Diagnóstico de una pelvis estrecha

En el aspecto clínico, el diagnóstico de una pelvis estrecha debe consistir en una anamnesis completa, una exploración general de la mujer embarazada o en trabajo de parto y una exploración interna. El médico obtiene los datos más importantes de la anamnesis: la edad, las enfermedades generales e infecciosas previas que pueden afectar negativamente el desarrollo general del cuerpo (infantilismo, hipoplasia) y la correcta formación de la pelvis (raquitismo, tuberculosis ósea).

Las anamnesis obstétricas más significativas son: inicio tardío de las menstruaciones, alteración de su ritmo, parto previo prolongado con trabajo de parto débil, parto instrumentado, especialmente cesárea, perforación uterina y miomectomía conservadora, operaciones de destrucción fetal y parto de un feto grande.

Durante un examen externo general, se presta atención a la altura: pequeña: 155-145 cm y menos, como requisito previo para una pelvis generalmente uniformemente estrecha; grande: 165 cm y más, una pelvis en forma de embudo; signos de raquitismo: pelvis raquítica plana, así como una pelvis plana simple; cojera, acortamiento de la pierna, cambio en la forma de las articulaciones de la cadera (una o dos): presencia de pelvis estrechas oblicuamente.

Lo más importante para aclarar la forma y especialmente el grado de estrechamiento de la pelvis es un examen vaginal para determinar la diagonal conjugada para las formas más comunes de pelvis - generalmente uniformemente estrechas y planas: para pelvis raras (forma irregular) - identificar la capacidad de las mitades de la pelvis, junto con la medición de la diagonal conjugada.

Para juzgar el grado de estrechamiento de la pelvis cifótica, es necesario medir las dimensiones directas y transversales de la salida pélvica; esta última normalmente tiene una forma redonda con un diámetro de las dimensiones indicadas de 10,5-11 cm.

El mecanismo o biomecanismo del parto en pelvis estrechas, especialmente en las más típicas y comunes, ha sido ampliamente estudiado. Es bastante específico y consiste en movimientos adaptativos de la cabeza para superar obstáculos individuales o un estrechamiento general de la pelvis. Además, se forma un tumor al nacer y la configuración de la cabeza, lo que reduce su tamaño y facilita el paso a través de la pelvis estrecha. Sin el conocimiento de estas características, es imposible comprender el curso o la conducción del parto en cualquier tipo de pelvis estrecha.

Entre las indicaciones absolutas para la cesárea, es necesario nombrar la pelvis anatómicamente estrecha de grado III (conjugado verdadero menor de 7 cm), a veces de grado II en presencia de un feto grande, así como la discrepancia clínica entre la pelvis de la mujer y la cabeza fetal.

Las indicaciones relativas pueden incluir una pelvis anatómicamente estrecha de grados I y II con una conjugación verdadera de 11 a 7 cm. Al decidir un parto abdominal, también puede ser importante la combinación de una pelvis anatómicamente estrecha con la edad avanzada de la mujer, antecedentes de muerte fetal intrauterina, presentación de nalgas, feto grande, inserción incorrecta de la cabeza, etc.; el médico deriva con prontitud a estas mujeres de grupos de alto riesgo a un centro obstétrico cualificado.

Recientemente, debido al desarrollo más frecuente de fetos grandes, se observa con frecuencia una situación obstétrica desfavorable con dimensiones pélvicas normales, especialmente con su estrechamiento inicial. Se crea un cuadro de insuficiencia clínica relativa, a veces más pronunciada. Una cabeza grande permanece móvil o presiona débilmente contra la entrada de la pelvis durante un tiempo relativamente largo. Esto estira excesivamente el segmento inferior durante las contracciones, impidiendo su correcta contracción, lo cual actualmente se considera necesario para el desarrollo normal del parto, lo que provoca una apertura lenta del cuello uterino. En este caso, a menudo se produce un parto descoordinado, acompañado de secreción prematura de líquido amniótico y el desarrollo de debilidad durante el parto. La ausencia de formación de un tumor congénito y una configuración de la cabeza suficiente para superar la resistencia conocida de la pelvis crean las condiciones para el desarrollo de una pelvis clínicamente estrecha. Mientras que anteriormente la gran mayoría de los nacimientos, incluso con estrechamiento pélvico grado I, finalizaban espontáneamente en un 80-90%, actualmente, debido al gran número de fetos de gran tamaño, el paso de una cabeza grande encuentra importantes obstáculos, difíciles de superar, incluso con pelvis de tamaño normal.

El uso de antiespasmódicos, la provisión oportuna de sueño-descanso con creación posterior o preliminar de un fondo de estrógeno-glucosa-vitamina-calcio, así como el uso intravaginal de un gel con prostaglandinas y el uso de estimulación del parto, junto con la prevención de infecciones y medidas que mejoran la actividad vital del feto intrauterino, permiten completar el parto a través del canal de parto natural.

A menudo, para acelerar la apertura del cuello uterino, eliminar las contracciones dolorosas e improductivas y normalizar el parto, la analgesia epidural, administrada por un anestesiólogo altamente cualificado, tiene un efecto beneficioso (antiespasmódico y analgésico). Para prevenir el desarrollo de fetos grandes, es necesario controlar de forma más activa el sobrepeso en fetos grandes mediante medidas dietéticas y de otro tipo, ya que la aceleración del crecimiento fetal intrauterino, con el tamaño pélvico normal conservado en las mujeres, crea ciertas dificultades durante el parto.

Existe una alta frecuencia y manifestación de diversas complicaciones durante el parto con pelvis estrecha. Se observan complicaciones comunes en todas las pelvis estrechas, y algunas son características de cada tipo (variedad) de pelvis estrecha, asociadas con la especificidad del mecanismo del parto.

Una complicación común de las pelvis estrechas es la pérdida prematura de aguas, observada 5 veces más frecuentemente de lo habitual. Esto suele explicarse por la posición prolongada de la cabeza, moviéndose por encima de la entrada de la pelvis o en la entrada de la pelvis menor. Esto se observa con mayor frecuencia en pelvis planas, donde la cintura de contacto de la cabeza con el plano de la entrada de la pelvis no está suficientemente formada, y con menor frecuencia en pelvis generalmente estrechas. Esto también explica el prolapso más frecuente de partes pequeñas del feto y el prolapso especialmente desfavorable de las asas del cordón umbilical; una apertura más lenta del cuello uterino (colapso de sus bordes tras la pérdida de aguas y ausencia de paso de la cabeza), lo que provoca un parto prolongado, un intervalo anhidro prolongado y fatiga en la parturienta. Una complicación aún más desfavorable es la adición de una infección (fiebre durante el parto y endometritis) y asfixia del feto intrauterino. El desarrollo de debilidad primaria durante el parto es frecuente, especialmente en mujeres primíparas. Esto se debe a la necesidad de un tiempo prolongado para superar los obstáculos que supone una pelvis estrecha. En las primíparas, esta complicación suele asociarse con un subdesarrollo general e infantilismo, mientras que en las multíparas, con un estiramiento excesivo de los músculos uterinos, alterado por un parto prolongado previo. Con frecuencia se desarrolla debilidad secundaria durante el parto.

Con una cabeza alta o solo presionada y una apertura incompleta del orificio cervical, la aparición de intentos inoportunos o falsos se observa como expresión de la presencia de un obstáculo para el avance de la cabeza. Esto, según autores franceses, es el "grito" de una pelvis estrecha. La posición prolongada de la cabeza en un plano de la pelvis provoca contracciones dolorosas, intensas y a veces convulsivas, que a veces se acompañan de un estiramiento excesivo del segmento inferior del útero con una posición elevada del surco de Schatz-Unterberger. Esto también es señal de una ruptura uterina inminente o incipiente (aparición de secreción serosa). La falta de avance de la cabeza también es importante para la compresión de los tejidos blandos (isquemia) y la vejiga (aparición de sangre en la orina). Si el médico no presta la debida atención a estos síntomas amenazantes, puede observarse necrosis tisular y la formación de fístulas urogenitales en el futuro.

El pinzamiento del labio anterior del cuello uterino, que se manifiesta con secreción sanguinolenta y pujos involuntarios dolorosos, requiere la retracción oportuna del cuello uterino para evitar traumatismos y facilitar el avance de la cabeza. La dificultad extrema para introducir la cabeza, especialmente si es grande, a través de una pelvis estrecha, así como el uso de operaciones obstétricas (uso de fórceps, especialmente abdominales, o ventosa) puede provocar la rotura de la sínfisis púbica.

A menudo, una pelvis estrecha es la causa de posiciones incorrectas del feto y de inserciones de la cabeza (principalmente extensión), pasándola con grandes dimensiones, lo que suele crear dificultades adicionales y puede llevar a fenómenos de una pelvis clínicamente estrecha.

Existe una cantidad significativa de otras complicaciones asociadas con una pelvis estrecha que el médico no debe pasar por alto. Por ejemplo, el número de casos de rotura prematura de aguas (más de una de cada tres mujeres en trabajo de parto), fiebre durante el parto (una de cada diez) y asfixia fetal intrauterina (casi la mitad de las mujeres con pelvis estrecha) es especialmente alto.

El gran número de trastornos de la vida fetal se explica en parte por el hecho de que en las condiciones modernas se establecen utilizando métodos de investigación de hardware (cardiotocografía) sin manifestaciones clínicas obvias de cambios en la naturaleza auscultatoria (estetoscopio obstétrico) del latido del corazón fetal o la presencia de meconio en el líquido amniótico.

Medición instrumental de la pelvis. Con un pélvicometro, se mide la distancia entre ciertos puntos del esqueleto (protuberancias óseas) en posición decúbito prono. Se miden tres dimensiones transversales:

1. distancia entre las espinas (distantia spinarum) igual a 25-26 cm;
2. distancia entre peines (distantia cristarum) igual a 28-29 cm;
3. distancia entre los trocánteres mayores (distantia trochanterica), igual a 30-31 cm.

En este caso, los extremos del compás se colocan en los puntos más prominentes de las espinas anterosuperiores, en los puntos más prominentes de los huesos pectíneos y en los puntos prominentes de la superficie externa de los trocánteres mayores.

Para medir la circunferencia externa de la pelvis, la mujer se coloca de lado, con la pierna sobre la que se encuentra flexionada por las articulaciones de la cadera y la rodilla, y la otra pierna extendida. Una pata del pelvímetro se coloca sobre la superficie anterior de la sínfisis, cerca de su borde superior, y la otra, en la depresión entre la última vértebra lumbar y la primera vértebra sacra, en la esquina superior del rombo de Michaelis. Esta es la circunferencia externa, o conjugada externa, que normalmente es de 20-21 cm. También se puede utilizar para determinar la circunferencia interna verdadera, para lo cual es necesario restar 9,5-10 cm de la circunferencia externa. La circunferencia interna es de 11 cm.

Existe otra dimensión: la conjugada lateral. Esta es la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior del mismo lado, lo que permite calcular las dimensiones internas de la pelvis; normalmente es de 14,5 a 15 cm, y en pelvis planas, de 13 a 13,5 cm.

Al medir el tamaño transversal del estrecho pélvico, las puntas del compás se colocan en los bordes internos de las tuberosidades isquiáticas y se suman de 1 a 1,5 cm al valor resultante de 9,5 cm para el grosor de los tejidos blandos. Al medir el tamaño directo del estrecho pélvico, las puntas del compás se colocan en la parte superior del cóccix y en el borde inferior de la sínfisis y se restan 1,5 cm del valor resultante de 12 a 12,5 cm para el grosor del sacro y las partes blandas. El grosor de los huesos pélvicos se puede juzgar mediante el índice de Soloviev: el área de la circunferencia de la articulación de la muñeca, que para una mujer de complexión normal es de 14,5 a 15,5 cm.

A continuación, es necesario utilizar las técnicas de Leopold para determinar la posición del feto, su tipo, posición y presentación. Es fundamental determinar la posición de la cabeza en relación con el plano de la entrada y la cavidad pélvica, lo cual es fundamental para comprender la biomecánica del parto.

1. Una cabeza alta por encima de la entrada de la pelvis o "baloncesto" de la cabeza indica que esta última se mueve libremente hacia un lado cuando la mueve la mano del obstetra.
2. La cabeza se presiona contra la entrada de la pelvis; estos desplazamientos no son posibles, ya que moverla manualmente resulta difícil. Además, se distingue entre la inserción de la cabeza en la pelvis por un segmento pequeño, mediano y grande. Algunos obstetras sustituyen la expresión «la cabeza por un segmento grande en la entrada de la pelvis» por la expresión «la cabeza en la parte superior de la cavidad pélvica». La cabeza por un segmento pequeño se sitúa cuando solo una pequeña parte o polo de la cabeza se encuentra por debajo del plano de la entrada de la pelvis. La cabeza por un segmento grande se sitúa en la entrada de la pelvis, junto a la fosa suboccipital y los tubérculos frontales, y el círculo trazado a través de los límites anatómicos indicados constituye la base del segmento grande. La cabeza se encuentra en la cavidad pélvica: se encuentra completamente dentro de la cavidad de la pelvis pequeña.

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