Melanoma maligno de la piel

El melanoma maligno de la piel (sin.: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanosarcoma) es un tumor altamente maligno que consiste en melanocitos atípicos.

Se ha observado una predisposición genética al desarrollo del melanoma: al menos el 10% de todos los casos de melanoma son familiares.

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Causas melanomas cutáneos

El defecto genético es actualmente desconocido, pero se ha encontrado que muchos pacientes en dichas familias tienen deleciones de la región 9p21. El riesgo de desarrollar melanoma es mayor en personas con múltiples (más de 50) nevos melanocíticos comunes; con nevos congénitos, especialmente los gigantes; con múltiples nevos displásicos. Uno de los factores provocadores más importantes es el efecto negativo de la radiación solar en la piel. Se concede gran importancia a la dosis total de radiación solar recibida en los primeros 5 años de vida y a la presencia de antecedentes de quemaduras solares en la infancia. El riesgo relativo de desarrollar melanoma está asociado con el fototipo de piel. El grupo de riesgo incluye principalmente a personas de piel blanca con cabello rubio o pelirrojo, ojos azules y numerosas pecas, que se broncean mal y se queman con facilidad.

El melanoma maligno de la piel se desarrolla principalmente en adultos, pero se han descrito casos de melanoma congénito y su aparición en la infancia; puede aparecer en cualquier zona de la piel, incluido el lecho ungueal.

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Síntomas melanomas cutáneos

El tumor es asimétrico, inicialmente plano, ligeramente elevado, con menos frecuencia abovedado y pigmentado de forma densa e irregular, con excepción de las formas amelanóticas. En ocasiones alcanza tamaños muy grandes; la superficie se vuelve irregular a medida que crece, se cubre de costras, se lesiona con facilidad y sangra. La pigmentación aumenta y el color se vuelve casi negro con un tinte azulado. Con la regresión focal espontánea del tumor, se revelan áreas de despigmentación. Puede producirse ulceración y desintegración del tumor. A su alrededor aparecen pequeños elementos secundarios pigmentados.

El tipo más común es el melanoma de extensión superficial, que se caracteriza por manchas o placas de color marrón con inclusiones de color gris rosado y negro, de larga duración, localizadas con mayor frecuencia en la piel de la espalda, especialmente en hombres, y en mujeres, principalmente en las extremidades inferiores. Es posible la variante amorfa.

El melanoma lentiginoso suele localizarse en la cara, el cuello y la parte posterior de las extremidades, y se desarrolla en la vejez, en un contexto de lentigo maligno de larga duración (melanosis precancerosa de Dubreuil). Con la aparición del crecimiento invasivo, aparecen áreas elevadas o nódulos individuales dentro de la mancha pigmentada de forma irregular. Es posible la variante apigmentada. El melanoma lentiginoso de localización acral y el melanoma de las mucosas presentan un cuadro histológico similar y difieren en su localización característica: en las mucosas, en la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies, y en la zona del lecho ungueal.

El melanoma nodular sobresale de la superficie cutánea como una formación exofítica, a menudo simétrica, de color marrón oscuro o negro, o como un pólipo sobre un pedúnculo. La superficie es inicialmente lisa y brillante, y puede ser verrugosa. El tumor aumenta de tamaño rápidamente y a menudo se ulcera. Se localiza principalmente en la espalda, la cabeza y el cuello, pero también puede presentarse en otras zonas. Es posible una variante apigmentada. Cuando se detecta un melanoma nodular, debe considerarse la posibilidad de metástasis de otro sitio primario.

El melanoma neurotrópico desmoplásico se presenta principalmente en la zona de cabeza y cuello, y suele presentar la apariencia de una placa compactada y no pigmentada en la base o una formación densa de aspecto tumoral, a veces con un lentigo maligno como telón de fondo. Se caracteriza por un alto riesgo de recurrencia.

El nevo azul maligno es un nevo azul celular maligno que se caracteriza por una evolución agresiva, aunque se han descrito casos con metástasis tardía. En ocasiones, se presenta en el contexto de un nevo de Oga. Se observa principalmente en personas de mediana edad y mayores, sobre todo en la piel del rostro, el cuero cabelludo, el tórax y los glúteos.

Etapa

Según estudios histológicos, no más del 35% de los melanomas se desarrollan en la zona de los nevos melanocíticos. El resto se desarrolla de novo en piel intacta.

La clasificación clínica y morfológica del melanoma se basa en la definición de las fases de crecimiento horizontal y vertical propuestas por WH Clark et al. (1986). En la fase de crecimiento horizontal, la propagación lateral de una zona pigmentada plana se debe a la proliferación intraepidérmica de melanocitos atípicos. El componente intraepidérmico del tumor (en mayor medida su arquitectura y patrón de crecimiento, y en menor medida, sus características citológicas) difiere en el melanoma lentiginoso de extensión superficial y el melanoma lentiginoso de localización acral. La fase de crecimiento horizontal precede a la vertical, con la excepción del melanoma nodular y otros tipos raros de melanoma.

A medida que el tumor progresa, la membrana basal de la epidermis se destruye y comienza la fase invasiva. Sin embargo, la invasión de la capa papilar de la dermis por melanocitos individuales o grupos de células no significa que el tumor haya entrado en la fase de crecimiento vertical, es decir, que haya adquirido la capacidad de metastatizar. La fase de crecimiento vertical del tumor refleja la progresión tumoral y no es sinónimo del nivel anatómico de invasión. Presupone la presencia de una formación volumétrica en la dermis (fase tumorigénica) y suele corresponder al menos al nivel III de invasión del melanoma según Clark:

• Nivel I: las células de melanoma se encuentran solo en la epidermis (melanoma in situ);
• Nivel II: las células del melanoma se encuentran en la capa papilar de la dermis, pero no la llenan completamente y no la estiran con su masa;
• Nivel III - se determina un nódulo tumoral que llena completamente la capa papilar de la dermis hasta su borde con la capa reticular, aumentando su volumen;
• Nivel IV – se identifican células de melanoma que infiltran la capa reticular de la dermis;
• Nivel V – invasión del tejido subcutáneo.

DE Elder y GF Murphy (1994) subdividen todas las formas de melanoma maligno de la piel basándose en características clínicas y morfológicas en aquellas con una fase de crecimiento horizontal (melanoma de extensión superficial; melanoma lentigo; melanoma lentiginoso de localización acral y membranas mucosas; tipos no clasificados) y aquellas sin ella (melanoma nodular; melanoma desmoplásico y neurotrópico; melanoma con un grado mínimo de malignidad; nevo azul maligno; fase de crecimiento vertical no clasificada).

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Formas

El melanoma de extensión superficial se caracteriza por la proliferación de un gran número de melanocitos individuales o sus nidos a lo largo de todo el espesor de la epidermis. Los melanocitos, con un citoplasma claro y abundante que contiene melanina finamente dispersa (similar al polvo), y núcleos oscuros y atípicos, se asemejan a las células de Paget. Posteriormente, puede afectarse el epitelio de los anejos cutáneos. El componente invasivo se caracteriza por la presencia de células polimórficas bastante grandes, de forma cúbica o poligonal, similares a las células epiteliales, a veces alargadas y fusiformes. También se observan células con forma de globo, anillo de sello o nevo: pequeñas, redondas u ovaladas, con núcleos hipercrómicos y un estrecho borde de citoplasma en el que no se aprecia el pigmento. En todos los casos, se observa un pronunciado polimorfismo de los elementos celulares; las mitosis son características, incluidas las patológicas.

En el melanoma lentigo, el componente intraepidérmico se caracteriza por la proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos de contornos poligonales, a menudo con núcleos muy grandes, generalmente ubicados en la capa basal, a veces en forma de nidos. La migración a las capas suprayacentes de la epidermis es débil; prácticamente no se encuentran melanocitos similares a las células de Paget. Es característico el daño temprano del epitelio de las zonas superficiales de los anejos cutáneos, especialmente de los folículos pilosos. En esta forma, se observa a menudo atrofia de la epidermis. El componente invasivo suele estar representado por células fusiformes; se observan células gigantes multinucleadas. La elastosis solar suele manifestarse en las zonas superiores de la dermis circundante.

El melanoma nodular es una forma especial de melanoma, que se diagnostica cuando solo se detecta una fase de crecimiento vertical en una muestra histológica con epidermis y dermis papilar intactas. Se asume que el melanoma nodular surge en la dermis de novo, y actualmente no existen datos que sugieran la preexistencia de una fase horizontal rápida con regresión posterior del componente intraepidérmico, aunque algunos autores consideran esta teoría. Con mayor frecuencia, el tumor está formado por células epitelioides redondas o poligonales. Es necesario diferenciarlo del melanoma metastásico.

El melanoma lentiginoso acral se caracteriza por la proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos. La migración a las capas suprayacentes de la epidermis es escasa y prácticamente no se encuentran melanocitos similares a las células de Paget.

La epidermis se caracteriza por una acantosis pronunciada, con una estructura característica de bucles escasos. La profundidad de la invasión es considerable, con daños aparentemente menores en la epidermis.

El melanoma desmoplásico suele ser aséptico y consiste en haces de células alargadas similares a fibroblastos, separadas por capas de tejido conectivo. El pleomorfismo de los elementos celulares suele ser débil y las mitosis son escasas. Se identifican áreas con marcada diferenciación hacia las células de Schwann, indistinguibles del schwannoma. Se observan acumulaciones focales de linfocitos y células plasmáticas, y es posible el neurotropismo. El tumor se caracteriza por una significativa profundidad de invasión.

El nevo azul maligno se caracteriza por la presencia en la neoplasia, que presenta la estructura de un nevo azul celular, de un área poco delimitada de celularidad aumentada con signos de malignidad, como polimorfismo pronunciado de núcleos, mitosis atípicas, focos de necrosis y crecimiento infiltrativo profundo. A diferencia de otras formas de melanoma, dentro del tumor se encuentran células pigmentadas y alargadas con procesos largos, sin actividad melanocitaria en el borde. Para confirmar el diagnóstico, en ocasiones se utiliza una reacción inmunohistoquímica con antisuero contra el antígeno PCNA, un marcador de actividad proliferativa.

Además de las características enumeradas de varias formas de melanoma, el gran tamaño del tumor, la presencia de mitosis múltiples, incluidas las atípicas, la presencia de áreas de necrosis espontánea con ulceración y el atipismo y polimorfismo pronunciados de los elementos celulares indican un proceso maligno.

El melanoma se caracteriza más por la invasión del estroma por capas y nidos de células, que parecen moverse hacia los tejidos circundantes, apretando y destruyendo las estructuras adyacentes de la dermis durante su crecimiento.

El llamado melanoma de desviación mínima, un tipo histológico poco común con una evolución clínica y un pronóstico más favorables, presenta considerables dificultades para el diagnóstico diferencial. Este grupo incluye melanomas similares al nevo de Spitz, melanomas nevoides de células pequeñas y algunos nevos en halo.

El melanoma con signos mínimos de malignidad se caracteriza por la presencia en la dermis de un tumor formado por una población más o menos monomórfica de melanocitos con atipismo leve y baja actividad mitótica. Las células pueden ser epitelioides o fusiformes. En ocasiones se observa proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos en la epidermis, pero no se observa la fase de crecimiento horizontal.

En casos de melanoma amelanótico, la naturaleza melanocítica del tumor puede identificarse mediante la tinción de melanina con el método de Masso-Fontan, la identificación de premelanosomas en células mediante microscopía electrónica y la tinción de los antígenos S-100, MMB-45 y NKI/C-3 mediante métodos inmunomorfológicos. El melanoma neurotrópico desmoplásico se caracteriza por una reacción negativa a la detección del antígeno HMB-45.

Los resultados de los estudios inmunomorfológicos con marcadores de antígenos p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) en relación a tumores cutáneos melanocíticos no son los mismos en diferentes condiciones, siendo en general poco reproducibles e inconsistentes.

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Pronóstico

El pronóstico del melanoma cutáneo se basa en el nivel de invasión de las capas de la piel, el espesor de la invasión en milímetros según Breslow, el índice mitótico, así como las características de la estructura histológica y el grado de infiltración mononuclear de elementos tumorales.

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