Infección por VIH y SIDA

La infección por VIH es una infección causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es una enfermedad antroponótica de progresión lenta con transmisión por contacto, caracterizada por daño al sistema inmunitario con el desarrollo del SIDA. Las manifestaciones clínicas del SIDA que pueden causar la muerte de una persona infectada son infecciones oportunistas (secundarias), neoplasias malignas y procesos autoinmunes.

La infección por VIH es causada por uno de dos retrovirus (VIH-1 y VIH-2) que destruyen los linfocitos CD4+ y deterioran la respuesta inmunitaria celular, aumentando así el riesgo de ciertas infecciones y tumores. Inicialmente, la infección puede manifestarse como fiebre febril inespecífica. La probabilidad de manifestaciones posteriores depende del grado de inmunodeficiencia y es proporcional al nivel de linfocitos CD4+. Las manifestaciones varían de un curso asintomático al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que se manifiesta por infecciones oportunistas graves o tumores. El diagnóstico de la infección por VIH se realiza mediante la detección de antígenos o anticuerpos. El objetivo del tratamiento del VIH es suprimir la replicación del VIH con una combinación de medicamentos que inhiben la actividad de las enzimas virales.

Códigos CIE-10

• 820. Enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que se manifiesta en forma de enfermedades infecciosas y parasitarias.
• 821. Enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que se manifiesta en forma de neoplasias malignas.
• 822. Enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que se manifiesta en forma de otras enfermedades especificadas.
• 823. Enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que se manifiesta en otras afecciones.
• 824. Enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), no especificada.
• Z21. Estado infeccioso asintomático causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Epidemiología de la infección por VIH y el SIDA

El VIH se transmite a través del contacto con fluidos corporales humanos: sangre, líquido seminal, secreciones vaginales, leche materna, saliva, secretada de heridas o lesiones de la piel y membranas mucosas que contienen viriones libres o células infectadas. Cuanto mayor sea la concentración de viriones, que puede ser muy alta durante la infección primaria por VIH, incluso si es asintomática, mayor será la probabilidad de transmisión del virus. La transmisión a través de la saliva o gotitas producidas por la tos y los estornudos es posible, pero muy improbable. El VIH no se transmite a través del contacto normal o incluso a través del contacto cercano no sexual en el trabajo, la escuela o el hogar. La infección ocurre a través de la transmisión directa de fluidos fisiológicos durante el contacto sexual, el uso de artículos domésticos afilados contaminados con sangre, durante el parto, la lactancia y los procedimientos médicos (transfusiones de sangre, el uso de instrumentos contaminados).

Algunas prácticas sexuales, como la felación y el cunnilingus, tienen un riesgo relativamente bajo de transmitir el virus, pero no son completamente seguras. El riesgo de transmisión del VIH no aumenta significativamente con la ingestión de semen o secreciones vaginales. Sin embargo, si hay heridas abiertas en los labios, el riesgo de transmisión del VIH aumenta. Las técnicas sexuales que causan trauma en las membranas mucosas (p. ej., las relaciones sexuales) tienen un riesgo muy alto. El mayor riesgo de transmisión del VIH es el sexo anal. La inflamación de las membranas mucosas facilita la transmisión del virus; las ITS como la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasis, así como las que causan ulceración de las membranas mucosas (chancroide, herpes, sífilis) aumentan el riesgo de transmisión del VIH.

El VIH se transmite de madre a hijo por vía transplacentaria o a través del canal del parto en un 30-50% de los casos. El VIH pasa a la leche materna, y el 75% de los bebés en riesgo que no habían sido infectados previamente pueden infectarse a través de la lactancia materna.

La infección de un gran número de mujeres en edad fértil ha provocado un aumento de los casos de SIDA en niños.

El riesgo de transmisión del VIH tras una lesión cutánea con un instrumento médico contaminado con sangre infectada es de una media de 1/300 sin tratamiento específico; la terapia antirretroviral inmediata probablemente reduce este riesgo a 1/1500. El riesgo de transmisión es mayor si la herida es profunda o si se ha inoculado sangre (p. ej., con una aguja contaminada). El riesgo de transmisión por parte de profesionales sanitarios infectados, siempre que se tomen las precauciones adecuadas para prevenir la infección de los pacientes, no se comprende del todo, pero parece ser mínimo. En la década de 1980, un dentista infectó a seis o más de sus pacientes con VIH por una vía desconocida. Sin embargo, estudios exhaustivos de pacientes tratados por médicos con VIH, incluidos cirujanos, han descubierto otras causas.

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Riesgo de transmisión del VIH a través de diferentes tipos de actividad sexual

En ausencia de heridas

No existe riesgo de transmisión del VIH

• Besos amistosos, caricias y masajes.
• uso de dispositivos sexuales individuales
• (durante la masturbación de una pareja, sin esperma ni secreciones vaginales)
• Bañarse y ducharse juntos
• contacto de heces u orina con piel intacta

Teóricamente, el riesgo de transmisión del VIH es muy bajo.

Si hay heridas

• beso húmedo
• sexo oral para un hombre (con/sin eyaculación, sin/con tragar esperma)
• sexo oral a una mujer (con/sin barrera)
• contacto oral-anal
• Estimulación digital de la vagina o el ano con o sin guantes
• Uso de dispositivos sexuales desinfectados no individuales

Bajo riesgo de transmisión del VIH

• relaciones sexuales vaginales o anales (con uso adecuado de condón)
• uso de dispositivos sexuales no individuales y no desinfectados

Alto riesgo de transmisión del VIH

• relaciones sexuales vaginales o anales (con o sin eyaculación, sin o con un condón usado incorrectamente)

Aunque el análisis de donantes ha minimizado el riesgo de transmisión del virus a través de transfusiones de sangre, aún existe un pequeño riesgo porque las pruebas de análisis pueden ser negativas en las primeras etapas de la infección por VIH.

El VIH se divide en dos grupos epidemiológicamente distintos. El primer grupo incluye predominantemente a homosexuales varones y personas que han tenido contacto con sangre contaminada (usuarios de drogas intravenosas que utilizan agujas no estériles; receptores de sangre antes de la introducción de métodos eficaces de detección de donantes). Este grupo predomina en Estados Unidos y Europa. En el segundo grupo, predomina la transmisión heterosexual (las tasas de infección entre hombres y mujeres son aproximadamente iguales).

Este grupo predomina en África, Sudamérica y el sur de Asia. En algunos países (p. ej., Brasil y Tailandia) no existe una vía de transmisión predominante. En los países donde predomina la transmisión heterosexual, la infección por VIH se propaga a través de las rutas comerciales y de transporte, así como por las rutas de migración económica, primero a las ciudades y solo después a las zonas rurales. En África, especialmente en el sur de África, la epidemia del VIH se ha cobrado la vida de millones de jóvenes. Los factores que predeterminan esta situación son la pobreza, la educación deficiente, un sistema de salud imperfecto y la falta de medicamentos eficaces.

Muchas infecciones oportunistas son reactivaciones de infecciones latentes, por lo que los mismos factores epidemiológicos que activan enfermedades latentes también aumentan el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas específicas. La toxoplasmosis y la tuberculosis son comunes en la población general de la mayoría de los países en desarrollo, al igual que la coccidioidomicosis en el suroeste de Estados Unidos y la histoplasmosis en el medio oeste de Estados Unidos. En Estados Unidos y Europa, el virus del herpes simple tipo 8, causante del sarcoma de Kaposi, es común entre hombres homosexuales y bisexuales, pero prácticamente infrecuente entre otras categorías de personas con VIH. De hecho, más del 90 % de las personas con VIH en Estados Unidos que desarrollaron sarcoma de Kaposi pertenecían a este grupo de riesgo.

¿Qué causa la infección por VIH y el SIDA?

La infección por VIH es causada por retrovirus. Los retrovirus son virus que contienen ARN, algunos de los cuales causan enfermedades en humanos. Se diferencian de otros virus en su mecanismo de replicación, mediante la transcripción inversa de copias de ADN, que posteriormente se integran en el genoma de la célula huésped.

La infección por el virus linfotrópico de células T humano tipo 1 o 2 causa leucemia y linfoma de células T, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas y, en raras ocasiones, inmunodeficiencia. Algunos pacientes inmunodeprimidos desarrollan infecciones similares a las del SIDA. El HTLV-1 también puede causar mielopatía. El HTLV-1 se puede transmitir por contacto sexual y a través de la sangre. En la mayoría de los casos, el virus se transmite de madre a hijo a través de la lactancia materna.

El SIDA es una infección por VIH que provoca cualquiera de los trastornos enumerados en las categorías B y C, o una disminución del número de linfocitos CD4 (T cooperadores) inferior a 200 por 1 μl. Los trastornos enumerados en las categorías B y C son infecciones oportunistas graves, ciertos tumores como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin, causados por una disminución de la respuesta inmunitaria celular, y patología del sistema nervioso.

El VIH-1 causa la mayoría de los casos en el hemisferio occidental, Europa, Asia, África central, meridional y oriental. El VIH-2 es común en algunas zonas de África occidental y es menos virulento que el VIH-1. En algunas zonas de África occidental, ambos tipos de virus son comunes, lo que significa que una persona puede infectarse con el VIH-1 y el VIH-2 simultáneamente.

El VIH-1 apareció por primera vez entre agricultores de África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando el virus, que anteriormente circulaba solo entre chimpancés, infectó por primera vez a humanos. El virus comenzó a propagarse globalmente a finales de la década de 1970, y el SIDA se diagnosticó por primera vez en 1981. Actualmente, más de 40 millones de personas están infectadas en todo el mundo. Tres millones de pacientes mueren anualmente y 14.000 personas se infectan cada día. El 95 % de las personas infectadas por el VIH viven en países en desarrollo; la mitad son mujeres y una séptima parte son niños menores de 15 años.

¿Qué pasa con la infección por VIH?

El VIH se une a las células T del huésped y las penetra al interactuar con las moléculas CD4 y los receptores de quimiocinas. Una vez dentro de la célula huésped, se activan el ARN viral y las enzimas. La replicación viral comienza con la síntesis de ADN proviral por la transcriptasa inversa, una ADN polimerasa dependiente del ARN. Durante esta copia, se producen numerosos errores debido a las frecuentes mutaciones. El ADN proviral entra en el núcleo de la célula huésped y se integra en su ADN. Este proceso se denomina integración. Con cada división celular, el ADN proviral integrado se duplica junto con el ADN de la célula huésped. El ADN proviral sirve de base para la transcripción del ARN viral, así como para la traducción de las proteínas virales, incluidas las glucoproteínas de la envoltura viral dr40 y dr120. Las proteínas virales se ensamblan en viriones del VIH en la cara interna de la membrana celular y luego se desprenden de la célula. Se forman miles de viriones en cada célula. Otra enzima del VIH, la proteasa, descompone las proteínas virales, convirtiendo el virión en una forma activa.

Más del 98% de los viriones del VIH que circulan en el plasma se forman en linfocitos CD4 infectados. Esta población de linfocitos CD4+ infectados constituye un reservorio del virus y provoca la reactivación de la infección por VIH (p. ej., al interrumpirse el tratamiento antirretroviral). La vida media de los viriones en plasma es de aproximadamente 6 horas. En promedio, se forman y destruyen entre 10⁻¹ ^y 10⁻¹ ^viriones al día en casos graves de infección por VIH. Dada la rápida replicación del virus, así como la alta frecuencia de errores en la transcripción inversa causados por mutaciones, aumenta el riesgo de desarrollar resistencia al tratamiento y la respuesta inmunitaria.

La principal consecuencia de la infección por VIH es la supresión del sistema inmunitario, concretamente la pérdida de linfocitos T CD4+, que determinan la inmunidad celular y, en menor medida, la inmunidad humoral. La disminución de los linfocitos CD4+ se debe al efecto citotóxico directo del virus, la citotoxicidad inmunitaria celular y el daño al timo, lo que resulta en una disminución de la formación de linfocitos. La vida media de los linfocitos CD4+ infectados es de aproximadamente 2 días. El grado de disminución de los linfocitos CD4+ se correlaciona con la carga viral. Por ejemplo, en el período prodrómico o de infección primaria por VIH, la carga viral es máxima (>106 copias/ml) y, en consecuencia, el número de linfocitos CD4+ disminuye rápidamente. El nivel normal de linfocitos CD4+ es de 750 células/μl. Para mantener una respuesta inmunitaria adecuada, el nivel de linfocitos CD4+ debe ser superior a 500 células/μl.

La concentración plasmática de viriones del VIH se estabiliza en un nivel determinado (valor de referencia), que varía considerablemente entre pacientes (una media de 4-5 x 1010/ml). Se determina mediante la amplificación de ácidos nucleicos y se registra como el número de copias de ARN del VIH en 1 ml de plasma. Cuanto mayor sea el valor de referencia, más rápido desciende el nivel de linfocitos CD4+ a valores en los que se deteriora la inmunidad (<200 células/μl) y, en consecuencia, se desarrolla el SIDA. Por cada triplicación de la carga viral (0,5 log ¹⁰ ) en pacientes que no reciben terapia antirretroviral (TAR), el riesgo de desarrollar SIDA y fallecer en los dos o tres años siguientes aumenta casi un 50 % a menos que se inicie la TAR.

La inmunidad humoral también se ve afectada. Se produce hiperplasia de células B (productoras de anticuerpos) en los ganglios linfáticos, lo que provoca linfadenopatía y un aumento de la síntesis de anticuerpos contra antígenos previamente conocidos, lo que a menudo resulta en hiperglobulinemia. El número total de anticuerpos (especialmente IgG e IgA), así como el título de anticuerpos contra antígenos antiguos (por ejemplo, contra el citomegalovirus), puede ser inusualmente alto, mientras que la reacción a los nuevos antígenos se ve afectada o incluso inexistente. La respuesta a la estimulación inmunitaria disminuye junto con una disminución del número de linfocitos CD4+.

Los anticuerpos contra el VIH pueden detectarse varias semanas después de la infección. Sin embargo, estos anticuerpos no pueden eliminar la infección debido a la formación de formas mutantes del VIH que no son controladas por los anticuerpos circulantes en el organismo del paciente.

El riesgo y la gravedad de las infecciones oportunistas, el SIDA y los tumores asociados al SIDA están determinados por dos factores: el nivel de linfocitos CD4+ y la sensibilidad del paciente a posibles microorganismos oportunistas. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis, encefalitis toxoplásmica y meningitis criptocócica se presenta con un nivel de linfocitos CD4+ de aproximadamente 200 células/μl, y el riesgo de desarrollar infecciones causadas por Mycobacterium avium o citomegalovirus, con un nivel de 50 células/μl. Sin tratamiento, el riesgo de progresión de la infección por VIH a SIDA es del -2% anual durante los primeros 2-3 años tras la infección, y del 5-6% anual a partir de entonces. En cualquier caso, el SIDA se desarrolla.

El VIH afecta no solo a los linfocitos, sino también a las células dendríticas de la piel, los macrófagos, la microglía cerebral, los cardiomiocitos y las células renales, causando enfermedades en los sistemas correspondientes. Los viriones del VIH en algunos sistemas, como el nervioso (cerebro y líquido cefalorraquídeo) y el reproductivo (espermatozoides), son genéticamente diferentes de los que circulan en el plasma sanguíneo. En estos tejidos, la concentración del virus y su estabilidad pueden diferir de las presentes en el plasma sanguíneo.

¿Cuáles son los síntomas de la infección por VIH y el SIDA?

La primoinfección por VIH puede ser asintomática o causar síntomas transitorios inespecíficos de infección por VIH (síndrome retroviral agudo). El síndrome retroviral agudo suele comenzar de 1 a 4 semanas después de la infección y dura de 3 a 14 días. Se presenta con fiebre, debilidad, exantema, artralgia, linfadenopatía generalizada y, en ocasiones, meningitis aséptica. Estos síntomas de infección por VIH a menudo se confunden con mononucleosis infecciosa o manifestaciones inespecíficas de una infección viral respiratoria.

La mayoría de los pacientes experimentan un período de meses a años durante el cual los síntomas de la infección por VIH son prácticamente inexistentes, leves, intermitentes e inespecíficos. Estos síntomas se explican posteriormente por la aparición de otras manifestaciones del VIH o infecciones oportunistas. Los síntomas más comunes son linfadenopatía generalizada asintomática, candidiasis oral, herpes zóster, diarrea, debilidad y fiebre. Algunos pacientes desarrollan agotamiento y progresan hasta la atrofia. Es frecuente la citopenia leve asintomática (leucopenia, anemia, trombocitopenia).

Finalmente, cuando el recuento de linfocitos CD4+ cae por debajo de 200 células/mm3, los síntomas de la infección por VIH se agravan y se desarrollan una o más, a menudo, varias enfermedades definitorias del SIDA (categorías B, C en la Tabla 192-1). La detección de infecciones con Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinn), Cryptococcus neoformans u otras infecciones fúngicas es fundamental. Otras infecciones son inespecíficas pero sugestivas de SIDA debido a su inusual gravedad o recurrencia. Estas incluyen herpes zóster, herpes simple, candidiasis vaginal y sepsis recurrente por salmonela. Algunos pacientes desarrollan tumores (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfomas de células B), que son más comunes, más graves o tienen un pronóstico incierto en pacientes infectados por VIH. Algunos pacientes pueden experimentar disfunción del sistema nervioso.

Grupos clínicos de la infección por VIH

Categoría A

• Curso asintomático
• Síntomas de la infección primaria aguda por VIH
• Linfadenopatía generalizada persistente
• Criptosporodiosis, infección crónica del tracto gastrointestinal (>1 mes)
• Infección por CMV (sin daño al hígado, bazo ni ganglios linfáticos)

Categoría B

• Angiomatosis bacteriana
• Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)
• candidiasis orofaríngea
• Candidiasis vulvovaginal: persistente, frecuente y difícil de tratar
• Displasia cervical (moderada o grave)/carcinoma cervical in situ
• Síntomas generales: fiebre >38,5 °C o diarrea que dura más de 1 mes.
• Leucoplasia vellosa de la cavidad oral
• Herpes zóster: al menos 2 episodios comprobados de infección o afectación de más de un dermatoma
• Púrpura trombocitopénica autoinmune
• Listeriosis
• Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos, especialmente si se complican con un absceso tubo-ovárico.
• neuropatía periférica
• Encefalopatía asociada al VIH
• Herpes simple: erupción crónica (que dura más de 1 mes) o bronquitis, neumonitis, esofagitis
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
• Isosporiasis (enfermedad crónica del tracto gastrointestinal >1 mes)
• sarcoma de Kaposi
• linfoma de Burkitt
• linfoma inmunoblástico
• Linfoma primario del sistema nervioso central
• Lesiones diseminadas o extrapulmonares causadas por Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii
• Lesiones pulmonares y extrapulmonares causadas por Mycobacterium tuberculosis
• Lesiones diseminadas o extrapulmonares causadas por especies de Mycobacterium otras o no especificadas

Categoría C

• Candidiasis de los bronquios, tráquea y pulmones.
• candidiasis esofágica
• Cáncer de cuello uterino invasivo
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
• criptococosis extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis (anteriormente P. carinii)
• neumonía recurrente
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Septicemia recurrente por salmonelosis
• Toxoplasmosis del cerebro
• Caquexia inducida por el VIH

Los síndromes neurológicos más comunes en la infección por VIH

• demencia por SIDA
• Meningitis criptocócica
• Encefalitis por citomegalovirus
• Linfoma primario del sistema nervioso central
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Meningitis tuberculosa o encefalitis focal
• Encefalitis por toxoplasmosis

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Tumores comunes en pacientes con VIH

El sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de cuello uterino son neoplasias indicativas de SIDA en pacientes con VIH. Otros tumores: el linfoma de Hodgkin (especialmente los subtipos de células mixtas y linfopénico), el linfoma primario del sistema nervioso central (SNC), el cáncer anal, el cáncer testicular, el melanoma y otros tumores cutáneos, y el cáncer de pulmón son más comunes y se caracterizan por una evolución más grave. El leiomiosarcoma es una complicación poco frecuente de la infección por VIH en niños.

Linfoma no Hodgkin

La incidencia del linfoma no Hodgkin en pacientes con VIH aumenta de 50 a 200 veces. La mayoría de estos linfomas son histológicamente altamente diferenciados, agresivos contra las células B. En esta enfermedad, se ven afectadas estructuras extranodales como la médula ósea roja, el tracto gastrointestinal y otros órganos que rara vez se ven afectados en el linfoma no Hodgkin no asociado al VIH: el sistema nervioso central y las cavidades corporales (pleural, pericárdica y abdominal).

La enfermedad suele presentarse con un rápido aumento de tamaño de los ganglios linfáticos o masas extraganglionares, o manifestaciones sistémicas como pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre. El diagnóstico se realiza mediante biopsia con examen histológico e inmunoquímico de las células tumorales. La presencia de linfocitos anormales en sangre o citopenias inexplicables indica afectación de la médula ósea y requiere una biopsia de médula ósea. La estadificación del tumor puede requerir un análisis del LCR y una tomografía computarizada o resonancia magnética de tórax, abdomen y cualquier otra localización tumoral sospechosa. El pronóstico es desfavorable en pacientes con recuento de linfocitos CD4+ <100 células/μL, edad superior a 35 años, estado funcional deficiente, afectación de la médula ósea, antecedentes de infecciones oportunistas y un subtipo histológico de linfoma bien diferenciado.

El linfoma no Hodgkin se trata con poliquimioterapia sistémica (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona), generalmente en combinación con fármacos antirretrovirales, factores de crecimiento sanguíneos, antibióticos profilácticos y antifúngicos. El tratamiento puede verse limitado por el desarrollo de mielosupresión grave, especialmente cuando se utiliza una combinación de antineoplásicos mielosupresores y antirretrovirales. Otra posible opción de tratamiento es el uso intravenoso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab), que son eficaces en el tratamiento del linfoma no Hodgkin en pacientes sin infección por VIH. La radioterapia reduce el tamaño de los tumores grandes y reduce el dolor y el sangrado.

Linfoma primario del sistema nervioso central

Los linfomas primarios del SNC se desarrollan con mayor frecuencia en pacientes con infección por VIH que en la población general. El tumor está compuesto por células B malignas moderada y altamente diferenciadas que se originan en el tejido del SNC. Se manifiesta con los siguientes síntomas: cefalea, convulsiones epilépticas, defectos neurológicos (parálisis de los nervios craneales) y alteraciones del estado mental.

El tratamiento agudo incluye la prevención del edema cerebral y la radioterapia cerebral. El tumor suele ser sensible a la radioterapia, pero la supervivencia media no supera los 6 meses. Se desconoce la utilidad de la quimioterapia antitumoral. La esperanza de vida aumenta con el uso de TARGA.

Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino en pacientes con infección por VIH es difícil de tratar. Las mujeres con VIH presentan una mayor incidencia del virus del papiloma humano, persistencia de sus subtipos oncogénicos (tipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39) y displasia intraepitelial cervical (DIEC) (con una frecuencia del 60 %), pero no presentan un aumento significativo en la incidencia de cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino en estas mujeres es más grave, más difícil de tratar y presenta una mayor tasa de recurrencia tras la curación. Los factores de riesgo generalmente reconocidos en pacientes con infección por VIH son: infección por los subtipos 16 o 18 del virus del papiloma humano, recuento de linfocitos CD4+ <200 células/μl y edad superior a 34 años. La infección por VIH no empeora la evolución de la DIEC ni del cáncer de cuello uterino. Para monitorizar la progresión del proceso, es importante realizar frotis frecuentes según la prueba de Papanicolaou. La realización de TARGA puede provocar el cese de la infección por virus del papiloma y la regresión del cáncer de cuello uterino, pero no se ha estudiado su efecto sobre el cáncer de cuello uterino.

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Carcinoma de células escamosas del ano y la vulva

El carcinoma escamocelular de ano y vulva es causado por el virus del papiloma humano y es más común en pacientes con VIH. Se cree que la alta incidencia de esta patología en pacientes con VIH se debe a la alta incidencia de conductas de riesgo, como las relaciones sexuales anales, más que al VIH en sí. La displasia anal es común, lo que puede hacer que el carcinoma escamocelular de ano sea muy agresivo. El tratamiento incluye la extirpación quirúrgica del tumor, radioterapia y quimioterapia modal combinada con mitomicina o cisplatino más 5-fluorouracilo.

¿Cómo se diagnostican el VIH y el SIDA?

Se recomiendan periódicamente pruebas de detección del VIH (para detectar anticuerpos) para personas en riesgo. Las personas con alto riesgo, especialmente las sexualmente activas, con múltiples parejas sexuales y sin prácticas sexuales seguras, deben hacerse la prueba cada seis meses. Esta prueba es anónima, está disponible y, a menudo, es gratuita en numerosas instituciones públicas y privadas de todo el mundo.

Se sospecha infección por VIH en pacientes con linfadenopatía generalizada persistente inexplicable o cualquiera de las afecciones enumeradas en las categorías B o C. También se debe sospechar infección por VIH en pacientes de alto riesgo con síntomas inespecíficos que pueden representar infección primaria aguda por VIH. Una vez establecido el diagnóstico de infección por VIH, se debe determinar el estadio de la enfermedad mediante la carga viral plasmática y el recuento de linfocitos CD4+. El recuento de linfocitos CD4+ se calcula a partir del recuento de glóbulos blancos, el porcentaje de linfocitos y el porcentaje de linfocitos que tienen CD4. El recuento normal de linfocitos CD4+ en adultos es de 750 ± 250 células/μl. La prueba de anticuerpos contra el VIH es sensible y específica, excepto durante las primeras semanas posteriores a la infección. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), una prueba de anticuerpos contra el VIH, es muy sensible, pero a veces puede arrojar resultados falsos positivos. Por eso, un resultado positivo en la prueba ELISA debe confirmarse mediante una prueba más específica, como el Western blot. Las nuevas pruebas rápidas de sangre y saliva se producen rápidamente, no requieren manipulaciones ni equipos técnicamente complejos, y permiten realizar pruebas en diversos entornos y comunicar el resultado inmediatamente al paciente. Los resultados positivos de estas pruebas deben confirmarse mediante análisis de sangre estándar.

Si se sospecha una infección por VIH a pesar de la ausencia de anticuerpos en sangre (durante las primeras semanas tras la infección), se puede analizar el plasma para detectar el ARN del VIH. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos utilizadas son sensibles y específicas. La detección del antígeno p24 del VIH mediante ELISA es menos específica y sensible que la detección directa del VIH en sangre. La determinación de la concentración de ARN del VIH (viriones) requiere métodos sofisticados como la PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR) o la prueba de ADN por cepillado, que son sensibles a niveles muy bajos de ARN del VIH. La cuantificación del ARN del VIH en plasma se utiliza para determinar el pronóstico y monitorizar la eficacia del tratamiento. El nivel de VIH en plasma, o carga viral, refleja la actividad de replicación. Un nivel de referencia alto (un nivel de carga viral relativamente estable que se mantiene al mismo nivel que durante la infección primaria) indica un alto riesgo de disminución del nivel de linfocitos CD4+ y de desarrollo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin manifestaciones clínicas, así como en pacientes inmunocompetentes (pacientes con un nivel de linfocitos CD4+ > 500 células/μl).

La infección por VIH se divide en estadios según las manifestaciones clínicas (en orden creciente de gravedad: categorías A, B, C) y el número de linfocitos CD4+ (>500, 200-499, <200 células/μl). La categoría clínica se asigna según la afección más grave que el paciente haya padecido o padezca. Por lo tanto, no se puede transferir al paciente a una categoría clínica inferior.

El diagnóstico de diversas infecciones oportunistas, tumores y otros síndromes que se desarrollan en pacientes con VIH se describe en la mayoría de las guías. La mayoría de las preguntas son específicas de la infección por VIH.

Las anormalidades hematológicas son comunes y la aspiración y biopsia de médula ósea pueden ser muy útiles para dilucidar algunos síndromes (p. ej., citopenias, linfoma, cáncer). También son útiles para diagnosticar infecciones diseminadas causadas por MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humano B19, Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii) y Leishmania. La mayoría de los pacientes tienen médula ósea normoregenerativa o hiperregenerativa a pesar de las citopenias periféricas que reflejan la destrucción periférica de elementos formes de la sangre. Los niveles de hierro suelen ser normales o elevados, lo que refleja la anemia de la enfermedad crónica (reutilización deficiente del hierro). La plasmocitosis leve a moderada, los agregados linfoides, un gran número de histiocitos y los cambios displásicos en las células hematopoyéticas son comunes.
A menudo se requiere TC o RMN con contraste para el diagnóstico de síndromes neurológicos asociados al VIH.

¿Cómo se trata la infección por VIH y el SIDA?

El objetivo de la TARGA es la supresión máxima de la replicación viral. La supresión completa de la replicación a niveles indetectables es posible si los pacientes toman los fármacos durante más del 95 % del tiempo. Sin embargo, lograr dicha adherencia es difícil. La supresión parcial de la replicación (incapacidad para reducir los niveles plasmáticos de ARN del VIH a niveles indetectables) indica resistencia al VIH y una alta probabilidad de fracaso del tratamiento posterior. Tras el inicio de la TARGA, algunos pacientes experimentan un deterioro de su estado clínico a pesar de un aumento en el número de linfocitos CD4+. Esto se debe a la reacción del sistema inmunitario a infecciones oportunistas previamente subclínicas o a antígenos microbianos remanentes tras un tratamiento exitoso. Estas reacciones pueden ser graves y se denominan síndromes inflamatorios de resurgimiento inmunitario (SIRI).

La eficacia de la TARGA se evalúa mediante el nivel de ARN viral en plasma después de 4-8 semanas durante los primeros meses, y posteriormente después de 3-4 meses. Con una terapia eficaz, el ARN del VIH deja de detectarse en un plazo de 3 a 6 meses. Un aumento de la carga viral es el primer signo de fracaso del tratamiento. Si el tratamiento es ineficaz, mediante el estudio de la sensibilidad (resistencia) a los fármacos, es posible determinar la sensibilidad de la variante dominante del VIH a todos los fármacos disponibles para un ajuste adecuado del tratamiento.

El creciente número de pacientes que reciben regímenes de tratamiento inadecuados contribuye a la formación de formas mutantes del VIH que tienen mayor resistencia a los medicamentos pero son similares al VIH de tipo salvaje y muestran menos capacidad para reducir los niveles de linfocitos CD4+.

Los fármacos de tres de las cinco clases inhiben la transcriptasa inversa bloqueando su actividad polimerasa dependiente de ARN o ADN. Los inhibidores análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) se fosforilan y se convierten en metabolitos activos que compiten por su incorporación al ADN viral. Inhiben competitivamente la transcriptasa inversa del VIH y detienen la síntesis de la cadena de ADN. Los inhibidores análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa la inhiben de la misma manera que los análogos de nucleósidos, pero, a diferencia de estos últimos, no requieren una fosforilación preliminar. Los inhibidores no análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa se unen directamente a la propia enzima. Los inhibidores de la proteasa inhiben la proteasa viral, que es fundamental para la maduración de los viriones hijos del VIH al salir de la célula huésped. Los inhibidores de la fusión bloquean la unión del VIH a los receptores de los linfocitos CD4+, lo cual es necesario para que el virus entre en las células.

Generalmente se requiere una combinación de 3 a 4 fármacos de diferentes clases para suprimir por completo la replicación del VIH de tipo salvaje. La terapia antirretroviral se selecciona teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes (p. ej., disfunción hepática) y otros fármacos que utiliza el paciente (para prevenir interacciones farmacológicas). Para lograr la máxima concordancia entre médico y paciente, es necesario utilizar regímenes terapéuticos disponibles y bien tolerados, así como administrar los fármacos una o dos veces al día (preferiblemente). Las recomendaciones de expertos sobre el inicio, la selección, el cambio y la finalización de la terapia, así como los detalles específicos del tratamiento para mujeres y niños, se actualizan periódicamente y se presentan en www. aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Cuando los fármacos antirretrovirales interactúan entre sí, su eficacia puede aumentar sinérgicamente. Por ejemplo, una dosis subterapéutica de ritonavir (100 mg) puede combinarse con cualquier otro fármaco de la clase de inhibidores de la proteasa (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). El ritonavir inhibe las enzimas hepáticas que metabolizan otros inhibidores de la proteasa, aumentando así su concentración y eficacia. Otro ejemplo es la combinación de lamivudina (3TC) y zidovudina (ZDV). Cuando estos fármacos se utilizan como monoterapia, la resistencia se desarrolla rápidamente. Sin embargo, la mutación que causa resistencia a 3TC también aumenta la sensibilidad del VIH a ZDV. Por lo tanto, ambos fármacos son sinérgicos.

Sin embargo, las interacciones entre fármacos antirretrovirales también pueden provocar una disminución de la eficacia de cada uno de ellos. Un fármaco puede acelerar la eliminación de otro (al inducir las enzimas hepáticas del sistema del citocromo P-450, responsables de la eliminación). Un segundo mecanismo de interacción, poco conocido, de algunos INTI (zidovudina y estavudina) es una disminución de la actividad antiviral sin acelerar la eliminación del fármaco.

La combinación de fármacos suele aumentar el riesgo de efectos secundarios en comparación con la monoterapia con los mismos fármacos. Una posible razón es el metabolismo hepático de los inhibidores de la proteasa en el sistema del citocromo P-450, que inhibe el metabolismo (y, en consecuencia, aumenta la concentración) de otros fármacos. Otro mecanismo es la suma de la toxicidad farmacológica: la combinación de INTI como d4T y ddl aumenta la probabilidad de desarrollar efectos metabólicos indeseables y neuropatía periférica. Dado que muchos fármacos pueden interactuar con los antirretrovirales, siempre es necesario comprobar su compatibilidad antes de empezar a usar un nuevo fármaco. Además, cabe destacar que el zumo de pomelo y la decocción de hipérico reducen la actividad de algunos antirretrovirales y, por lo tanto, deben excluirse.

Efectos secundarios: anemia grave, pancreatitis, hepatitis, intolerancia a la glucosa. Pueden detectarse mediante análisis de sangre incluso antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clínicas. Se debe examinar a los pacientes periódicamente (clínicamente y con las pruebas de laboratorio pertinentes), especialmente cuando se prescribe un nuevo medicamento o aparecen síntomas poco claros.

Los trastornos metabólicos incluyen los síndromes interrelacionados de redistribución de la grasa, hiperlipidemia y resistencia a la insulina. La redistribución de la grasa subcutánea desde la cara y las extremidades distales hacia el tronco y el abdomen es frecuente. Esto causa desfiguración y estrés en los pacientes. La terapia cosmética con inyecciones de colágeno o ácido poliláctico tiene un efecto beneficioso. La hiperlipidemia y la hiperglucemia debidas a la resistencia a la insulina y la esteatohepatitis no alcohólica pueden ir acompañadas de lipodistrofia. Todos los fármacos pueden causar estos trastornos metabólicos. Algunos fármacos, como el ritonavir o la d4T, tienden a aumentar los niveles de lípidos, mientras que otros, como el atazanavir, tienen un efecto mínimo sobre ellos.

Probablemente existen múltiples mecanismos que conducen a trastornos metabólicos. Uno de ellos es la toxicidad mitocondrial. El riesgo de desarrollar toxicidad mitocondrial y, en consecuencia, trastornos metabólicos varía según la clase de fármaco (mayor para los INTI e IP) y dentro de cada clase: por ejemplo, entre los INTI, el mayor riesgo se presenta con d4T. Estos trastornos dependen de la dosis y suelen aparecer en los primeros 1-2 años de tratamiento. No se han estudiado los trastornos a distancia ni la terapia óptima para los trastornos metabólicos. Se pueden utilizar hipolipemiantes (estatinas) y fármacos que aumentan la sensibilidad celular a la insulina (glitazonas).

Las complicaciones óseas de la TARGA incluyen osteopenia asintomática y osteoporosis, comunes en pacientes con trastornos metabólicos. En raras ocasiones, se desarrolla necrosis avascular de grandes articulaciones (cadera, hombro), acompañada de dolor intenso y disfunción articular. Las causas de las complicaciones óseas son poco conocidas.

La interrupción de la TARGA es relativamente segura, siempre que se suspendan todos los fármacos simultáneamente. La interrupción del tratamiento puede ser necesaria para el tratamiento quirúrgico o cuando la toxicidad farmacológica es refractaria al tratamiento o requiere tratamiento. Tras la interrupción del tratamiento para identificar el fármaco tóxico, se administran los mismos fármacos en monoterapia durante varios días, lo cual es seguro para la mayoría de los fármacos. Una excepción es el abacavir: los pacientes que presentaron fiebre y exantema al administrar abacavir por primera vez pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad graves e incluso mortales al volver a exponerse a él.

Cuidado de por vida

Aunque los nuevos tratamientos han aumentado considerablemente las esperanzas de supervivencia de las personas con VIH, muchos pacientes se deterioran y fallecen. La muerte por infección por VIH rara vez es repentina. Los pacientes suelen tener tiempo para considerar sus intenciones. Sin embargo, estas deben registrarse lo antes posible mediante un poder notarial duradero para la atención, con instrucciones claras para la atención de por vida. Todos los documentos legales, incluidos los poderes notariales y el testamento, deben estar en regla. Estos documentos son especialmente importantes para los pacientes homosexuales debido a la total falta de protección para la herencia y otros derechos (como el derecho de visita y la toma de decisiones) de la pareja.

Cuando los pacientes están en fase terminal, los médicos deben recetar analgésicos, medicamentos para aliviar la anorexia, la ansiedad y todos los demás síntomas de estrés. La pérdida de peso significativa en pacientes en las últimas etapas del SIDA hace que el cuidado de la piel sea especialmente importante. El apoyo integral en hospicios es una buena opción para las personas que están en fase terminal por el SIDA. Sin embargo, los hospicios aún se financian únicamente con donaciones individuales y la ayuda de todos aquellos que están dispuestos y pueden ayudar, por lo que su apoyo se sigue brindando en el hogar.

¿Cómo se previene la infección por VIH y el SIDA?

Las vacunas contra el VIH son muy difíciles de desarrollar debido a la alta variabilidad de las proteínas de superficie del virus, lo que permite una amplia variedad de variantes antigénicas. A pesar de ello, un gran número de vacunas potenciales se encuentran en diversas etapas de investigación para prevenir o mejorar la infección.

Prevención de la transmisión del VIH

Educar a la gente es muy eficaz. Ha reducido significativamente la prevalencia de la infección en algunos países, en particular en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual es la principal causa de infección, la educación dirigida a eliminar las prácticas sexuales de riesgo es la medida más adecuada. Incluso si se sabe que ambos miembros de la pareja son VIH negativos y nunca han sido infieles, las relaciones sexuales seguras siguen siendo esenciales. Los condones ofrecen la mejor protección, pero los lubricantes a base de aceite pueden dañar el látex, aumentando el riesgo de rotura del condón. La TAR para personas con VIH reduce el riesgo de transmisión sexual, pero se desconoce el alcance de esta reducción.

Las prácticas sexuales seguras siguen siendo apropiadas para proteger tanto a las personas con VIH como a sus parejas. Por ejemplo, el contacto sexual sin protección entre personas con VIH puede provocar la transmisión de cepas resistentes o más virulentas del VIH, así como de otros virus (CMV, virus de Epstein-Barr, VHS, virus de la hepatitis B) que causan enfermedades graves en pacientes con sida.

Se debe advertir a los usuarios de drogas intravenosas sobre los riesgos del uso de agujas y jeringas no esterilizadas. Esta advertencia puede ser más eficaz si se combina con el suministro de agujas y jeringas esterilizadas, el tratamiento de la drogodependencia y la rehabilitación.

Las pruebas de VIH anónimas, con la opción de una consulta previa o posterior con un especialista, deberían estar disponibles para todos. A las mujeres embarazadas con resultado positivo se les informa del riesgo de transmisión del virus de la madre al feto. El riesgo se reduce en dos tercios con la monoterapia con ZDV o nevirapina, y quizás incluso más con una combinación de dos o tres fármacos. El tratamiento puede ser tóxico para la madre o el feto y no puede prevenir la transmisión de forma fiable. Algunas mujeres optan por interrumpir su embarazo por estas u otras razones.

En las zonas del mundo donde las donaciones de sangre y órganos se analizan rutinariamente con métodos modernos (ELISA), el riesgo de transmisión del VIH a través de transfusiones sanguíneas probablemente oscila entre 1:10.000 y 1:100.000 transfusiones. La transmisión aún es posible debido a que las pruebas de anticuerpos pueden dar falsos negativos en las primeras etapas de la infección. En Estados Unidos se han introducido pruebas de sangre para detectar anticuerpos y el antígeno p24, lo que podría reducir aún más el riesgo de transmisión. Para reducir aún más el riesgo de transmisión del VIH, se recomienda a las personas con factores de riesgo de infección por VIH, incluso a aquellas que aún no tienen anticuerpos contra el VIH en la sangre, que no donen sangre ni órganos.

Para prevenir la transmisión del VIH de los pacientes, los trabajadores de la salud deben usar guantes en situaciones donde sea posible el contacto con las membranas mucosas o fluidos corporales del paciente, y deben saber cómo evitar pinchazos y cortes. Los trabajadores sociales que atienden a pacientes en el hogar deben usar guantes si existe la posibilidad de contacto con fluidos corporales. Las superficies o instrumentos contaminados con sangre u otros fluidos corporales deben lavarse y desinfectarse. Los desinfectantes efectivos incluyen calor, peróxidos, alcoholes, fenoles e hipoclorito (lejía). El aislamiento de los pacientes infectados por VIH no es necesario, excepto cuando esté indicado debido a infecciones oportunistas (p. ej., tuberculosis). Todavía no se ha llegado a un acuerdo sobre las medidas para prevenir la transmisión del virus de los trabajadores de la salud infectados por VIH a los pacientes.

Profilaxis postexposición de la infección por VIH

El tratamiento preventivo de la infección por VIH está indicado para heridas penetrantes con sangre infectada por VIH que entra en la herida (generalmente con objetos punzantes) o con contacto masivo de sangre infectada por VIH con membranas mucosas (ojos, boca). El riesgo de infección debido al daño en la piel supera el 0,3%, y después del contacto con las membranas mucosas es de aproximadamente el 0,09%. El riesgo aumenta proporcionalmente dependiendo de la cantidad de material biológico (mayor con objetos visiblemente contaminados, daño con objetos afilados huecos), la profundidad del daño y la carga viral en la sangre que entró. Actualmente, se recomienda una combinación de 2 INTI (ZDV y ZTC) o 3 medicamentos (INTI + IP o INNTI; no se usa nevirapina, ya que causa hepatitis (rara, pero con un curso grave)) durante 1 mes para reducir el riesgo de infección. La elección de la combinación depende del grado de riesgo debido al tipo de contacto. La monoterapia con ZDV puede reducir el riesgo de transmisión después de lesiones con objetos punzantes en aproximadamente un 80%, aunque no hay evidencia concluyente que respalde esta afirmación.

Prevención de infecciones oportunistas

Existe quimioprofilaxis eficaz contra la infección por VIH para numerosas infecciones oportunistas. Esta reduce la incidencia de enfermedades causadas por P. jiroveci, Candida, Cryptococcus y MAC. En pacientes con resurgimiento inmunitario durante el tratamiento, si el número de linfocitos CD4+ se mantiene por encima de los valores umbral durante más de 3 meses, se puede suspender la profilaxis.

Los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ <200 células/mm³ deben recibir profilaxis primaria contra la neumonía por P. jiroveci y la encefalitis toxoplásmica. Una combinación de trimetoprima y sulfametoxazol, administrada diariamente o 3 veces por semana, es altamente eficaz. Los efectos secundarios pueden minimizarse administrando el fármaco 3 veces por semana o aumentando gradualmente la dosis. Algunos pacientes que no toleran trimetoprima-sulfametoxazol toleran bien la dapsona (100 mg una vez al día). Para el pequeño porcentaje de pacientes que presentan efectos secundarios molestos (fiebre, neutropenia, exantema) durante el tratamiento con estos fármacos, se puede utilizar pentamidina aerosolizada (300 mg una vez al día) o atovacuona (1500 mg una vez al día).

Los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ <75 células/mm³ deben recibir profilaxis primaria contra la diseminación del MAC con azitromicina, claritromicina o rifabutina. Se prefiere la azitromicina porque puede administrarse en dos comprimidos de 600 mg a la semana y proporciona una protección (70 %) comparable a la de la claritromicina diaria. Además, no interacciona con otros fármacos. Los pacientes con sospecha de tuberculosis latente (con cualquier recuento de linfocitos CD4+) deben recibir tratamiento con rifampicina o rifabutina más pirazinamida diariamente durante 2 meses o con isoniazida diariamente durante 9 meses para prevenir la reactivación.

Para la prevención primaria de infecciones fúngicas (candidiasis esofágica, meningitis criptocócica y neumonía), el fluconazol por vía oral se utiliza con éxito diariamente (100-200 mg una vez al día) o semanalmente (400 mg). Sin embargo, no debe usarse con frecuencia debido al alto costo del tratamiento profiláctico, la eficacia del diagnóstico y el tratamiento de esta patología.

La profilaxis secundaria con fluconazol se prescribe a pacientes que han desarrollado candidiasis oral, vaginal o esofágica, o infecciones criptocócicas. El antecedente de histoplasmosis es una indicación para la profilaxis con itraconazol. A los pacientes con toxoplasmosis latente que presentan anticuerpos séricos (IgG) contra Toxoplasma gondii se les prescribe trimetoprima-sulfametoxazol (en las mismas dosis que para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis) para prevenir la reactivación del proceso y la posterior encefalitis toxoplásmica. La infección latente es menos frecuente en Estados Unidos (aproximadamente el 15 % de los adultos) en comparación con Europa y la mayoría de los países desarrollados. La profilaxis secundaria también está indicada para pacientes con neumonía por Pneumocystis previa, infección por VHS y posiblemente aspergilosis.

¿Cuál es el pronóstico de la infección por VIH y el SIDA?

Como se mencionó anteriormente, el riesgo de desarrollar SIDA o fallecer está determinado por el número de linfocitos CD4+ a corto plazo y el nivel de ARN del VIH en el plasma sanguíneo a largo plazo. Por cada aumento de tres veces (0,5 log10) en la carga viral, la mortalidad en los siguientes 2-3 años aumenta en un 50%. Si la infección por VIH se trata eficazmente, esto conduce a un aumento en el número de linfocitos CD4+ y el nivel de ARN del VIH en el plasma disminuye muy rápidamente. La morbilidad y la mortalidad asociadas al VIH son raras cuando el número de linfocitos CD4+ es >500 células/μl, bajas entre 200 y 499 células/μl, moderadas entre 50 y 200 células/μl y altas cuando el número de linfocitos CD4+ cae a menos de 50 en 1 μl.

Dado que una terapia antiviral adecuada para la infección por VIH puede causar efectos secundarios significativos y prolongados, no debe prescribirse a todos los pacientes. Las indicaciones actuales para iniciar la terapia antiviral para la infección por VIH son un recuento de linfocitos CD4+ <350 células/μl y un nivel de ARN del VIH en plasma >55.000 copias/ml. El uso de combinaciones convencionales de fármacos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH (terapia antirretroviral de gran actividad - TARGA) tiene como objetivo reducir el nivel de ARN del VIH en plasma y aumentar el recuento de linfocitos CD4+ (reactivación o restauración inmunitaria). Una disminución en el recuento de linfocitos CD4+ y un aumento en el nivel de ARN del VIH en comparación con estos valores antes del tratamiento reducen la probabilidad de la eficacia de la terapia prescrita. Sin embargo, también es posible cierta mejoría en pacientes con inmunosupresión grave. Un aumento en el recuento de linfocitos CD4+ significa una disminución correspondiente en el riesgo de infecciones oportunistas, otras complicaciones y muerte. Con la recuperación de la inmunidad, incluso afecciones sin tratamiento específico (p. ej., disfunción cognitiva inducida por el VIH) o que antes se consideraban incurables (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva) pueden mejorar. El pronóstico de tumores (p. ej., linfoma, sarcoma de Kaposi) e infecciones oportunistas también mejora. Las vacunas que podrían mejorar la inmunidad al VIH en pacientes infectados se han estudiado durante muchos años, pero aún no son eficaces.