Características anatomofisiológicas de la piel y sus anejos

La piel como órgano está formada por tres capas: la epidermis, la dermis y la grasa subcutánea.

La epidermis es un epitelio queratinizante plano multicapa de tipo epidérmico. La mayor parte de las células son queratinocitos (epidermocitos), y también hay células dendríticas (melanocitos, células de Langerhans, células de Merkel). La epidermis consta de las siguientes capas: basal, espinosa, granular, brillante y córnea.

La capa basal se encuentra en la membrana basal, la cual tiene un grosor de 0,7-1,0 μm y consta de las siguientes estructuras: hemidesmosomas (áreas electrodensas de la membrana citoplasmática de los epidermocitos, conectadas con tonofilamentos intracelulares), lámina lúcida (brillante), lámina densa (densa) y placa fibrorreticular (formada por fibras de tejido conectivo de la dermis). El colágeno tipo IV participa en la construcción de la membrana basal.

Los queratinocitos basales se disponen en una sola fila y tienen forma cúbica o prismática, además de un núcleo grande y ligero. Estas células representan la capa cambial de la epidermis: gracias a su división activa, la capa epitelial se repone constantemente. Entre las células basales, se distinguen las células madre y semimadre de la piel. La velocidad de división de los epidermocitos basales no es constante; está sujeta a biorritmos diarios, proporcionales a la producción de cortisol endógeno por las glándulas suprarrenales. Existe un complejo de factores exógenos y endógenos que aceleran y ralentizan la división de las células basales de la epidermis. En condiciones normales, se mantiene un equilibrio dinámico entre factores estimulantes y supresores en la capa basal de la epidermis.

Los principales factores que influyen en la tasa de proliferación de los queratinocitos basales de la epidermis.

Factores	Están acelerando	Desacelerar
Endógeno	El principio activo es el factor de crecimiento transformante B (TGF-B), estrógenos, interleucinas y otras citocinas, andrógenos (en la desembocadura de la glándula sebácea), etc.	Keylones, factor de crecimiento transformante-a (TGF-a), interferones y otras sustancias
Exógeno	Fitoestrógenos, fármacos estrogénicos y androgénicos, algunas glicoproteínas y proteínas de origen natural y sintético, etc.	Glucocorticoides tópicos, citostáticos, interferones e interferonógenos, etc.

En la capa basal de la epidermis, además de los queratinocitos, hay células dendríticas: melanocitos, células de Langerhans, células de Merkel.

Los melanocitos (células dendríticas pigmentarias o dendrocitos pigmentarios) se localizan en la capa basal de la epidermis en personas de piel blanca. En las personas de raza negroide, así como en las de raza caucásica, en las zonas de pigmentación natural, estos elementos celulares también se encuentran en la capa espinosa. La mayor cantidad de melanocitos en humanos se localiza en la parte central del rostro y en áreas de pigmentación natural (zonas perianal, perigenital, areolas de los pezones y glándulas mamarias). La gran cantidad de melanocitos en la zona centrofacial explica la localización más frecuente del melasma, un trastorno de la pigmentación inducido por la radiación ultravioleta. Los melanocitos se diferencian de los melanoblastos de origen neuroectodérmico. No existen las conexiones desmosómicas típicas de los queratinocitos entre melanocitos y queratinocitos. La renovación de los melanocitos es mucho más lenta que la de los queratinocitos. Los melanocitos producen el pigmento melanina. La melanina se sintetiza en orgánulos especiales del melanocito, los melanosomas, que se transportan a los procesos melanocíticos. Desde estos procesos, la melanina penetra en los queratinocitos, donde se localiza alrededor del núcleo, protegiendo el material nuclear de los rayos ultravioleta. La síntesis de melanina está regulada por la radiación ultravioleta y algunas hormonas (la estimulante de los melanocitos y la ACTH).

Las células de Langerhans (células dendríticas no pigmentadas) son células de origen monocito-macrófago (macrófagos intraepidérmicos) encargadas de la captura de antígenos, su procesamiento, presentación de antígenos y la interacción con los linfocitos T de la dermis.

Las células de Merkel (epitelioidocitos táctiles) son células de origen neural que participan en la formación de las sensaciones táctiles de la piel. Desde la dermis, se conectan a la fibra nerviosa aferente amielínica.

La capa espinosa (estrato espinoso) está representada por 3-15 filas de células de forma irregular conectadas entre sí por desmosomas en la zona de numerosos procesos que se asemejan a las espinas de las plantas. Los desmosomas son áreas electrodensas de la membrana citoplasmática de los epidermocitos conectadas a tonofilamentos intracelulares. El número de filas de células en la capa espinosa varía según la zona de la piel. Así, en la piel de los genitales externos se encuentran 2 filas de células en la capa espinosa; en la piel del borde rojo de los labios y los párpados, 2-3; en los pliegues, 3-4; en las mejillas y la frente, 5-7; en la espalda, 7-8; en la superficie extensora de las articulaciones del codo y la rodilla, 8-10; y en las palmas y plantas de los pies (la llamada "piel gruesa"), más de 10.

La capa granular (estrato granuloso) está representada por una a tres filas de células fusiformes con un núcleo oscuro e inclusiones en el citoplasma (gránulos de queratohialina). Estas inclusiones contienen una sustancia proteica que asegura el proceso de queratinización de los epidermocitos: la filagrina (proteína de agregación de filamentos). La filagrina promueve la agregación de los filamentos dispares que conforman el citoesqueleto de los epidermocitos en un único complejo. El resultado de esta agregación es la transformación de la célula en una estructura poscelular: la escama córnea (placa córnea).

La capa brillante (stratus lucidum) solo es visible al microscopio óptico y se encuentra únicamente en la piel de las palmas y las plantas. Consta de una o dos filas de células oxifílicas con límites difusos y orgánulos poco definidos. Al microscopio electrónico, representa las filas inferiores del estrato córneo.

El estrato córneo (cepas córneas) está representado por estructuras postcelulares que carecen de núcleos y orgánulos (corneocitos). Para mantener una hidratación normal, existen lípidos intercelulares altamente especializados (ceramidas, bases esfingoides libres, glicosilceramidas, colesterol, sulfato de colesterol, ácidos grasos, fosfolípidos, etc.), que desempeñan las funciones básicas de barrera de la piel.

La renovación constante de la epidermis proporciona la función protectora de la piel: gracias al rechazo de las escamas córneas de la superficie cutánea, esta se limpia de contaminantes externos y microorganismos. La epidermis se renueva gracias a la división constante de los queratinocitos basales. La tasa de renovación de la capa epitelial depende de la localización; en promedio, es de unos 28 días.

La dermis consta de dos capas, poco diferenciadas entre sí: la papilar y la reticular. La capa papilar se encuentra directamente adyacente a la epidermis y está formada por tejido conectivo fibroso laxo. Esta capa proporciona una conexión entre la dermis y la membrana basal mediante fibras reticulares y elásticas, y fibrillas de anclaje especiales.

La capa reticular de la dermis está formada por tejido conectivo fibroso denso e irregular. Esta capa contiene estructuras fibrosas: fibras colágenas, elásticas y reticulares (reticulinosas, argirófilas). Las fibras de colágeno se disponen en una red tridimensional; proporcionan, junto con la hidratación de la sustancia principal del tejido conectivo de la dermis, la turgencia de la piel. Estas estructuras fibrosas están formadas por colágenos de tipo I y III. El colágeno de tipo I predomina en adultos y el de tipo III en niños. Con la edad, la producción de colágeno más hidrófilo, de tipo III, disminuye. Las fibras elásticas responsables de la elasticidad de la piel se dividen en tres tipos. Así, directamente debajo de la epidermis se encuentran los haces más finos y delicados de fibras de oxitalán, que se encuentran perpendiculares a la superficie de la piel. Estas fibras son las más sensibles a diversos factores desencadenantes del entorno externo y son las primeras en destruirse. En la dermis, más profunda y paralela a la superficie cutánea, se encuentran haces más gruesos de elaunina y fibras elásticas maduras (verdaderas). La elaunina y las fibras elásticas verdaderas se orientan a lo largo de las líneas de Langer. Debido a esta orientación de los haces de fibras elásticas, se recomienda realizar una incisión a lo largo de las líneas de Langer durante diversas intervenciones quirúrgicas, lo que posteriormente garantizará la formación de una cicatriz adecuada desde un punto de vista estético. Se cree que las fibras reticulares son precursoras de las fibras de colágeno. La dermis contiene fibroblastos, células que producen la sustancia fundamental, así como proteínas de colágeno y elastina, a partir de las cuales se sintetizan el colágeno y las fibras elásticas en la sustancia fundamental del tejido conectivo. Además de los fibroblastos, la dermis contiene fibrocitos, mastocitos, macrófagos dérmicos (histiocitos) y células linfoides que realizan la vigilancia inmunitaria local.

La grasa subcutánea es una continuación de la dermis, está compuesta por tejido conectivo fibroso laxo y adipocitos, y presenta un grosor variable según el estado nutricional y su localización. Su distribución está regulada por las hormonas sexuales. Los adipocitos también desempeñan una función endocrina, participando en la síntesis de diversas hormonas y liberando factores en diferentes etapas de la vida.

La irrigación sanguínea de la piel se realiza mediante dos plexos arteriales y venosos: superficial y profundo. El lecho vascular intradérmico se caracteriza por algunas características:

• la presencia de "shunts" arteriovenosos funcionales;
• alto grado de anastomosis entre tipos de vasos similares y diferentes.

La microcirculación cutánea es un sistema de microvasos compuesto por arteriolas, precapilares, capilares propiamente dichos, poscapilares, vénulas y capilares linfáticos. La microcirculación cutánea está proporcionada por dos plexos vasculares arteriolares (subpapilar y subdérmico) y tres plexos vasculares venulares (subpapilar y subdérmico superficial y profundo). Los capilares ubicados en la capa papilar de la dermis (con forma de horquilla) contribuyen al fenómeno de la derivación extravascular, que se produce cuando aumenta el tono del sistema nervioso simpático. La mayor densidad de capilares papilares se encuentra en la piel de la cara, el borde rojo de los labios, las manos y los pies.

El plexo profundo está formado por una red de vasos de mayor calibre en las partes profundas de la dermis y la grasa subcutánea, y es responsable de la termorregulación. Los plexos arteriales y venosos subcutáneos también participan en la termorregulación. Existen anastomosis entre los plexos superficial y profundo.

El sistema linfático cutáneo está representado por una red superficial, que comienza con los senos papilares (en las papilas dérmicas), y una red profunda (en la hipodermis), entre la cual se ubican los vasos de drenaje. El sistema linfático está estrechamente conectado con el sistema circulatorio cutáneo y desempeña una función de drenaje.

La inervación de la piel se realiza mediante fibras aferentes y eferentes que forman los plexos subepidérmicos y dérmicos. La abundancia de fibras y terminaciones nerviosas permite caracterizar la piel como el "órgano fundamental de todas las percepciones". Las fibras eferentes inervan el tejido muscular liso de los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y los músculos que producen el vello. Las fibras aferentes se asocian con terminaciones nerviosas encapsuladas (corpúsculos lamelares de Vater-Pacini, frascos terminales de Krause, corpúsculos táctiles de Ruffini, corpúsculos táctiles de Meissner, corpúsculos genitales de Dogel, etc.), ubicadas en la dermis y que actúan como mecanorreceptores. Las fibras aferentes también se asocian con terminaciones libres (nociceptores y termorreceptores) en la epidermis y la dermis.

Las glándulas sebáceas se clasifican como glándulas alveolares simples, constan de secciones terminales y conductos excretores, y se caracterizan por una secreción de tipo holocrino. En la gran mayoría de los casos, las glándulas sebáceas están asociadas a los folículos pilosos, y sus conductos desembocan en la desembocadura de estos. En la piel del dorso de las manos y el borde rojo de los labios, hay pocas glándulas sebáceas y son de pequeño tamaño. En la piel de la cara (cejas, frente, nariz, mentón), cuero cabelludo, línea media del tórax, espalda, axilas, áreas perianal y perigenital, el número de glándulas sebáceas es grande, hasta 400-900 por cm² ^, y las glándulas allí son grandes y multilobuladas. Estas áreas a menudo se ven afectadas por seborrea, acné y dermatitis seborreica, por lo que generalmente se denominan seborreicas. Las glándulas sebáceas secretan una secreción compleja llamada sebo. El sebo contiene ácidos grasos libres y ligados (esterificados), una pequeña cantidad de hidrocarburos, alcoholes polihídricos, glicerol, colesterol y sus ésteres, ésteres de cera, escualeno, fosfolípidos, caroteno y metabolitos de hormonas esteroideas. Los ácidos grasos insaturados, con propiedades fungicidas, bactericidas y antivirales, desempeñan una función biológica especial.

La secreción de sebo está regulada principalmente por mecanismos hormonales y, en menor medida, neurogénicos. Los andrógenos (testosterona) potencian la producción de sebo. Al interactuar con un receptor en la superficie de un sebocito, la testosterona se transforma, bajo la acción de la enzima 5-alfa reductasa, en su metabolito activo, la dihidrotestosterona, que aumenta directamente la producción de secreción. La cantidad de testosterona biológicamente activa, la sensibilidad de los receptores de los sebocitos a ella y la actividad de la 5-alfa reductasa, que determinan la tasa de secreción de las glándulas sebáceas, están determinadas genéticamente. En general, la reflación hormonal de la secreción de sebo puede llevarse a cabo en cuatro niveles: el hipotálamo, la hipófisis, la corteza suprarrenal y las glándulas sexuales. Cualquier cambio en los niveles hormonales que provoque cambios en el contenido de andrógenos afectará indirectamente la secreción de sebo.

Las glándulas sudoríparas se dividen en glándulas ecrinas (tubulares simples) y apocrinas (tubulares simples-alveolares).

Las glándulas sudoríparas ecrinas se encuentran en toda la piel. Comienzan a funcionar desde el nacimiento y participan en la termorregulación. Constan de una sección secretora terminal y un conducto excretor. La sección terminal se encuentra en la grasa subcutánea y contiene células mioepiteliales y secretoras (claras y oscuras); la actividad de estas últimas es proporcionada por fibras colinérgicas. Los conductos excretores se abren libremente en la superficie de la piel, no están conectados con el folículo piloso y están formados por un epitelio cúbico de dos capas. Las glándulas sudoríparas ecrinas producen una secreción hipotónica: sudor con bajo contenido de componentes orgánicos. Al secretar una secreción, la célula permanece intacta (secreción merocrina).

Las glándulas sudoríparas apocrinas se localizan únicamente en zonas específicas del cuerpo: la piel de las axilas, las areolas de los pezones de las glándulas mamarias, las áreas perianal y perigenital. En ocasiones se encuentran en la piel alrededor del ombligo y la zona sacra. Estas glándulas comienzan a funcionar durante la pubertad. Consisten en una sección secretora terminal y un conducto excretor. Las secciones terminales se localizan en las partes profundas de la dermis y contienen células mioepiteliales y secretoras; la actividad de estas últimas está regulada por fibras nerviosas adrenérgicas y hormonas sexuales. La acumulación de secreción ocurre en la parte apical de la célula secretora, que se separa en el lumen (tipo de secreción apocrina). Los conductos excretores están formados por un epitelio cuboidal de dos capas y desembocan en la desembocadura de los folículos pilosos.

El cabello es un apéndice queratinizado y filiforme de la piel. Los adultos tienen hasta dos millones de cabellos en la superficie corporal, de los cuales hasta 100.000 se encuentran en la cabeza. La estructura del cabello también está determinada genéticamente y depende en gran medida de la raza.

El cabello consta de un tallo que sobresale por encima del nivel de la piel y una raíz ubicada en el folículo piloso, profundamente incrustada en la dermis y la grasa subcutánea. El folículo piloso está rodeado por una bursa pilosa de tejido conectivo. Cerca de la superficie de la piel, el folículo piloso forma una expansión (embudo), en la que desembocan el conducto de la glándula sebácea (en todas las áreas de la piel), así como la glándula sudorípara apocrina (en los lugares donde se localizan estas glándulas). Al final del folículo se encuentra una expansión: el bulbo piloso, en el que crece la papila pilosa de tejido conectivo con una gran cantidad de vasos sanguíneos. Las células epiteliales del bulbo son elementos cambiales que proporcionan 4 meses. Se sabe que, debido a las peculiaridades del riego sanguíneo, las uñas crecen más rápido en la mano derecha de las personas diestras, así como en los dedos II, III y IV. En los pies, el ritmo de crecimiento de la placa ungueal es algo más lento, y una uña sana se renueva en promedio cada 6 meses. La velocidad de crecimiento de la placa ungueal depende de muchos factores. Por ejemplo, el crecimiento de la uña aumenta durante el día, en verano, con pequeños traumatismos. En general, la placa ungueal crece más rápido en los jóvenes que en las personas mayores. La uña crece más rápido en las mujeres, especialmente durante el embarazo.

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