Tumores medulares y dolor de espalda

La última década se ha caracterizado por un aumento en el número total de enfermedades oncológicas, así como por un mayor nivel de diagnóstico y tratamiento. Las posibilidades de la resonancia magnética y la gammagrafía permiten determinar la localización y la prevalencia de lesiones tumorales de forma bastante temprana, incluso antes de la aparición de los síntomas clínicos. Esto aplica plenamente al problema de las lesiones tumorales de la columna vertebral, por lo que es natural que en los últimos años hayan surgido clasificaciones de tumores de columna vertebral que se basan no solo en un análisis histomorfológico detallado de la patología. El aumento de las capacidades técnicas del tratamiento quirúrgico ha dado lugar a la aparición de clasificaciones anatómicas y quirúrgicas, que también sirven de base para los esquemas tácticos de tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los esquemas modernos de tratamiento combinado de lesiones tumorales malignas de la columna vertebral, la intervención quirúrgica es fundamental, y la aparición de complicaciones neurológicas en el paciente plantea la necesidad de una intervención quirúrgica urgente.

Las clasificaciones morfológicas de los tumores espinales se basan en datos del examen histológico del área afectada.

Las clasificaciones anatómicas de los tumores espinales se basan en la determinación del área afectada, su extensión vertebral y los tejidos en contacto con la columna. Por un lado, se basan en los principios oncológicos generales de estadificación de la enfermedad (clasificaciones de McLain y Enneking). Por otro lado, estas clasificaciones consideran las características de la microcirculación intraorgánica y las vías de propagación del proceso tumoral. Esto permite considerarlas tácticas y quirúrgicas, y, en función de ellas, determinar el volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica (clasificación de WBB y Tomita et al.).

RF McLain identificó varias zonas anatómicas de la vértebra y estadios de su lesión tumoral, determinando el principio de división "zonal" según la relación de la localización del tumor con el canal raquídeo. A su vez, los estadios A, B y C del crecimiento tumoral se definieron como la propagación intraósea, paraósea y extraósea del tumor, y el autor también atribuyó su metástasis extraorgánica al estadio C.

Clasificaciones morfológicas de los tumores espinales

Clasificación Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumores del sistema esquelético
Tumores de origen condroide (cartilaginoso)	a) osteocondroma, b) condroma, c) condroblastoma, d) condrosarcoma, d) fibroma condromixoide
Tumores osteogénicos	a) osteoma, b) osteoma osteoide, c) osteoblastoma, d) sarcoma osteogénico, d) fibroma osificante perióstico
Procesos reabsortivos	a) quiste óseo, b) ostitis fibroquística difusa, c) displasia fibrosa, d) tumor de células gigantes
II. Tumores de diversos orígenes
Originario de la médula ósea	a) Tumor de Ewing, b) Mieloma múltiple, c) Cloroma o cloroleucemia, d) Histiocitoma, d) Granuloma eosinofílico, e) Reticulosarcoma.
metastásico	Para linfosarcoma, neuroblastoma, sarcoma, cáncer de tiroides, mama, próstata y riñón.
Invasor	a) cordoma, b) angioma y angiosarcoma, c) fibroma, fibrosarcoma de fascia o vainas nerviosas, d) miosarcoma, d) sinovioma
Clasificación Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Tumores benignos primarios de la columna vertebral	a) osteocondroma (exostosis), b) osteoblastoma y osteoidosteoma, c) quiste óseo aneurismático, d) hemangioma, d) tumor de células gigantes, e) granuloma eosinofílico
II. Tumores malignos primarios de la columna vertebral	a) mieloma múltiple maligno y plasmocitoma solitario, b) osteosarcoma primario, c) osteosarcoma secundario que se desarrolla durante la malignidad de tumores benignos, u osteosarcoma que se desarrolla como una complicación de la radioterapia (el llamado tumor “inducido”), d) sarcoma de Ewing, e) cordoma, g) condrosarcoma, h) linfoma (no Hodgkin).
III. Lesiones espinales en la leucemia
IV. Lesiones metastásicas de la columna vertebral

Actualmente, muchos autores consideran los granulomas eosinofílicos no como verdaderas lesiones tumorales, sino como una variante de un trastorno específico de la reactividad inmunológica celular, que se produce con daño tisular local: la llamada histiocitosis de células de Langerhans.

WF Enneking et al. (1980, 1983) utilizaron un concepto diferente de "estadificación", definiéndolo como el grado de invasividad del crecimiento de un tumor vertebral óseo. Cabe destacar que esta clasificación se creó antes de la llegada e introducción de la resonancia magnética en la práctica diagnóstica. Según Enneking, la etapa latente S1 (del inglés "stage") corresponde a una clara delimitación del tumor del tejido óseo circundante por la denominada "cápsula" y a una evolución clínicamente asintomática. En esta etapa, pueden producirse fracturas patológicas o detectarse accidentalmente el tumor durante una radiografía de rutina. La etapa de crecimiento activo S2 se caracteriza por el crecimiento del tumor, que causa dolor lumbar de aumento gradual. El tumor se extiende más allá de la vértebra y su crecimiento se acompaña de la formación de una pseudocápsula, formada debido a una reacción inflamatoria perifocal y al crecimiento vascular hacia los tejidos blandos. La etapa de crecimiento agresivo S3 se caracteriza por el adelgazamiento de la cápsula tumoral, su ruptura o la ausencia de delimitación del tumor de los tejidos circundantes. La pseudocápsula es pronunciada y los tejidos blandos adyacentes presentan una abundante vascularización. Las fracturas vertebrales patológicas y la compresión de la médula espinal suelen detectarse clínicamente.

Se ha desarrollado una clasificación quirúrgica aún más detallada de los tumores espinales, denominada WBB en honor a sus autores J.N. Weinstein, S. Boriani y R. Biagini (1997). Esta clasificación es zonal-sectorial, ya que se basa en la determinación de la posición del tumor en una zona o sector identificado en un corte transversal de la columna.

Las zonas definidas por los autores corresponden a la siguiente localización (o extensión) del tumor: zona A: tejido blando paraóseo; zona B: intraóseo periférico superficial; zona C: localización intraósea profunda (central) (el tumor se encuentra adyacente al conducto raquídeo); zona D: localización epidural extraósea; zona E: posición intradural extraósea. En presencia de lesiones metastásicas, se introduce la designación M.

Además, la sección transversal de la columna vertebral se divide en 12 sectores, que corresponden a los sectores de la esfera de un reloj. Teniendo en cuenta la microcirculación intraorgánica, la ubicación del tumor maligno dentro de un sector específico permite determinar el volumen necesario para la resección ablástica de la vértebra, así como identificar las zonas sujetas a resección en bloque (en un solo bloque):

• el daño a los sectores 4-9 (con daño a al menos una de las raíces del arco) es una indicación para la extirpación de la vértebra, en cuyo caso la extracción del cuerpo vertebral se realiza en bloque, mientras que los elementos posteriores pueden extraerse en fragmentos;
• La lesión de los sectores 3-5 u 8-10 indica la resección de 3/4 de la vértebra, en cuyo caso se realiza una hemivertebralectomía en bloque del lado afectado y se extirpa la parte contralateral del arco vertebral en fragmentos. La parte contralateral del cuerpo vertebral puede conservarse.
• La lesión de los sectores 10-3 indica la extirpación en bloque de todo el arco vertebral. Cabe destacar que, en caso de lesión de los sectores 10-3, la operación puede realizarse mediante un abordaje posterior aislado. En caso de cualquier otra localización tumoral, la resección de las vértebras siempre se realiza mediante dos abordajes separados, uno en la parte anterior y otro en la posterior de la columna.

Autores japoneses (Tomita K. et al., 1997) propusieron su propia división de la vértebra en zonas anatómicas. Según esta división, hay 5 zonas en la columna vertebral: 1 - el cuerpo vertebral, 2 - las raíces de los arcos y los procesos articulares, 3 - los procesos espinosos y transversos, 4 - el canal espinal, 5 - localizaciones extravertebrales, incluyendo tejidos paravertebrales, el disco y el aparato músculo-ligamentoso de la columna vertebral. Teniendo en cuenta su propia división de la vértebra en zonas anatómicas, los autores propusieron una clasificación quirúrgica de los tumores espinales, según la cual se distinguen tres tipos de lesión tumoral: tipo A - tumores intraóseos con daño a: 1 - una de las tres zonas intraóseas; 2 - la raíz del arco y la zona 1 o 3; 3 - las tres zonas intraóseas - 1 + 2 + 3; Tipo B: propagación tumoral extraósea; 4: cualquier localización intraósea con propagación al espacio epidural; 5: cualquier localización intraósea con propagación paravertebral; 6: afectación de la vértebra adyacente; Tipo M: 7: lesiones múltiples (polisegmentarias) y metástasis saltadas (metástasis intraorgánicas o "saltando"). Esta clasificación sirvió de base para las resecciones vertebrales polisegmentarias (multinivel) desarrolladas por K. Tomita. El autor realiza estas intervenciones, incluyendo la resección en bloque en un solo tiempo de varios cuerpos vertebrales, desde el abordaje posterior utilizando instrumental quirúrgico original.

Cabe señalar que las lesiones polisegmentarias de las vértebras son típicas de las enfermedades oncológicas sistémicas.