde produce peores resultados.

Lecturas absolutas;

• clínico: estadios 2B, 2C o 4B, 4C en fase de progresión;
• Análisis de laboratorio: recuento de CD4 inferior a 0,2 x ^10⁻¹ /l. Lecturas relativas:
• clínico: estadios 4A (independientemente de la fase). 4B, 4C en fase de remisión;
• .laboratorio: recuento de CD4 igual a 0,2-0,35x10 ⁹ /l, nivel de ARN del VIH (“carga viral”) más de 100 mil copias en 1 ml.

Ante la presencia de indicaciones relativas, algunos expertos y guías recomiendan iniciar el tratamiento, mientras que otros recomiendan continuar con el seguimiento del paciente sin prescribirlo. En esta situación, el Centro Federal Científico y Metodológico para el SIDA recomienda iniciar el tratamiento con el deseo activo del paciente y la confianza en su buena adherencia al mismo, así como si existen simultáneamente indicaciones clínicas y de laboratorio.

Como indicaciones para la designación de TARGA se tienen en cuenta el nivel de linfocitos CD4 y ARN del VIH si el paciente no ha presentado enfermedades acompañadas de procesos inflamatorios ni ha recibido vacunaciones en el mes previo a su evaluación.

Si por primera vez se identifican indicaciones de laboratorio para la designación de TARGA y no existen indicaciones clínicas para el inicio de la terapia, entonces son necesarios estudios repetidos para decidir el tratamiento:

• a intervalos de al menos 4 semanas con niveles de CD4 menores a 0,2x10 ⁹ /l;
• a intervalos de al menos 1,2 semanas con un recuento de CD4 de 0,2-0,35x10 /l.

Al prescribir TARGA para indicaciones clínicas, debe tenerse en cuenta que, en personas que toman psicofármacos, las lesiones fúngicas y bacterianas (lesiones en la piel y las mucosas, abscesos, flemones, neumonía, endocarditis, sepsis, etc.) a menudo se desarrollan no como consecuencia de la infección por VIH, sino como una manifestación de inmunodeficiencia asociada al consumo de fármacos. En estos casos, para prescribir TARGA, es necesario examinar el recuento de linfocitos CD4.

En la mayoría de los pacientes, se recomienda iniciar la TARGA con regímenes que contengan, además de dos fármacos del grupo de los inhibidores análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa del VIH, un fármaco del grupo de los inhibidores no análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa del VIH. Sin embargo, si el paciente presenta una infección por VIH en estadio 4B (fase de progresión) con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 0,05 x ^10⁻¹ /l o un recuento de ARN del VIH superior a 1 millón de copias en 1 ml, se recomienda iniciar la terapia con regímenes que contengan un fármaco del grupo de los inhibidores de la proteasa del VIH y dos fármacos del grupo de los inhibidores análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa del VIH.

Regímenes de terapia antirretroviral activa de primera línea

Régimen de TARGA de primera línea recomendado:

• efavirenz 0,6 g una vez al día + zidovudina 0,3 g 2 veces o 0,2 g 3 veces al día + lamivudina 0,15 g 2 veces al día.

Para algunos pacientes, el régimen HAART estándar no se puede prescribir (principalmente debido a la gama de efectos secundarios de los medicamentos incluidos en él), en particular:

• Efavirenz está contraindicado en mujeres embarazadas y en mujeres que planean (o consideran) quedar embarazadas y dar a luz mientras reciben terapia antirretroviral. Este medicamento no se recomienda para mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos de barrera, ni para personas que trabajan de noche.
• No se recomienda la zidovudina en pacientes con anemia y granulocitopenia. Si el nivel de hemoglobina es inferior a 80 g/l, se puede incluir estavudina en el régimen de TARGA en lugar de zidovudina.

Si se identifican contraindicaciones absolutas o relativas a alguno de los medicamentos recomendados para el régimen estándar, se realizan cambios al mismo.

Si el paciente presenta un nivel de alanina aminotransferasa correspondiente a una toxicidad de grado 2 o superior, se recomienda utilizar regímenes HAART con inhibidores de la proteasa del VIH.

Régimen alternativo de TARGA de primera línea:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 cápsulas 2 veces al día + zidovudina 0,3 g 2 veces o 0,2 g 3 veces al día + lamivudina 0,15 g 2 veces al día.

Régimen de TARGA recomendado para mujeres embarazadas:

• nelfinavir 1,25 g 2 veces al día + zidovudina 0,3 g 2 veces o 0,2 g 3 veces al día + lamivudina 0,15 g 2 veces al día.

Frecuencia de pruebas de laboratorio para evaluar la eficacia y seguridad de la TARGA:

• Nivel de ARN del VIH y recuento de linfocitos CD4: 1 y 3 meses después del inicio de la TARGA, luego una vez cada 3 meses;
• análisis de sangre clínico: 2 semanas, 1 mes, 3 meses después del inicio de la TARGA, luego una vez cada 3 meses;
• Análisis de sangre bioquímico: 1 y 3 meses después del inicio de la TARGA, luego una vez cada 3 meses;
• en presencia de hepatitis viral crónica: la primera prueba de ALT 2 semanas después del inicio de la TARGA.

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Características de la terapia antirretroviral de gran actividad en pacientes con tuberculosis

Algunos expertos recomiendan posponer la TARGA hasta la finalización de la medicación antituberculosa: en este caso, se simplifica el manejo del paciente, ambas infecciones se tratan según los esquemas estándar y no se incrementan los efectos secundarios de los fármacos. Sin embargo, en pacientes con un recuento bajo de linfocitos CD4, retrasar el inicio de la TARGA puede provocar nuevas complicaciones de la infección por VIH e incluso la muerte. Por lo tanto, en pacientes con tuberculosis con un riesgo muy alto de progresión de la infección por VIH (con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 0,2 ^µl /l o con una generalización del proceso tuberculoso), se recomienda no posponer el inicio de la TARGA.

Los eventos adversos de los fármacos antituberculosos suelen aparecer durante los dos primeros meses de tratamiento. Por ello, se recomienda iniciar la TARGA entre dos semanas y dos meses después del inicio del tratamiento antituberculoso, dependiendo del número de linfocitos CD4.

A los pacientes con tuberculosis se les debe prescribir el régimen principal de TARGA recomendado o alternativo.

Las alternativas al efavirenz incluyen saquinavir/ritonavir (400/400 mg dos veces al día o 1600/200 mg una vez al día), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dos veces al día) y abacavir (300 mg dos veces al día).

En lugar de efavirenz, si no hay otras alternativas, también se puede utilizar nevirapina (200 mg una vez al día durante 2 semanas, luego 200 mg dos veces al día) como parte de los siguientes regímenes: estavudina + lamivudina + nevirapina o zidovudina + lamivudina + nevirapina.

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Metabolismo de los inhibidores de la proteasa del VIH

Las rifamicinas (rifabutina y rifampicina) inducen la actividad de las enzimas del citocromo P450 que metabolizan los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos y los inhibidores de la proteasa del VIH, y por lo tanto reducen las concentraciones séricas de estos fármacos antirretrovirales. A su vez, estos dos grupos de fármacos antirretrovirales aumentan las concentraciones séricas de rifabutina y rifampicina mediante el mismo mecanismo. Por lo tanto, las interacciones farmacológicas pueden provocar la ineficacia de los fármacos antirretrovirales y una mayor toxicidad de los fármacos antituberculosos. El fármaco antituberculoso rifabutina puede utilizarse en combinación con todos los inhibidores de la proteasa del VIH (excepto saquinavir) y todos los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos del VIH, siempre que su dosis se ajuste periódicamente.

Tuberculosis y maternidad

El embarazo y el parto se acompañan de una reestructuración de las funciones del sistema endocrino, cambios en la inmunidad y el metabolismo, y constituyen factores de riesgo de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis en mujeres embarazadas y en trabajo de parto es entre 1,5 y 2 veces mayor que la incidencia general de tuberculosis en mujeres. La tuberculosis puede desarrollarse en cualquier momento del embarazo, pero con mayor frecuencia en los primeros 6 meses después del parto. La tuberculosis que se presenta en mujeres durante el embarazo y el puerperio suele ser más grave que la detectada antes del embarazo.

Tuberculosis que apareció por primera vez durante el embarazo

Las mujeres que desarrollan tuberculosis durante el embarazo desarrollan diversas formas de tuberculosis pulmonar.

En mujeres jóvenes, previamente no infectadas, que están expuestas a una infección primaria por Mycobacterium tuberculosis, a menudo se detecta tuberculosis primaria.

Con mayor frecuencia, se produce una reactivación de la infección tuberculosa endógena. En este caso, se diagnostica tuberculosis diseminada o diversas formas de tuberculosis secundaria. Una evolución grave de la enfermedad con una intoxicación tuberculosa grave puede afectar negativamente el desarrollo fetal y provocar un aborto espontáneo.

En el primer trimestre del embarazo, las manifestaciones iniciales de tuberculosis, causadas por una intoxicación moderada (debilidad, malestar general, pérdida de apetito, pérdida de peso), suelen asociarse con la toxicosis del embarazo. En la segunda mitad del embarazo, la tuberculosis, a pesar de los pronunciados cambios morfológicos en los pulmones, suele presentarse sin síntomas clínicos pronunciados, lo que dificulta considerablemente su detección.

El desarrollo de tuberculosis durante el embarazo puede estar asociado con la infección por VIH. En estos casos, las lesiones tuberculosas se presentan no solo en los pulmones, sino también en otros órganos.

El impacto del embarazo en la tuberculosis

No todas las mujeres experimentan una exacerbación de la tuberculosis durante el embarazo. La tuberculosis rara vez se activa en las fases de compactación y calcificación; por el contrario, se observa un aumento o progresión brusca en las fases del proceso activo. Se presentan brotes particularmente graves en pacientes con tuberculosis fibrocavernosa. La primera mitad del embarazo y el puerperio son los períodos más peligrosos para la exacerbación de la tuberculosis. Los brotes en el puerperio son especialmente malignos.

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El impacto de la tuberculosis en el curso del embarazo y el parto

En las formas graves destructivas o diseminadas de tuberculosis, la toxicosis de la primera y la segunda mitad del embarazo suele desarrollarse como resultado de intoxicación y deficiencia de oxígeno, y con frecuencia se producen partos prematuros. Los recién nacidos experimentan una mayor pérdida fisiológica de peso corporal y su recuperación es más lenta. La administración oportuna de un tratamiento específico permite culminar el embarazo con éxito y evitar las exacerbaciones del puerperio.

Diagnóstico de tuberculosis en la infección por VIH

La tuberculosis en mujeres embarazadas se detecta mediante una exploración física por síntomas como debilidad, fatiga, sudoración excesiva, pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre baja, tos seca o con esputo, dificultad para respirar y dolor torácico. Si se presentan estos síntomas, el ginecólogo-obstetra de la clínica prenatal debe derivar a la paciente a un centro de tuberculosis. En dicho centro, se realiza la prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L, además de análisis clínicos de sangre y orina. Si se detecta esputo, se examina para detectar Mycobacterium tuberculosis mediante métodos bacterioscópicos y bacteriológicos, y adicionalmente mediante PCR.

El examen de rayos X durante el embarazo se realiza en situaciones diagnósticas complejas como excepción, protegiendo al feto con un escudo o delantal de plomo.

Si se sospecha tuberculosis o se confirma el diagnóstico, se examina a los miembros de la familia de la mujer embarazada.

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Manejo del embarazo en una paciente con tuberculosis

En la mayoría de los casos, la tuberculosis no justifica la interrupción artificial del embarazo. Un tratamiento antituberculoso complejo suele permitir preservar el embarazo sin perjudicar la salud de la madre ni del niño. El embarazo suele preservarse en pacientes con tuberculosis pulmonar activa sin destrucción ni excreción bacteriana, con pleuresía tuberculosa, así como en mujeres que se han sometido previamente a intervenciones quirúrgicas por tuberculosis pulmonar sin complicaciones.

Las indicaciones para la interrupción del embarazo en pacientes con tuberculosis son las siguientes:

• Evolución progresiva de la tuberculosis pulmonar de reciente diagnóstico, meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar:
• Tuberculosis pulmonar fibrocavernosa, diseminada o cirrótica:
• tuberculosis pulmonar en combinación con diabetes mellitus, enfermedades crónicas de otros sistemas y órganos con trastornos funcionales graves (insuficiencia pulmonar-cardíaca, cardiovascular, renal);
• tuberculosis pulmonar, que requiere intervención quirúrgica.

El embarazo debe interrumpirse con el consentimiento de la mujer durante las primeras 12 semanas. Durante el período de preparación y después de la interrupción del embarazo, es necesario intensificar el tratamiento antituberculoso. Se recomienda un nuevo embarazo no antes de los 2-3 años.

Las mujeres embarazadas con diagnóstico confirmado de tuberculosis son registradas y monitoreadas por un médico especialista en tuberculosis y un ginecólogo-obstetra local. Si a una mujer embarazada se le diagnostica tuberculosis progresiva, cavernosa o fibrocavernosa con excreción bacteriana, no se puede descartar la posibilidad de una intervención quirúrgica pulmonar para detener rápidamente la excreción bacteriana.

Para el parto, una mujer con tuberculosis es enviada a una maternidad especializada. De no existir dicha maternidad, el ginecólogo-obstetra y el tisiólogo deben notificar a la sala de maternidad con antelación para implementar medidas organizativas que eviten el contacto de la paciente con mujeres sanas durante el parto. El parto en pacientes con tuberculosis activa suele ser más difícil que en mujeres sanas, con mayor pérdida de sangre y otras complicaciones. En caso de tuberculosis pulmonar con insuficiencia pulmonar-cardíaca, en presencia de neumotórax artificial, se recomienda la cesárea.

La infección intrauterina del feto por Mycobacterium tuberculosis es poco frecuente; los mecanismos de dicha infección son la hematógena a través de la vena umbilical o la aspiración de líquido amniótico infectado. Tras el nacimiento, el contacto del niño con una madre enferma de tuberculosis, en términos de primoinfección por Mycobacterium tuberculosis y enfermedad tuberculosa, es muy peligroso.

Manejo de recién nacidos con tuberculosis e infección por VIH

Cuidado del niño nacido de madre con tuberculosis:

• Si una mujer embarazada presenta tuberculosis activa, independientemente del aislamiento de Mycobacterium tuberculosis, se toman las siguientes medidas:
  • Los médicos de la sala de maternidad son notificados con antelación sobre la presencia de tuberculosis en la madre en trabajo de parto;
  • La mujer en labor de parto es colocada en una caja aparte;
  • Inmediatamente después del nacimiento el niño es aislado de la madre;
  • transferir al niño a alimentación artificial;
  • el niño está vacunado con BCG;
  • el niño está separado de la madre durante el período de formación de inmunidad, al menos 8 semanas (el niño es dado de alta y enviado a casa con familiares o ubicado en un departamento especializado, si está indicado);
  • Si existen contraindicaciones para la vacunación o si el aislamiento es imposible, se administra al niño quimioprofilaxis;
  • Antes del alta se realiza un examen del futuro entorno del niño;
  • Antes del alta se desinfectan todas las instalaciones;
  • La madre está hospitalizada para recibir tratamiento.
• Si el niño estuvo en contacto con la madre antes de administrarle la vacuna BCG (el niño nació fuera de un centro médico, etc.), se toman las siguientes medidas:
  • La madre está hospitalizada para recibir tratamiento, el niño está aislado de la madre,
  • No se realiza la vacunación contra la tuberculosis,
  • Al niño se le prescribe un tratamiento de quimioprofilaxis durante 3 meses;
  • después de la quimioprofilaxis se realiza la prueba de Mantoux con 2 TE;
  • en caso de reacción de Mantoux negativa con 2 TE, se realiza la vacunación con BCG-M;
  • Después de la vacunación, el niño permanece separado de la madre durante al menos 8 semanas.
• Si el dispensario de tuberculosis no tenía conocimiento de la tuberculosis de la madre y la tuberculosis se detectó después de que se le administró al niño la vacuna BCG, se toman las siguientes medidas:
  • el niño es separado de la madre;
  • Al niño se le prescribe un tratamiento preventivo independientemente del momento de la administración de la vacuna BCG;
  • Estos niños están bajo estrecha observación en el dispensario de tuberculosis porque constituyen el grupo con mayor riesgo de desarrollar tuberculosis.

La madre se somete a un examen de rayos X de los pulmones 1-2 días después del nacimiento y, teniendo en cuenta los datos bacteriológicos, se determinan otras tácticas con respecto a la posibilidad de amamantar y el tratamiento necesario.

La lactancia materna solo está permitida para madres con tuberculosis inactiva, que no presenten Mycobacterium tuberculosis. La madre no debe tomar medicamentos antituberculosos en este momento para no afectar la formación de inmunidad tras la vacunación con BCG.

Tratamiento de la tuberculosis en mujeres embarazadas con infección por VIH

El tratamiento de la tuberculosis en mujeres embarazadas y lactantes se realiza de acuerdo con los regímenes de quimioterapia estándar y la individualización de las estrategias terapéuticas. Al elegir los medicamentos, es necesario considerar:

• Posibles efectos secundarios del ácido aminosalicílico y la etionamida en forma de trastornos dispépticos, por lo que no deben prescribirse en caso de toxicosis del embarazo;
• efecto embriotóxico de la estreptomicina y la kanamicina, que puede causar sordera en niños cuyas madres fueron tratadas con estos medicamentos;
• Posible efecto teratogénico del etambutol, etionamida.

La isoniazida es el medicamento menos peligroso para la embarazada y el feto. Debe prescribirse con fines terapéuticos y para prevenir las exacerbaciones de la tuberculosis.