Vacunación contra la hepatitis B

La incidencia de la hepatitis B aguda en Rusia, que había ido aumentando hasta principios de este siglo, ha disminuido de 42 por 100.000 habitantes en 2001 a 5,26 en 2007. Se observó un descenso aún más pronunciado de la incidencia en la infancia.

El rápido descenso de la incidencia se debe a la alta cobertura de vacunación contra la hepatitis B en recién nacidos y adolescentes. Sin embargo, la alta incidencia del pasado se dejará sentir durante mucho tiempo: el número de nuevos casos de hepatitis crónica diagnosticados es mucho mayor que el de hepatitis B aguda: en 2004, fueron aproximadamente 75.000, con 15.000 casos agudos; en 2006, las cifras correspondientes fueron de 20.000 y 10.000. A esto hay que sumar los 68.000 nuevos casos de portadores del virus de la hepatitis B diagnosticados. En 2006, se detectaron 417 casos de hepatitis crónica y 1.700 portadores del HBsAg en niños.

El número total de portadores de hepatitis B en Rusia supera los 3 millones de personas. Alrededor del 90% de los recién nacidos de madres portadoras de HBeAg se infectan durante el parto; si la madre solo es portadora de HBsAg, el riesgo de transmisión vertical del virus al recién nacido es menor, pero todos tienen un alto riesgo de infección durante la lactancia y el contacto cercano con la madre. En los recién nacidos, la hepatitis B se vuelve crónica en el 90% de los casos, en el 50% de los casos si se infectan durante el primer año de vida, y en el 5-10% de los casos en adultos. Por lo tanto, es evidente la importancia de prevenir la transmisión vertical de la hepatitis B mediante la vacunación infantil contra la hepatitis B desde el primer día de vida. Esto concuerda con la estrategia de la OMS.

Para 2005, la vacunación contra la hepatitis B en el primer día de vida se había introducido en el 80% de los países, incluyendo aquellos con baja endemicidad de infección por VHB (EE. UU., Suiza, Italia, España y Portugal). Confiar en los resultados de las pruebas de detección del HBsAg en embarazadas y vacunar solo a los hijos de madres portadoras es poco fiable: como han demostrado estudios realizados en Rusia, alrededor del 40% de los portadores no se detectaron mediante pruebas de rutina (a escala nacional, esto supone entre 8.000 y 10.000 niños), y esto con una calidad de prueba muy alta (solo un 0,5% de errores). Por lo tanto, es totalmente legítimo mantener la primera vacunación contra la hepatitis B en las primeras 12 horas de vida del niño, según lo estipulado por el Calendario Nacional de 2007. La misma medida se introdujo en Estados Unidos en 2006, ya que cada año nacen en ese país alrededor de 2.000 niños de madres portadoras del HBsAg que no fueron identificadas en el período prenatal.

Las objeciones a la vacunación el primer día de vida se relacionaron con la complejidad de su organización, así como con la posible disminución de la cobertura con otras vacunas. Los estudios, por el contrario, han demostrado que la vacunación contra la hepatitis B al nacer aumenta la tasa de finalización oportuna tanto del ciclo de vacunación como de otras vacunas del calendario. La interacción de BCG y VHB administrada en el período neonatal no fue confirmada por el tamaño de la prueba de Mantoux, el tamaño de la cicatriz de la vacunación, el nivel de anticuerpos contra HBsAg o el número de complicaciones. Los casos de sangrado en el lugar de administración de la segunda dosis de la vacuna contra la hepatitis B viral en una de las regiones fueron causados por enfermedad hemorrágica de recién nacidos que no recibieron vitamina K profilácticamente.

La vacunación contra la hepatitis B el primer día de vida del niño no aumenta la carga de inyecciones, ya que según el esquema de 0-3-6 meses es posible utilizar vacunas combinadas.

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Objetivos de los programas de vacunación contra la hepatitis B

El objetivo de la Oficina Europea de la OMS contra la Hepatitis B de alcanzar una cobertura del 90% con vacunas contra la hepatitis B en las poblaciones objetivo para 2005 o antes se ha alcanzado en Rusia. La reducción de la incidencia mediante la vacunación masiva es impresionante. La experiencia de Taiwán y Corea del Sur demuestra que la vacunación masiva de recién nacidos reduce drásticamente la incidencia de cáncer de hígado en niños. La vacunación masiva de todas las personas hasta los 55 años creará las condiciones para detener la transmisión de la infección, cuyo reservorio es un gran número de portadores del HBsAg y pacientes con hepatitis B crónica.

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Vacunación contra la hepatitis B: preparaciones de la vacuna

Las vacunas genéticamente modificadas son inactivadas y contienen únicamente la proteína vacunal. Se absorben en hidróxido de aluminio; el conservante timerosal no se utiliza en varias vacunas, y los recién nacidos deben vacunarse con ellas. Las vacunas combinadas VHB+DPT son preferibles a los 3 y 6 meses de edad. La vacuna VHB+ADS-M en adultos permite combinar la vacunación contra la hepatitis B y la revacunación sistemática contra la difteria. Las vacunas se conservan a 2-8 °C.

Las vacunas contra la hepatitis B son altamente inmunogénicas, con anticuerpos protectores formados en el 95-99% de los vacunados, con una duración de protección de 8 años o más. Los bebés prematuros que pesan menos de 2 kg pueden presentar una respuesta inmunitaria debilitada y se vacunan a partir de los 2 meses de edad. Si la madre es portadora del virus, la vacuna se administra el primer día de vida, con la administración simultánea de 100 UI de inmunoglobulina específica. La inmunoglobulina también se utiliza para la profilaxis posexposición. La seroconversión al virus de la hepatitis A con Twinrix alcanza el 89% un mes después de la primera dosis y el 100% después de la segunda, y al virus de la hepatitis B, el 93,4% después de los 2 meses y el 97,7% después de los 6 meses.

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Métodos y calendarios de vacunación contra la hepatitis B

Todas las vacunas están destinadas tanto a niños como a adultos, incluidos los grupos de riesgo, y se administran por vía intramuscular en dosis relacionadas con la edad. Todas las vacunas son intercambiables. Desde 2008, los niños de 1 año se vacunan según el calendario de 0-3-6 meses, mientras que los niños del grupo de riesgo se vacunan según el calendario de 0-1-2-12 meses. Los niños, adolescentes y adultos no vacunados se vacunan según el calendario de 0-1-6. La vacunación de emergencia (por ejemplo, antes de una cirugía con transfusión sanguínea masiva) con Engerix B se realiza según el calendario de 0-7-21 días con revacunación a los 12 meses. El intervalo antes de la segunda dosis puede extenderse a 8-12 semanas, pero en los grupos de riesgo es mejor limitarlo a 4-6 semanas. El momento de la tercera dosis puede variar aún más, hasta 12-18 meses después de la primera dosis. Cuando se utilizan vacunas combinadas, se justifican los calendarios de 0-2-6 meses. y 0-3-6 meses, se utilizan en España, EEUU, Kazajistán.

Vacunas monovalentes contra la hepatitis B registradas en Rusia

Vacuna	Contenido, conservante	Dosificación
Levadura recombinante ZAO Combiotech, Rusia	20 mcg en 1 ml. Disponible con o sin timerosal.	A las personas mayores de 18 años se les administra 20 mcg (1 ml), y a las menores de 18 años, 10 mcg (0,5 ml). A las personas en hemodiálisis se les administra el doble de la dosis para adultos: 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusia	20 mcg por 1 ml, conservante - mertiolato 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg por 1 ml, conservante: mertiolato 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centro de Ingeniería Genética, Cuba	20 mcg en 1 ml, contiene 0,005% de timerosal
"Engerix V" Rusia; SmithKline Beecham-Biomed,	Partículas (20 nm) recubiertas con una matriz lipídica - 20	Lo mismo, pero a partir de los 16 años.
Vacuna recombinante contra la hepatitis B (ADNr) Serum Institute Ltd, India	20 mcg por 1 ml, conservante: mertiolato	Se administra a personas mayores de 10 años a 20 mcg (1 ml), menores de 10 años - 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg por 1 ml, conservante: mertiolato 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Corea del Sur bajo el control de Sanofi Pasteur	20 mcg en 1,0 ml, timerosal no más del 0,0046%	Para personas mayores de 16 años se administra 20 mcg (1,0 ml), la dosis para niños es de 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Países Bajos	5 mcg en 0,5 ml, 10 mcg/ml en 1 y 3 ml, 40 mcg/ml en 1,0 ml (para personas en hemodiálisis). Sin conservantes.	Adultos: 10 mcg; adolescentes de 11 a 19 años: 5 mcg; niños menores de 10 años: 2,5 mcg. Hijos de madres portadoras: 5 mcg.

HEP-A+B-in-VAC se utiliza para la vacunación simultánea contra la hepatitis A y B en niños mayores de 3 años y adultos según el esquema de 0-1-6 meses, Twinrix - a partir de 1 año según el mismo esquema o de forma urgente (0-7-21 días + un cuarto de dosis al año).

En varios países se recomienda que los niños nacidos de madres HBsAg positivas reciban (en un sitio diferente) una inmunoglobulina específica en dosis de 100 UI simultáneamente con la vacunación, lo que aumenta la eficacia en un 1-2%; este esquema debe tenerse en cuenta para los niños cuyas madres tienen HBeAg además de HBsAg.

Revacunación. Tras la vacunación, los anticuerpos pueden persistir hasta 20 años y la protección también se obtiene gracias a la memoria inmunológica, incluso en ausencia de anticuerpos. Por lo tanto, la OMS no recomienda la revacunación, al menos durante 10-15 años; está indicada únicamente para el personal sanitario (cada 7 años) y personas en riesgo (hemodiálisis, inmunodeficiencia).

No se requiere el cribado serológico previo a la vacunación, ya que la administración de la vacuna a portadores de HBsAg no es peligrosa, y en el caso de las personas con anticuerpos contra el virus de la hepatitis B, la vacunación puede actuar como refuerzo. La prueba de anticuerpos está justificada en grupos de riesgo (inmunodeficiencia, hijos de madres portadoras) 1 y 3 meses después de la última dosis; si el nivel de anti-HBs es inferior a 10 mUI/ml, se administra otra dosis de la vacuna.

Vacunas combinadas registradas en Rusia

Vacuna	Contenido, conservante	Dosificación
Bubo-M - difteria-tétanos-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusia	En 1 dosis (0,5 ml) 10 mcg de HBsAg, 5 toxoides diftéricos LF y 5 toxoides tetánicos EU, conservante: 2-fenoxietanol, 0,005 % timerosal	Se utiliza para la vacunación de personas mayores de 6 años.
Bubo-Kok - tos ferina-difteria-tétanos-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusia	En 1 dosis (0,5 ml) 5 mcg de HBsAg, 10 mil millones de microbios de tos ferina, 15 LF de difteria y 5 de tétanos de la UE, conservante: mertiolato 50 mcg	Utilizado en niños menores de 5 años.
Twinrix - Vacuna contra la hepatitis A y B, Gpaxo SmithKline, Inglaterra	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag en 1,0 ml (vacuna para adultos), conservante: 2-fenoxietanol, formaldehído menos del 0,015 %	A las personas mayores de 16 años se les administra una dosis para adultos (1,0 ml) y a los niños de 1 a 15 años se les administra una dosis infantil (0,5 ml) de la vacuna.
Hep-A+B-in-VAC - vacuna contra la hepatitis A+B, Rusia	1 ml contiene 80 unidades de ELISA AG HAV y 20 μg HesAg (en fase de registro)	Se administra 1,0 ml a personas mayores de 17 años, 0,5 ml a niños de 3 a 17 años.

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Reacciones y complicaciones de la vacunación

Las vacunas contra la hepatitis B son poco reactogénicas; algunas personas vacunadas (hasta un 17 %) pueden presentar hiperemia e induración en el lugar de la inyección y un deterioro breve de la salud; se observa un aumento de la temperatura en un 1-6 %. No se observaron diferencias en la frecuencia de reacciones, la morbilidad intercurrente ni el desarrollo físico al administrar DPT + OPV + VHB y solo DPT + OPV durante el primer año de vida.

Desde 1980, se han administrado más de mil millones de dosis de vacunas contra la hepatitis B, con casos aislados de choque anafiláctico (1:600.000), urticaria (1:100.000), erupción cutánea (1:30.000), dolor articular, mialgia y eritema nodoso. Se observó ocasionalmente una reacción anafilactoide en un niño con intolerancia a la levadura (alergia al pan). Se ha descrito un caso de glomerulonefritis mesangial proliferativa por IgA con depósito de HBsAg en el glomérulo y los túbulos, que comenzó con hematuria 2 semanas después de la segunda dosis de VHB.

Las publicaciones que se han publicado sobre la conexión entre la inmunoprofilaxis de la hepatitis B y el desarrollo de la esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes han sido rechazadas después de repetidas pruebas cuidadosas; lo más probable es que se trate de la hipótesis de una coincidencia en el tiempo de la aparición de la esclerosis múltiple y la vacunación.

Bubo-Kok tiene una reactogenicidad comparable a la de la DPT; Twinrix también presenta una reactogenicidad baja. La administración de inmunoglobulina específica puede causar enrojecimiento en el lugar de la inyección y fiebre de hasta 37,5 °C.

Contraindicaciones de la vacunación contra la hepatitis B

Hipersensibilidad a la levadura y a otros componentes del fármaco, y formas descompensadas de enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Las personas conenfermedades infecciosas agudas se vacunan tras su recuperación.

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Profilaxis posexposición de la hepatitis B

La vacunación contra la hepatitis B previene la infección si se administra poco después de la exposición. Los profesionales sanitarios no vacunados y otras personas que hayan tenido o puedan haber tenido contacto con sangre o secreciones de un paciente, portador o persona de estado desconocido (siempre considerada portadora del HBsAg) deben vacunarse el primer día, preferiblemente con la administración simultánea de inmunoglobulina específica (en un plazo máximo de 48 horas) en diferentes partes del cuerpo a una dosis de 0,12 ml (al menos 6 UI) por kg de peso corporal. El calendario de vacunación es de 0-1-2-6 meses, preferiblemente con monitorización de los marcadores de hepatitis (no antes de 3-4 meses tras la administración de inmunoglobulina). En un profesional sanitario previamente vacunado, el nivel de anticuerpos debe determinarse inmediatamente tras la exposición; con títulos de 10 mUI/ml o superiores, no se realiza profilaxis; en caso contrario, se administra 1 dosis de la vacuna e inmunoglobulina (o 2 dosis de inmunoglobulina con un intervalo de 1 mes).

La pareja sexual de un paciente con hepatitis B aguda, si no presenta marcadores de hepatitis, debe recibir una dosis de inmunoglobulina específica (su efecto probablemente no dure más de dos semanas) e iniciar la vacunación de inmediato. La eficacia de esta medida se estima en un 75 %.

Los bebés parcialmente vacunados de familiares con hepatitis B aguda deben continuar con el esquema de vacunación. Las personas no vacunadas deben recibir 100 UI de inmunoglobulina específica y la vacuna. El resto de los contactos están vacunados, pero a quienes hayan tenido contacto con la sangre del paciente se les recomiendan las mismas medidas que a los profesionales sanitarios.

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Vacunación contra la hepatitis B en personas con enfermedades crónicas y oncohematológicas

Las personas con enfermedades crónicas pueden vacunarse durante el período de remisión; existe experiencia de vacunación contra la hepatitis B en niños con glomerulonefritis crónica, enfermedades broncopulmonares crónicas, etc. Una indicación especial es la hepatitis C crónica.

En enfermedades oncohematológicas que requieren transfusiones sanguíneas repetidas, la administración de la vacuna contra la hepatitis B en el período agudo no produce la respuesta inmunitaria necesaria, aunque la vacunación repetida contra la hepatitis B finalmente produce seroconversión en más del 60 % de los casos. Por lo tanto, es necesario iniciar la protección pasiva con inmunoglobulina específica, vacunando durante el período de remisión.

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