Elegir un fármaco para tratar la artrosis

La farmacoeconomía es una ciencia cuyo objetivo es la evaluación económica de la efectividad de los costos y resultados asociados al uso de medicamentos. En los países de Europa Occidental, se viene desarrollando desde las décadas de 1960 y 1970 del siglo XX.

El objeto de investigación en farmacoeconomía es:

1. resultados de la farmacoterapia, si es posible, realizando un análisis comparativo de al menos dos regímenes de tratamiento diferentes (tecnologías),
2. seguridad y eficacia de nuevos medicamentos,
3. costos económicos de la realización de farmacoterapia y diagnóstico,
4. estadísticas farmacoepidemiológicas que reflejan la relación entre la exposición a un fármaco y su perfil beneficio/riesgo durante el tratamiento de una enfermedad particular en una población específica después de que el fármaco se haya introducido en el mercado,
5. datos de ensayos clínicos aleatorizados de un fármaco en un grupo de pacientes (población),
6. datos sobre la prestación farmacéutica a los pacientes, análisis del consumo y previsión de la necesidad de un medicamento,
7. la necesidad de medicamentos (calculada en términos absolutos y relativos, así como en indicadores económicos).

Los objetos de estudio de la farmacoeconomía son:

1. costos (en términos de valor) de una farmacoterapia eficaz utilizando diferentes tecnologías, donde una de las tecnologías está asociada con la farmacoterapia, mientras que la otra puede incluir medidas terapéuticas adicionales,
2. la eficacia de la farmacoterapia expresada en parámetros biológicos de salud (por ejemplo, cambios en los niveles de glucemia en pacientes con diabetes, niveles de lipidemia, prolongación de la vida),
3. la eficacia de los regímenes de tratamiento (determinada mediante estudios farmacoepidemiológicos; durante la observación se registran tanto los indicadores de eficacia del medicamento como todos los efectos secundarios observados en la población).

La estructura general de los costos económicos de la enfermedad se divide en directos, indirectos y adicionales.

1. Los costos directos incluyen:
   • Costos del diagnóstico de la enfermedad.
   • El costo de los medicamentos necesarios para el curso del tratamiento.
   • Costo de pruebas de laboratorio.
   • Costos de eliminar los efectos secundarios de un medicamento.
   • Costo por día-cama.
   • Salarios del personal médico.
   • Costos de entrega de medicamentos, nutrición de pacientes.
   • Gastos por pago de prestaciones por invalidez (con cargo a fondos de seguro social).
2. Costos médicos indirectos: relacionados con el daño económico derivado de la reducción del tiempo de trabajo del paciente y su fallecimiento prematuro. Son costos relacionados con la incapacidad de un ciudadano, durante la enfermedad, de ser útil a la sociedad y participar en el proceso productivo.
3. Los costes no materiales adicionales asociados a la enfermedad son ocasionados por las vivencias psicoemocionales del paciente y el deterioro de su calidad de vida (por estas razones son difíciles de cuantificar).

Los costos económicos de la osteoartritis son de particular interés debido a la alta carga médica, social y económica que esta enfermedad (junto con la artritis reumatoide) supone para la sociedad.

Un estudio sobre los costos de las enfermedades musculoesqueléticas (artritis) en Estados Unidos

Año	Costos para pacientes con artritis
	En total, mil millones de dólares	Directo, % de los costos totales
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Nota: *El 59% de los costes directos fueron por atención social a los pacientes y visitas de personal de enfermería; el 15,5% de los costes directos fueron por tratamiento medicamentoso, y la mayoría de ellos se debieron al uso de AINE.

En los últimos años se ha producido un intenso crecimiento de la investigación farmacoeconómica, asociado a una serie de razones, entre ellas: el aumento de los costes de la atención sanitaria, la necesidad de resolver el problema del tratamiento de una serie de enfermedades (VIH, cáncer), la aparición de nuevas tecnologías, la mejora de la calidad de vida, el aumento de la esperanza de vida, así como la urgente necesidad de analizar la relación coste/efectividad.

Los siguientes métodos de análisis farmacoeconómico son fundamentales para la farmacoeconomía:

1. "Análisis coste-efectividad" (ACE) - evalúa los cambios en cualquier parámetro que cambie en una condición fisiopatológica, por ejemplo: indicadores de presión arterial, así como una reducción en los costos financieros.
2. El "análisis coste-beneficio" (ACB) es un análisis económico de la relación coste-beneficio, en el que el beneficio obtenido del uso de un fármaco específico se expresa en términos monetarios a través de los costes si los ahorros directos en costes no son inmediatamente evidentes.
3. El análisis costo-utilidad (CUA) es un análisis en el cual los efectos se expresan en términos de su utilidad para el consumidor y se estiman los costos de algún aumento adicional en la expectativa de vida (por ejemplo, el costo de un año adicional de vida plena) u otro indicador de valor para el paciente.
4. La "minimización de costes" es una evaluación de la reducción de los costes financieros del tratamiento.
5. Análisis de la relación entre los costes económicos del tratamiento y la calidad de vida del paciente, que se evalúa mediante el indicador de número adicional de años de calidad de vida estándar (índice QALY - Quality Adjusted Life Years).

Las evaluaciones farmacoeconómicas se pueden utilizar, en particular, para tomar decisiones sobre tecnologías específicas (estándares) de tratamiento, registro y compra de un fármaco, fijación de precios, en la evaluación de los resultados de ensayos clínicos, etc. Así, a menudo un tratamiento completo con un fármaco más caro le cuesta al paciente significativamente menos que cuando se utiliza un fármaco más barato, debido a la manifestación rápida y persistente del efecto terapéutico y la reducción en la duración de la hospitalización, ya que el coste de los fármacos es solo del 10-20% de los costes hospitalarios totales.

La realización de evaluaciones periciales de medicamentos incluye la evaluación de los siguientes parámetros:

• Efectos clínicos inmediatos.
• Frecuencia de complicaciones.
• Años de vida salvados.
• Frecuencia de discapacidad según los informes VTEK sobre incapacidad laboral.
• Cambio en la calidad de vida.
• Años de vida “de calidad” ahorrados.
• Satisfacción de las expectativas o preferencias del paciente (40% se considera normal).
• Indicadores sociodemográficos.
• Costos presupuestarios.

Los resultados obtenidos se interpretan en cálculos que sirven como base para desarrollar una lista de medicamentos vitales y pautas nacionales para los médicos sobre el uso de medicamentos, elaborar protocolos para el manejo de pacientes, desarrollar formularios de medicamentos y compilar listas de formularios.

Un ejemplo de estudio farmacoeconómico es la evaluación económica de meloxicam frente a diclofenaco, piroxicam y rofecoxib, realizada en el Reino Unido. Esta evaluación se basó en el modelo de estrategias terapéuticas para el tratamiento de la osteoartritis. El análisis coste-efectividad de dos AINE tradicionales y de prescripción más frecuente (diclofenaco de liberación modificada y piroxicam) y dos nuevos inhibidores de la COX-2 (meloxicam y rofecoxib), así como la evaluación del impacto de estos fármacos en el presupuesto del sistema nacional de salud del Reino Unido, muestra lo siguiente.

Las siguientes premisas sirvieron de base para la realización del estudio:

• El mercado mundial de AINE para el tratamiento de la osteoartritis y la artritis reumatoide es de 12.100 millones de dólares;
• Las enfermedades reumáticas son una de las causas más comunes de visita al médico general y afectan a una de cada diez personas en todo el mundo;
• En 1998, se escribieron 33 millones de recetas para enfermedades musculoesqueléticas por un valor de 254 millones de libras esterlinas;
• En 1997, el coste total de la artritis (la suma de los costes directos e indirectos) fue de 733 millones de libras;
• La osteoartritis es la causa más importante de discapacidad, ocupando el segundo lugar después de la enfermedad cardiovascular como causa de discapacidad grave;
• En el Reino Unido se diagnostican cada año entre 500 y 600 casos nuevos de osteoartritis por cada 250.000 personas;
• la prevalencia de la osteoartritis aumenta del 2% en mujeres menores de 45 años al 30% entre los 45 y 64 años y hasta el 68% mayores de 65 años;
• Para los hombres, estas cifras son 3,25 y 58% respectivamente;
• Se ha establecido que aproximadamente el 50% de todos los AINE recetados están destinados a tratar el dolor debido a la osteoartritis, el 15% - para la artritis reumatoide;
• Meloxicam se lanzó al mercado del Reino Unido en 1996;
• Estudios farmacológicos in vitro y experimentales han demostrado que el meloxicam es un inhibidor selectivo de la COX-2;
• El meloxicam causa menos efectos secundarios gastrointestinales que los AINE tradicionales como el diclofenaco;
• La eficacia del meloxicam y del rofecoxib es equivalente a la de los AINE tradicionales;
• El uso de AINE se asocia a efectos secundarios que van desde dispepsia leve hasta efectos ulcerogénicos y sus complicaciones en forma de perforación y sangrado, así como complicaciones del sistema renal, hepático y cardiovascular en pacientes de riesgo.

Como no se pudieron recopilar datos sobre los cuatro AINE durante el mismo período de tiempo, se examinaron dos períodos de prueba: 4 semanas y 6 meses.

Estudio de 4 semanas. Los datos sobre meloxicam, diclofenaco y piroxicam (incidencia de eventos adversos y duración de la hospitalización durante un período de 4 semanas) se basaron en los resultados de 2 grandes ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y de grupos paralelos, MELISSA y SELECT (meloxicam 7,5 mg se comparó con los AINE no selectivos diclofenaco MR - 100 mg y piroxicam - 20 mg). Ambos ensayos reflejaron el análisis de la prescripción de AINE. En el estudio MELISSA, 4635 pacientes recibieron meloxicam y 4688 pacientes recibieron diclofenaco; en el estudio SELECT, 4320 pacientes recibieron meloxicam y 4336 pacientes recibieron piroxicam. Los pacientes incluidos en los ensayos tenían más de 18 años y se les había diagnosticado osteoartritis, que afectaba principalmente a las articulaciones de la cadera, la rodilla, las extremidades superiores y la columna vertebral en la fase aguda.

Estudio de 6 meses. Se recopilaron datos comparables de rofecoxib durante un período de 6 meses. Los datos de rofecoxib y diclofenaco se obtuvieron del Informe de Asesoramiento Médico de la FDA (Ensayo 069, n=2812). Los datos de meloxicam a los 6 meses se basaron en los resultados de dos estudios doble ciego con el fármaco en dosis de 7,5 mg (n=169) y 15 mg (n=306). Cabe destacar que el informe de la FDA solo incluyó datos sobre eventos adversos gastrointestinales, mientras que los dos ensayos clínicos con meloxicam incluyeron datos sobre todos los eventos adversos.

Datos comparativos sobre la frecuencia de desarrollo de eventos adversos (EA) del tracto digestivo al tomar AINE strong>meloxicam y diclofenaco - (según el ensayo MELISSA)

Indicador	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenaco 100 mg
Número de pacientes que toman AINE	35	4688
Número de hospitalizaciones por eventos adversos	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Estancia hospitalaria media por eventos adversos	1,7 días	11,3 días
Número total de días de hospitalización debido a eventos adversos	5	121
Número total de días de estancia en la unidad de cuidados intensivos debido a EP	0	31

Se utilizó un modelo, también llamado “árbol de decisiones”, para modelar el costo del tratamiento con cada AINE, teniendo en cuenta los siguientes factores:

1. Los factores de riesgo para el desarrollo de efectos secundarios gastrointestinales incluyen la edad, antecedentes de úlcera péptica, uso concomitante de corticosteroides y anticoagulantes.
2. Aproximadamente el 25% de las personas que toman AINE tienen úlceras confirmadas mediante endoscopia.
3. Aunque los efectos secundarios graves (úlcera, sangrado, perforación) son relativamente raros, pueden causar la muerte.
4. Cada año en los Estados Unidos, la gastropatía inducida por AINE es la causa de más de 70.000 hospitalizaciones y más de 7.000 muertes.

Aunque la incidencia de sangrado, ulceración y perforación es baja, los costos asociados pueden ser significativos (laparoscopia £848-£1200, endoscopia £139-£200, ingreso a la unidad de cuidados intensivos £910-£2500).

Costo de varios AINE para un tratamiento de 28 días

Preparación	Coste de los AINE por tratamiento (£)
Diclofenaco MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21.58

Coste del tratamiento con diversos AINE por paciente

Preparación	Coste por paciente (GBP)
Diclofenaco MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Nota: El costo fue calculado a precios de 1998.

Los resultados de un estudio de seis meses mostraron que el tratamiento con meloxicam era más económico (£146) que con rofecoxib (£166), lo que supuso un ahorro de £3,33 por paciente al mes. Considerando el consumo anual (número de recetas emitidas) de meloxicam, diclofenaco y piroxicam, el ahorro total con meloxicam supera los £25 millones al año.

Consumo anual de diferentes AINE (calculado en función del número de recetas dispensadas)

Preparación	Número de prescripciones de AINE emitidas para la artrosis	Cuota de mercado de AINE por volumen de prescripción, %
Meloxicam	303 900	7.46
Piroxicam	109 800	2.70
Diclofenaco	1 184 900	29.09

De gran interés son los datos resumidos de un análisis farmacoeconómico comparativo de los costes del tratamiento con AINE genéricos y de marca realizado en Suiza.

Otro estudio analizó los indicadores farmacoeconómicos del tratamiento de 6 meses con celecoxib en pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide en comparación con otros regímenes de tratamiento: AINE de referencia, AINE + bloqueante de la bomba de protones, AINE + antagonista del receptor H₂ _, AINE + misoprostol, diclofenaco/misoprostol. Para ello, se desarrolló un modelo analítico, la Herramienta de Evaluación de la Medición de Resultados de Celecoxib (COMET), que permitió estimar el impacto relativo de diversos indicadores (riesgo de complicaciones digestivas, efecto de la dosis en el coste diario del tratamiento con celecoxib, coste del tratamiento de las complicaciones, riesgo relativo de efectos secundarios del tratamiento con celecoxib en comparación con otros AINE) en los costes previstos del tratamiento con celecoxib.

Dosis promedio de AINE individuales y costos diarios totales del tratamiento con AINE

Preparación	Dosis media (mg/día)	Coste medio (en francos suizos) por día
AINE genéricos
Diclofenaco	116	1.53
Ibuprofeno	1206	1.34
Flurbiprofeno	193	1.60
Todos los AINE genéricos		1.49
AINE de marca
Voltaren (diclofenaco)	111	2.12
Brufen (ibuprofeno)	1124	1.55
Tilur (acemetacina)	143	2.03
Aulin (nimesulida)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1.65
Nisulida (nimesulida)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolaco)	636	2.81
Apranax (naproxeno)	996	2.85
Indocide (indometacina)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxeno)	760	2.53
Todos los AINE de marca		1.87

Costos esperados para 6 meses de tratamiento con celecoxib y otros regímenes

Patrón de horneado	Costos esperados (francos suizos)
	Absoluto	Diferencia con celecoxib
Celecoxib	435.06
AINE	509.94	74.88
Diclofenaco/misoprostol	521.95	86,89
AINE + misoprostol	1033.63	598.57
AINE+H2 AR	1201.09	766.03
AINE + BPN	1414.72	979.66

Nota: H2 RA-antagonistas del receptor H2, BPN-bloqueadores de la bomba de protones.

El análisis de los costes esperados en función del riesgo de desarrollar efectos secundarios del tracto gastrointestinal mostró que el tratamiento con celecoxib se caracterizó por los costes más bajos; los costes esperados máximos se encontraron cuando se utilizaron combinaciones de AINE + misoprostol, AINE + H2 R y AINE + BPN.

Por tanto, en comparación con otros regímenes de tratamiento utilizados en este estudio, la terapia con celecoxib demostró una relación coste/efectividad óptima.

Entre 1992 y 1995, los costos totales (directos y adicionales) aumentaron un 27,1%. Entre 1988 y 1995, los costos totales aumentaron un 70,6%.

Así pues, los datos presentados sobre farmacoeconomía, tomando como ejemplo la osteoartrosis, indican la necesidad de implementar esta práctica en Ucrania. Un análisis preliminar de la actitud de los reumatólogos ante este problema indica una evaluación insuficiente de la importancia de la farmacoeconomía en su práctica. Según los resultados de una encuesta realizada durante las clases en la escuela de reumatólogos, el 34% de los médicos escucha un informe sobre farmacoeconomía por primera vez; el 97% de los encuestados utiliza el enfoque farmacoeconómico al elegir un medicamento en relación con la capacidad financiera del paciente y considera necesario implementar la experiencia adquirida en la práctica médica internacional en Ucrania. Sin embargo, el 53% cree que la farmacoeconomía no debería tenerse en cuenta en la práctica médica. La formación continua de la perspectiva del médico sobre el uso racional de un medicamento debe tener un enfoque sistémico, que incluya actividades administrativas y educativas, comenzando por las instituciones del Ministerio de Salud y la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania y terminando con los médicos en ejercicio. Por supuesto, este trabajo debe llevarse a cabo teniendo en cuenta los intereses de los pacientes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]