Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo (systema nervosum autonomicum) es la parte del sistema nervioso que controla las funciones de los órganos internos, las glándulas y los vasos sanguíneos, y tiene un efecto adaptativo y trófico en todos los órganos humanos. El sistema nervioso autónomo mantiene la constancia del ambiente interno del cuerpo (homeostasis). Su función no está controlada por la consciencia humana, sino que está subordinada a la médula espinal, el cerebelo, el hipotálamo, los núcleos basales del cerebro terminal, el sistema límbico, la formación reticular y la corteza cerebral.

La distinción entre el sistema nervioso vegetativo (autónomo) está determinada por algunas de sus características estructurales. Estas características incluyen las siguientes:

1. localización focal de los núcleos vegetativos en el sistema nervioso central;
2. acumulación de cuerpos de neuronas efectoras en forma de nodos (ganglios) como parte de los plexos autónomos periféricos;
3. naturaleza bineuronal de la vía nerviosa desde los núcleos del sistema nervioso central hasta el órgano inervado;
4. Conservación de características que reflejan una evolución más lenta del sistema nervioso autónomo (en comparación con el sistema nervioso animal): menor calibre de las fibras nerviosas, menor velocidad de conducción de la excitación, ausencia de vaina de mielina en muchos conductores nerviosos.

El sistema nervioso autónomo se divide en secciones central y periférica.

El departamento central incluye:

1. núcleos parasimpáticos de los pares de nervios craneales III, VII, IX y X ubicados en el tronco encefálico (mesencéfalo, protuberancia anular, bulbo raquídeo);
2. núcleos sacros parasimpáticos ubicados en la sustancia gris de los tres segmentos sacros de la médula espinal (SII-SIV);
3. núcleo vegetativo (simpático) situado en la columna intermedia lateral [sustancia intermedia lateral (gris)] del VIII segmento cervical, todos los torácicos y dos segmentos lumbares superiores de la médula espinal (CVIII-ThI-LII).

La parte periférica del sistema nervioso autónomo incluye:

1. nervios vegetativos (autónomos), ramas y fibras nerviosas que emergen del cerebro y la médula espinal;
2. plexos viscerales vegetativos (autónomos);
3. nodos de los plexos vegetativos (autónomos, viscerales);
4. tronco simpático (derecho e izquierdo) con sus ganglios, ramas internodales y conectivas y nervios simpáticos;
5. ganglios de la parte parasimpática del sistema nervioso autónomo;
6. fibras vegetativas (parasimpáticas y simpáticas) que van a la periferia (a órganos, tejidos) desde los nódulos vegetativos que forman parte de los plexos y se ubican en el espesor de los órganos internos;
7. terminaciones nerviosas implicadas en reacciones autonómicas.

Las neuronas de los núcleos de la parte central del sistema nervioso autónomo son las primeras neuronas eferentes en las vías desde el SNC (médula espinal y encéfalo) hasta el órgano inervado. Las fibras formadas por las prolongaciones de estas neuronas se denominan fibras nerviosas preganglionares, ya que se dirigen a los nódulos de la parte periférica del sistema nervioso autónomo y terminan en sinapsis en las células de estos nódulos.

Los ganglios vegetativos forman parte de los troncos simpáticos, grandes plexos vegetativos de la cavidad abdominal y de la pelvis, y también se localizan en el espesor o cerca de los órganos del sistema digestivo, respiratorio y genitourinario, que están inervados por el sistema nervioso autónomo.

El tamaño de los nódulos vegetativos está determinado por el número de células que contienen, que varía entre 3000 y 5000, hasta varios miles. Cada nódulo está envuelto en una cápsula de tejido conectivo, cuyas fibras, al penetrar profundamente en el nódulo, lo dividen en lóbulos (sectores). Entre la cápsula y el cuerpo de la neurona se encuentran células satélite, un tipo de células gliales.

Las células gliales (células de Schwann) incluyen neurolemocitos, que forman las vainas de los nervios periféricos. Las neuronas de los ganglios autónomos se dividen en dos tipos principales: células de Dogel de tipo I y de tipo II. Las células de Dogel de tipo I son eferentes y sus prolongaciones preganglionares terminan en ellas. Estas células se caracterizan por un axón largo, delgado y no ramificado, y numerosas dendritas (de 5 a varias docenas) que se ramifican cerca del cuerpo de esta neurona. Estas células presentan varias prolongaciones ligeramente ramificadas, entre las que se encuentra un axón. Son más grandes que las neuronas de Dogel de tipo I. Sus axones establecen conexión sináptica con las neuronas de Dogel eferentes de tipo I.

Las fibras preganglionares poseen una vaina de mielina, por lo que son blanquecinas. Salen del cerebro como parte de las raíces de los nervios craneales y espinales correspondientes. Los nódulos de la parte periférica del sistema nervioso autónomo contienen los cuerpos de las neuronas eferentes secundarias (efectoras) que se encuentran en las vías hacia los órganos inervados. Las prolongaciones de estas neuronas secundarias, que transportan el impulso nervioso desde los nódulos autónomos hasta los órganos funcionales (músculo liso, glándulas, vasos sanguíneos, tejidos), son fibras nerviosas posganglionares. Carecen de vaina de mielina, por lo que son grises.

La velocidad de conducción de impulsos a lo largo de las fibras simpáticas preganglionares es de 1,5 a 4 m/s, y la de las parasimpáticas, de 10 a 20 m/s. La velocidad de conducción de impulsos a lo largo de las fibras posganglionares (amielinas) no supera 1 m/s.

Los cuerpos de las fibras nerviosas aferentes del sistema nervioso autónomo se localizan en los ganglios espinales (intervertebrales), así como en los ganglios sensoriales de los nervios craneales; en los ganglios sensoriales propios del sistema nervioso autónomo (células de Dogel tipo II).

La estructura del arco reflejo autónomo difiere de la estructura del arco reflejo de la parte somática del sistema nervioso. El arco reflejo del sistema nervioso autónomo tiene un enlace eferente que consiste en dos neuronas en lugar de una. En general, un arco reflejo autónomo simple está representado por tres neuronas. El primer enlace del arco reflejo es una neurona sensorial, cuyo cuerpo se encuentra en los ganglios espinales o ganglios de los nervios craneales. El proceso periférico de dicha neurona, que tiene una terminación sensitiva (un receptor), se origina en órganos y tejidos. El proceso central, como parte de las raíces posteriores de los nervios espinales o raíces sensitivas de los nervios craneales, se dirige a los núcleos vegetativos correspondientes de la médula espinal o el cerebro. La vía eferente (de salida) del arco reflejo autónomo está representada por dos neuronas. El cuerpo de la primera de estas neuronas, la segunda en un arco reflejo autónomo simple, se encuentra en los núcleos autónomos del sistema nervioso central. Esta neurona puede denominarse intercalar, ya que se encuentra entre el enlace sensorial (aferente, aferente) del arco reflejo y la tercera neurona (eferente, eferente) de la vía eferente. La neurona efectora es la tercera neurona del arco reflejo autónomo. Los cuerpos de las neuronas efectoras se encuentran en los nódulos periféricos del sistema nervioso autónomo (tronco simpático, nódulos autónomos de los nervios craneales, nódulos de los plexos autónomos extraorgánicos e intraorgánicos). Las prolongaciones de estas neuronas se dirigen a órganos y tejidos como parte de los nervios autónomos orgánicos o mixtos. Las fibras nerviosas posganglionares terminan en músculos lisos, glándulas, en las paredes de los vasos sanguíneos y en otros tejidos con sus correspondientes aparatos nerviosos terminales.

Según la topografía de los núcleos y nódulos autónomos, las diferencias en la longitud de la primera y segunda neuronas de la vía eferente, así como las características de las funciones, el sistema nervioso autónomo se divide en dos partes: simpático y parasimpático.

Fisiología del sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo controla la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), la temperatura corporal y el peso, la digestión, el metabolismo, el equilibrio hidroelectrolítico, la sudoración, la micción, la defecación, la respuesta sexual y otros procesos. Muchos órganos están controlados principalmente por el sistema simpático o parasimpático, aunque pueden recibir información de ambos sistemas. Con mayor frecuencia, la acción de los sistemas simpático y parasimpático sobre un mismo órgano es directamente opuesta; por ejemplo, la estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca y la parasimpática la disminuye.

El sistema nervioso simpático promueve la actividad intensa del cuerpo (procesos catabólicos) y, hormonalmente, proporciona la fase de "lucha o huida" de la respuesta al estrés. Así, las señales eferentes simpáticas aumentan la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, provocan broncodilatación, activan la glucogenólisis hepática y la liberación de glucosa, aumentan el metabolismo basal y la fuerza muscular, y también estimulan la sudoración en las palmas de las manos. Las funciones vitales menos importantes en un entorno estresante (digestión, filtración renal) se reducen bajo la influencia del sistema nervioso autónomo simpático. Sin embargo, el proceso de eyaculación está completamente bajo el control de la división simpática del sistema nervioso autónomo.

El sistema nervioso parasimpático ayuda a restaurar los recursos del cuerpo, es decir, asegura los procesos anabolizantes. El sistema nervioso autónomo parasimpático estimula la secreción de las glándulas digestivas y la motilidad del tracto gastrointestinal (incluida la evacuación), reduce la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y asegura la erección.

Las funciones del sistema nervioso autónomo son proporcionadas por dos neurotransmisores principales: la acetilcolina y la noradrenalina. Según la naturaleza química del mediador, las fibras nerviosas que secretan acetilcolina se denominan colinérgicas; estas son fibras parasimpáticas preganglionares y posganglionares. Las fibras que secretan noradrenalina se denominan adrenérgicas; estas son principalmente fibras simpáticas posganglionares, con la excepción de las que inervan los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y los músculos arectores pilosos, que son colinérgicas. Las glándulas sudoríparas palmares y plantares responden parcialmente a la estimulación adrenérgica. Se distinguen subtipos de receptores adrenérgicos y colinérgicos según su localización.

Evaluación del sistema nervioso autónomo

Se puede sospechar disfunción autonómica ante síntomas como hipotensión ortostática, intolerancia a altas temperaturas y pérdida del control intestinal y vesical. La disfunción eréctil es uno de los primeros síntomas de disfunción autonómica. La xeroftalmia y la xerostomía no son síntomas específicos de disfunción autonómica.

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Examen físico

Una disminución sostenida de la presión arterial sistólica superior a 20 mmHg o de la diastólica superior a 10 mmHg tras la postura vertical (sin deshidratación) sugiere disfunción autonómica. Se debe prestar atención a los cambios en la frecuencia cardíaca (FC) durante la respiración y al cambiar de posición. La ausencia de arritmia respiratoria y un aumento insuficiente de la FC tras la postura vertical indican disfunción autonómica.

La miosis y la ptosis moderada (síndrome de Horner) indican daño a la división simpática del sistema nervioso autónomo, y una pupila dilatada que no reacciona a la luz (pupila de Adie) indica daño al sistema nervioso autónomo parasimpático.

Los reflejos urogenitales y rectales anormales también pueden ser síntomas de insuficiencia del sistema nervioso autónomo. El examen incluye la evaluación del reflejo cremastérico (normalmente, acariciar la piel del muslo produce la elevación de los testículos), el reflejo anal (normalmente, acariciar la piel perianal produce la contracción del esfínter anal) y el reflejo bulbocavernoso (normalmente, la compresión del glande o del clítoris produce la contracción del esfínter anal).

Investigación de laboratorio

En presencia de síntomas de disfunción autonómica, para determinar la gravedad del proceso patológico y una evaluación cuantitativa objetiva de la regulación autonómica del sistema cardiovascular, se realizan una prueba cardiovagal, pruebas de sensibilidad de los receptores α-drenérgicos periféricos y una evaluación cuantitativa de la sudoración.

La prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor se utiliza para evaluar la función de las neuronas posganglionares. La sudoración local se estimula mediante iontoforesis con acetilcolina. Se colocan electrodos en las espinillas y las muñecas. La intensidad de la sudoración se registra mediante un sudómetro especial que transmite información analógica a una computadora. El resultado de la prueba puede ser una disminución de la sudoración, su ausencia o la persistencia de la sudoración tras la interrupción de la estimulación. La prueba termorreguladora se utiliza para evaluar el estado de las vías de conducción preganglionares y posganglionares. Las pruebas con colorante se utilizan con mucha menos frecuencia para evaluar la función de la sudoración. Tras aplicar el colorante sobre la piel, se coloca al paciente en una habitación cerrada que se calienta hasta alcanzar la sudoración máxima; la sudoración provoca un cambio en el color del colorante, lo que revela zonas de anhidrosis e hipohidrosis y permite su análisis cuantitativo. La ausencia de sudoración indica daño en la parte eferente del arco reflejo.

Las pruebas cardiovagales evalúan la respuesta de la frecuencia cardíaca (registro y análisis del ECG) a la respiración profunda y a la maniobra de Valsalva. Si el sistema nervioso autónomo está intacto, el aumento máximo de la frecuencia cardíaca se observa después del latido 15 y una disminución después del 30. La relación entre los intervalos RR en los latidos 15 y 30 (es decir, el intervalo más largo con el más corto) (la relación 30:15) es normalmente de 1,4 (cociente de Valsalva).

Las pruebas de sensibilidad de los receptores adrenérgicos periféricos incluyen la frecuencia cardíaca y la presión arterial en la prueba de inclinación (prueba ortostática pasiva) y la prueba de Valsalva. Durante la prueba ortostática pasiva, el volumen sanguíneo se redistribuye a las partes del cuerpo subyacentes, lo que provoca respuestas hemodinámicas reflejas. La prueba de Valsalva evalúa los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca como resultado del aumento de la presión intratorácica (y la disminución del flujo venoso), lo que causa cambios característicos en la presión arterial y la vasoconstricción refleja. Normalmente, los cambios en los parámetros hemodinámicos ocurren durante 1,5-2 minutos y tienen 4 fases, durante las cuales la presión arterial aumenta (fases 1 y 4) o disminuye después de una recuperación rápida (fases 2 y 3). La frecuencia cardíaca aumenta en los primeros 10 segundos. Si la división simpática se ve afectada, se produce un bloqueo de la respuesta en la 2.ª fase.