Vacunación de personas inmunodeprimidas

Para todas las personas con inmunodeficiencia, solo las vacunas vivas que pueden causar la enfermedad son peligrosas. El diagnóstico de inmunodeficiencia es clínico, aunque requiere confirmación de laboratorio.

Según la clasificación de la OMS se distinguen los siguientes tipos de inmunodeficiencias:

• primaria (hereditaria);
• inmunodeficiencia asociada a enfermedades graves (principalmente linfoproliferativas y oncológicas);
• inmunosupresión farmacológica y radioactiva;
• enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Se debe sospechar inmunodeficiencia en pacientes con infecciones bacterianas, fúngicas u oportunistas graves y recurrentes. En niños sin estas manifestaciones, basándose únicamente en infecciones respiratorias agudas frecuentes, astenia generalizada, etc., el diagnóstico de inmunodeficiencia es infundado; estos niños se vacunan como de costumbre. Los términos "inmunodeficiencia secundaria", "reactividad reducida", etc., que se han generalizado en Rusia y que suelen referirse a afecciones posteriores a una infección, no pueden considerarse equivalentes a un estado de inmunodeficiencia; dicho "diagnóstico" no justifica la exención de la vacunación.

La confirmación de laboratorio del diagnóstico de inmunodeficiencia se basa en la identificación de parámetros inmunológicos fuera del rango normal (que es bastante amplio). En un niño sin el cuadro clínico correspondiente, suelen detectarse desviaciones en los parámetros del estado inmunitario que no alcanzan los niveles característicos de un estado de inmunodeficiencia específico. Dichos cambios no pueden, por sí solos, justificar el rechazo de la vacunación. Las fluctuaciones en los niveles de inmunoglobulinas y el número de linfocitos T, así como los cambios en la proporción de subpoblaciones linfocitarias y la actividad fagocítica, ocurren de forma natural en diversas enfermedades y afecciones, sin alcanzar niveles umbral ni presentar manifestaciones clínicas. Su relevancia patológica es cuestionable; la mayoría de las veces, reflejan fluctuaciones cíclicas en parámetros inmunológicos muy dinámicos durante la enfermedad. No se justifican los enormes gastos en la elaboración de inmunogramas en niños sin manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia, y las conclusiones "profundas" basadas en ellos son similares a los horóscopos de los astrólogos.

Normas generales para la vacunación de personas con inmunodeficiencia

En pacientes con inmunodeficiencia, las vacunas inactivadas son completamente seguras. Las vacunas vivas están contraindicadas en principio, aunque se administran a pacientes con VIH.

Estados de inmunodeficiencia primaria

Se ha demostrado un mayor riesgo de complicaciones en estos pacientes con vacunas vivas. Se trata de poliomielitis asociada a la vacuna (NAV) al usar la vacuna antipoliomielítica oral (OPV) y encefalitis en respuesta a la vacuna contra el sarampión en individuos con a- e hipogammaglobulinemia, BCGitis generalizada y osteítis por BCG en niños con formas combinadas de inmunodeficiencia, con enfermedad granulomatosa crónica y defectos en los sistemas de interferón-γ e interleucina 12. Las manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia están ausentes en los recién nacidos cuando se administra BCG, y con mayor frecuencia a la edad de 3 meses, cuando se administró la OPV (esto se debe a la compensación de la insuficiencia de inmunoglobulinas maternas por la IgG materna); por esta razón, un examen universal de los niños en los primeros meses para la presencia de inmunodeficiencia no es informativo y prácticamente irreal.

Inmunización con vacunas vivas de individuos inmunodeprimidos

Tipo de inmunodeficiencia	Momento de administración de vacunas vivas
Inmunodeficiencias primarias	No se administran vacunas vivas, la OPV se sustituye por la IPV
Enfermedades inmunosupresoras (tumores, leucemia)	Las vacunas vivas se administran en remisión en momentos individuales.
Inmunosupresión, radioterapia	No antes de 3 meses después de finalizar la terapia
Corticosteroides (se administran dosis de prednisolona)
Por vía oral >2 mg/kg/día (>20 mg/día para un peso superior a 10 kg) durante más de 14 días	1 mes después de finalizar el curso
La misma dosis durante menos de 14 días o una dosis inferior a 2 mg/kg/día (<20 mg/día)	Inmediatamente después de finalizar el tratamiento
Cuidados de apoyo	En el contexto del tratamiento que se está llevando a cabo
Terapia local (gotas oftálmicas, gotas nasales, inhalaciones, aerosoles y ungüentos, en la articulación)	En el contexto del tratamiento que se está llevando a cabo
Infección por VIH
Asintomático: en ausencia de signos de laboratorio de inmunodeficiencia.	Sarampión, paperas, rubéola: con seguimiento de anticuerpos después de 6 meses y vacunación repetida en caso de niveles bajos
Con signos de inmunodeficiencia	La protección la proporciona la inmunoglobulina.

Las condiciones que aumentan la posibilidad de inmunodeficiencia primaria (en la persona a vacunar o en un familiar) son:

• enfermedad purulenta grave, especialmente recurrente;
• paraproctitis, fístula anorrectal;
• la presencia de candidiasis persistente de la cavidad oral (aftas), otras mucosas y la piel;
• neumonía por pneumocystis;
• eczema persistente, incluido el seborreico;
• trombocitopenia;
• la presencia de un paciente con inmunodeficiencia en la familia.

En niños con estas afecciones, es necesario determinar el contenido de tres clases de inmunoglobulinas; la inmunodeficiencia es probable cuando los niveles de inmunoglobulinas de al menos una clase están por debajo del límite inferior de la norma. Una disminución de la proporción de γ-globulinas por debajo del 10 % en las fracciones proteicas de la sangre permite sospechar una inmunodeficiencia humoral. Las pruebas cutáneas con tuberculina (en personas vacunadas con BCG) y candidina se utilizan para evaluar el estado de deficiencia de células T; la pérdida de resultados negativos requiere un examen más detallado. El diagnóstico de enfermedad granulomatosa crónica se confirma mediante una prueba con azul de tetrazolio o similar.

La vacuna BCG no se administra a recién nacidos en familias donde hay niños con algún signo de inmunodeficiencia o niños que fallecieron por una patología no diagnosticada.

Para proteger a los niños con inmunodeficiencia primaria del sarampión en caso de contacto con personas enfermas, se utiliza inmunoglobulina humana (estos niños suelen recibir una terapia sustitutiva con inmunoglobulina, que les protege de la infección).

Los niños con inmunodeficiencia primaria se vacunan con todas las vacunas inactivadas, incluyendo a aquellos que reciben terapia de reemplazo de inmunoglobulinas. Dado que muchas de ellas producen una respuesta inmunitaria reducida, es recomendable determinar los títulos de anticuerpos después de la primovacunación y administrar dosis adicionales si es necesario. La respuesta a los toxoides diftérico y tetánico es completamente nula en niños con síndrome de hiper-IgE y síndromes de deficiencia de anticuerpos.

Efecto de la inmunosupresión sobre los niveles de anticuerpos

Infección	Conservación de anticuerpos
	Postinfecciosa	Post-vacunación
Tétanos		Guardado
Difteria		Guardado
Polio		Guardado
Sarampión		Reducido
Neumococo		Preservados (linfomas)
Varicela	Reducido
Hepatitis B	Reducido
Gripe	Reducido

Hipogammaglobulinemia transitoria

Este llamado "inicio inmunológico tardío" suele desaparecer entre los 2 y los 4 años. Estos niños pueden vacunarse con vacunas inactivadas y, una vez normalizadas las inmunoglobulinas, pueden vacunarse contra el sarampión, la rubéola y las paperas. Estos niños suelen tolerar la BCG.

Inmunodeficiencia asociada a la enfermedad y terapia inmunosupresora

La respuesta inmunitaria se suprime en casos de leucemia, linfogranulomatosis y otros linfomas, y en menor medida en varios tumores sólidos; esto contraindica la administración de vacunas vivas, especialmente porque estos niños suelen recibir terapia inmunosupresora. Aunque la administración de vacunas muertas en el período agudo no está contraindicada, la respuesta inmunitaria a diversas vacunas suele verse reducida:

• La respuesta a los toxoides diftérico y tetánico es buena (a la dosis de refuerzo), peor a la serie primaria.
• La vacuna Hib generalmente produce una buena respuesta.
• La respuesta a Grippol no disminuye, pero en edad preescolar se requieren 2 dosis.
• Vacuna contra la hepatitis B: la respuesta inmune es extremadamente débil.

Por esta razón, se recomienda administrar algunas vacunas no antes de 4 semanas después de finalizar el tratamiento (con un recuento de linfocitos superior a 1000 en 1 μl). Las vacunas vivas se administran individualmente, al menos 3 meses después de finalizar la inmunosupresión.

En niños con leucemia linfoblástica aguda, al exponerse a la varicela (o herpes zóster, que a menudo empeora en vecinos de barrio que ya la han padecido), es necesario interrumpir la quimioterapia, administrar aciclovir de forma profiláctica y también es posible administrar inmunoglobulina humana intravenosa. La vacunación, recomendada por la OMS y ampliamente utilizada en todo el mundo, ofrece una protección más fiable: previene la enfermedad en el 85 % de los pacientes, mientras que en el resto la infección es leve. En quienes ya han padecido la enfermedad, la vacunación, que actúa como refuerzo, reduce la frecuencia de las exacerbaciones del herpes zóster. Los pacientes con leucemia se vacunan tras un año de remisión, en el contexto de una terapia de mantenimiento con un recuento de linfocitos de al menos 700 en 1 μl y plaquetas superiores a 100 000 en 1 μl. La vacunación también es eficaz en receptores de trasplantes de médula ósea y de órganos sólidos.

Los pacientes con leucemia presentan un alto riesgo de contraer hepatitis B debido a las transfusiones sanguíneas repetidas. Actualmente, estos pacientes están protegidos de la infección por hepatitis B mediante la administración de inmunoglobulina específica, generalmente en combinación con la inmunización activa en una etapa posterior del tratamiento.

Los pacientes con linfogranulomatosis se vacunan según las normas mencionadas. Dada su particular susceptibilidad a las infecciones causadas por microorganismos capsulares, también se recomienda la vacuna contra Hib y, a partir de los 2 años, las vacunas contra las infecciones neumocócicas y meningocócicas A y C. La vacunación debe administrarse entre 10 y 15 días antes del inicio del siguiente ciclo de tratamiento o 3 meses o más después de su finalización. Se utiliza la misma estrategia en niños con asplenia y neutropenia, quienes presentan un mayor riesgo de infección bacteriémica por microorganismos capsulares.

La inmunosupresión reduce los niveles de anticuerpos, por lo que después de la remisión, está indicada la vacunación (o revacunación) contra la difteria y el tétanos, el sarampión (incluso después de 1 o 2 vacunaciones), la rubéola y las paperas, la gripe, la hepatitis B y la varicela.

Los niños después del trasplante de médula ósea son vacunados con vacunas muertas no menos de 6 meses después, con vacunas vivas, dos veces después de 2 años (con un intervalo de 1 mes).

Defectos inmunitarios que aumentan la susceptibilidad a infecciones por patógenos capsulares (neumococo, H. influenzae tipo b, meningococo). Entre ellos se incluyen los pacientes con asplenia (un defecto en la formación de anticuerpos IgM) con alto riesgo de neumonía (incidencia de 226 por 100.000 pacientes, OR 20,5), que persiste durante décadas tras la extirpación del bazo. En la anemia de células falciformes (asplenia funcional) en pacientes menores de 5 años, la incidencia de infección neumocócica (6,9 por 100 personas-año) es de 30 a 100 veces superior a la de la población general. En los pacientes con diabetes, la infección neumocócica, aunque no es más frecuente que en personas sanas, es grave, con una tasa de mortalidad del 17-42 %.

Las recaídas de la infección meningocócica son frecuentes en individuos con deficiencia de properdina, C3 y varios componentes posteriores del complemento; se recomienda vacunarlos con una vacuna de polisacáridos cada 3 años.

Es obligatorio monitorear los resultados de la vacunación de individuos con inmunodeficiencia e inmunosupresión mediante la determinación de los títulos de anticuerpos correspondientes.

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Terapia con corticosteroides

Los esteroides causan inmunosupresión significativa solo cuando se administran dosis altas (prednisolona >2 mg/kg/día o >20 mg/día para niños >10 kg) durante más de 14 días. Las vacunas inactivadas se administran a estos niños en el momento habitual tras la recuperación; las vacunas vivas se administran como máximo un mes después de finalizar el tratamiento. Las vacunas vivas e inactivadas se administran de la forma habitual a las personas que reciben esteroides en forma de:

• tratamientos de corta duración (hasta 1 semana) en cualquier dosis;
• cursos de hasta 2 semanas en dosis bajas o medias (hasta 1 mg/kg/día de prednisolona);
• a largo plazo en dosis de mantenimiento (por ejemplo, 10 mg de prednisolona en días alternos);
• terapia de sustitución en dosis bajas (fisiológicas);
• localmente: sobre la piel, por inhalación, en forma de gotas oftálmicas, en el interior de la articulación.

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